MỞ ĐẦU Đột quỵ não được xem là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạch vành và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành tại các nước phát triển 1. Trong năm 2019, toàn cầu có 101,5 triệu người đột quỵ, 77,2 triệu trường hợp mới mắc đột quỵ thiếu máu não và hơn 3,3 triệu trường hợp tử vong 1. Gánh nặng do đột quỵ não liên tục gia tăng, tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc 89% và tỷ lệ tử vong chiếm 86% trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam 2. Trong khi đó, ở các nước phát triển, hậu quả do đột quỵ não có xu hướng không thay đổi hoặc giảm đi 1.
Vì vậy, mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật do đột quỵ não luôn mang tính thời sự cao và thách thức lớn. Hẹp động mạch não nội sọ hay xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là một trong những nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu. Bệnh chiếm phần lớn dân số trên thế giới, xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là cơ chế đột quỵ phổ biến nhất hiện nay 3,4. Liên quan đến tỷ lệ lưu hành mắc xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ không triệu chứng và có triệu chứng trong dân số nói chung, thông tin vẫn còn hạn chế.
Nguy cơ hàng năm của các biến cố đột quỵ thiếu máu não tái phát ở bệnh nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ thay đổi từ 4% đến 40% theo các nghiên cứu khác nhau 5,6. Cho đến nay, chỉ có một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm lớn đánh giá các liệu pháp phòng ngừa đột quỵ thứ phát được tiến hành, điển hình hai thử nghiệm chính là nghiên cứu WASID và nghiên cứu SAMMPRIS. Trong nghiên cứu WASID, 569 bệnh nhân sau cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50% đến 99%, được chỉ định ngẫu nhiên dùng aspirin 1300 mg hoặc warfarin (với INR mục tiêu từ 2 đến 3). Tỷ suất đột quỵ tái phát thời điểm 1 và 2 năm lần lượt là 2 11% và 13% ở nhóm warfarin; 12% và 15% ở nhóm aspirin.
Trong một phân tích gộp, tỷ suất đột quỵ thiếu máu não tái phát trong 1 năm là khoảng 7% ở những bệnh nhân hẹp 50% đến 69% và 18% ở những bệnh nhân hẹp >70% 7. Với nghiên cứu SAMMPRIS đối tượng thu nhận bệnh nhân cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não trong vòng 30 ngày có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ từ 70% đến 99%, nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực tỷ suất đột quỵ và tử vong thời điểm 30 ngày, 1 năm lần lượt là: 5,8%, 12,2% 8. Tại Việt Nam năm 2012 tác giả Cao Phi Phong và cs thực hiện nghiên cứu “tần suất và tiên lượng hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cấp” với kết quả có mối tương quan giữa đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp và NIHSS ≥ 9 với tiên lượng tử vong của bệnh nhân hẹp động mạch lớn nội sọ 9. Năm 2014 tác giả Đinh Hữu Hùng thực hiện nghiên cứu: “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan”, với kết quả tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3% 10.
Kết quả từ hai nghiên cứu này cung cấp cho chúng ta dữ liệu về tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa động mạch lớn, tiên lượng tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hẹp động mạch lớn nội sọ. Trên cơ sở đó nhằm cung cấp thêm dữ liệu: tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não do nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là bao nhiêu? Tỷ suất tái phát theo thời gian theo dõi 1 năm và các yếu tố nào liên quan với đột quỵ thiếu máu não tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não”. Nghiên cứu giới hạn trong bệnh nhân hẹp do xơ vữa động mạch lớn nội sọ.
Với các mục tiêu: 3 1. Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm. Xác định các yếu tố liên quan với đột quỵ thiếu máu não tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não 1.
Định nghĩa đột quỵ thiếu máu Nhồi máu hệ thần kinh trung ương (Central nervous system infarction) hay đột quỵ thiếu máu hệ thần kinh trung ương được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Đột quỵ thiếu máu hệ thần kinh trung ương bao gồm: đột quỵ thiếu máu (ischemic stroke) để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; đột quỵ thiếu máu thầm lặng (silent infartion) để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng 11. Cập nhật định nghĩa đột quỵ giúp hợp nhất các tiêu chuẩn lâm sàng và mô học, đồng thời có thể sử dụng thống nhất trong thực hành, nghiên cứu và đánh giá của lĩnh vực y tế công cộng 12. Rất hiếm trường hợp có thể chẩn đoán giải phẫu bệnh đột quỵ não, do đó việc đánh giá tổn thương mô não chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng.
Trong thực hành lâm sàng thường áp dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới thì đột quỵ là một tình trạng bệnh lý của não, khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài nguyên nhân mạch máu (loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não). Khái niệm đột quỵ không bao gồm: chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng hoặc những trường hợp chảy máu não do chấn thương, nhiễm trùng hay u não 13. Chụp cắt lớp vi tính não sớm những giờ đầu sau ĐQTMN chỉ phát hiện tổn thương ở 31-60% số bệnh nhân. Nếu chụp cộng hưởng từ, tỷ lệ phát hiện 5 tổn thương có thể cao hơn.
Do vậy, định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương vẫn cần có tiêu chuẩn lâm sàng và thời gian tồn tại triệu chứng để cung cấp một phương tiện chẩn đoán thay thế khi không thể tiến hành hoặc không đủ bằng chứng chẩn đoán hình ảnh. Mốc thời gian cần đủ ngắn để cho phép chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu nhưng không nên quá ngắn để chẩn đoán nhầm các bệnh nhân CTMNTQ. Trong điều kiện còn chưa đủ dữ liệu nghiên cứu về mốc thời gian này, ngưỡng thời gian ≥ 24 giờ để suy luận tới tổn thương bền vững của ĐQTMN được cho là hợp lý 12. Về mặt lâm sàng ĐQTMN biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là yếu, liệt nửa người 14.
Phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não theo cơ chế bệnh sinh Hệ thống phân loại ĐQTMN theo cơ chế bệnh sinh (TOAST) gồm năm nhóm: bệnh lý động mạch lớn, thuyên tắc từ tim, bệnh lý mạch máu nhỏ, nguyên nhân không xác định và nguyên nhân xác định khác 15. Cơ chế đột quỵ thiếu máu não Có hai cơ chế chính trong ĐQTMN: cơ chế tắc mạch và cơ chế huyết động. Cơ chế tắc mạch: cơ chế này thường xảy ra do huyết khối tại chỗ (thrombosis) gây lấp mạch: thuyên tắc từ tim (embolism), hoặc thuyên tắc từ động mạch đoạn gần đến động mạch đoạn xa (artery to artery embolism) gây ra tắc mạch và giảm đột ngột lưu lượng máu não. Trong thuyên tắc, huyết khối được tạo thành trong buồng tim hoặc trong hệ thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động mạch nhỏ hơn và làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động 6 mạch đó.
Nguồn huyết khối phổ biến nhất là từ tim và các động mạch lớn. Các nguồn gây tắc mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi khuẩn, tế bào u, và các chất liệu đặc thù từ các thuốc tiêm vào. Thuyên tắc từ tim chiếm 20-30% trong tổng số ĐQTMN. Các bệnh lý gây nguy cơ thuyên tắc cao gồm: rung nhĩ, cuồng nhĩ, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim, và bệnh cơ tim giãn.
Các bệnh lý mang nguy cơ thuyên tắc thấp hơn hoặc không chắc chắn gồm: còn lỗ bầu dục, phình mạch vách nhĩ, vôi hóa vòng van hai lá, sa van hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa, bất động hoặc giảm động vùng ở thành thất, bệnh cơ tim phì đại, suy tim sung huyết… 16. Thuyên tắc từ động mạch đến động mạch (artery to artery embolism) có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như: động mạch chủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch trong sọ. Trong những tình huống này, tác nhân thuyên tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảnh vỡ từ mảng vữa xơ. Đây là cơ chế chính gây ĐQTMN do xơ vữa hẹp động mạch lớn, vốn là nguyên nhân của 15-20% tổng số ĐQTMN.
Huyết khối lấp mạch là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu. Trong đa số các trường hợp, nguyên nhân của chúng là bệnh lý xơ vữa động mạch, do đó còn có tên là huyết khối vữa xơ động mạch. Các bệnh lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), 7 bệnh lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u, các tổn thương choáng chỗ khác, hoặc bệnh moya-moya 17. Bệnh lý mạch máu nhỏ ở các nhánh động mạch xuyên dưới vỏ não là nhóm nguyên nhân quan trọng khác của ĐQTMN, chiếm khoảng 20-30% tổng số trường hợp.
Loại tổn thương mạch máu này liên quan mật thiết với tăng huyết áp và có đặc trưng bệnh học là lắng đọng lipohyalin, mảng vi vữa xơ, hoại tử dạng fibrin và phình mạch Charcot - Bouchard.