ĐẶT VẤN ĐỀ Lóc động mạch chủ (LĐMC) (aortic dissection) là sự tổn thƣơng lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên trong và dọc theo thành động mạch (ĐM) làm cho các lớp áo của ĐMC tách rời nhau [1]. Khởi phát tổn thƣơng là rách lớp áo trong của ĐMC, sau đó áp lực dòng máu qua lỗ rách tiếp tục làm lóc lớp áo giữa dọc theo chiều dài ĐMC. Khi đó thành ĐMC sẽ bị tách làm hai lớp và lòng ĐMC chia đôi thành lòng thật và lòng giả. Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) đều thống nhất định nghĩa LĐMC loại A là thể bệnh có tổn thƣơng lóc của ĐMC gồm có ĐMC lên, và đƣợc gọi là cấp tính khi bệnh diễn biến trong vòng 14 ngày [1],[2].
Bệnh nhân đầu tiên đƣợc mô tả trong y văn bởi tác giả Nicholls vào năm 1760, và sau đó đƣợc Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761 [3]. LĐMC loại A cấp tính có thể gây tử vong nhanh chóng chủ yếu do vỡ vào khoang màng tim gây chèn ép tim. Nếu không đƣợc phẫu thuật, 50% tử vong trong 48h đầu và 90% tử vong trong 1 tháng [2]. Tuy vậy tử vong ở những giai đoạn đầu tiên còn rất cao, có thể tới 30% [5].
Hiện nay, nếu đƣợc điều trị đúng và phẫu thuật kịp thời, tỉ lệ này giảm đi rất nhiều, có thể chỉ còn dƣới 10% [6]. Trƣớc đây, chụp XQ ngực thƣờng qui và chụp ĐMC là các phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng nhất để chẩn đoán LĐMC [7]. Sau này chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã dần dần thay thế và trở thành phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh ƣu thế để chẩn đoán bệnh lý này, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Ngoài ra, siêu âm (SA) tim cũng có vai trò quan trọng để chẩn đoán xác định bệnh cũng nhƣ chẩn đoán các thƣơng tổn cấu trúc tim đi kèm.
Hiện nay, với chụp CLVT và SA tim, độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán LĐMC có thể đạt tới 100% [8]. 2 Tại Việt Nam phẫu thuật ĐMC ngực nói chung và LĐMC loại A cấp tính đã đƣợc thực hiện thƣờng qui ở một số trung tâm phẫu thuật tim mạch nhƣ Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy từ hàng chục năm nay [9],[10]. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong ở thời kỳ đầu còn rất cao, tới hơn 30% [10]. Triển khai phẫu thuật còn gặp rất nhiều khó khăn vì LĐMC là bệnh có tính chất hệ thống, bệnh nhân có nhiều yếu tố toàn thân nặng.
Đây cũng là phẫu thuật phức tạp, có thể phải can thiệp cùng một lúc bệnh lý van tim, động mạch vành (ĐMV), ĐMC cùng với các động mạch nuôi não. Ngoài ra phẫu thuật thƣờng diễn ra trong đêm, đòi hỏi nhân lực chuyên khoa sâu, phối hợp nhịp nhàng về cả phẫu thuật, gây mê hồi sức cũng nhƣ vận hành máy tim phổi nhân tạo. Hiện nay, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thực hiện phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính thƣờng qui nhƣ tất cả các cấp cứu ngoại khoa khác [11]. Tại Việt Nam cũng đã có những tổng kết về phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực nói chung, nhƣng vẫn còn ít tài liệu tập trung vào kết quả phẫu thuật của riêng LĐMC loại A [9],[12],[13],[14].
Việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính là cần thiết để đƣa ra đƣợc một tổng kết đầy đủ, từ đó có thể phân tích, tìm hiểu ƣu, nhƣợc điểm của từng kĩ thuật, đặc biệt là những kĩ thuật và quan niệm mới về phẫu thuật bệnh lý này, nhằm đạt đƣợc hiệu quả cao hơn, giúp hạ đƣợc tỉ lệ tử vong tƣơng đƣơng với các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới. Ngoài ra, qua nghiên cứu này sẽ đánh giá đƣợc sự phát triển không chỉ về mặt phẫu thuật nói riêng, mà còn cả về mặt tổ chức và vận hành nhân lực trong những phẫu thuật đòi hỏi chuyên môn cao và phối hợp chặt chẽ đa chuyên khoa. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp tính loại A-Stanford tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. CẤU TRÚC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1. Cấu trúc thành động mạch chủ Thành ĐM bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các sợi chất nền đƣợc sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa và ngoài.1: Cấu trúc thành ĐMC [15] 1.
Bề mặt áo trong đƣợc phủ lớp tế bào nội mạc. Lớp áo trong thực sự rất mỏng, bao gồm chủ yếu các tế bào bạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và các sợi đàn hồi. Chính vì vậy, áo trong dễ bị tổn thƣơng dƣới 4 tác dụng của áp lực dòng máu, đặc biệt là khi chúng bị xơ vữa, tạo thành lỗ rách áo trong, là điểm khởi phát của LĐMC [16]. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh cơ bản trong LĐMC là thoái hóa áo giữa (medial degeneration), bao gồm các dấu hiệu: đứt gãy và thoái hóa của các sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhày ở khoảng kẽ [1].
Thƣơng tổn này thƣờng đi kèm với sự lão hóa của ĐMC nhƣng cũng có thể đƣợc thúc đẩy bởi tăng huyết áp (THA). Do đó, mặc dù thƣờng gặp nhƣng thoái hóa áo giữa không phải là thƣơng tổn đặc hiệu cho LĐMC. Các nghiên cứu cũng đã cho thấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt về định lƣợng (độ nặng) của thoái hóa áo giữa giữa các mẫu ĐM chủ bị lóc và những ĐMC thoái hóa bình thƣờng [18]. Thoái hóa áo giữa của phồng và lóc của ĐMC lên còn kết hợp với các hội chứng di truyền, đặc biệt là hội chứng Marfan [19].
Áo ngoài (adventitia) và cấu trúc mạch nuôi mạch (vasa vasorum) Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dƣỡng và tạo ra khả năng điều hòa chức năng của các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp mạch nuôi mạch chỉ có ở những ĐM có đƣờng kính từ 200 µm trở lên, từ ngoài lòng mạch xuyên qua áo ngoài đi vào áo giữa. Khi đó, sự nuôi dƣỡng mạch máu đƣợc cung cấp theo hai con đƣờng, các lớp phía bên trong áo giữa đƣợc nuôi dƣỡng bởi dòng máu trong lòng mạch, các lớp phía bên ngoài áo giữa đƣợc nuôi dƣỡng bởi lớp mạch nuôi mạch [20]. Thƣơng tổn lớp mạch nuôi mạch đƣợc cho nguyên nhân dẫn tới thể LĐMC mà không có lỗ rách áo trong.
Phân chia giải phẫu học của động mạch chủ Hình 1.2: Phân đoạn giải phẫu ĐMC [2] - Gốc ĐMC: gồm vòng van, các lá van ĐMC và các xoang Valsalva. - ĐMC lên: tính từ chỗ nối ống - xoang đến gốc ĐM cánh tay đầu. - Quai ĐMC: bắt đầu từ gốc ĐM cánh tay đầu cho đến hết gốc ĐM dƣới đòn trái. - ĐMC xuống: bắt đầu từ sau gốc ĐM dƣới đòn trái cho đến khi ĐMC chui qua lỗ cơ hoành.
- ĐMC bụng: bắt đầu từ sau lỗ cơ hoành cho tới chạc ba ĐM chủ chậu. Cơ chế hình thành lóc động mạch chủ Hình 1.3: Cơ chế hình thành LĐMC [21] A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong; B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi mạch của áo giữa 1: áo ngoài, 2: áo giữa, 3: áo trong, 4: lòng giả, 5: lòng thật, mũi tên trắng: lỗ rách áo trong, mũi tên đen: mạch nuôi mạch. Hiện nay có hai cơ chế chính để giải thích hình thành LĐMC. Trong phần lớn các trƣờng hợp, khoảng 90% LĐMC đƣợc khởi phát bằng một lỗ rách áo trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành mạch, tạo ra diện lóc bên trong lớp áo giữa (Hình 1.
Một số ít trƣờng hợp còn lại đƣợc cho là bắt đầu bởi sự rách của lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ lớp áo ngoài xuyên vào phần ngoài của lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC (Hình 1. Do đó máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC. Thƣơng tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [1],[2]. CÁC PHÂN LOẠI LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ Từ khi đƣợc phát hiện và mô tả cũng nhƣ trong suốt kỷ nguyên phẫu thuật, đã có nhiều phân loại LĐMC đƣợc đƣa ra.
Tuy nhiên do tính chất phức tạp về giải phẫu học, giải phẫu bệnh cũng nhƣ sự phát triển và các phƣơng pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật hay can thiệp, nên không có một phân loại nào đƣợc coi là hoàn thiện, vừa đơn giản lại vừa có thể dựa vào đó để đƣa ra đƣợc thái độ điều trị chính xác. Các phân loại hoặc không bao quát hết các trƣờng hợp, hoặc quá phức tạp để áp dụng. Nguyên nhân của sự hạn chế này 7 nằm ở phần quai ĐMC, vị trí ít khi là xuất phát điểm của LĐMC nhƣng lại nặng và phức tạp trong điều trị phẫu thuật cũng nhƣ tiên lƣợng. Thêm vào đó, ngoài thể lóc LĐMC kinh điển với lỗ rách áo trong, lòng thật và lòng giả rõ ràng, còn những thể khác của LĐMC mà các thƣơng tổn trên không rõ ràng, có tiến triển, tiên lƣợng và điều trị cũng có nhiều khác biệt, đòi hỏi phải có những phân loại chi tiết hơn, không chỉ về mặt giải phẫu học, mà còn về giải phẫu bệnh học.4: Phân loại LĐMC theo DeBakey và Stanford [2] 1.
Phân loại De Bakey Năm 1964, De Bakey [7] dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) và mức độ lan rộng của thƣơng tổn lóc, phân loại LĐMC thành 3 loại: - Loại I: lỗ vào ở ĐMC lên và lóc lan xa tới các đoạn khác nhau của ĐMC, mà thƣờng là toàn bộ ĐMC, có thể lan tới các ĐM chậu. Theo chiều ngang, lóc thƣờng không chiếm hết toàn bộ chu vi ĐMC. Trong loại này, hở van ĐMC là thƣơng tổn thƣờng gặp. - Loại II: Lóc thƣờng bắt đầu từ lỗ vào là một vết rách ngang nội mạc, ở ngay trên van ĐMC, sau đó dừng lại ở ngay trƣớc ĐM cánh tay đầu.
ĐMC lên 8 phồng hình thoi và thƣờng kèm theo thƣơng tổn van ĐMC. Bệnh nhân thuộc loại này hay có kiểu hình Marfan.