Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp và là chỉ định phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp trên phạm vi toàn cầu. Theo các thống kê dịch tễ được trích dẫn trong y văn, tỷ lệ mắc bệnh dao động khoảng 1/1.000 người mỗi năm, với nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 8,6% ở nam giới và 6,9% ở nữ giới; tỷ lệ phẫu thuật cắt ruột thừa tương ứng là 12% ở nam và 23% ở nữ. Viêm ruột thừa cấp có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng có tần suất ghi nhận cao nhất ở độ tuổi từ 10 đến 20.

Vấn đề thực tiễn lớn nhất trong quản lý VRTC là nguy cơ biến chứng hoại tử và thủng ruột thừa. Tỷ lệ thủng ruột thừa dao động từ 16% đến 40%, tăng mạnh ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (40% - 57%) và nhóm người cao tuổi trên 50 tuổi (55% - 70%). Trong khi nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm ruột thừa không hoại tử là dưới 0,1%, con số này tăng lên 0,6% khi có hoại tử và lên tới xấp xỉ 5% khi đã xảy ra thủng ruột thừa dẫn đến viêm phúc mạc hoặc áp xe hóa. Mặc dù các trường hợp điển hình có thể dễ dàng nhận biết qua thăm khám lâm sàng, có tới 55% bệnh nhân không biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm kinh điển, dẫn đến khoảng 20% - 40% trường hợp bị chẩn đoán chậm trễ hoặc bỏ sót, đồng thời tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính vẫn duy trì ở mức 10% - 34%.

Siêu âm ổ bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu phổ biến do tính sẵn có và chi phí thấp, tuy nhiên hiệu quả khảo sát bị giới hạn ở các đối tượng có thể trạng béo phì, chướng hơi đường tiêu hóa hoặc ruột thừa nằm ở các vị trí giải phẫu bất thường. Cắt lớp vi tính đa dãy (Multidetector Computed Tomography - MDCT), đặc biệt là thế hệ máy từ 64 dãy trở lên với kỹ thuật tái tạo đa bình diện (Multiplanar Reconstruction - MPR), mang lại khả năng khảo sát toàn diện ổ bụng, khắc phục các nhược điểm của siêu âm. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài khóa luận được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính đa dãy.
  2. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (thông qua đối chiếu với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh).

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ VRTC, có chỉ định chụp CLVT trước mổ và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ tại Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ tháng 02/2021 đến tháng 11/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận dựa trên nền tảng giải phẫu học, mô bệnh học và cơ chế bệnh sinh của hệ tiêu hóa:

  • Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh: Ruột thừa là ống tiêu hóa hẹp nối với manh tràng, chiều dài trung bình từ 5 - 10 cm, thành ruột cấu tạo 4 lớp (niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc). Cơ chế bệnh sinh khởi phát do sự bít tắc lòng ruột thừa (do phì đại nang bạch huyết ở người trẻ, sỏi phân ở người lớn, hoặc do dị vật, giun sẹo, khối u), dẫn đến tăng áp lực nội lòng ống, ứ trệ tuần hoàn máu và bạch huyết, thiếu máu cục bộ, hoại tử niêm mạc và sự phát triển quá mức của vi khuẩn kỵ khí/hiếu khí dẫn đến viêm mủ, thủng hoặc áp xe hóa.
  • Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng: Thang điểm Alvarado 10 điểm (gồm các biến số: di chuyển đau, chán ăn, buồn nôn/nôn, phản ứng dội hố chậu phải, đau khi ấn hố chậu phải, sốt > 37,5°C, tăng bạch cầu > 10.000/mm³, chuyển trái bạch cầu); các dấu hiệu thực thể ngoại khoa (McBurney, Lanz, Clado, Blumberg, Rovsing, Psoas, dấu cơ bịt); xét nghiệm số lượng bạch cầu và nồng độ CRP.
  • Tiêu chuẩn hình ảnh trên CLVT: Tiêu chuẩn chính xác định ruột thừa viêm là hiện tượng thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa. Các tiêu chuẩn phụ gồm: đường kính ngoài ruột thừa ≥ 7 mm, độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm, ứ đọng dịch trong lòng, sỏi phân (appendicolith), tụ dịch quanh ruột thừa hoặc hố chậu phải, và hình ảnh hạch mạc treo phản ứng.
+-------------------------------------------------------------------------------+
| THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                            |
+-------------------------------------------------------------------------------+
| - Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu.                              |
| - Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ (117 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn).       |
| - Địa điểm và thời gian: Bệnh viện E, từ tháng 02/2021 đến tháng 11/2021.    |
| - Thiết bị: Hệ thống CLVT SOMATOM Perspective 64 lát cắt (Siemens, Đức).      |
| - Người đọc phim: Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh >= 3 năm kinh nghiệm. |
| - Xử lý thống kê: Phần mềm Stata 14.2 (Tính Se, Sp, Acc, PPV, NPV).           |
+-------------------------------------------------------------------------------+

Nguồn dữ liệu nghiên cứu được trích xuất hồi cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ, kết quả siêu âm, hệ thống lưu trữ hình ảnh cắt lớp vi tính (PACS/DICOM), biên bản phẫu thuật và kết quả xét nghiệm mô bệnh học (giải phẫu bệnh) tại Bệnh viện E.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các tài liệu y văn trong và ngoài nước liên quan đến bệnh học viêm ruột thừa cấp:

  • Tổng hợp đặc điểm dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh từ tắc nghẽn lòng ruột thừa đến thiếu máu cục bộ, hoại tử thành ruột và thủng gây viêm phúc mạc.
  • Phân tích chi tiết triệu chứng cơ năng (đau khu trú HCP, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa), triệu chứng toàn thân (sốt nhẹ, hội chứng nhiễm trùng), triệu chứng thực thể cùng giá trị của thang điểm Alvarado.
  • Trình bày nguyên lý, quy trình chụp và tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI) và cắt lớp vi tính. Nêu rõ kỹ thuật chụp CLVT ổ bụng có và không tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (cắt lớp mỏng 2 - 3 mm vùng hố chậu phải, chụp thì tĩnh mạch sau tiêm 60 - 70 giây hoặc 110 giây, dựng ảnh MPR 3 bình diện).
  • Tổng quan các phương pháp điều trị: phẫu thuật nội soi, mổ mở và điều trị nội khoa bằng kháng sinh.
  • Khái quát các công trình nghiên cứu về giá trị của siêu âm và CLVT của các tác giả trong nước (Tôn Thanh Trà, Nguyễn Thuận Hòa, Mai Công Sao, Doãn Văn Ngọc...) và quốc tế (Bo Rud, Abidin Kilincer, Sippola Suvi...).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận khoa học của đề tài:

  • Đối tượng nghiên cứu: 117 bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng theo dõi VRTC, được chụp CLVT 64 dãy trước mổ và có kết quả giải phẫu bệnh đối chiếu sau mổ tại Bệnh viện E.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Lựa chọn các bệnh án đầy đủ thông tin, có phim CLVT đạt chuẩn và có kết quả GPB; loại trừ các bệnh án thiếu dữ liệu hoặc không thực hiện phẫu thuật/GPB.
  • Quy trình và tiêu chuẩn đọc phim: Đánh giá bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm từ 3 năm trở lên, xác định các tiêu chí: vị trí ruột thừa, đường kính lớn nhất, bề dày thành ruột, mức độ thâm nhiễm mỡ, sỏi phân, dịch tự do, tụ dịch áp xe và hạch mạc treo.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích qua phần mềm Stata 14.2, sử dụng bảng tiếp liên 2x2 để tính toán độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), giá trị dự báo dương tính (PPV) và giá trị dự báo âm tính (NPV). Đảm bảo các nguyên tắc y đức thông qua phê duyệt của Hội đồng đạo đức và mã hóa thông tin bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 117 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung: Tuổi trung bình 40,1 ± 20,8 (từ 5 đến 86 tuổi); nhóm > 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (32,5%), nhóm < 15 tuổi chiếm thấp nhất (12,8%). Tỷ lệ nữ giới là 56,6% (65 bệnh nhân), nam giới là 44,4% (52 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ = 1/1,25.
  • Đặc điểm hình ảnh trên CLVT:
    • Vị trí giải phẫu: Hố chậu phải chiếm 69,2% (81 ca); vị trí bất thường chiếm 30,8% (sau manh tràng 16,2%, tiểu khung 12,0%, dưới gan 0,9%, các vị trí khác 1,7%).
    • Kích thước và cấu trúc: Đường kính ruột thừa trung bình là 10,48 ± 2,5 mm (nhỏ nhất 5 mm, lớn nhất 18 mm), tỷ lệ đường kính ≥ 7 mm chiếm 95,7% (112 ca). Tỷ lệ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm chiếm 83,8% (98 ca).
    • Dấu hiệu viêm quanh ruột thừa: Thâm nhiễm mỡ chiếm 88,0% (103 ca); sỏi phân chiếm 35,0% (41 ca); hạch mạc treo chiếm 25,7% (30 ca); tụ dịch quanh ruột thừa chiếm 7,7% (9 ca); áp xe hố chậu phải chiếm 4,3% (5 ca); dịch túi cùng Douglas và dịch hố chậu phải đều chiếm 3,4% (4 ca).
    • Biến chứng vỡ ruột thừa ghi nhận trên hình ảnh: 4,3% (5 ca).
  • Giá trị chẩn đoán:
    • So với thang điểm Alvarado: Thang điểm Alvarado đạt độ nhạy 86,2%, độ chính xác 86,3%.
    • So với siêu âm: Siêu âm đạt độ nhạy 71,2%, độ chính xác 71,2% (không có ca nào khẳng định chắc chắn VRTC trên siêu âm mà chỉ dừng ở mức theo dõi).
    • CLVT chẩn đoán vị trí ruột thừa đúng so với phẫu thuật đạt 83,8% (98/117 ca).
    • CLVT chẩn đoán tăng kích thước ruột thừa: Se = 96,8%, Sp = 8,3% (2/24), PPV = 80,4%, Acc = 78,6%.
    • CLVT chẩn đoán biến chứng vỡ ruột thừa: Se = 36,4% (4/11 ca vỡ thực tế được phát hiện), Sp = 99,1% (105/106 ca), PPV = 80,0%, NPV = 93,8%, Acc = 93,2%.
    • Giá trị tổng thể của CLVT trong chẩn đoán VRTC (đối chiếu giải phẫu bệnh): Se = 97,4% (113/116 ca), PPV = 99,1% (113/114 ca), Acc = 96,6% (113/117 ca). Ghi nhận 1 ca dương tính giả (GPB là ung thư manh tràng) và 3 ca âm tính giả.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được và đối chiếu với các công trình nghiên cứu trước đây:

  • Giải thích nguyên nhân nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu do triệu chứng lâm sàng ở người cao tuổi thường mờ nhạt, khó đánh giá trên siêu âm vì thể trạng béo phì hoặc nhiều hơi, dẫn đến việc phải chỉ định chụp CLVT nhiều hơn.
  • Phân tích ý nghĩa của việc phát hiện các vị trí ruột thừa bất thường (chiếm 30,8%) bằng kỹ thuật tái tạo đa bình diện MPR trên CLVT 64 dãy, giúp bác sĩ phẫu thuật định hướng chính xác đường mổ.
  • Đánh giá vai trò của tiêu chuẩn đường kính ≥ 7 mm và dày thành ≥ 3 mm kết hợp với dấu hiệu thâm nhiễm mỡ (88%) trong việc nâng cao độ chính xác chẩn đoán.
  • So sánh hiệu quả chẩn đoán giữa siêu âm, thang điểm Alvarado và CLVT; khẳng định tính ưu việt vượt trội của CLVT đa dãy trong các trường hợp lâm sàng không điển hình. Đồng thời mổ xẻ nguyên nhân dẫn đến 1 trường hợp dương tính giả (ung thư manh tràng gây bít tắc và viêm thứ phát) cùng các trường hợp bỏ sót biến chứng vỡ ruột thừa trên hình ảnh.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính đa dãy

Chỉ số đánh giá Độ nhạy (Se) Độ đặc hiệu (Sp) Giá trị dự báo dương tính (PPV) Giá trị dự báo âm tính (NPV) Độ chính xác (Acc)
Chẩn đoán VRTC chung 97,4% (113/116) N/A* 99,1% (113/114) N/A* 96,6% (113/117)
Chẩn đoán tăng đường kính RT 96,8% (90/93) 8,3% (2/24) 80,4% (90/112) 40,0% (2/5) 78,6% (92/117)
Chẩn đoán biến chứng vỡ RT 36,4% (4/11) 99,1% (105/106) 80,0% (4/5) 93,8% (105/112) 93,2% (109/117)
Thang điểm Alvarado 86,2% (100/116) 100% (1/1) 100% (100/100) 5,9% (1/17) 86,3% (101/117)
Siêu âm ổ bụng 71,2% (79/111) N/A** 100% (79/79) 0% (0/32) 71,2% (79/111)

* Trong mẫu 117 bệnh nhân chỉ có 1 ca giải phẫu bệnh âm tính với VRTC (ung thư manh tràng), do đó Sp chung không phản ánh đầy đủ trên mẫu số lớn. ** Mẫu siêu âm gồm 111 ca đều có giải phẫu bệnh là VRTC.

Đóng góp và kiến nghị thực tiễn của tác giả

  • Đóng góp về mặt khoa học và lâm sàng: Khóa luận chứng minh tính ưu việt của máy CLVT 64 dãy (SOMATOM Perspective) với kỹ thuật tái tạo đa bình diện MPR so với các thế hệ máy 2 - 4 dãy trước đây. Phương pháp cho phép khảo sát chính xác vị trí giải phẫu bất thường của ruột thừa (sau manh tràng 16,2%, tiểu khung 12%, dưới gan 0,9%) với tỷ lệ chẩn đoán đúng vị trí đạt 83,8%.
  • Kiến nghị thực hành y khoa:
    • Đối với các trường hợp bệnh nhân đau bụng cấp có biểu hiện lâm sàng không điển hình, thang điểm Alvarado ở mức nghi ngờ (5 - 6 điểm), hoặc siêu âm không xác định được ruột thừa, cần chỉ định chụp CLVT đa dãy sớm để tránh chậm trễ phẫu thuật.
    • Cần chú ý đo đường kính ruột thừa trên các lát cắt ngang vuông góc với trục ruột thừa (bao gồm gốc, thân, ngọn) và kết hợp dấu hiệu thâm nhiễm mỡ để tránh bỏ sót tổn thương.
    • Lưu ý chẩn đoán phân biệt các bệnh lý ác tính vùng manh tràng gây triệu chứng tương tự viêm ruột thừa trên người bệnh lớn tuổi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của đề tài:
    • Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện E) với cỡ mẫu 117 bệnh nhân trong khoảng thời gian 10 tháng.
    • Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu tập trung vào những bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh, dẫn đến số lượng ca âm tính thực sự trong mẫu nghiên cứu rất thấp (chỉ có 1 ca GPB âm tính là ung thư manh tràng), làm hạn chế khả năng đánh giá đầy đủ độ đặc hiệu (Sp) và giá trị dự báo âm tính (NPV) tổng thể của phương pháp.
    • Độ nhạy của CLVT trong việc phát hiện biến chứng thủng/vỡ ruột thừa còn thấp (chỉ đạt 36,4% - phát hiện được 4/11 ca vỡ trên thực tế), do các lỗ thủng nhỏ hoặc lượng dịch/khí tự do tối thiểu khó phân biệt với tình trạng viêm nhiễm mủ bao bọc xung quanh.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đa trung tâm, kết hợp theo dõi nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa hoặc các trường hợp đau hố chậu phải không phẫu thuật để đánh giá toàn diện hơn về độ đặc hiệu và giá trị kinh tế y tế của CLVT đa dãy.

Giá trị tham khảo

Tài liệu khóa luận này mang lại giá trị tham khảo cụ thể cho:

  • Sinh viên Y đa khoa, Bác sĩ nội trú và Học viên sau đại học chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh & Ngoại tiêu hóa: Cung cấp nguồn tư liệu học thuật về quy trình chụp cắt lớp vi tính bụng - tiểu khung, các thông số kỹ thuật (liều cản quang, thời gian các thì động mạch/tĩnh mạch, độ dày lát cắt 2 - 3 mm vùng hố chậu phải), các dấu hiệu hình ảnh trực tiếp và gián tiếp của bệnh lý ruột thừa.
  • Bác sĩ lâm sàng cấp cứu và ngoại khoa: Cung cấp số liệu đối chiếu thực tế giữa thang điểm Alvarado, kết quả siêu âm và cắt lớp vi tính đa dãy, hỗ trợ việc xây dựng phác đồ chỉ định chẩn đoán hình ảnh hợp lý nhằm giảm tỷ lệ mổ cắt ruột thừa âm tính hoặc chậm trễ can thiệp ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn hình ảnh chính và phụ nào được sử dụng để xác định viêm ruột thừa cấp trên phim chụp CLVT trong nghiên cứu này?

Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ruột thừa viêm trên CLVT là có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa. Các tiêu chuẩn phụ bao gồm: đường kính ruột thừa ≥ 7 mm, độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm, có tụ dịch trong lòng ruột thừa, có sỏi phân và có dịch đọng xung quanh ruột thừa hoặc hố chậu phải.

2. Giá trị chẩn đoán của CLVT 64 dãy đối với VRTC trong nghiên cứu đạt các chỉ số cụ thể nào khi đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh?

Khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh trên 117 bệnh nhân, CLVT đa dãy đạt độ nhạy (Se) là 97,4% (113/116 ca), giá trị dự báo dương tính (PPV) là 99,1% (113/114 ca) và độ chính xác tổng thể (Acc) là 96,6% (113/117 ca).

3. Nghiên cứu ghi nhận ruột thừa nằm ở những vị trí giải phẫu bất thường nào và tỷ lệ xuất hiện của chúng ra sao?

Trên tổng số 117 bệnh nhân, ruột thừa ở vị trí bình thường tại hố chậu phải chiếm 69,2% (81 ca). Các vị trí giải phẫu bất thường chiếm 30,8%, bao gồm: sau manh tràng chiếm 16,2% (19 ca), tiểu khung chiếm 12,0% (14 ca), dưới gan chiếm 0,9% (1 ca) và các vị trí khác chiếm 1,7% (2 ca).

4. Hiệu quả phát hiện biến chứng vỡ ruột thừa trên CLVT trong nghiên cứu đạt mức độ nào?

Trong số 11 trường hợp được xác nhận có vỡ ruột thừa qua phẫu thuật, CLVT chỉ phát hiện chính xác 4 trường hợp (bỏ sót 7 trường hợp), đạt độ nhạy (Se) là 36,4% (4/11). Tuy nhiên, phương pháp đạt độ đặc hiệu (Sp) rất cao là 99,1% (105/106), giá trị dự báo âm tính (NPV) là 93,8% và độ chính xác là 93,2%.

5. Ca bệnh duy nhất có chẩn đoán dương tính giả trên CLVT trong nghiên cứu có kết quả giải phẫu bệnh thực tế là bệnh lý gì?

Ca bệnh dương tính giả duy nhất (được chẩn đoán là VRTC trên CLVT nhưng kết quả giải phẫu bệnh không tương ứng) là trường hợp bệnh nhân Nguyễn Thị X., có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư manh tràng.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Mỹ Hạnh đã hệ thống hóa và chứng minh giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối với bệnh lý viêm ruột thừa cấp với độ nhạy 97,4% và độ chính xác 96,6% qua khảo sát 117 bệnh nhân tại Bệnh viện E. Kỹ thuật tái tạo đa bình diện MPR thể hiện tính hiệu quả trong việc định vị chính xác các trường hợp ruột thừa nằm ở vị trí bất thường (chiếm 30,8%) cũng như phát hiện các dấu hiệu viêm như thâm nhiễm mỡ (88%) và tăng đường kính ruột thừa ≥ 7 mm (95,7%). Đây là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa trong việc tối ưu hóa chỉ định cận lâm sàng và nâng cao chất lượng chẩn đoán cấp cứu bụng.