Chương 1 TỔNG QUAN 1. Yếu tố nguy cơ mắc ung thư thực quản Uống nhiều rượu bia, hút thuốc và tác dụng cộng hưởng của chúng là nguy cơ chính đối với ung thư (UT) biểu mô vảy thực quản (TQ) ở các nước phương Tây7. Tuy nhiên, ở các quốc gia có thu nhập thấp hơn, bao gồm các khu vực của châu Á và cận Sahara Châu Phi, các yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô (UTBM) vảy TQ được cho là chế độ ăn uống như thiếu hụt dinh dưỡng, sử dụng thực phẩm chứa nitrosamine8. Các yếu tố nguy cơ khác đối với UTBM vảy TQ bao gồm thói quen ăn trầu, tiêu thụ rau muối chua và ăn uống nóng7.
UTBM tuyến TQ đại diện cho khoảng 2/3 trường hợp ung thư thực quản (UTTQ) ở các nước thu nhập cao lại có liên quan đến béo phì, bệnh trào ngược dạ dày - TQ và Barrett TQ7. Béo phì được dự báo là có khả năng ngày càng đóng góp quan trọng vào gánh nặng UTTQ trong tương lai9. Các yếu tố nguy cơ khác làm gia tăng tỷ lệ UTTQ được đề cập đến bao gồm: Vệ sinh răng miệng kém, nhiễm xạ trong không khí, nhiễm Asbestos; tiền sử ung thư UT vùng tai mũi họng và UT phổi; bệnh xơ cứng bì, co thắt tâm vị (Achalasia), sẹo TQ do acid hoặc kiềm (thường do uống nhầm), vách ngăn TQ, túi thừa TQ, bệnh nhân sau UT vòm mũi họng. Sơ lược giải phẫu thực quản Thực quản là một ống cơ - niêm mạc nối hạ họng ở phía trên với dạ dạy ở phía dưới.
Giới hạn trên là miệng TQ tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ thứ 6 (C6). Giới hạn dưới tương ứng với tâm vị dạ dày, ngang mức sườn trái của đốt sống lưng D10 – D11. Ở đoạn trên, TQ đi ngang sau khí quản và hơi chếch về bên trái rồi đi chéo qua mặt sau của phế 4 quản gốc trái, xuống phía sau tim, đi trước động mạch chủ trước khi vào lỗ cơ hoành12. Chiều dài của TQ thay đổi theo tầm vóc người, tuổi và giới.
Ở người lớn dài trung bình khoảng 25cm, thường được chia làm 3 đoạn 2,12: Thực quản 1/3 trên: Gồm đoạn cổ và ngực trên, cách cung răng trên 15 - 24cm. Thực quản 1/3 giữa: Đoạn ngực giữa, cách cung răng trên 25 - 32cm. Thực quản 1/3 dưới: Đoạn ngực dưới và bụng, cách cung răng trên 33 - 40cm, tương ứng với cơ thắt tâm vị. Phân đoạn thực quản theo giải phẫu (Nguồn trích dẫn: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer Principles & Practice of Oncology, 10th Edition) 2 Thực quản là một ống dẹt, nửa trên dẹt rõ theo chiều trước - sau, nửa dưới tròn.
Đường kính trong thay đổi theo từng đoạn, trung bình khoảng 2 - 3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau. Ở trạng thái nghỉ nó là 5 một khoang ảo, hai thành ép vào nhau. Trong thì thở vào, lòng TQ ngực mở ra do áp suất của lồng ngực nhưng TQ cổ và bụng thì không thay đổi. Có 4 chỗ hẹp tương ứng với các vị trí: sụn nhẫn, phế quản gốc trái, cơ hoành và tâm vị.
Hệ thống bạch huyết của TQ: Ở trên: Đổ vào chuỗi hạch cảnh trong. Ở giữa: Phía sau đổ vào các hạch trung thất sau, hạch liên sườn, hạch cơ hoành, ống ngực. Phía trước đổ vào các hạch khí quản, hạch khí phế quản, hạch sau tim và dưới tim. Ở dưới: Đổ vào các hạch vị trái và các hạch thân tạng.
Hệ thống hạch bạch huyết của thực quản (Nguồn trích dẫn: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer Principles & Practice of Oncology, 10th Edition) 2 6 1. Đặc điểm giải phẫu bệnh 1. Vị trí khối u Vị trí UTTQ 1/3 giữa và 1/3 dưới gặp nhiều nhất. Tuy nhiên tỷ lệ thay đổi theo từng nghiên cứu và tuỳ từng loại mô bệnh học, nói chung UTBM vảy hay gặp nhiều nhất ở 1/3 giữa và UTBM tuyến lại thường gặp ở 1/3 dưới TQ1,2.
Hình ảnh đại thể Hình thái kinh điển của UTTQ gồm 3 thể sau: Thể sùi: chiếm khoảng 60% Thể loét: chiếm 20 - 30% Thể thâm nhiễm: ít gặp khoảng 10% Tuy nhiên trên thực tế các hình thái tổn thương thường phối hợp với nhau rất khó phân loại rõ ràng. Hình ảnh vi thể Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000: UTTQ chia làm hai nhóm chính là UT tế bào biểu mô và UT tế bào không phải biểu mô. - Ung thư biểu mô + Ung thư biểu mô tế bào vảy: Chiếm 90%. Chia 3 độ biệt hoá.
Độ biệt hoá cao: Có chứa keratin, giữa các tế bào có cầu nối, ít tế bào đa hình. Độ biệt hoá thấp: Không chứa keratin, không có các cầu nối giữa các tế bào; có nhiều nhân và các tế bào đa hình. Độ biệt hoá vừa: Trung gian của hai loại biệt hoá cao và thấp + Ung thư biểu mô tuyến: Chiếm 9% Ung thư biểu mô dạng nang tuyến Ug thư biểu mô tuyến biểu bì nhầy Ung thư biểu mô tuyến vẩy Ung thư biểu mô tế bào nhỏ 7 - Ung thư không phải biểu mô: Chiếm khoảng 1% + U cơ trơn ác tính + U cơ vân ác tính + U hắc tố ác tính + U cơ nguyên bào + Carcinome đệm nuôi 1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư thực quản 1.
Lâm sàng Ở giai đoạn sớm triệu chứng của UTTQ thường không đặc hiệu, thỉnh thoảng có nuốt vướng. Tại thời điểm được chẩn đoán, phần lớn UTTQ đã ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn xa. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm1,2,11: + Nuốt nghẹn: Gặp trong 90% trường hợp, nuốt nghẹn tăng dần, lúc đầu là cảm giác khó chịu khi nuốt, nuốt vướng sau đó nuốt nghẹn thức ăn đặc, tiếp đó là thức ăn lỏng, rồi nghẹn hoàn toàn, tiến triển từ từ trong khoảng 3-4 tháng. Tổ chức Y tế thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ: Độ 0: Không nghẹn Độ 1: Nghẹn thức ăn rắn Độ 2: Nghẹn thức ăn nửa rắn Độ 3: Nghẹn lỏng Độ 4: Nghẹn hoàn toàn + Gầy sút cân: gặp khoảng 90% ở bệnh nhân UTBM vảy.
Gầy sút cân xuất hiện khá sớm do liên quan đến nuốt nghẹn nên bệnh nhân sợ ăn, không ăn được đồng thời với quá trình tăng chuyển hóa của UT; những tháng đầu có thể mất từ 3 - 5kg/tháng. + Đau khi nuốt: gặp ở một nửa số bệnh nhân, thường đau sau xương ức. Nếu khối u ở TQ thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng 8 giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim.
Khi đau lan ra sau lưng thì nhiều khả năng u đã xâm lấn cột sống. + Sặc: UTTQ cổ (miệng TQ, ngay sát dưới ngã ba hạ hầu), sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm. Ở một số bệnh nhân sặc khi UTTQ dò vào khí phế quản. + Các biểu hiện UTTQ tiến triển, xâm lấn gồm: Chảy máu TQ: biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen.
Chảy máu dữ dội do UTTQ ăn mòn vào động mạch chủ, thường đe doạ tính mạng. Viêm phổi: có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng. Ho dai dẳng: do dò TQ – khí, phế quản. Khàn tiếng, nói khó: xâm lấn dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Hội chứng Horner. + Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi, màng tim; gan to, hạch cổ, đau xương. + Triệu chứng toàn thân khác: có thể gặp da xạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâu ngày, thiếu máu, mệt mỏi. + Khám thực thể: có thể phát hiện UT thứ hai phối hợp.
Tỷ lệ UT phối hợp với UTTQ 5 - 12%. Các UT hay gặp nhất là UT khoang miệng, hầu, thanh quản, phổi. Do đó trong bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh bỏ sót tổn thương. Cận lâm sàng 1.
Nội soi thực quản ống mềm Phương pháp quan sát trực tiếp tổn thương TQ bằng mắt thường, giúp đánh giá chính xác tổn thương, vị trí u so với cung răng trên. Nội soi cho phép kết hợp chải rửa làm tế bào học, nhuộm màu và sinh thiết tổn thương1,13-16. 9 Nội soi dải tần ánh sáng hẹp (NBI): giúp tăng cường khả năng quan sát hệ vi mạch máu nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch, làm tăng khả năng phát hiện loạn sản và UT sớm13,16-18. Tuy nhiên những tổn thương UTTQ sớm rất hiếm khi được phát hiện trên lâm sàng do đa số các trường hợp khi có nuốt vướng hay nuốt nghẹn bệnh nhân mới đi khám, bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Ở giai đoạn tiến triển: Hình ảnh tổn thương qua nội soi của UTTQ có các dạng loét, sùi, thâm nhiễm cứng hoặc phối hợp. Bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, sinh thiết tốt, UTTQ được chẩn đoán chính xác tới 100%. Những trường hợp khó có thể qua nội soi nhuộm màu rồi sinh thiết (nhuộm màu bằng xanh Methylen, xanh Toludine 1%, Indigocarmine hay đơn giản hơn bằng Lugol 2%). Siêu âm nội soi Siêu âm nội soi rất có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương dưới niêm mạc và chẩn đoán giai đoạn của UTBM đường tiêu hóa nhất là với UTBM đường TQ19-21.
Kỹ thuật là sự kết hợp giữa nội soi và siêu âm, giúp đầu dò siêu âm có thể áp sát tổn thương cần thăm dò. Hình ảnh thành TQ bình thường thể hiện gồm 5 lớp như sau: Lớp thứ nhất: Là một đường tăng âm mảnh tương ứng lớp biểu mô phủ. Lớp thứ hai: Là một dải thưa siêu âm tương ứng với lớp cơ niêm. Lớp thứ ba: Là một đường tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.
Lớp thứ tư: Là một đường giảm âm rộng tương ứng với lớp cơ. Lớp thứ năm: Là một đường tăng âm tương ứng với lớp áo ngoài. Tổn thương UTTQ trên siêu âm nội soi là tổn thương thay đổi cấu trúc âm xuất phát từ lớp biểu mô và đặc biệt là xâm lấn và phá vỡ cấu trúc giải phẫu bình thường của thành TQ (tổn thương lành tính không có sự xâm lấn phá vỡ ấy). 10 Nhờ có khả năng phân tích các lớp cấu trúc của thành TQ nên tất cả những hình ảnh tổn thương bất thường của các lớp được phản ánh dưới hình ảnh siêu âm nội soi khá rõ ràng.
Hình ảnh siêu âm nội soi 5 lớp TQ bình thường (A), UTTQ thể sùi trên nội soi (B) và siêu âm nội soi tương ứng (C) 22. Ngoài ra siêu âm nội soi cho phép chẩn đoán hạch di căn xung quanh TQ khi hạch to ≥1cm đường kính.