ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (ĐMCDMT) là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm bệnh lý mạch máu ngoại biên với nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa mạch (90%) dẫn đến giảm lượng máu tới cho các mô mà động mạch chi phối [9]. Bệnh chiếm tỷ lệ khá cao trong cộng đồng và đang tăng lên rõ rệt, gây ảnh hưởng đến hơn 230 triệu người trưởng thành trên toàn thế giới [39]. Tỷ lệ bệnh ĐMCDMT nằm trong khoảng 3% - 10% dân số và tăng lên 15% - 20% ở những người trên 70 tuổi [41]. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8 - 12 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính, trong đó có khoảng 4 triệu người có cơn đau cách hồi ở chi dưới.
Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch chiếm 3 - 10% dân số và người trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20% [52]. Tại Việt Nam, Bệnh ĐMCDMT ngày càng gặp nhiều trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh là 5,2% [79], bệnh diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh. Các yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh ĐMCDMT bao gồm hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp. Hút thuốc chủ động có mối liên quan mạnh nhất, làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh ĐMCDMT [38].
Do đó, chẩn đoán và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là một công cụ quan trọng trong việc ngăn ngừa và điều trị bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh ĐMCDMT tiến triển âm thầm, triệu chứng không điển hình nên dễ bị bỏ sót. Ước tính có khoảng 20 đến 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCDMT không có triệu chứng [88]. Biểu hiện lâm sàng của bệnh từ nhẹ không có triệu chứng, cơn đau cách hồi chi dưới, đến nặng hơn là loét và hoại tử chi.
Triệu chứng chứng điển hình nhất là đau cách hồi chỉ có ở khoảng 60% ở bệnh 2 ĐMCDMT. Đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm cho các bệnh nhân đến khám ở những giai đoạn muộn của bệnh, với các tổn thương nặng như loét, hoại tử đầu ngón chân hoặc cả bàn chân, thậm chí phải cắt cụt chi. Bệnh ĐMCDMT không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho bệnh nhân, tuy nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động, làm bệnh nhân trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Để chẩn đoán bệnh ĐMCDMT, ngoài việc hỏi và khám lâm sàng còn có các phương pháp khác như: Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI, siêu âm Doppler, chụp MSCT, CLVT, DSA mạch máu đã được khẳng định với nhiều ưu điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu cao [39].
Trong đó siêu âm Doppler mạch máu là 1 kỹ thuật thuận tiện và dễ áp dụng cho bệnh nhân, chi phí thấp và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở. Tuy nhiên, siêu âm Doppler gặp nhiều khó khăn ở các đoạn động mạch xa vùng cẳng, bàn chân do khẩu kính bé, khả năng khảo sát bị hạn chế khi có hẹp, tắc nhiều đoạn động mạch thượng lưu. Chụp CLVT là kỹ thuật không xâm lấn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao và được ứng dụng rộng rãi, đánh giá được tổng thể tổn thương và dần được sử dụng thường quy trước khi lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp hay nội khoa. Tuy nhiên, những phương pháp này chưa được thực hiện rộng rãi, mà chỉ thực hiện được các cơ sở y tế lớn, chuyên sâu.
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, trong những năm gần đây đã điều trị nhiều bệnh nhân bệnh ĐMCDMT, việc phát hiện sớm bệnh ĐMCDMT và có đánh giá đầy đủ về tình trạng tổn thương sẽ góp phần làm giảm gánh nặng bệnh tật, chi phí điều trị, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dƣới mạn tính điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu: 3 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương trên siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhân nghiên cứu.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QU N TÀI IỆU 1. hái niệm và dịch tễ học bệnh động mạch chi dƣới 1. Khái niệm Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng hẹp tắc hoàn toàn lòng động mạch của chi dưới kéo dài gây giảm tưới máu cho các mô và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu [9]. Dịch tễ bệnh động mạch chi dưới Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT chiếm từ 3 - 12% tùy theo từng quần thể dân số nghiên cứu [71], [85].
Một đánh giá có hệ thống năm 2015, ước tính tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu là 5,6%, có khoảng 236 triệu người trưởng thành đang chung sống với bệnh ĐMCDMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở các quốc gia có thu nhập cao cao hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (7,4 % so với 5,1%) [27]. Nghiên cứu dịch tễ trên phạm vi toàn cầu mới cập nhật năm 2019 cho thấy: tỷ lệ bị bệnh ở độ tuổi 25 - 29 là 2,65%; ở độ tuổi 45 - 49 là 4,89%; ở độ tuổi 65 - 69 là 9,65%; tăng lên tới tỷ lệ 19,28% ở độ tuổi 85 - 89 và 24,65% ở tuổi trên 90 [81]. Tỷ lệ bệnh cao hơn ở nam giới, chủng tộc gốc Phi Châu, những gia đình có tiền sử bệnh tim mạch và ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ xơ vữa [81].
Theo nghiên cứu của Fowkes FG, Rudan D và cs: năm 2010 số bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT trên toàn cầu là 202 triệu, ở khu vực Đông Nam Châu Á có 54,8 triệu [45]. Các nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy: năm 2010 số lượng bệnh nhân ở châu Âu và Bắc Mỹ là 27 triệu người, riêng Hoa Kỳ là xấp xỉ 8,5 triệu người [69]. 5 Trong vòng một thập kỷ từ năm 2000 đến năm 2010 số lượng bệnh nhân trên toàn thế giới đã tăng lên 25%, trong đó tỷ lệ tăng ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình là 28,7%; so với các nước có thu nhập cao là 13,1% [45]. Kết quả phân tích cập nhật năm 2019 của Peige Song và cs cho thấy trên toàn cầu có 236,2 triệu người bị bệnh ĐMCDMT vào năm 2015.
Trong đó 72,9% số bệnh nhân nằm ở các nước có thu nhập thấp [81]. Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ…thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì bệnh ĐMCDMT cũng ngày một gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam (2010) chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Cẩm Nhung (2020) VXĐM chiếm 63,3% vị trí hay gặp là ở ĐM đùi chung [17].
Sinh bệnh học 1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu trúc mô học của thành động mạch 1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới * Động mạch chậu gốc, chậu ngoài, chậu trong Động mạch (ĐM) chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài.
ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới. Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [13]. * Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông.
ĐM đùi chung là vị trí thường được sử dụng để chọc ĐM. ĐM đùi sâu cung cấp máu 6 cho hầu hết các cơ ở đùi. ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Đây là ĐM hay bị tổn thương trong BĐMCDMT [13].
* Động mạch khoeo Chạy tiếp theo ĐM đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm ba ngành tận là ĐM chày trước và ĐM chày sau và ĐM mác. ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè. Tuy nhiên, các nhánh nối đa số là nhỏ nên khi bị tắc ĐM khoeo thì khó tái lập được tuần hoàn nên thường gây hoại tử ở dưới cẳng chân [13]. * Động mạch chày trước ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước.
Tiếp tục đi xuống dưới, chui qua giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau để cấp máu cho bàn chân[13]. * Động mạch mu chân ĐM mu chân tiếp theo ĐM chày trước, bắt đầu từ bờ dưới các gân duỗi đi xuống mu chân, đến đầu gần khoang gian đốt bàn chân I thì chia thành ĐM mu bàn chân I và ĐM gan chân sâu.
ĐM gan chân sâu nối với ĐM gan chân ngoài là nhánh tận của ĐM chày sau [13]. * Động mạch chày sau ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo. ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [13].
7 * Động mạch mác ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót.