CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu và chức năng của thận 1. Giải phẫu sinh lý thận Đơn vị giải phẫu và chức năng của thận là các tiểu cầu thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 đến 1,3 triệu nephron với chức năng chính của nephron là tạo nước tiểu. Cấu trúc của nephron bao gồm cầu thận và ống thận.
Máu đi vào cầu thận qua tiểu động mạch đến và rời khỏi thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu thận là một búi mao mạch gồm trên 50 nhánh mao mạch song song, các mao mạch nối thống với nhau và được bao bọc trong bao Bowman. Ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp. Chức năng cơ bản của nephron là lọc sạch những chất có hại hoặc vô ích ra khỏi huyết tương khi dòng máu đi qua thận.
Đó là những sảng phẩm cuối cùng của chuyển hóa như ure, creatinin, acid uric… Nephron cũng loại bỏ lượng ion thừa ra khỏi huyết tương. Khi máu đi qua cầu thận, khoảng 1/5 lượng huyết tương được lọc qua cầu thận vào ống thận. Trong hệ thống ống, những sản phẩm có hại không những không được tái hấp thu mà còn được bài tiết từ huyết tương qua tế bào biểu mô rồi vào dịch ống thận. Ngược lại, nước, các chất điện giải, các chất chuyển hóa được tái hấp thu vào các mao mạch quanh ống thận [1].
Các nghiệm pháp thăm dò chức năng lọc của cầu thận Đo mức lọc cầu thận (MLCT) là nghiệm pháp quan trọng để thăm dò chức năng lọc của cầu thận. MLCT được định nghĩa là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được cầu thận lọc trong một đơn vị thời gian. Đơn vị của MLCT thường dùng là ml/phút, nhưng trong thực hành lâm sàng đo trực tiếp luan an 4 MLCT rất khó áp dụng mà phải đo gián tiếp thông qua hệ số thanh thải của một số chất. Hệ số thanh thải của một chất là số ml huyết tương khi đi qua thận được thận lọc sạch chất đó.
Nếu một chất thỏa mãn các điều kiện: không bị chuyển hóa trong cơ thể, được lọc tự do qua cầu thận và không bị ống thận hấp thu hay bài tiết thì số lượng chất đó được lọc ra nước tiểu đầu đúng bằng lượng được bài xuất ra nước tiểu. Công thức để tính hệ số thanh thải của một chất là: CS = (US x V)/PS Trong đó: s (substance) là chất dùng để đo hệ số thanh thải; Cs (clearance) là hệ số thanh thải của chất s (ml/ph); Us (urine) là nồng độ của chất s trong nước tiểu; V (volume) là thể tích nước tiểu trong một phút (ml/ph); Ps (plasma) là nồng độ chất s trong huyết tương. Inulin là chất lý tưởng nhất để đo MLCT, ngoài ra có thể dùng manitol, natri thiosulphat hoặc các đồng vị phóng xạ. Tuy vậy, các kỹ thuật này phức tạp nên ít được sử dụng trong lâm sàng.
Trong thực hành, thường sử dụng hệ số thanh thải creatinin nội sinh (Ccrea) để đánh giá MLCT. Đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh Creatinin là sản phẩm thoái biến của creatin của cơ. Creatin được gan tổng hợp và tích trữ ở cơ, chỉ có một lượng nhỏ creatin có nguồn gốc từ thức ăn. Do đó, nồng độ creatinin trong máu không phụ thuộc vào chế độ ăn mà chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể.
Công thức tính hệ số thanh thải creatinin: Ccre = [(Ucre x V)/Pcre] x 1,73m2. Trong đó 1,73 là diện tích trung bình (m2 ) bề mặt cơ thể của người Châu Âu. Giá trị bình thường của Crea nội sinh là 120±30ml/ph. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả - Phương pháp đo nồng độ creatinin: nồng độ creatinin được đo bằng phương pháp Jaffe, phản ứng tạo ra phức hợp picrat-creatinin có màu vàng.
luan an 5 Vì huyết thanh có màu sắc giống màu sắc mà phản ứng tạo ra, làm cho nồng độ creatinin trong huyết thanh đo được cao hơn giá trị thực. Do đó hệ số thanh thải reatinin nội sinh theo tính toán sẽ thấp hơn giá trị thực. Ảnh hưởng của màu sắc huyết thanh sẽ là đáng kể, khi nồng độ creatinin huyết thanh thấp. - Bài tiết creatinin của ống thận: bình thường, ống lượn xa bài tiết một lượng nhỏ creatinin, lượng creatinin được ống thận bài tiết là không đáng kể khi nồng độ creatinin máu trong giới hạn bình thường.
Nhưng khi nồng độ creatinin máu tăng cao, lượng creatinin được ống thận bài tiết là đáng kể, làm cho hệ số thanh thải creatinin cao hơn hệ số thanh thải inulin. - Một số chất ức chế bài tiết creatinin ở ống thận, làm tăng creatinin huyết thanh, do đó làm giảm hệ số thanh thải creatinin, ví dụ spironolacton, triamteren, amilorit, probenecid, cimetidin, trimetoprim. - Mức độ chính xác của thu thập nước tiểu: thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ thiếu chính xác sẽ làm sai lệch kết quả khi tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh. Đây là yếu tố dễ mắc phải nhất, làm sai lệch kết quả trong lâm sàng Chỉ tiêu lượng nước tiểu chỉ nên áp dụng ở các BN có sẵn sonde bàng quang; điều này lại khó áp dụng ở các khoa lâm sàng khác ngoài khoa Hồi sức.
Ước lượng hệ số thanh thải creatinin qua nồng độ creatinin huyết thanh Vì những khó khăn trong việc thu thập nước tiểu nên việc ước tính Ccre từ nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc đã được các tác giả nghiên cứu trong nhiều năm. Một số công thức ước tính đã được áp dụng: - Công thức của Cockroft và Gault (1976): Ccre = [(140-Tuổi) x W]/(72 x Pcre) Trong đó: tuổi của BN tính theo năm; W (weight) là trọng lượng cơ thể (kg); Pcre (plasma) là nồng độ creatinin trong huyết tương (mg/dl). Đối với nữ phải nhân kết quả với 0,85, vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam. luan an 6 - Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [88]: MLCT ước tính = 186 x (SCr)-1,154 x (tuổi)-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x 1,210 (nếu là người gốc Phi).
Sử dụng creatinin máu đơn độc để ước tính MLCT có thể dẫn đến đánh giá quá mức MLCT ở người suy thận. Nguyên nhân là do khi nồng độ cao của creatinin trong huyết thanh, ống lượn xa bài tiết creatinin tăng đáng kể, cùng với một lượng creatinin mất qua ruột. Ngoài ra, bắt đầu từ 35 tuổi trở đi thì MLCT và Ccre giảm dần khi tuổi tăng lên, vì số lượng nephron chức năng của thận giảm dần theo tuổi nhưng nồng độ creatinin trong huyết thanh vẫn có trị số bình thường, nếu sử dụng phương pháp ước tính trên sẽ dẫn đến ước tính sai MLCT. Những BN bị phù, làm cân nặng tăng không phản ánh đúng trọng lượng thực, cũng dẫn đến đánh giá không đúng MLCT.
Tuy vậy, sử dụng nồng độ creatinin huyết thanh để ước đoán MLCT vẫn được nghiên cứu vì nó đơn giản và tiện lợi. Các công trình nghiên cứu đã cố gắng đưa ra các công thức hiệu chỉnh cho sát với MLCT thực [2]. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp 1.1 Lịch sử tổn thương thận cấp Trước thế kỷ 18, chỉ có một vài tài liệu liên quan đến tổn thương thận cấp. Từ thời kỳ cổ đại, Galen đã đưa ra chẩn đoán về tình trạng không có nước tiểu (ischuria) dựa trên khám xét sự căng giãn của bàng quang (bàng quang rỗng).
Đầu thế kỉ 20, William Osler (1909) gọi suy thận cấp là “bệnh Bright cấp” (Acute Bright’s disease). Năm 1941, Bywater và Beall mô tả diễn biến lâm sàng của suy chức năng thận trong hội chứng vùi lấp (crush syndrome), đồng thời phát hiện tổn thương lan tỏa ở ống thận và các loại trụ hình trong lòng ống. Phát hiện trên là cơ sở cho các nghiên cứu trong các thập kỷ tiếp theo. Smith lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “suy luan an 7 thận cấp” (acute renal failure - ARF) trong textbook Thận.
Cấu trúc và chức năng sinh lý và bệnh lý [135]. Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi sau đó. Tuy nhiên cho đến 2004, vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán hay định nghĩa thống nhất của suy thận cấp, với trên 35 định nghĩa khác nhau trong y văn. Một số tiêu chuẩn căn cứ vào tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu (nước tiểu < 200ml/12h; hoặc <500ml/24h) [140]; hoặc tăng creatinin máu ( creatinin > 120µmol/L; hoặc tăng gấp 2 lần giá trị nền trước đó…) [31], [146]; hoặc dựa vào giảm MLCT (ví dụ MLCT <60ml/phút/1,73m2)… Sự không thống nhất này dẫn đến sự khác biệt lớn trong các nghiên cứu, đồng thời trong thực tế, dù có nhiều định nghĩa khác nhau, chẩn đoán suy thận cấp chủ yếu được chú trọng ở nhóm BN phải vào khoa Hồi sức, có các biểu hiện suy chức năng thận rõ như vô niệu, rối loạn toan kiềm và điện giải, hoặc phải lọc máu [87].
Tuy nhiên, ngày càng nhiều các bằng chứng cho thấy, tổn thương thận dù chỉ với một sự thay đổi nhỏ của creatinin máu, có thể chưa rõ các biểu hiện lâm sàng của thận, cũng có mối liên quan đến tăng nguy cơ tử vong [31], [96]. Vì lý do này, năm 2004 tổ chức Hành động vì chất lượng lọc máu cấp (The acute dialysis quality initiative - ADQI) – tập hợp các chuyên gia thận học và hồi sức – đã đề xuất tên gọi “tổn thương thận cấp” (Acute Kidney Injury – AKI) thay thế cho thuật ngữ “suy thận cấp” và tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp [18]. Với thuật ngữ và cách tiếp cận mới, tổn thương thận cấp không chỉ là suy thận cấp mà bao hàm một khoảng rộng của hội chứng, từ mức độ nhẹ là những thay đổi nhỏ của chức năng thận đến mức độ nặng phải điều trị thay thế thận. Tiêu chuẩn RIFLE Tiêu chuẩn RIFLE dựa trên 2 chỉ tiêu là creatinin máu và lượng nước tiểu; phân loại 3 mức độ nặng của AKI bao gồm: nguy cơ (R - risk), tổn thương (I - injury) và suy chức năng (F - failure) theo mức độ thay đổi của luan an 8 creatinin máu và/hoặc lượng nước tiểu; phân loại 2 kết cục lâm sàng là thận mất chức năng (L - lost) và bệnh thận giai đoạn cuối (E - end stage).
Diễn biến theo thời gian của creatinin máu và nước tiểu cũng được đề cập đến trong tiêu chuẩn: suy giảm chức năng thận phải xuất hiện cấp tính (trong vòng 1-7 ngày) và tồn tại kéo dài (>24h) (bảng 1. Tiêu chuẩn RIFLE Tổn thương thận cấp được xác định khi: 1. Tăng creatinin máu ≥ 1,5 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày; hoặc 2. Lượng bài niệu < 0.