Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TRỮ LẠNH PHÔI 1. Khái niệm trữ lạnh phôi Với việc sử dụng kỹ thuật kích thích buồng trứng (KTBT) để cải thiện và đơn giản hóa các quy trình TTTON người ta có thể thu nhận được một số lượng noãn lớn và kết quả là nhiều phôi được tạo thành cùng một lúc.
Tuy nhiên không thể chuyển vào cơ thể người mẹ quá nhiều phôi, hoặc người mẹ chưa sẵn sàng để nhận phôi chuyển, vì thế các phôi tốtc ó khả năng làm tổ cao còn lại đã được trữ lạnh sau đó rã đông và chuyển phôi vào 1 chu kỳ khác. Từ đó quy trình trữ lạnh phôi ra đời đã góp phần nâng cao hiệu quả của các phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. Mười năm sau khi Whitingham thành công trên việc trữ lạnh phôi chuột, năm 1983 Trounson và Mohr đã báo cáo trường hợp có thai đầu tiên từ phôi người trữ lạnh [4]. Kể từ đó, việc trữ lạnh phôi được biết đến và tiếp tục phát triển mạnh.
Điều này thu hút các nhà khoa học tập trung nghiên cứu vào lĩnh vực này kéo theo sự thay đổi không ít của các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Hiện tại kỹ thuật trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi đông lạnh được thực hiện thường quy với tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh cũng tương tự như của phôi tươi. Từ đó việc trữ lạnh phôi người phát triển nhanh chóng và trở thành hướng mở không thể thiếu trong TTTON. Một số chỉ định về trữ lạnh phôi - Còn dư phôi chất lượng tốt sau chuyển phôi tươi.
- Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng. - Xuất huyết nội. - Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polyp buồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng hoặc bị dính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho noãn không hợp nhất được vòng kinh…vv - Không chuyển phôi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh lý toàn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ…. Luan van 4 - Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung.
- Bệnh nhân đông phôi toàn bộ. Điều kiện của phôi để được trữ lạnh Phôi được chọn phải có chất lượng tốt và có khả năng sống sót cao và tiếp tục phát triển tốt sau khi được rã đông. - Phôi có thể đông ở các giai đoạn khác nhau như phôi ngày 1 (hợp tử - zygote), các giai đoạn phân chia sớm hoặc giai đoạn phôi nang (blastocyte). Ở mỗi giai đoạn có các tiêu chuẩn khác nhau để phôi được trữ lạnh, các tiêu chuẩn này lại phụ thuộc vào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau.
Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi Hiệu quả của việc trữ phôi được đánh giá trước tiên qua khả năng sống của phôi sau khi rã đông. Cấp độ thứ hai là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy và cấp độ thứ ba là khả năng phát triển của phôi sau khi được chuyển vào tử cung người mẹ. - Ít nhất 2 giờ sau rã đông, kiểm tra và đánh giá phôi trên kính hiển vi đảo ngược. - Tính tỷ lệ sống sau rã đông phôi nang.
- Theo dõi Beta hCG sau 14 ngày chuyển phôi. - Theo dõi thai lâm sàng, thai tiến triển. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI TIỀN LÀM TỔ 1. Phôi ở giai đoạn phân chia (ngày 2-3 sau thụ tinh) Khoảng 24 - 26 giờ sau khi diễn ra sự thụ tinh giữa noãn và tinh trùng, hợp tử bắt đầu sự phân chia đầu tiên đối xứng qua trục (symmetry).
Một mặt phẳng xích đạo được tạo thành bởi đường thẳng định hướng theo các thể cực và phân chia phôi thành 2 cực gọi là cực phôi (embryonic pole) và cực đối phôi (abembryonic pole). Sự phân chia của hợp tử - một tế bào thành phôi có hai phôi bào xảy ra một cách chính xác để sau khi phân chia, một trong hai tế bào sẽ định hướng về cực phôi và tế bào còn lại sẽ định hướng về cực đối phôi. Tiếp theo, mỗi phôi bào lại phân chia đối xứng qua trục theo cơ chế phân bào Luan van 5 nguyên phân tạo thành phôi bốn tế bào. Các phôi bào sắp xếp thành hình tứ diện trong không gian hình cầu được tạo thành bởi màng trong suốt (Zona pellucida-ZP).
Cứ mỗi 12 - 15 giờ, các phôi bào lại phân chia để nhân đôi số lượng. Lần phân bào đầu tiên thường kéo dài hơn những lần phân bào sau đó [5]. Thông thường, phôi sẽ mất khoảng 72 giờ để đạt đến giai đoạn 8 tế bào [5]. Phôi dâu (ngày 4 sau thụ tinh) Khoảng đầu ngày thứ 4 sau thụ tinh, khi số lương phôi bào đã nhiều, có từ 12 - 16 phôi bào, bắt đầu xảy ra hiện tượng kết đặc dẫn đến hình thành các liên kết chặt chẽ giữa các phôi bào.
Nhìn mặt ngoài đám phôi bào giai đoạn này là một khối xù xì, lổn nhổn những phôi bào, trông giống như một quả dâu nên gọi là phôi dâu. Các tế bào của phôi dâu không chỉ sẽ là nguồn gốc của phôi và các màng gắn chặt với phôi, mà còn là nguồn gốc của rau và một số cấu trúc liên quan. Bổ đôi một phôi dâu, vùng trung tâm chủ yếu là các đại phôi bào và được bao bọc bởi các tiểu phôi bào sắp xếp ở ngoại vi. Màng trong suốt vẫn tồn tại ở giai đoạn này, bọc ngoài phôi dâu.
Do vậy, trong quá trình kết đặc, các phôi bào và các mảnh vụn tế bào không hình thành liên kết với các phôi bào khác sẽ bị đẩy ra ngoài khối phôi nhưng vẫn ở phía trong màng trong suốt cho tới khi phôi thoát màng [7]. Quan sát dưới kính hiển vi, khi mới hình thành, hình thái của phôi dâu được thể hiện bằng sự tăng tiếp xúc giữa các phôi bào, nhưng ranh giới giữa các phôi bào còn nhìn thấy. Khi quá trình kết đặc tăng dần, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt do các phôi bào dàn phẳng ra và kết liền với nhau. Phôi dâu lúc ở giai đoạn này hoàn toàn trông như một tế bào có nhiều nhân [8].
Phôi nang Vào khoảng cuối ngày thứ 4, đầu ngày thứ 5 (100 giờ) sau thụ tinh, phôi dâu từ vòi trứng di chuyển vào trong buồng tử cung và bị vùi trong chất dịch do nội mạc tử cung tiết ra. Chất dịch này thấm qua màng trong suốt, vào tới các khoảng gian bào xen giữa các tiểu phôi bào và đại phôi bào ở một cực của phôi, làm cho các khoảng gian bào thông với nhau và hợp thành một khoang ngày càng rộng gọi là khoang phôi nang. Thời điểm này phôi dâu trở thành phôi nang. Do áp lực thuỷ tĩnh trong khoang phôi nang ngày càng tăng cao, sẽ đẩy khối Luan van 6 đại phôi bào về một cực của phôi nang, cực này gọi là cực phôi (embryonic pole), còn cực đối lập với cực phôi là cực đối phôi (antiembryonic pole).
Thành bên và khoang phôi nang được cấu tạo bởi một hàng tiểu phôi bào dẹt. Trần của khoang phôi nang là khối đại phôi bào, các tiểu phôi bào còn phủ cả mặt ngoài khối đại phôi bào và hướng về phía cực phôi. Những đại phôi bào sẽ tạo ra phôi chính thức và một số bộ phận phụ của phôi như màng ối, các túi noãn hoàng nguyên phát, thứ phát và niệu nang, do đó được gọi là nguyên bào phôi hay khối tế bào mầm phôi. Những tế bào dẹt có nguồn gốc từ tiểu phôi bào sẽ tạo thành lá nuôi và màng đệm, sẽ tham gia vào sự cấu tạo phần rau có nguồn gốc từ trứng thụ tinh, do đó được gọi là các tế bào lá nuôi [8].
Từ ngày thứ 5, phôi nang thoát ra khỏi màng trong suốt nhờ sự tác động của enzym tiêu hủy. Phôi nang bộc lộ hoàn toàn khối tế bào phôi nguyên thủy đang tiếp tục phân chia và tiếp xúc trực tiếp với nội mạc tử cung. Sau một khoảng thời gian ngắn lọt vào buồng tử cung, phôi nang dính chặt vào lớp biểu mô của nội mạc tử cung để bắt đầu giai đoạn làm tổ phôi từ ngày thứ sáu đến ngày thứ chín, cùng lúc các tế bào liên kết của lớp đệm nội mạc tử cung chịu sự biến đổi do sự hiện diện của phôi nang và sự tác động của progesteron do hoàng thể tiết ra bằng cách biệt hóa thành những tế bào chế tiết hay tế bào rụng. Phản ứng của lớp đệm được gọi là phản ứng màng rụng [9].
Để đảm bảo phôi phát triển và làm tổ, số lượng phôi bào của phôi nang và tỷ lệ giữa số lượng nguyên bào phôi và số lượng các tế bào lá nuôi được chi phối và điều hòa bởi hệ thống gen. Ở người, tốc độ phân chia của các tế bào lá nuôi nhanh hơn so với tốc độ phân chia của nguyên bào phôi. Phôi nang ngày 5 có khoảng 60 phôi bào, tăng đến 160 vào ngày 6 và trên 200 sau khi thoát màng vào ngày 7 [10]. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHÔI NANG Trong vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của hệ thống nuôi cấy phôi hiện đại dựa trên những hiểu biết đầy đủ về sự phát triển của phôi giai đoạn sau nén đã cho phép kéo dài thời gian nuôi cấy phôi trong ống nghiệm đến giai đoạn phôi nang.
Bên cạnh đó, lý do mà đa số các nghiên cứu ủng hộ cho việc nuôi cấy phôi kéo dài và chuyển phôi giai đoạn phôi nang là có thể lựa chọn được phôi có sức sống tốt nhất, tiềm năng làm tổ cao nhất và khả năng đồng bộ với niêm mạc tử cung của mẹ để tăng kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống Luan van 7 nghiệm đồng thời giảm số lượng phôi chuyển, giảm nguy cơ đa thai. Hiện nay, trên thế giới đã có những hướng nghiên cứu kết hợp sử dụng các đặc điểm hình thái của phôi nang và xét nghiệm sàng lọc di truyền của phôi với mục đích lựa chọn phôi tiềm năng nhất sử dụng chuyển phôi nhằm tăng hiệu quả của chu kỳ IVF [11]. Đa phần các nghiên cứu vẫn ủng hộ cho chuyển phôi giai đoạn phôi nang và chủ yếu sử dụng những tiêu chuẩn hình thái để lựa chọn phôi chuyển [12], [13]. và cộng sự trong một nghiên cứu tổng hợp các kết quả chuyển phôi ở các quốc gia thuộc châu Âu và châu Mỹ, cũng nhận thấy có sự gia tăng tỉ lệ chuyển phôi giai đoạn phôi nang và đặc biệt là chuyển phôi đơn [14].
Hệ thống đánh giá hình thái phôi giai đoạn phôi nang được 2 tác giả là Gardner D.