Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khư trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ (theo WHO năm 1990). Ở Châu Á, đột quỵ não có tầm quan trọng đặc biệt là loại bệnh lý mạch máu phổ biến nhất. Theo tài liệu của Tổ chức y tế thế giới (Murray, 1996) năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì đột quỵ não tại Châu Á bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản [14].
Tại Việt nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cs (2006), tỷ lệ mắc toàn bộ ước tính là 115,92/100.000 người, tỷ lệ tử vong là 161 cho 100. Theo Lê Văn Thành và cs (2010), tỷ lệ tử vong toàn bộ vào khoảng 131/100. Chảy máu não bao gồm, chảy máu trong nhu mô não hoặc trong khoang màng não. Chảy máu não chiếm khoảng 20 – 25% tất cả các trường hợp đột quỵ não.
Chảy máu não thường do tăng huyết áp, có thể do phình mạch, dị dạng mạch, rối loạn đông máu, huyết khối tĩnh mạch não, bệnh mạch do amyloide hoặc do dùng thuốc bất hợp lí [11]. Chảy máu dưới màng nhện (CMDN) Chảy máu trong khoang dưới nhện chiếm khoảng 10% tất cả các trường hợp đột quỵ não và chiếm một tỷ lệ lớn hơn nhiều trong các trường hợp tử vong do đột quỵ não [11]. luan an 4 Chảy máu dưới nhện gây tăng áp lực nội sọ, làm thay đổi sự dẫn lưu dịch não tuỷ và kích thích các động mạch ở nền não. Dưới tác dụng của huyết áp máu thường lan tỏa nhanh trong khoang dưới nhện và phân tán chủ yếu xung quanh não và tuỷ.
Rất hay gặp tình trạng co mạch não, thường xuất hiện ≥ 48 giờ sau khi chảy máu và có thể tiếp tục ≥ một tuần. Tình trạng co mạch với thiếu máu cục bộ não xuất hiện muộn thường thấy ở các trường hợp chảy máu lớn [18], [58]. Chảy máu trong não (CM trong não) Là máu chảy trực tiếp vào trong não Chảy máu gây phá huỷ tổ chức não do chèn ép trực tiếp. Chảy máu trong não chiếm khoảng 10% tất cả các trường hợp đột quỵ não, có tỷ lệ tử vong cao.
Ở người già, chảy máu trong não hay gặp hơn chảy máu dưới nhện. Thông thường chảy máu trong não là do các động mạch nhỏ hoặc các tiểu động mạch gây nên. Trên bệnh nhân cao tuổi, tăng huyết áp và các tổn thương thoái hóa do tuổi già làm tăng nguy cơ chảy máu trong não. Rối loạn đông máu do dùng thuốc chống đông cũng là nguyên nhân hay gặp và thường gây tử vong ở các bệnh nhân bị các bệnh khác.
Bệnh mạch do amyloide chiếm khoảng 20% các trường hợp chảy máu trong não ở những người trên 70 tuổi. Phình mạch và dị dạng mạch hiếm gặp. Đôi khi chảy máu trong não xảy ra bên trong một u não bị bỏ sót, nhất là khi có di căn. Chẩn đoán luan an 5 1.
Triệu chứng lâm sàng - Yếu tố gợi ý: khởi phát đột ngột, triệu chứng thần kinh diễn ra từ vài giây, vài phút đến vài giờ. - Triệu chứng thần kinh gợi ý: Rối loạn ý thức, trí nhớ Co giật cục bộ Liệt, rối loạn cảm giác 1/2 người - liệt mặt Hội chứng tiểu não- hội chứng tiền đình trung ương Rối loạn lời nói (nói khó, thất ngôn) Rối loạn thị giác (mù, bán manh) Liệt dây thần kinh sọ Hội chứng màng não - Triệu chứng gợi ý khu vực mạch máu bị tổn thương: + Khu vực mạch cảnh: mù một mắt kèm với liệt các chi đối diện, thiếu sót cảm giác và vận động một bên bị xâm phạm cảm giác hoặc vận động thuần túy khu vực mặt - cánh tay, khó nói và/hoặc khó hiểu lời (thất ngôn). + Khu vực sống nền: bất an vận động hoặc loạng choạng cấp, rối loạn thị giác, vận động hoặc cảm giác hai bên, một bên hoặc lần lượt bên này bên kia, chóng mặt, nhìn một hoá hai, nói khó, nuốt khó, rối loạn cảnh giới hoặc lú lẫn [11], [1]. Cận lâm sàng CT scan sọ não: Hình ảnh vùng tăng tỷ trọng + hình ảnh não bị đè đẩy + Khối máu tụ trong não: ổ tăng tỷ trọng rõ rệt (trắng) , hình ảnh phù não xung quanh (viền giảm tỷ trọng).
+ CM não thất: hình ảnh tăng tỷ trọng trong não thất. + CMDN: hình ảnh tăng tỷ trọng máu ở các rãnh cuộn não, bể chứa và khoang dưới nhện. luan an 6 - Chọc tuỷ sống: khi nghi CMN mà không có scan sọ não hoặc scan sọ não bình thường hoặc nghi viêm màng não. - Chụp cộng hưởng từ (MRI): Phát hiện các bất thường mạch (angio-MRI)… 1.
Chẩn đoán phân biệt * Chấn thương sọ não, u não, áp xe não, hạ đường máu, động kinh, Phình tách động mạch chủ, động mạch cảnh, * Đột quỵ không rõ liệt: CMDN, CM thân não, CM hoặc nhồi máu tiểu não, khuyết não * Lưu ý phát hiện các bệnh lý kèm theo: nhồi máu cơ tim, tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường (ĐTĐ), sốt (VN- MN, bội nhiễm, mất nước…) Một số thang điểm thường được áp dụng trên lâm sàng bệnh nhân CMN (Phụ lục 1) 1. Xử trí chung Đảm bảo đường thở và thông khí - Tư thế đầu cao, nằm nghiêng an toàn - Canuyn miệng, hút đờm - Đặt NKQ: Glasgow < 8, liệt cơ gây ứ đọng. Kiểm soát HA - Theo dõi sát HA - Điều trị cấp cứu (hạ HA tích cục) khi HATT > 220/120mmHg; bệnh nhân có HATT 150- 220 và không có chống chỉ định điều trị hạ áp, cần hạ HATT tới 140mmHg ngay trong giờ đầu tới viện giúp an toàn, hạn chế lan rộng của ổ tụ máu và cải thiện hậu quả chức năng. Kiểm soát huyết áp theo khuyến cáo của ASA 2015 [74].
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ: luan an 7 - Nằm đầu cao 30 độ. - Kiểm soát HA. - Đảm bảo thông khí tốt. - Mannitol: 1g/kg/lần - truyền trong 20-30 phút, dùng nhắc lại sau 4 – 6 giờ với liều 0,25 – 0,5g/kg, có thể dùng 5-6 ngày.
- An thần tránh kích thích vật vã. Điều trị khác: - Điều chỉnh cân bằng muối nước, các rối loạn chuyển hoá: điện giải, tránh tăng đường máu… - Thuốc cải thiện tuần hoàn não - Chăm sóc vệ sinh, nuôi dưỡng - Tập vận động và tập phục hồi chức năng sớm 1. Xử trí đặc hiệu - Nimodipine (CMDN): truyền t/m 1-2 mg/h hoặc uống 30mg x 10-12 /24h - Phẫu thuật lấy máu tụ nếu: tiến triển nặng dần lên, đe dọa tụt não - Phẫu thuật dẫn lưu não thất: ứ nước não tuỷ cấp - Bất thường mạch (phình mạch, dị dạng động-tĩnh mạch): phẫu thuật, nút mạch [1]. Hạ natri máu ở bệnh nhân chảy máu não 1.
Sinh lí natri trong cơ thể 1. Sự phân bố của natri trong cơ thể Natri trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng: dạng trao đổi được và dạng không trao đổi được. Natri thuộc dạng trao đổi được tồn tại trong môi trường dịch của cơ thể dưới hình thức các phân tử độc lập và được gọi là ion. Chúng di chuyển tự do nhờ chuyển động nhiệt, hiện tượng khuếch tán và góp phần luan an 8 hình thành nên tính thẩm thấu của dịch thể đó.
Natri thuộc dạng không trao đổi được tồn tại dưới dạng cấu trúc tinh thể của mô xương và sụn. Natri được phân bố với tỷ lệ sau: + 50% trong mô xương và sụn, hơn phân nửa trong số này thuộc dạng không trao đổi được. + 50% trong các ngăn dịch của cơ thể: 7 % trong dịch nội bào, 11 % trong huyết tương, 32 % trong dịch kẽ. Do vậy những trạng thái bệnh lý làm thay đổi tổng lượng natri trong cơ thể đồng nghĩa với sự thay đổi xảy ra ở phần natri có thể trao đổi được [17].
Hấp thu và thải trừ Natri nhập vào cơ thể qua đường thức ăn và đường nước uống, hấp thu qua ruột non dễ dàng với bất kỳ lượng nào. Lượng natri nhập hàng ngày thay đổi trong giới hạn từ 10 mEq/l đến 350 mEq/l, phụ thuộc vào khẩu vị và thói quen ăn uống từng người, trung bình một người trưởng thành khỏe mạnh tiêu thụ khoảng 60- 120 mEq mỗi ngày [4], [8], [17]. Sau khi được hấp thu vào máu, một phần natri được giữ lại tại cơ, xương, da, và tổ chức dưới da còn phần lớn ở trong huyết tương tạo nên áp lực thẩm thấu máu [4]. Na+ và K+ được vận chuyển qua màng tế bào theo cơ chế vận chuyển tích cực thông qua enzym K - Na ATPaza (còn gọi là bơm Na+) nằm trong màng bào tương tế bào, bơm này làm việc liên tục và di chuyển của các ion Na+ và K+ sẽ kéo theo sự trao đổi nước giữa trong và ngoài tế bào [4].
Natri được lọc tự do qua cầu thận, 96-99% lượng natri được tái hấp thu ở ống thận, chỉ có khoảng 1% natri được thải qua nước tiểu, mồ hôi và phân. Lượng natri bài tiết qua nước tiểu mỗi ngày cân bằng một cách chính xác với lượng natri thu vào. Nồng độ và tổng lượng natri quyết định hằng định của nồng độ thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào nói riêng và dịch cơ thể nói chung. Vai trò của natri Trong cơ thể, natri có vai trò rất quan trọng trong việc tham gia cấu tạo tế bào và mô, đảm bảo duy trì hoạt động nội mô của cơ thể.
Natri là thành phần chủ yếu ở dịch ngoại bào, đóng vai trò quan trọng nhất tạo nên áp lực thẩm thấu. Ngoài ra, natri còn có vai trò quan trọng trong duy trì thăng bằng kiềm toan bởi tạo nên hệ thống đệm H2CO3/NaHCO3 và NaH2PO4/ Na2 HPO4, natri kích thích hoạt động của enzym amylaza, enzym ATPaza và ức chế enzym photphorylaza, giữ tính kích thích và dẫn truyền thần kinh cơ do duy trì hiệu điện thế trong và ngoài tế bào [4]. Điều hoà natri máu. Natri là một cation chủ yếu ngoài tế bào có vai trò quyết định áp lực thẩm thấu.
Trong điều kiện bình thường thể tích tuần hoàn được điều hoà bởi cân bằng natri, cân bằng natri hàng ngày phụ thuộc vào: thụ thể áp lực ở tĩnh mạch và động mạch lớn, sự thay đổi hormon lợi niệu nhĩ (ANP, BNP), hệ Renin – Angiotensin - Aldosteron, adenosine, vasopressin (ADH), hệ thần kinh giao cảm [4].