CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về u tế bào thần kinh đệm lan tỏa 1. Định nghĩa u tế bào thần kinh đệm lan tỏa theo tổ chức y tế thế giới năm 2016 Theo hệ thống phân loại mới nhất của tổ chức y tế thế giới năm 2016 UTBTKĐLT bao gồm u sao bào độ II, độ III, UTBTKĐIN độ II, độ III, UNBTKĐ và u tế bào thần kinh đệm ở trẻ em [51]. Với cách tiếp cận này đã loại bỏ những u sao bào có sự phát triển khu trú hơn, không có đột biến gen IDH1/2 và thường có đột biến gen BRAF (như là u sao bào lông, u sao bào mỡ vàng đa hình) hoặc các đột biến TSC1/TSC2 (như là u sao bào tế bào khổng lồ dưới ống nội tủy).
Nói cách khác u sao bào lan tỏa và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh giống nhau về mặt bệnh học thì hợp lý hơn là giữa u sao bào lông và u sao bào lan tỏa [51]. U sao bào độ II và độ III được phân loại thành u sao bào đột biến gen IDH1/2, u sao bào kiểu gen IDH1/2 bình thường, và u sao bào không phân loại về di truyền. UNBTKĐ được phân thành 3 loại: UNBTKĐ có đột biến gen IDH1/2, UNBTKĐ không có đột biến gen IDH1/2 và UNBTKĐ không phân loại về di truyền. UNBTKĐ có đột biến gen IDH1/2 thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi (30 tuổi) và chiếm khoảng 10%, trong khi loại không đột biến gen thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn (55 tuổi) và chiếm khoảng 90% các trường hợp [76].
UTBTKĐIN: chẩn đoán u này đòi hỏi xác định cả đột biến gen IDH1/2 liên kết với đột biến đồng mất đoạn nhiễm sắc thể 1p/19q. Trong trường hợp 5 không kiểm tra được gen hoặc không có kết luận về gen thì cũng được xếp vào loại không xác định. Mẫu mô Mô bình thường Mô không tăng sinh Mô di căn Mô u nguyên phát không phải tế bào đệm U tế bào đệm U tế bào đệm U sao bào U tế bào U tế bào đệm U đệm-thần kinh lan tỏa khác nội tủy khác hỗn hợp khác WHO U sao U hỗn U tế bào thần kinh bào hợp đệm ít nhánh U hạch thần kinh, u Angiocentric U sao bào U tế bào dưới thần kinh đệm dạng glioma, u tế lông, u sao bào ống nội tủy, u hoa hồng của não thất I bào đệm dạng khổng lồ dưới tế bào ống nội tư, u đệm thần kinh dây sống của ống nội tủy tủy lông nhầy dạng nhú, u hạch thần não thất III kinh thoái sản U hỗn hợp sao U tế bào thần U sao bào U tế bào ống bào-thần kinh kinh đệm ít U sao bào mỡ II lan tỏa độ nội tủy độ ác đệm ít nhánh độ nhánh độ ác vàng đa hình ác thấp thấp ác thấp thấp U hỗn hợp sao U tế bào thần U sao bào mỡ U sao bào bào-thần kinh kinh đệm ít U tế bào ống III vàng đa hình Astroblastoma thoái sản đệm ít nhánh nhánh thoái nội tủy thoái sản thoái sản sản U nguyên bào IV thần kinh đệm Hình 1. Phân loại u tế bào đệm của hệ thần kinh trung ương “Nguồn: Arie Perry, 2016” [66] 6 Chẩn đoán u hỗn hợp sao bào và u tế bào thần kinh đệm ít nhánh không được khuyến khích trong phân loại u của hệ thần kinh trung ương năm 2016.
Các trường hợp nghi ngờ u sao bào hoặc u thần kinh đệm ít nhánh được kiểm tra xác định đột biến gen IDH1/2 hoặc 1p/19q và xếp loại là u sao bào hoặc u tế bào thần kinh đệm ít nhánh. U sao bào lan tỏa ở trẻ em: Trước đây u sao bào lan tỏa ở trẻ em được xếp chung với người lớn. Hiện nay thông tin về đột biến gen ở u sao bào lan tỏa trẻ em cho phép tách riêng biệt 2 nhóm này ra. U xảy ra ở trẻ em thường đặc trưng bởi đột biến gen K27M trên histone H3 gen H3F3A hoặc ít gặp hơn trên gen HIST1H3B.
U sao bào lan tỏa ở trẻ em là u lan tỏa thường gặp ở đường giữa như cầu não, đồi thị, tủy sống. Những u này định nghĩa một thực thể mới là u thần kinh đệm lan tỏa đường giữa, đột biến gen H3-K27M [76]. Dịch tễ U sao bào là u não nguyên phát trong trục phổ biến nhất. Tại Mỹ từ năm 2006 đến 2010 khoảng 16.000 ca mới mắc mỗi năm, trung bình 1,4 bệnh mới mắc/1 triệu dân mỗi năm [95].
U sao bào lan tỏa độ II có đỉnh của tần suất bệnh là 30-40 tuổi, 10% ≤20 tuổi, 60% từ 20-45, và 30% ≥ 45 tuổi, các u sao bào độ ác tính cao hơn thì tuổi cao hơn [27]. Phân độ theo giải phẫu bệnh Phân độ u sao bào vẫn còn gây nhiều tranh cãi do các nguyên nhân sau: - Lỗi lấy mẫu: ở các khu vực khác nhau trong cùng một khối u có thể có độ ác tính khác nhau. - Sự chuyển độ ác tính: khối u có xu hướng tiến triển chuyển độ ác tính trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. 7 - Tiêu chuẩn mô học ảnh hưởng tiên lượng bao gồm: tế bào, sự hiện diện của các tế bào khổng lồ, sự mất biệt hóa, sự phân bào, tăng sinh mạch có hoặc không có sự tăng sinh nội mô, hoại tử, và tạo hàng rào giả.
- Ngoài mô học, các vấn đề ảnh hưởng lâm sàng và tiên lượng không phải là yếu tố của các hệ thống phân loại bao gồm: tuổi bệnh nhân, độ lan rộng khối u, vị trí khối u, đặc biệt liên quan đến các cấu trúc quan trọng. Xu hướng hiện nay là sử dụng một trong hai hệ thống khác nhau: phân loại của WHO hoặc hệ thống St. Anne-Mayo như bảng sau Bảng 1. Sự tương quan giữa hệ thống St.
Anne-Mayo với hệ thống WHO WHO St. Anne-Mayo Phân Tên gọi Phân độ Tiêu chuẩn mô học độ I U sao bào lông U sao bào lan U sao bào 1 tiêu chuẩn: thường là nhân không điển II tỏa độ II hình U sao bào thoái U sao bào 2 tiêu chuẩn: nhân không điển hình + hoạt III sản độ III động phân bào 3 tiêu chuẩn: nhân không điển hình + hoạt U sao bào IV UNBTKĐ động phân bào + tăng sinh mạch máu độ IV và/hoặc hoại tử. Kros, 2011”[41] Phân loại WHO năm 2016 đã đưa di truyền học phân tử u tế bào đệm vào như đã đề cập ở phần định nghĩa. Khả năng chuyển độ và lan rộng của u sao bào a.
Sự chuyển độ U sao bào lan tỏa có khả năng chuyển độ từ u sao bào độ ác tính thấp lên độ ác tính cao hơn. Các u sao bào độ ác tính thấp có xu hướng chuyển đổi ác 8 tính nhanh hơn (tăng gấp 6 lần) khi được chẩn đoán sau 45 tuổi so với khi được chẩn đoán sớm hơn. U sao bào dạng phồng bào có xu hướng chuyển độ nhanh hơn u sao bào lông. Theo nghiên cứu của Murphy và cộng sự (2017), các yếu tố nguy cơ liên quan đến chuyển độ bao gồm: tuổi trẻ, giới nam, u đa ổ, hóa trị đơn thuần và lấy u bán phần hay chỉ sinh thiết [56].
Nghiên cứu của Martin C. Thời gian chuyển độ của u sao bào độ ác tính thấp BN chẩn đoán < 45 tuổi BN chẩn đoán ≥ 45 tuổi Thời gian trung bình để chuyển độ 44,2 ± 17 tháng 7,5 ± 5,7 tháng Thời gian sống trung bình 58 tháng 14 tháng “Nguồn: Mark S. Sự lan rộng U tế bào thần kinh đệm có thể lan rộng dọc theo chất trắng như thể chai, cuống não, trung não, bao trong, bó móc, mép dính gian đồi thị hoặc gieo rắc qua con đường dịch não tủy, hiếm khi lan rộng toàn thân. Sự lan rộng theo chất trắng của UTBTKĐIN “Nguồn: Hình chụp tại BV Chợ Rẫy” 9 1.
Đặc điểm hình ảnh học U sao bào thường phát triển và lan dọc theo các bó chất trắng. Phân độ trên CT và MRI: Phân độ UTBTKĐLT dựa trên CT hoặc MRI không chính xác mức độ ác tính nhưng có thể được sử dụng để đánh giá ban đầu. Việc phân độ hình ảnh học không áp dụng đối với trẻ em hoặc các u sao bào đặc biệt (ví dụ u sao bào lông). Phân độ u tế bào thần kinh đệm bằng CT hay MRI Độ Dấu hiệu hình ảnh học điển hình II CT: đậm độ thấp Không bắt thuốc tương phản từ, ít MRI: tín hiệu bất thường trên T2 hoặc không hiệu ứng choán chỗ III Tăng tín hiệu phức tạp sau bơm thuốc IV Hoại tử (tăng tín hiệu dạng vòng sau bơm thuốc) “Nguồn: Mark S.
Greeenberg, 2016”[27] U tế bào thần kinh đệm độ ác tính thấp. Thường giảm đậm độ trên CT. Hầu hết giảm tín hiệu trên MRI T1WI, và tín hiệu cao trên T2WI rộng ra ngoài khối u. Hầu hết không bắt thuốc trên CT và MRI (mặc dù có đến 40% bắt thuốc và có tiên lượng xấu khi bắt thuốc) [27].
U tế bào thần kinh đệm ác tính. U sao bào thoái sản có thể không bắt thuốc (31% u sao bào thoái sản cao và 59% thoái sản trung bình không bắt thuốc trên CT). Vôi hóa và nang xảy ra trong 10-20% u sao bào thoái sản [27]. Hầu hết các UNBTKĐ bắt thuốc, nhưng đôi khi không bắt thuốc.
UNBTKĐ có bắt thuốc dạng vòng. Có 96% UNBTKĐ có bắt thốc cản từ trong khi chỉ 34% u sao bào độ II bắt thuốc [75]. Trung tâm không bắt thuốc có thể là hoại tử hoặc nang kèm theo. Vòng tăng tín hiệu sau thuốc là tế bào u, 10 tuy nhiên, các tế bào khối u cũng lan rộng ra ≥ 15 mm so với vòng bắt cản quang.
Chụp PET: U sao bào dạng sợi tơ độ ác tính thấp xuất hiện dưới dạng các điểm "lạnh" giảm chuyển hóa với chụp PET bằng fluorodeoxyglucose. Các điểm “nóng” tăng chuyển hóa gợi ý u sao bào độ ác tính cao và giúp phân biệt u thần kinh đệm độ ác tính cao không tăng tín hiệu sau thuốc trên MRI với u sao bào độ thấp. Ngày nay MRS là một trong những biện pháp không xâm lấn có thể chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm, thậm chí có thể xác định đột biến gen IDH1/2 trên MRS do có khả năng phát hiện chất chuyển hóa của đột biến gen IDH1/2 là D2HG. U sao bào độ ác tính thấp Khuyến cáo điều trị UTBTKĐLT độ ác tính thấp [82], [104].
Chẩn đoán và phân loại: - Đánh giá mô học dựa theo phân loại của WHO 2016: giải phẫu bệnh + bất thường phân tử. - MRI là phương thức được chọn, kết hợp MRI thường quy với MRI chức năng, cộng hưởng từ phổ. Mức độ bằng chứng III-A. Phẫu thuật UTBTKĐ độ ác tính thấp: - Lấy u tối đa có thể được khuyến cáo.