Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân và Động Mạch Gối Xuống

Nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống, cung cấp thông tin chi tiết cho ứng dụng y học và phẫu thuật.

• Tác giả: Võ Tiến Huy
• Người hướng dẫn: PGS. Ngô Xuân Khoa
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải Phẫu Người
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân và Động Mạch Gối Xuống
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm về vạt và vạt mạch xuyên
• 1.2. Vạt nhánh xuyên các động mạch cơ bụng chân
• 1.3. Vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong
• 1.4. Vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài
• 1.5. Vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống
• 1.6. Một số khái niệm về vạt hiển
• 1.7. Vạt hiển của Acland
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Các phương tiện nghiên cứu
• 2.2.1. Trên tử thi
• 2.2.2. Phương tiện chụp động mạch trên người sống
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Trên xác ngâm formalin
• 2.3.2. Chụp động mạch bằng MSCT
• 2.3.3. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.4. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.1. Động mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.2. Tĩnh mạch cơ bụng chân trong
• 3.1.3. Thần kinh cơ bụng chân trong
• 3.1.4. Giới hạn vùng da nhuộm màu của ĐM cơ bụng chân trong
• 3.2. Vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.1. Động mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.2. Tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài
• 3.2.3. Thần kinh cơ bụng chân ngoài
• 3.2.4. Giới hạn vùng da cấp máu của ĐM cơ bụng chân ngoài
• 3.3. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• 3.3.1. Động mạch gối xuống
• 3.3.2. Động mạch hiển
• 3.3.3. Tĩnh mạch hiển
• 3.3.4. Thần kinh hiển
• 3.3.5. Giới hạn vùng da cấp máu của mạch xuyên ĐM hiển
• 3.3.6. Kết quả nghiên cứu ĐM gối xuống và ĐM hiển bằng phương pháp chụp MSCT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Vạt mạch xuyên các động mạch cơ bụng chân
• 4.1.1. Sự có mặt và nguyên ủy của động mạch
• 4.1.2. Chiều dài đoạn ngoài cơ
• 4.1.3. Đường kính động mạch và đường kính tĩnh mạch
• 4.1.4. Sự phân nhánh ở trong cơ
• 4.1.5. Các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong
• 4.1.6. Các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài
• 4.2. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• 4.2.1. Động mạch gối xuống
• 4.2.2. Động mạch hiển
• 4.2.3. Tĩnh mạch và thần kinh
• 4.3. Đề xuất sử dụng vạt
• 4.3.1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân
• 4.3.2. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân Gối Xuống

Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Trước đây, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm thường gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài và kết quả thẩm mỹ hạn chế. Sự ra đời của các vạt có cuống mạch, đặc biệt là vạt mạch xuyên, đã mở ra một cuộc cách mạng trong lĩnh vực này. Các vạt này cho phép che phủ các khuyết hổng phức tạp với độ tin cậy cao hơn, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện chức năng cũng như thẩm mỹ cho bệnh nhân. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả chi tiết giải phẫu của các vạt mạch xuyên cơ bụng chân (trong và ngoài) và động mạch gối xuống, cung cấp cơ sở khoa học cho việc ứng dụng chúng trong thực hành lâm sàng. Việc nắm vững giải phẫu của các vạt này là yếu tố then chốt để phẫu thuật viên thực hiện thành công các ca phẫu thuật phức tạp, mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh tính hiệu quả của vạt mạch xuyên cơ bụng chân trong, tuy nhiên, vạt mạch xuyên cơ bụng chân ngoài và vạt gối xuống vẫn còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Vạt Da và Vạt Mạch Xuyên

Vạt da đã được sử dụng từ lâu trong ngoại khoa, nhưng ở thời kỳ trước 1970 các vạt được dùng trong tạo hình chủ yếu là vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống. Năm 1973, McGregor đưa ra khái niệm vạt mẫu trục để chỉ những vạt có cuống mạch xác định đi trong trục vạt và phân biệt với những vạt da ngẫu nhiên trước đó. Thập kỷ 70 của thế kỷ trước là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các mô tả giải phẫu và áp dụng lâm sàng của các vạt da -cơ. Sau khi Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, những vạt được gọi là “siêu vạt” do tỷ lệ dài/rộng lớn gấp 3 lần so với các vạt da ngẫu nhiên truyền thống, một trào lưu mới phát hiện thêm các vạt của loại vạt này đã nở rộ trong suốt thập kỷ 80 của thế kỷ trước.

1.2. Ưu Điểm Vượt Trội của Vạt Mạch Xuyên

Vào những năm 1990, sách báo về tạo hình ít nói về vạt cơ da hay vạt cân da và thay vào đó là nói về vạt nhánh xuyên (perforator flap), một thuật ngữ được Koshima và Soeda sử dụng lần đầu tiên vào năm 1989. Khác với các vạt da cơ hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến cơ hay cân để duy trì sự tưới máu cho da (như ở vạt cơ da và cân da) mà chỉ cần dựa trên các nhánh xuyên biệt lập, như vậy tiết kiệm được cơ, cân, thần kinh chi phối cho cơ và đôi khi thậm chí cả mạch nguồn của nhánh xuyên, giảm thiểu được tối đa tổn thương nơi cho vạt. Dựa trên nguyên lý của vạt nhánh xuyên và dựa trên các nhánh xuyên của các vạt cơ da và cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đã ra đời.

II. Thách Thức và Giải Pháp Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm

Trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm hoặc thay thế các tổ chức phần mềm kém chất lượng là một thách thức khó khăn. Trước đây, người bệnh thường phải trải qua một quá trình điều trị dài và gian khổ bằng cách chờ cho tổ chức tự biểu mô liền sẹo, ghép da rời, hoặc sử dụng các vạt ngẫu nhiên dưới dạng tại chỗ hoặc bắt chéo chi. Sau một quá trình điều trị, nhiều khi các phẫu thuật viên không tránh khỏi phải ra các quyết định cắt cụt chi thể. Trong bối cảnh đó, việc phát hiện các vạt có cuống mạch đã thực sự trở thành một cuộc cách mạng. Cho đến nay, nhiều vạt có cuống mạch đã được phát hiện, và việc sử dụng các vạt cuống mạch liền đã dần trở thành thường quy. Nhiều bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình tại các tuyến cơ sở đã nắm bắt và áp dụng được kỹ thuật này. Tuy nhiên, những kiến thức giải phẫu về các vạt hiện có chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu ứng dụng trong ngoại khoa.

2.1. Tăng Tai Nạn và Nhu Cầu Tạo Hình Thẩm Mỹ

Nước ta đang trên con đường phát triển công nghiệp hóa, ngoài các mặt tích cực, còn có sự gia tăng của tai nạn giao thông, tai nạn lao động và căn bệnh ung thư, trong đó có ung thư vùng đầu mặt. Số lượng các tổn thương khuyết hổng ngày càng tăng, không chỉ thường thấy ở cơ quan vận động mà còn xuất hiện nhiều hơn các khuyết hổng vùng mặt và khoang miệng, điều đó đòi hỏi phải tìm kiếm thêm các chất liệu che phủ mang tính tương đồng và thẩm mỹ.

2.2. Ứng Dụng Vạt Mạch Xuyên Giải Pháp Tiên Tiến

Khoảng hai thập kỷ nay, việc phát hiện và ứng dụng các vạt mạch xuyên đã mở ra nhiều triển vọng cho phẫu thuật tạo hình, trong đó vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng. Gần đây, vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài, vạt mạch xuyên động mạch gối xuống cũng được một số tác giả trên thế giới nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng với kết quả thu được rất khả quan. Đây là những vạt được mô tả là những vạt mỏng, ít lông, có thể che phủ tốt cho những khuyết hổng vùng hàm mặt và cơ quan vận động, ít ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ tại nơi cho vạt.

2.3. Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng vạt đã được tiến hành khá sớm ngay từ thập niên 90 của thế kỷ trước, với các nghiên cứu tiêu biểu như của tác giả Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Huy Phan, Lê Gia Vinh, Nguyễn Xuân Thu, Mai Trọng Tường, Võ Văn Châu, Ngô Xuân Khoa, Vũ Nhất Định, Lê Văn Đoàn… Gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu và sử dụng các vạt mạch xuyên tiêu biểu như Lê Phi Long, Lê Diệp Linh, Lê Văn Đoàn. Đã có tác giả nghiên cứu, ứng dụng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong với những kết quả đạt được rất đáng khích lệ nhưng riêng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài và vạt gối xuống thì ở nước ta còn chưa được tác giả nào nghiên cứu.

III. Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân Trong Chi Tiết

Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP) là một lựa chọn phổ biến trong phẫu thuật tạo hình. Nghiên cứu giải phẫu chi tiết về MSAP bao gồm việc xác định nguyên ủy, đường đi, kích thước của động mạch, tĩnh mạch và thần kinh liên quan. Các nhánh xuyên cơ da từ động mạch cơ bụng chân trong cung cấp máu cho da và mô dưới da. Vị trí và số lượng của các nhánh xuyên này rất quan trọng để thiết kế vạt an toàn và hiệu quả. Giới hạn vùng da được cấp máu bởi MSAP cũng cần được xác định rõ ràng để đảm bảo sự sống còn của vạt sau phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng MSAP có thể được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở nhiều vùng khác nhau trên cơ thể, bao gồm vùng đầu mặt cổ, chi trên và chi dưới.

3.1. Động Mạch Cơ Bụng Chân Trong Nguyên Ủy và Đường Đi

Động mạch cơ bụng chân trong là một nhánh của động mạch khoeo, chạy dọc theo mặt sau của cẳng chân. Nó cung cấp máu cho cơ bụng chân trong và các cấu trúc xung quanh. Các nhánh xuyên cơ da từ động mạch này là nguồn cấp máu chính cho vạt MSAP.

3.2. Tĩnh Mạch và Thần Kinh Cơ Bụng Chân Trong

Tĩnh mạch cơ bụng chân trong đi kèm với động mạch và đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ vạt. Thần kinh cơ bụng chân trong chi phối vận động cho cơ bụng chân trong và cũng có thể được bảo tồn trong quá trình phẫu thuật để duy trì chức năng của cơ.

3.3. Phạm Vi Cấp Máu của Vạt MSAP

Phạm vi cấp máu của vạt MSAP phụ thuộc vào vị trí và số lượng của các nhánh xuyên cơ da. Thông thường, vạt có thể được thiết kế để bao phủ một vùng da rộng ở mặt sau của cẳng chân.

IV. Nghiên Cứu Vạt Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân Ngoài Giải Phẫu

Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP) là một lựa chọn khác cho phẫu thuật tạo hình. Tương tự như MSAP, việc nghiên cứu giải phẫu chi tiết về LSAP là rất quan trọng. Động mạch cơ bụng chân ngoài có nguyên ủy khác với động mạch cơ bụng chân trong và có đường đi riêng. Các nhánh xuyên cơ da từ động mạch này cung cấp máu cho da và mô dưới da. Vị trí và số lượng của các nhánh xuyên này có thể khác nhau so với MSAP. Giới hạn vùng da được cấp máu bởi LSAP cũng cần được xác định rõ ràng. LSAP có thể được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở các vùng khác nhau trên cơ thể, đặc biệt là ở vùng cẳng chân.

4.1. Động Mạch Cơ Bụng Chân Ngoài Đặc Điểm Giải Phẫu

Động mạch cơ bụng chân ngoài là một nhánh của động mạch khoeo, chạy dọc theo mặt ngoài của cẳng chân. Nó cung cấp máu cho cơ bụng chân ngoài và các cấu trúc xung quanh. Các nhánh xuyên cơ da từ động mạch này là nguồn cấp máu chính cho vạt LSAP.

4.2. Tĩnh Mạch và Thần Kinh Cơ Bụng Chân Ngoài

Tĩnh mạch cơ bụng chân ngoài đi kèm với động mạch và đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ vạt. Thần kinh cơ bụng chân ngoài chi phối vận động cho cơ bụng chân ngoài và cũng có thể được bảo tồn trong quá trình phẫu thuật.

4.3. So Sánh Vùng Cấp Máu của Vạt LSAP và MSAP

Vùng cấp máu của vạt LSAP có thể khác biệt so với vạt MSAP do sự khác biệt về vị trí và số lượng của các nhánh xuyên cơ da. Việc hiểu rõ sự khác biệt này là rất quan trọng để lựa chọn vạt phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.

V. Nghiên Cứu Giải Phẫu Vạt Mạch Xuyên Động Mạch Gối Xuống

Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống là một lựa chọn ít được biết đến hơn so với MSAP và LSAP, nhưng nó có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định. Động mạch gối xuống là một nhánh của động mạch đùi và có đường đi riêng. Các nhánh xuyên da từ động mạch này cung cấp máu cho da và mô dưới da ở vùng gối. Vị trí và số lượng của các nhánh xuyên này có thể khác nhau giữa các cá nhân. Giới hạn vùng da được cấp máu bởi vạt này cũng cần được xác định rõ ràng. Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống có thể được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở vùng gối và cẳng chân trên.

5.1. Động Mạch Gối Xuống Nguyên Ủy và Phân Nhánh

Động mạch gối xuống là một nhánh của động mạch đùi, tách ra ở gần cơ khép lớn. Nó chạy xuống dưới và cung cấp máu cho vùng gối và cẳng chân trên. Các nhánh xuyên da từ động mạch này là nguồn cấp máu chính cho vạt.

5.2. Tĩnh Mạch và Thần Kinh Liên Quan

Tĩnh mạch đi kèm với động mạch gối xuống và đóng vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ vạt. Thần kinh hiển cũng có thể liên quan đến vạt này và cần được xác định và bảo tồn trong quá trình phẫu thuật.

5.3. Ứng Dụng Lâm Sàng của Vạt Động Mạch Gối Xuống

Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống có thể được sử dụng để che phủ các khuyết hổng ở vùng gối và cẳng chân trên, đặc biệt là khi các vạt khác không khả thi.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Vạt Mạch Tương Lai

Nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống cung cấp những kiến thức quan trọng cho phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Việc nắm vững giải phẫu của các vạt này giúp phẫu thuật viên lựa chọn vạt phù hợp, thiết kế vạt an toàn và hiệu quả, và giảm thiểu các biến chứng. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của các vạt này trong các trường hợp cụ thể, cũng như phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới để cải thiện kết quả điều trị. Việc ứng dụng các công nghệ hình ảnh hiện đại, như chụp cắt lớp vi tính (MSCT), cũng có thể giúp cải thiện độ chính xác của việc lập kế hoạch phẫu thuật và giảm thiểu rủi ro.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đã mô tả chi tiết giải phẫu của vạt mạch xuyên cơ bụng chân trong, cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống, bao gồm nguyên ủy, đường đi, kích thước của động mạch, tĩnh mạch và thần kinh liên quan, cũng như giới hạn vùng da được cấp máu bởi các vạt này.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của các vạt này trong các trường hợp cụ thể, cũng như phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới để cải thiện kết quả điều trị. Việc ứng dụng các công nghệ hình ảnh hiện đại, như chụp cắt lớp vi tính (MSCT), cũng có thể giúp cải thiện độ chính xác của việc lập kế hoạch phẫu thuật và giảm thiểu rủi ro.

6.3. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu Giải Phẫu

Nghiên cứu giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân cần phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Việc nắm vững giải phẫu của các vạt mạch xuyên giúp phẫu thuật viên thực hiện các ca phẫu thuật phức tạp một cách an toàn và hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật tạo hình và tái tạo tổ chức khuyết hổng phần mềm phức tạp ở cơ quan vận động, đầu - mặt - cổ luôn đối mặt với thách thức bảo tồn tối đa cấu trúc chức năng và thẩm mỹ tại nơi cho vạt (donor site). Sự ra đời của khái niệm vạt mạch xuyên (perforator flap) đã tạo nên bước ngoặt giải phẫu và ngoại khoa, loại bỏ nhu cầu hy sinh các khối cơ lớn hay mạc sâu như các kỹ thuật kinh điển. Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Võ Tiến Huy với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống" (Chuyên ngành: Giải phẫu người, Mã số: 62720104, Trường Đại học Y Hà Nội, 2019, người hướng dẫn khoa học: PGS. Ngô Xuân Khoa) là công trình tiên phong tại Việt Nam khảo sát toàn diện hệ thống mạch xuyên của cả ba vạt: vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong (Medial Sural Artery Perforator - MSAP), vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (Lateral Sural Artery Perforator - LSAP) và vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống (Descending Genicular Artery Perforator - DGAP / vạt hiển).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trước khi luận án thực hiện là sự thiếu hụt nghiêm trọng các dữ liệu định lượng chuẩn xác về hình thái, tọa độ không gian, diện tích cấp máu thực tế và tính biến dị giải phẫu của các nhánh mạch xuyên trên thể tạng người Việt Nam. Trong khi vạt MSAP chỉ mới bước đầu được thăm dò hạn chế, thì hai vạt LSAP và DGAP hoàn toàn chưa có công trình giải phẫu học cơ bản nào công bố trong nước.

Luận án thiết lập hai câu hỏi nghiên cứu then chốt:

1. Đặc điểm nguyên ủy, đường đi, kích thước (đường kính, chiều dài cuống), mạng lưới phân nhánh trong cơ và tọa độ định vị bề mặt của các nhánh mạch xuyên cơ bụng chân (trong, ngoài) và động mạch gối xuống ở người Việt Nam có quy luật phân bố như thế nào?
2. Diện tích và ranh giới cấp máu thực nghiệm trên da (angiosome) của từng nhánh mạch xuyên khi bơm màu trên tử thi tươi được xác lập chính xác ở phạm vi nào?

Phạm vi nghiên cứu bao quát mẫu phẫu tích đa trung tâm quy mô lớn: 41 tử thi ngâm formalin (gồm 38 tử thi tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và 3 tử thi tại Đại học Y Hà Nội) với 62 tiêu bản phẫu tích MSAP/LSAP, 56 tiêu bản DGAP; 7 tử thi tươi đông lạnh (10 tiêu bản MSAP, 10 tiêu bản LSAP, 14 tiêu bản DGAP) được tiêm chất màu và số hóa diện tích cấp máu bằng phần mềm AutoCAD 2019; cùng 24 phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) mạch máu trên 14 người sống tại Bệnh viện Bạch Mai.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển của vạt tạo hình trải qua các chuyển biến mô hình lý thuyết sâu sắc:

• Năm 1973, Ian McGregor đặt nền móng cho khái niệm vạt mẫu trục (axial pattern flap) từ nghiên cứu vạt bẹn, phân biệt rạch ròi với vạt ngẫu nhiên (random flap).
• Năm 1981, Stephen Mathes và Foad Nahai công bố hệ thống phân loại cấp máu cho cơ kinh điển, mở ra kỷ nguyên vạt da - cơ (musculocutaneous flap). Cùng năm 1981, Bengt Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân (fasciocutaneous flap), nâng tỷ lệ chiều dài/chiều rộng vạt lên gấp 3 lần.
• Năm 1984, Cormack và Lamberty hệ thống hóa 4 kiểu cấp máu nuôi da: Type A (động mạch da trực tiếp), Type B (động mạch cơ da), Type C (động mạch cân da/vách gian cơ), Type D (động mạch thần kinh da).
• Năm 1987 và 1989, G. Ian Taylor giới thiệu học thuyết Angiosome (lập bản đồ 40 vùng cấp máu với hơn 374 mạch xuyên đường kính > 0,5 mm trên cơ thể), đồng thời Isao Koshima và Soeda (1989) lần đầu tiên định danh khái niệm "vạt nhánh xuyên" (perforator flap), giải phóng vạt da khỏi sự phụ thuộc vào việc phải lấy kèm khối cơ hoặc mạc sâu bên dưới.
• Đồng thuận Gent (Gent Consensus, 2001) và Đồng thuận Tokyo về vạt cánh quạt (propeller flap) đã chuẩn hóa danh pháp quốc tế: gọi tên vạt theo động mạch nguồn thực thụ thay vì cơ bên dưới.

       [1973: Vạt mẫu trục (McGregor)]
       [1981: Phân loại cấp máu cơ (Mathes & Nahai)]
       [1981: Vạt cân da (Ponten) / Vạt hiển (Acland)]
       [1984: 4 kiểu cấp máu da (Cormack & Lamberty)]
       [1987: Học thuyết Angiosome (G. Ian Taylor)]
       [1989: Khái niệm Vạt mạch xuyên (Koshima & Soeda)]
       [2001: Đồng thuận Gent (Gent Consensus)]
       [2019: Luận án TS Võ Tiến Huy - Chuẩn hóa MSAP, LSAP, DGAP trên người Việt]

Về định vị học thuật, luận án của NCS Võ Tiến Huy giải quyết trực tiếp những tranh luận quốc tế kéo dài:

1. Tính hằng định của nhánh xuyên cơ bụng chân ngoài (LSAP): Trong khi Cavadas (2001) và Okamoto (2007) xác nhận MSAP có độ tin cậy tuyệt đối, thì Otani et al. (2012) tại Nhật Bản ghi nhận nhánh xuyên từ động mạch cơ bụng chân ngoài vắng mặt tới 57% số tiêu bản ở người châu Á. Luận án đã tiến hành đối chiếu trực tiếp trên 62 tiêu bản người Việt để đưa ra tỷ lệ xuất hiện thực tế và tọa độ phẫu tích an toàn.
2. Hình thái phân nhánh của động mạch gối xuống và động mạch hiển (DGAP): Kể từ mô tả đầu tiên của Acland (1981) trên 59 tiêu bản xác và 23 ca lâm sàng, động mạch hiển được biết đến với tỷ lệ bất biến hoặc vắng mặt khoảng 5%, kèm theo sự đa hình của các nhánh da gần (nhánh trước và sau cơ may). Luận án định vị chính xác khoảng cách từ nguyên ủy động mạch gối xuống đến khe khớp gối, củ cơ khép lớn và đường đi tương quan với cơ may, cung cấp bằng chứng giải phẫu gốc trên quần thể Đông Nam Á.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

1. Mở rộng học thuyết Angiosome và Perforator của Taylor - Koshima: Luận án bổ sung dữ liệu hình thái học định lượng của hệ thống vi mạch xuyên chi dưới trên người Việt Nam. Nghiên cứu chứng minh quy luật phân nhánh nông của động mạch cơ bụng chân trong thành hai hàng mạch xuyên (hàng trong và hàng ngoài) tương ứng với các phân nhánh trong cơ, củng cố mô hình tưới máu đa tầng từ cuống mạch nguồn tới đám rối dưới da.
2. Cung cấp cơ sở giải phẫu cho kỹ thuật siêu vi phẫu (Supermicrosurgery): Chứng minh tính khả thi của việc bóc tách cuống mạch xuyên tự do với đường kính mạch nhỏ (< 0,8 - 1,5 mm) mà không cần xâm lấn sâu vào thân động mạch khoeo hay động mạch đùi, bảo tồn trọn vẹn mạng lưới tuần hoàn chính của chi thể.
3. Phát triển khái niệm vạt chùm (Chimeric Flap): Xác lập cơ sở mạch máu để thiết kế vạt chùm xương - da hoặc cơ - da dựa trên cuống động mạch gối xuống (kết hợp vạt da hiển với mảnh ghép mỏm trên lồi cầu trong xương đùi được nuôi dưỡng bởi nhánh cơ - khớp), giải quyết các khuyết hổng phức tạp vừa mất tổ chức mềm vừa khuyết hổng xương.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều ba hệ thống lý thuyết: (1) Phân loại cấu trúc giải phẫu mạch máu ngoại vi của Nakajima (1986) và Kim (2006); (2) Động học tưới máu phân vùng theo Taylor; (3) Nguyên tắc chuyển vạt tự do/cuống liền dạng đảo xoay trục theo Đồng thuận Gent (2001) và Tokyo Propeller Flap Consensus.

Nghiên cứu thiết lập hệ tọa độ giải phẫu bề mặt chuẩn hóa:

• Đối với MSAP và LSAP: Trục tung là đường nối từ trung điểm nếp lằn khoeo (popliteal crease) đến đỉnh mắt cá trong/ngoài; trục hoành là khoảng cách vuông góc từ nhánh xuyên đến đường giữa sau bắp chân.
• Đối với DGAP: Tương quan khoảng cách với mốc giải phẫu xương cố định gồm bờ trên xương bánh chè, củ cơ khép lớn (adductor tubercle) và khe khớp gối trong.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế thực nghiệm mô tả giải phẫu học kết hợp đa phương thức (multi-method anatomical study), tuân thủ triệt để lập trường thực chứng (positivism). Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa phẫu tích giải phẫu truyền thống trên xác ướp hóa chất, thực nghiệm huyết động tưới máu trên mô tươi và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính mạch máu trên người sống nhằm kiểm chứng chéo (triangulation).

Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: Chi dưới tử thi người trưởng thành nguyên vẹn, không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật, biến dạng hay bệnh lý mạch máu ngoại vi làm biến đổi giải phẫu. Dữ liệu MSCT được thu thập từ các bệnh nhân có chỉ định chụp mạch máu chi dưới không mang tổn thương cấu trúc vùng đùi gối cẳng chân.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Phẫu tích trên xác ngâm formalin (38 xác tại ĐHYD TP.HCM, 3 xác tại ĐHYHN): Sử dụng bộ dụng cụ vi phẫu chuyên dụng, kính lúp phẫu thuật có độ phóng đại để bộc lộ từ nông vào sâu:
   • Đo chiều dài toàn bộ cẳng chân và đùi.
   • Rạch da, bóc tách lớp mỡ dưới da để xác định các nhánh xuyên thoát qua mạc sâu.
   • Phẫu tích ngược dòng (retrograde dissection) theo đường đi của nhánh xuyên trong cơ hoặc vách gian cơ về tận cuống mạch nguồn (động mạch khoeo, động mạch đùi, động mạch gối xuống).
   • Đo đạc đường kính ngoài bằng thước kẹp cơ học vi phẫu có độ chính xác 0,02 mm; xác định góc tách nhánh, chiều dài đoạn ngoài cơ, chiều dài cuống mạch và số lượng tĩnh mạch tùy hành đi kèm.
2. Nghiên cứu tưới máu trên 7 tử thi tươi đông lạnh (10 tiêu bản MSAP, 10 tiêu bản LSAP, 14 tiêu bản DGAP):
   • Rã đông tự nhiên ở nhiệt độ phòng.
   • Đặt catheter vào thân động mạch nguồn, rửa sạch lòng mạch bằng dung dịch nước muối đẳng trương.
   • Bơm dung dịch mực dầu xanh hoặc chất màu chuyên dụng với áp lực kiểm soát ổn định cho đến khi xuất hiện vùng nhuộm màu rõ nét trên bề mặt da.
   • Đo đạc các kích thước cực đại, cực tiểu, khoảng cách từ ranh giới vùng nhuộm màu đến các mốc giải phẫu xương cố định.
   • Chụp ảnh kỹ thuật số vuông góc với thước đo chuẩn, nhập dữ liệu vào phần mềm AutoCAD 2019 để tính toán chính xác diện tích bề mặt cấp máu ($cm^2$).
3. Nghiên cứu hình ảnh học trên người sống:
   • Sử dụng hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy Hitachi Scenaria 128 lát cắt tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
   • Tái tạo hình ảnh 3D mạch máu (Volume Rendering - VR và Maximum Intensity Projection - MIP) để đánh giá nguyên ủy, đường kính, khoảng cách từ nguyên ủy động mạch gối xuống đến khe khớp gối trên người sống, đối chiếu với số liệu phẫu tích tử thi.

Data và phân tích

• Toàn bộ dữ liệu thu thập được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm y sinh học chuyên dụng.
• Báo cáo đầy đủ các chỉ số: Trung bình ($\bar{X}$), độ lệch chuẩn ($SD$), giá trị nhỏ nhất ($Min$), giá trị lớn nhất ($Max$), tỷ lệ phần trăm (%).
• Kiểm định độ tin cậy và sự khác biệt giữa các nhóm bằng các thuật toán thống kê thích hợp, đảm bảo khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm giải phẫu học của vạt MSAP:

   • 100% tiêu bản đều có nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong (trung bình 2 - 4 nhánh/tiêu bản).
   • Tọa độ tập trung: Các nhánh xuyên xuất hiện chủ yếu ở vùng cách dưới nếp lằn khoeo từ 7 đến 18 cm (nhánh xuyên chính thứ nhất cách nếp khoeo trung bình 9,5 - 11,5 cm) và cách phía trong đường giữa sau bắp chân từ 0,5 đến 4,5 cm (trên 90% tập trung trong khoảng 1 - 3 cm).
   • Kích thước mạch: Động mạch cơ bụng chân trong có đường kính tại nguyên ủy trung bình 1,9 - 2,5 mm; đường kính nhánh xuyên cơ da đạt 0,8 - 1,2 mm; chiều dài cuống mạch bóc tách tối đa có thể đạt từ 10 đến 15 cm.
   • Diện tích cấp máu trên tử thi tươi: Đo đạc trên AutoCAD 2019 chứng minh một nhánh xuyên chính có khả năng nuôi dưỡng an toàn vạt da có diện tích trung bình vượt trội, đáp ứng che phủ các tổn khuyết kích thước lên tới $15 \times 8\text{ cm}$.

2. Đặc điểm giải phẫu học của vạt LSAP:

   • Khác với tính hằng định tuyệt đối của MSAP, nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân ngoài có tỷ lệ xuất hiện thấp hơn và dao động lớn hơn giữa các cá thể.
   • Vị trí nhánh xuyên phân bố chủ yếu ở nửa ngoài mặt sau cẳng chân, cách dưới nếp khoeo từ 6 đến 16 cm và cách phía ngoài đường giữa sau bắp chân từ 1 đến 4 cm.
   • Cuống mạch LSAP dài (10 - 14 cm), đường kính động mạch nguồn khoảng 2,0 - 3,0 mm, có 2 tĩnh mạch tùy hành lớn đi kèm, cho phép thiết kế vạt đảo xoay cuống liền che phủ khớp gối ngoài hoặc vạt tự do.

3. Đặc điểm giải phẫu học của vạt DGAP (Động mạch gối xuống và Động mạch hiển):

   • Động mạch gối xuống xuất phát hằng định từ mặt trong động mạch đùi trước khi đi qua lỗ gân cơ khép, ở vị trí cách khe khớp gối trung bình 12 - 15 cm.
   • Động mạch gối xuống chia 2 nhánh chính: nhánh cơ - khớp (đi vào cơ rộng trong và lồi cầu xương đùi) và nhánh hiển (saphenous branch).
   • Động mạch hiển xuyên qua mạc rộng khép, chạy trong khoang dưới cơ may trên một đoạn dài 12 - 15 cm trước khi ra nông. Tách từ 1 đến 4 nhánh da gần (nhánh trước và nhánh sau cơ may) cấp máu cho vùng da trên trong gối.
   • Dữ liệu MSCT 128 dãy trên người sống tại Bệnh viện Bạch Mai hoàn toàn tương thích với kết quả phẫu tích trên tử thi về vị trí nguyên ủy, góc tách nhánh và đường kính cuống mạch.

Implications đa chiều

• Tiến bộ lý thuyết: Xác lập cơ sở dữ liệu nhân trắc - giải phẫu mạch máu chuẩn mực cho người Việt Nam, đóng góp vào bản đồ mạch xuyên giải phẫu học ứng dụng toàn cầu.
• Đổi mới thực hành ngoại khoa:
  • Cung cấp cho các phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình và Tạo hình bản đồ định vị chính xác vị trí mở cửa sổ da tìm nhánh xuyên, rút ngắn thời gian mổ bóc vạt.
  • Vạt MSAP và DGAP cung cấp chất liệu vạt da siêu mỏng, mềm mại, ít lông, có thần kinh cảm giác đi kèm, đặc biệt lý tưởng để tái tạo sàn miệng, lưỡi, niêm mạc má trong phẫu thuật ung thư đầu - cổ hoặc che phủ khuyết hổng gan bàn chân, bàn tay mà không gây độ dày quá mức (bulky).
  • Vạt LSAP và DGAP cuống liền là cứu cánh xuất sắc để che phủ các tổn thương lộ gân xương phức tạp quanh khớp gối và 1/3 trên cẳng chân.
• Bảo tồn tối đa chức năng nơi cho vạt: Không cần cắt bỏ cơ bụng chân, bảo toàn nguyên vẹn chức năng gấp cẳng chân và nhón gót của chi dưới; nơi lấy vạt có chiều rộng $< 6\text{ cm}$ có thể khâu đóng trực tiếp kỳ đầu, giảm thiểu tối đa biến dạng thẩm mỹ.

Limitations và Future Research

1. Hạn chế về cỡ mẫu mô tươi: Mặc dù số lượng tử thi formalin lớn (41 xác, 62 tiêu bản), số lượng tử thi tươi thực hiện kỹ thuật tiêm màu đo diện tích cấp máu chỉ dừng lại ở 7 tử thi (34 tiêu bản vạt) do sự khan hiếm nguồn tạng hiến khoa học.
2. Ảnh hưởng của hóa chất ướp xác: Mẫu ngâm formalin có hiện tượng co rút mô nhẹ, có thể dẫn đến sai số kích thước đường kính vi mạch nhỏ hơn khoảng $5 - 10%$ so với mạch máu trên người sống khi có áp lực tưới máu huyết động thực tế.
3. Định hướng nghiên cứu tương lai:
   • Ứng dụng siêu âm Doppler màu năng lượng cao và chụp CT Angiography 320 dãy có dựng hình 4D trước mổ để cá thể hóa việc lập bản đồ nhánh xuyên trên từng bệnh nhân.
   • Nghiên cứu ứng dụng vạt chùm vi phẫu xương - mạc - da động mạch gối xuống trong ghép tái tạo phức hợp xương hàm và niêm mạc khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính.
   • Đánh giá theo dõi dài hạn về khả năng phục hồi cảm giác phân biệt hai điểm (two-point discrimination) của các vạt có nối chuyển thần kinh bì cảm giác.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực, được trích dẫn rộng rãi trong các giáo trình vi phẫu tạo hình, luận văn chuyên khoa cấp II, luận án tiến sĩ thuộc các trường đại học y dược trên toàn quốc.
• Chuyển giao công nghệ y tế: Thúc đẩy ứng dụng kỹ thuật vạt nhánh xuyên tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình đầu ngành như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Saint Paul.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân chấn thương nặng do tai nạn giao thông và tai nạn lao động; phục hồi chức năng phát âm, nuốt và thẩm mỹ khuôn mặt cho bệnh nhân ung thư, giúp người bệnh tái hòa nhập cuộc sống lao động, giảm gánh nặng chi phí y tế dài hạn.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Giải phẫu học/Ngoại khoa: Nắm bắt phương pháp luận kết hợp giữa phẫu tích giải phẫu học cổ điển với số hóa phần mềm AutoCAD và chẩn đoán hình ảnh MSCT tiên tiến.
• Bác sĩ Phẫu thuật Tạo hình & Vi phẫu: Sở hữu bản đồ tọa độ giải phẫu chính xác, các thông số kỹ thuật tin cậy để tự tin bóc tách vạt nhánh xuyên an toàn, thành công cao.
• Bệnh nhân: Được tiếp cận các kỹ thuật tạo hình tiên tiến với chất lượng phục hồi chức năng tối ưu, vạt mỏng đẹp, ít đau đớn và không bị tàn phá chức năng tại nơi cho vạt.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án đối với hệ thống kiến thức giải phẫu học mạch máu là gì?

Luận án đã xác lập một cách hệ thống cơ sở giải phẫu vi mạch của vạt LSAP và DGAP trên người Việt Nam – hai vạt vốn chưa từng được nghiên cứu bài bản trong nước trước năm 2019. Nghiên cứu đã chứng minh rằng động mạch cơ bụng chân trong phân nhánh nông nuôi da theo hai trục định hướng dọc (hàng trong và hàng ngoài), tạo cơ sở sinh học cho việc thiết kế các vạt MSAP siêu nhỏ hoặc vạt phân đôi (split perforator flap) mà vẫn đảm bảo an toàn tưới máu.

2. Sự đổi mới về phương pháp nghiên cứu của luận án so với các công trình quốc tế kinh điển như thế nào?

So với nghiên cứu của Cavadas et al. (2001) chỉ thực hiện thuần túy trên 10 chi xác formalin, hoặc Acland (1981) trên xác tươi bơm mực thủ công, luận án của NCS Võ Tiến Huy đã tích hợp đồng thời ba phương pháp độc lập để tam giác hóa dữ liệu: (1) Phẫu tích đại thể và vi phẫu trên 41 xác ngâm formalin ($N=62$); (2) Bơm màu thực nghiệm trên 7 xác tươi ($N=34$) được số hóa chính xác diện tích bằng phần mềm AutoCAD 2019; (3) Đối chiếu trực tiếp với 24 phim chụp MSCT 128 lát cắt trên người sống. Quy trình này nâng cao độ tin cậy và giá trị ứng dụng lâm sàng vượt bậc.

3. Phát hiện nào trong luận án mang tính bất ngờ và có ý nghĩa cảnh báo ngoại khoa cao nhất?

Phát hiện về tính biến dị cao và tỷ lệ vắng mặt đáng kể của nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP), tương tự các ghi nhận của Otani trên người châu Á. Điều này đưa ra khuyến cáo bắt buộc đối với các phẫu thuật viên lâm sàng: không được phẫu tích mở vạt LSAP một cách mù quáng mà bắt buộc phải sử dụng siêu âm Doppler màu hoặc chụp CT mạch máu trước mổ để định vị chắc chắn sự hiện diện của nhánh xuyên trước khi rạch da. Ngược lại, vạt MSAP có độ tin cậy 100%, là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.

4. Giao thức nhân bản (Replication Protocol) của nghiên cứu có được cung cấp minh bạch không?

Toàn bộ quy trình phẫu tích từng lớp giải phẫu, các mốc đo đạc bề mặt (nếp khoeo, đường giữa sau cẳng chân, củ cơ khép, xương bánh chè), áp lực bơm chất màu trên xác tươi, công thức tính diện tích trên AutoCAD 2019 và thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính MSCT 128 dãy đều được mô tả chi tiết, minh bạch trong chương Phương pháp nghiên cứu, cho phép các nhóm nghiên cứu khác hoàn toàn có thể lặp lại quy trình thực nghiệm.

5. Định hướng chương trình nghiên cứu tiếp nối trong giai đoạn 5 - 10 năm tới là gì?

Trọng tâm phát triển tiếp theo là xây dựng ứng dụng mô phỏng thực tế ảo 3D tương tác (3D Virtual Surgical Planning) dựa trên dữ liệu giải phẫu học của luận án, tích hợp trí tuệ nhân tạo để tự động nhận diện và tính toán cung xoay của vạt mạch xuyên từ phim chụp CT Angiography của từng người bệnh cụ thể, chuẩn hóa kỹ thuật chuyển vạt vi phẫu cá thể hóa với độ chính xác tuyệt đối.

Kết luận

1. Khẳng định tính tin cậy tuyệt đối của vạt MSAP: 100% tiêu bản nghiên cứu có nhánh xuyên cơ da hằng định, tập trung ở vị trí cách dưới nếp lằn khoeo 7 - 18 cm và cách phía trong đường giữa bắp chân 0,5 - 4,5 cm, cuống mạch dài 10 - 15 cm, đường kính động mạch nguồn 1,9 - 2,5 mm, là chất liệu hoàn hảo cho tạo hình vạt da mỏng tự do hoặc cuống liền.
2. Làm sáng tỏ bản chất giải phẫu học của vạt LSAP: Nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài có độ biến thiên cao hơn, phân bố cách dưới nếp khoeo 6 - 16 cm và cách ngoài đường giữa bắp chân 1 - 4 cm, yêu cầu thăm dò mạch máu tiền phẫu nghiêm ngặt.
3. Chuẩn hóa giải phẫu vạt DGAP (Động mạch gối xuống/Động mạch hiển): Động mạch gối xuống tách nhánh hằng định từ động mạch đùi ở vị trí cách khe khớp gối 12 - 15 cm, cung cấp nhánh hiển chạy dọc cơ may nuôi dưỡng vạt da rộng trên trong gối và nhánh cơ khớp nuôi xương lồi cầu trong đùi, mở ra tiềm năng lớn cho vạt chùm xương - da.
4. Đổi mới phương pháp đo đạc: Tiên phong ứng dụng phần mềm đồ họa kỹ thuật AutoCAD 2019 trên tiêu bản tử thi tươi tiêm màu kết hợp MSCT 128 dãy, đưa ra các chỉ số diện tích cấp máu thực nghiệm khách quan và khoa học.
5. Đóng góp thực tiễn sâu sắc: Cung cấp cơ sở khoa học giải phẫu vững chắc giúp nền ngoại khoa tái tạo Việt Nam làm chủ các kỹ thuật tạo hình vi phẫu đỉnh cao, nâng cao chất lượng điều trị và thẩm mỹ cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về vạt và vạt mạch (nhánh) xuyên Vạt (flap) là một đơn vị mô được chuyển từ một nơi (nơi cho) tới một nơi khác (nơi nhận) trên cơ thể trong khi sự cấp máu cho nó vẫn được duy trì. Vạt đã được sử dụng từ lâu trong ngoại khoa, nhưng ở thời kỳ trước 1970 các vạt được dùng trong tạo hình chủ yếu là vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống. Sau đó, với sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu mạch máu của các vạt và sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mới đã được mô tả và đưa vào sử dụng.

Năm 1973, McGregor, từ việc mô tả vạt bẹn, đã đưa ra khái niệm vạt mẫu trục để chỉ những vạt có cuống mạch xác định đi trong trục vạt và phân biệt với những vạt da ngẫu nhiên trước đó [16]. Vạt trục không những cho phép lấy được vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên mà còn mở đường cho ca chuyển vạt tự do đầu tiên, cũng với vạt bẹn, ở ngay trong năm này cũng như cho phép tạo vạt cuống liền dạng vạt đảo. Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau. Thập kỷ 70 của thế kỷ trước, nhất là sau năm 1973, là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các mô tả giải phẫu và áp dụng lâm sàng của các vạt da -cơ.

Đây là những vạt trục được phát triển từ những vạt cơ trước đó, dựa trên nguyên lý da phủ trên một số cơ được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch xuyên cơ da của các động mạch cơ và trên một động mạch cơ có thể lấy không những cơ mà cả một đảo da bên trên. Cách phân loại kiểu cấp máu cho cơ do Mathes và Nahai đưa ra năm 1981 là một đóng góp quan trọng trong 4 thiết kế các vạt da cơ. Vạt da-cơ cơ bụng chân, tiền thân của vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân sau này, là một trong những vạt da cơ được mô tả và sử dụng ở thời kỳ này. Sau khi Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, những vạt được gọi là “siêu vạt” do tỷ lệ dài/rộng lớn gấp 3 lần so với các vạt da ngẫu nhiên truyền thống, một trào lưu mới phát hiện thêm các vạt của loại vạt này đã nở rộ trong suốt thập kỷ 80 của thế kỷ trước.

Vạt cân-da là những vạt mô bao gồm da, mô dưới da và cân sâu bên dưới. Đám rối mạch máu của cân được xem như có vai trò quan trọng trong cấp máu cho vạt. Những mạch máu đưa máu tới đám rối cân có thể là các nhánh da trực tiếp, các nhánh xuyên vách da hay các nhánh xuyên cơ da. Năm 1984 vạt cân-da đã được Cormack và Lamberty phân ra làm 4 loại [17]: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da Hình 1.

Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty [17] 5 - A: Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau. Loại này có nhiều ở bàn chân. - B: Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ.

Loại này có nhiều ở 1/3 T cẳng chân. - C: Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ đến lớp cân dưới da và xuyên qua lớp cân cấp máu nuôi da. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D cẳng chân. - D: Động mạch thần kinh da: đi tới da có nhiều TK cảm giác, mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, có nguồn gốc khác nhau.

Loại mạch máu này đóng vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến. Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Vào những năm 1990, sách báo về tạo hình ít nói về vạt cơ da hay vạt cân da và thay vào đó là nói về vạt nhánh xuyên (perforator flap), một thuật ngữ được Koshima và Soeda sử dụng lần đầu tiên vào năm 1989 [18].

Khác với các vạt da cơ hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến cơ hay 6 cân để duy trì sự tưới máu cho da (như ở vạt cơ da và cân da) mà chỉ cần dựa trên các nhánh xuyên biệt lập, như vậy tiết kiệm được cơ, cân, thần kinh chi phối cho cơ và đôi khi thậm chí cả mạch nguồn của nhánh xuyên, giảm thiểu được tối đa tổn thương nơi cho vạt. Dựa trên nguyên lý của vạt nhánh xuyên và dựa trên các nhánh xuyên của các vạt cơ da và cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đã ra đời. Taylor [19] đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này, đồng thời đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể. Bản đồ phân bố các mạch xuyên da theo Taylor [19].

Với khả năng nối được các mạch máu có đường kính nhỏ dần xuống dưới mức 0,5 mm như hiện nay, khả năng nối mà người ta gọi là siêu vi phẫu (supermicrosurgery), số vị trí da có thể lấy vạt nhánh xuyên đã tăng lên hơn nữa. Khả năng này cho phép không cần phẫu thuật qua cơ tới mạch nguồn để có được mạch máu có đường kính lớn hơn. Người ta có thể lấy các vạt mà mạch nuôi nằm ở ngay trên lớp cân. Việc không cần dùng đến cân sâu cũng cho phép phẫu thuật thực hiện một kỹ thuật là làm mỏng vạt bằng cách lấy bỏ 7 bớt lớp mỡ dưới da.

* Phân loại nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên 1986, Nakajima và cộng sự [20] mô tả 6 dạng nhánh xuyên (H.3): động mạch da trực tiếp (direct cutaneous), động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous), nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator), nhánh xuyên cơ da (musculocutaneous perforator). Một năm sau, Taylor và cộng sự [21] cũng ghi nhận 6 dạng động mạch xuyên như Nakajima nhưng xếp chúng thành 2 loại là động mạch xuyên trực tiếp (gồm động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ) và động mạch xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên da của động mạch cơ) (H. Tuy nhiên, Kim [22] cho rằng chỉ nên phân biệt 3 loại mạch xuyên: - Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): chỉ phải đi qua cân sâu. - Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator): phải đi qua cơ trước khi xuyên cân sâu.

- Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator): đi qua vách gian cơ trước khi xuyên cân sâu. Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima [20] S: Động mạch nguồn X: Cân sâu A: Động mạch da trực tiếp B: ĐM vách da trực tiếp. 8 C: Nhánh da trực tiếp của Động mạch cơ D: Nhánh xuyên da của ĐM cơ. E: Nhánh xuyên vách da F: Nhánh xuyên cơ da.

Nhánh xuyên trực tiếp Nhánh xuyên gián tiếp Hình 1. Phân loại nhánh xuyên theo Taylor [21] * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn về cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng 9 năm 2001 tại Gent, Bỉ về danh pháp vạt nhánh xuyên đã quy định: Một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo động mạch nguồn của nó hơn là theo tên của cơ bên dưới. Nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùng một mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ. Quy định này gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus).

Như vậy, nhánh hiển của động mạch gối xuống là một nhánh xuyên và vạt hiển do động mạch này cấp máu được gọi là vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống. Theo phân loại như trên, vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên cơ da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da. * Các dạng cuống mạch Một vạt da có thể có nhiều hơn một nhánh xuyên. Trên một mạch nguồn có nhiều nhánh xuyên, có thể lấy đồng thời nhiều vạt nhánh xuyên trên một mạch nguồn chung để có được dạng vạt gọi là vạt chùm (chimeric flap).

Trên động mạch gối xuống, nếu ta lấy vạt hiển kết hợp với một vạt xương thì sẽ được một vạt chùm xương da. Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B. Vạt nhánh xuyên thực thụ [23]. Vạt nhánh xuyên dạng chùm [24].

* Một số vạt nhánh xuyên hay được sử dụng - Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu. - Vạt gian cốt sau (posterior interosseous flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch liên cốt sau. - Vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch thượng vị dưới. - Vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP flap).

- Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (cơ lưng rộng). - Vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch mũ đùi ngoài. - Vạt nhánh xuyên động mạch hiển, được cấp máu bởi nhánh da tách từ động mạch hiển. 10 - Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân trong (medial sural artery perforator flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong.