ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản cấp là bệnh lý đường hô hấp thường gặp và là nguyên nhân nhập viện cao nhất ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi [1],[2],[3]. Nguyên nhân chính của bệnh là do virus hợp bào đường hô hấp RSV (RSV: Respiratory Syncytial Virus) Rhinovirus, Adenovirus, virus á cúm type 3 gây nên [2],[4],[5]. Khi bị viêm tiểu phế quản, tình trạng suy hô hấp của trẻ ngày càng gia tăng, đặc trưng bởi thở nhanh, co rút cơ hô hấp và thở khò khè. Nguyên nhân chính trong cơ chế bệnh sinh của viêm tiểu phế quản là phù nề đường thở và hình thành nút nhầy làm tắc các nhánh tiểu phế quản [1],[2],[6],[7].
Khi tắc nghẽn đường thở sẽ có nguy cơ giảm thông khí phế nang do cản trở một phần luồng khí đi ra. Khi tắc nghẽn hoàn toàn dẫn tới xẹp phổi, đặc biệt khi thở oxy nồng độ cao [2] [3] [8] [9]. Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng tới mức độ nặng của bệnh. Một số yếu tố nguy cơ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, các bất thường bẩm sinh, môi trường sống, mẹ hút thuốc trong thời kỳ mang thai, hút thuốc lá thụ động trong gia đình, nhà có anh/chị/em đang ở độ tuổi đi nhà trẻ, điều kiện kinh tế gia đình kém [10] [11] [12].
Hiện nay, viêm tiểu phế quản chưa có thuốc điều trị đặc hiệu mà chủ yếu là điều trị triệu chứng: chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo quá trình trao đổi khí, dịch vào và dinh dưỡng cho bệnh nhân. Việc tác động làm giảm tình trạng viêm và tăng khả năng giải phóng chất tiết khỏi đường thở giúp giảm nguy cơ xẹp phổi và tăng hiệu quả trao đổi khí. Khí dung natri clorid ưu trương có tác dụng làm giảm nguy cơ hình thành nút nhầy tại tiểu phế quản, tăng khả năng đẩy chất nhầy khỏi đường hô hấp của lông mao lớp niêm mạc đường hô hấp. Natri clorid ưu trương gần đây đã và đang được nghiên cứu như là một phần của phương pháp điều trị viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ nhỏ [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19].
2 Trên thế giới đã có những nghiên cứu về việc sử dụng khí dung nước muối ưu trương trong điều trị viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ em. Nhiều nồng độ nước muối ưu trương được đưa vào nghiên cứu và ứng dụng như nước muối 3%, 5%, 6%, 7% [15] [16] [20]. Khí dung nước muối có thể sử dụng một mình hoặc phối hợp với thuốc giãn phế quản khác như salbutamol, terbutaline hay Adrenalin [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27]. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy khí dung natri clorid 3% có thể giảm đáng kể thời gian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân viêm tiểu phế quản cấp.
Khí dung natri clorid 3% có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng có khả năng giảm đáng kể thời gian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân viêm tiểu phế quản cấp, phương pháp được đánh giá là an toàn do tỉ lệ tác dụng phụ thấp [28] [29] [30] [19] [31]. Ở Việt Nam, khí dung natri clorid 3% trong điều trị viêm tiểu phế quản cấp đã được một số tác giả nghiên cứu và ứng dụng trên lâm sàng. Tuy nhiên đặc điểm dịch tễ học lâm sàng VTPQ cấp khác nhau tuỳ từng nước, từng địa phương. VTPQ cấp ở khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai có đặc điểm dịch tễ học lâm sàng như thế nào, các yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của VTPQ cấp và natri clorid 3% có hiệu quả trong điều trị VTPQ cấp ở trẻ em hay không là những câu hỏi rất cần lời giải đáp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số i h t họ s g ủa VTPQ cấp ở trẻ ưới 2 tuổi tại khoa nhi bệnh viện Bạch mai từ ă 2017 ế ă 2019. Mô tả một số yếu tố nguy ơ ến mứ ộ n ng của viêm ti u phế quản cấp ở các bệnh nhi trên. Đá h giá kết quả ủ kh u g natri ori 3% tro g iều tr viêm ti u phế quản cấp ở các bệnh nhi trên.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sinh lý hô hấp trẻ em 1.1 Đặc điểm giải phẫu Bộ máy hô hấp được hình thành từ trong bào thai nhưng từ sau khi sinh vẫn chưa được hoàn thiện. Phế nang bắt đầu được hình thành từ khoảng tuần 30 của bào thai, sự phát triển của phế nang còn tiếp tục diễn ra trong 10 năm đầu của trẻ. Khi chào đời, các phế nang là những túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang. Khi 8 tuổi có khoảng 300 triệu phế nang.
Đến 10 tuổi, phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ phát triển về kích thước. Do vậy phổi trẻ nhỏ còn nhiều phế nang chưa hoặc kém hoạt động, kích thước phế nang nhỏ dễ xẹp, tổ chức phổi ở trẻ càng nhỏ càng kém đàn hồi.1: Phân chia cây phế quản [32] 4 Đặc điểm chung của thanh, khí, phế quản ở trẻ em là lòng tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, vì vậy trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý [32]. Phổi: Có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn vì vậy phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng. Tổ chức đàn hồi ít, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch.
Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà.2 Đặc điểm sinh lý Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Trong thời kỳ sơ sinh và ở trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. [32] Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ nhỏ sau đây dễ làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng gồm: Đường kính cây phế quản nói chung, đặc biệt là các tiểu phế quản tận hẹp tương đối so với trẻ lớn nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội khi bị hẹp thêm do viêm và tắc. Hệ thống thông khí bàng hệ giữa các phế nang và túi khí chưa phát triển.
Lồng ngực của trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau còn lớn so với đường kính ngang và các xương sườn còn mềm nên giảm khả năng thông khí của lồng ngực. [32] Các cơ hô hấp phụ kém phát triển. Trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành nên dễ bị ảnh hưởng khi nuốt phải nhiều hơi gây chướng bụng, giảm di động cơ hoành. 5 Trước nguy cơ xâm nhập của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình: Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục và sự vận động nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kì.
Phản xạ ho: đẩy, tống dị vật và các chất xuất tiết ra khỏi đường thở. Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục di chuyển. Hệ thống thực bào: lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các phế bào hạt type 1 và type 2. Phế bào type 2 chứa fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào.
Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, Lympho bào, các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid. Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa Lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể, đặc biệt IgG là có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào, hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn.Tóm lại hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng bảo vệ.2 Viêm tiểu phế quản cấp 1.1 Đặc điểm dịch tễ học * Trên thế giới Viêm tiểu phế quản cấp là một bệnh do virus, việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, cung cấp oxy, bù nước điện giải và kiểm soát sốt.
Với 6 việc nhận biết và điều trị sớm, tiên lượng thường rất tốt. Hầu hết trẻ em bị viêm tiểu phế quản, bất kể mức độ nghiêm trọng, phục hồi mà không để lại di chứng. Quá trình bệnh thường là 7-10 ngày, nhưng một số ít vẫn bị bệnh trong nhiều tuần. Một số trẻ sơ sinh hồi phục sau VTPQ cấp có tần suất thở khò khè tăng lên.
Tỷ lệ nhập viện do VTPQ cấp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi là 2- 3%. Trong vòng 2 năm đầu đời, hơn một phần ba trẻ em sẽ bị viêm tiểu phế quản. Trong số này, cứ 10 trẻ thì có 1 trẻ phải nhập viện. Trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ cao khác bao gồm trẻ sinh dưới 6 tháng tuổi, trẻ sơ sinh và trẻ em có bệnh lý hô hấp hoặc tuần hoàn bẩm sinh, những trẻ bị suy giảm miễn dịch.
Các nghiên cứu ở trẻ em bị viêm tiểu phế quản RSV nhập khoa cấp cứu không có bệnh lý kèm theo cho thấy tỷ lệ tử vong 2-3%. Tại Anh, tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phế quản RSV là 1,7% với nguy cơ tử vong cao hơn liên quan đến các bệnh lý bẩm sinh ở cơ quan tuần hoàn và hô hấp. Viêm tiểu phế quản cấp thường thấy xuất hiện theo mùa. Ở các nước ôn đới, chủ yếu vào mùa đông, trong khi ở các nước nhiệt đới, bệnh chủ yếu thường xuất hiện trong những tháng mưa.
Nghiên cứu cho thấy khí hậu và môi trường ảnh hưởng tới mức độ nặng của bệnh. Trên toàn thế giới, VTPQ cấp được đánh giá là bệnh lý đường hô hấp đáng chú ý.