Đạm Niệu Vi Thể Trên Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp: Nghiên Cứu Tại TP. Hồ Chí Minh

Khám phá mối liên hệ giữa đạm niệu vi thể và bệnh nhân tăng huyết áp, cùng những ảnh hưởng đến sức khỏe và phương pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Đinh Nhật Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Châu Ngọc Hoa
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Đạm Niệu Vi Thể Trên Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP
• 1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
• 1.1.2. Phân loại tăng huyết áp theo Joint National Committee VII (JNC VII)
• 1.1.3. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO 1996
• 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp
• 1.1.5. Dịch tể học tăng huyết áp
• 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp
• 1.1.7. Nguyên nhân tăng huyết áp
• 1.1.8. Các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp
• 1.1.8.1. Ảnh hưởng lên tim mạch của tăng huyết áp
• 1.1.8.1.1. Phì đại thất trái
• 1.1.8.2. Suy tim
• 1.1.8.3. Bệnh mạch vành
• 1.1.8.4. Bệnh mạch máu
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Kiểm soát sai lệch
• 2.4. Y đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỉ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp và đặc điểm chung của bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu
• 3.2. Liên quan giữa đạm niệu vi thể và các đặc điểm tăng huyết áp
• 4. BÀN LUẬN KẾT QUẢ
• 4.1. Bàn luận tỉ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp
• 4.2. Bàn luận liên quan giữa đạm niệu vi thể và các đặc điểm tăng huyết áp
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Đạm Niệu Vi Thể Tăng Huyết Áp

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Theo Kearney, năm 2000 có 972 triệu người mắc THA và dự kiến tăng lên 1,56 tỷ vào năm 2025. Biến chứng của THA liên quan đến 45% tử vong do bệnh tim mạch và 51% do đột quỵ. Tổn thương thận là một trong những biến chứng quan trọng, với biểu hiện sớm nhất là đạm niệu vi thể (ĐNVM). ĐNVM là sự bài tiết albumin trong nước tiểu cao hơn mức bình thường nhưng không phát hiện được bằng các phương pháp thông thường. ĐNVM được xem là marker của tổn thương cơ quan dưới lâm sàng ở bệnh nhân THA và là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch. Việc tầm soát đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA là cần thiết để phát hiện sớm và ngăn ngừa các biến chứng. Nghiên cứu này tập trung vào khảo sát đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA tại TP.HCM, sử dụng phương pháp đo tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR) trên mẫu nước tiểu bất kỳ.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Phát Hiện Đạm Niệu Vi Thể Sớm

Phát hiện sớm đạm niệu vi thể (ĐNVM) ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có ý nghĩa vô cùng quan trọng. ĐNVM không chỉ là dấu hiệu của tổn thương thận sớm mà còn là yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch và tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng việc kiểm soát tốt huyết áp và sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có thể làm chậm tiến triển của ĐNVM và giảm nguy cơ tim mạch. Do đó, việc tầm soát ĐNVM định kỳ giúp bác sĩ có thể can thiệp kịp thời, bảo vệ chức năng thận và giảm thiểu các biến chứng tim mạch cho bệnh nhân THA.

1.2. Các Phương Pháp Xét Nghiệm Đạm Niệu Vi Thể Hiện Nay

Hiện nay, có hai phương pháp chính được sử dụng để tầm soát đạm niệu vi thể: xét nghiệm que nhúng và phương pháp đo lường định lượng tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR). Xét nghiệm que nhúng đơn giản, nhanh chóng nhưng độ nhạy không cao. Phương pháp đo ACR, đặc biệt trên mẫu nước tiểu bất kỳ, được đánh giá cao hơn về độ chính xác và tiện lợi. Nghiên cứu này sử dụng phương pháp đo ACR để tầm soát đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại TP.HCM, nhằm cung cấp dữ liệu tin cậy về tình trạng ĐNVM trong cộng đồng.

II. Thách Thức Biến Chứng Tăng Huyết Áp Nghiên Cứu Tại TP

Tăng huyết áp (THA) là một thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng tại TP.HCM. Tỷ lệ mắc THA ngày càng gia tăng, kéo theo đó là gánh nặng về chi phí điều trị và các biến chứng nguy hiểm. THA không kiểm soát tốt có thể dẫn đến tổn thương các cơ quan đích như tim, não, thận. Tổn thương thận do THA thường biểu hiện sớm nhất qua đạm niệu vi thể. Việc phát hiện và điều trị sớm đạm niệu vi thể có thể giúp làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính và giảm nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu này tập trung vào khảo sát tỷ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA tại TP.HCM và mối liên quan giữa đạm niệu vi thể với các yếu tố nguy cơ tim mạch.

2.1. Tác Động Của Tăng Huyết Áp Lên Chức Năng Thận

Tăng huyết áp (THA) gây tổn thương thận thông qua nhiều cơ chế phức tạp. Áp lực máu cao kéo dài làm tổn thương các mạch máu nhỏ trong thận, đặc biệt là cầu thận. Tổn thương này dẫn đến suy giảm chức năng lọc của thận và tăng bài tiết protein qua nước tiểu, biểu hiện bằng đạm niệu vi thể (ĐNVM). Nếu không được kiểm soát, ĐNVM có thể tiến triển thành protein niệu đại thể và cuối cùng là suy thận mạn tính. Do đó, việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ và tầm soát ĐNVM định kỳ là rất quan trọng để bảo vệ chức năng thận ở bệnh nhân THA.

2.2. Yếu Tố Nguy Cơ Làm Tăng Đạm Niệu Vi Thể Ở Bệnh Nhân THA

Nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện đạm niệu vi thể (ĐNVM) ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA). Các yếu tố này bao gồm: thời gian mắc THA kéo dài, mức độ THA không kiểm soát, giới tính nam, tuổi cao (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi), hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết, béo phì và tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm. Việc xác định các yếu tố nguy cơ này giúp bác sĩ có thể đánh giá nguy cơ ĐNVM ở từng bệnh nhân THA và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị phù hợp.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đạm Niệu Vi Thể Trên Bệnh Nhân THA

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp tại TP.HCM. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân THA ngoại trú. Phương pháp nghiên cứu sử dụng là đo tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR) trên mẫu nước tiểu bất kỳ. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cũng được thu thập. Mục tiêu của nghiên cứu là xác định tỷ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA và mối liên quan giữa đạm niệu vi thể với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các đặc điểm lâm sàng.

3.1. Tiêu Chuẩn Chọn Bệnh Nhân Tham Gia Nghiên Cứu

Để đảm bảo tính chính xác và khách quan của nghiên cứu, các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tham gia được xác định rõ ràng. Bệnh nhân được chọn phải là người lớn, được chẩn đoán tăng huyết áp và đang điều trị ngoại trú. Các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, protein niệu đại thể hoặc các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng thận khác sẽ bị loại trừ. Việc tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn chọn bệnh giúp đảm bảo rằng kết quả nghiên cứu phản ánh chính xác tình trạng đạm niệu vi thể ở bệnh nhân THA.

3.2. Quy Trình Thu Thập Mẫu Nước Tiểu Và Đo Tỷ Lệ Albumin Creatinin

Quy trình thu thập mẫu nước tiểu và đo tỷ lệ Albumin/Creatinin (ACR) được thực hiện theo các hướng dẫn chuẩn. Bệnh nhân được hướng dẫn thu thập mẫu nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng hoặc bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Mẫu nước tiểu được bảo quản và vận chuyển đến phòng xét nghiệm để đo ACR bằng phương pháp định lượng. Kết quả ACR được sử dụng để phân loại bệnh nhân thành các nhóm: bình thường, đạm niệu vi thể và protein niệu đại thể. Quy trình này đảm bảo tính chính xác và tin cậy của kết quả xét nghiệm.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Tỷ Lệ Đạm Niệu Vi Thể Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp tại TP.HCM. Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa đạm niệu vi thể với thời gian mắc THA, mức độ THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch (giới nam, tuổi cao, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết, béo phì, tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm) và phì đại thất trái trên siêu âm tim. Các kết quả này cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng đạm niệu vi thể ở bệnh nhân THA tại TP.HCM và giúp xác định các đối tượng có nguy cơ cao cần được tầm soát và điều trị tích cực.

4.1. Phân Tích Mối Liên Hệ Giữa Đạm Niệu Vi Thể Và Thời Gian Mắc THA

Phân tích dữ liệu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa đạm niệu vi thể (ĐNVM) và thời gian mắc tăng huyết áp (THA). Bệnh nhân có thời gian mắc THA càng lâu thì nguy cơ xuất hiện ĐNVM càng cao. Điều này cho thấy THA kéo dài gây tổn thương thận tích lũy, dẫn đến tăng bài tiết albumin qua nước tiểu. Do đó, việc kiểm soát huyết áp sớm và duy trì ổn định là rất quan trọng để ngăn ngừa sự phát triển của ĐNVM ở bệnh nhân THA.

4.2. Ảnh Hưởng Của Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Lên Đạm Niệu Vi Thể

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các yếu tố nguy cơ tim mạch như giới tính nam, tuổi cao, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết và béo phì có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ xuất hiện đạm niệu vi thể (ĐNVM) ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA). Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch thường có nguy cơ ĐNVM cao hơn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch để giảm nguy cơ tổn thương thận và các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA.

V. Bàn Luận Hạn Chế Nghiên Cứu Đạm Niệu Vi Thể Tại TP

Kết quả nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp tại TP.HCM. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có một số hạn chế cần được xem xét. Cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế và đối tượng nghiên cứu chỉ là bệnh nhân THA ngoại trú. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa dạng hơn để xác nhận các kết quả này và đánh giá tình trạng đạm niệu vi thể trên các nhóm bệnh nhân THA khác nhau.

5.1. So Sánh Kết Quả Nghiên Cứu Với Các Nghiên Cứu Khác Về Đạm Niệu Vi Thể

Việc so sánh kết quả nghiên cứu này với các nghiên cứu khác về đạm niệu vi thể (ĐNVM) trên bệnh nhân tăng huyết áp (THA) giúp đánh giá tính tương đồng và khác biệt về tỷ lệ ĐNVM và các yếu tố liên quan. Các nghiên cứu khác có thể sử dụng các phương pháp xét nghiệm khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau hoặc đối tượng nghiên cứu khác nhau, dẫn đến sự khác biệt về kết quả. Tuy nhiên, việc so sánh này giúp xác định các xu hướng chung và các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến ĐNVM ở bệnh nhân THA.

5.2. Các Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu này có một số hạn chế cần được xem xét, bao gồm cỡ mẫu nhỏ, đối tượng nghiên cứu hạn chế (bệnh nhân THA ngoại trú) và thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Các nghiên cứu tiếp theo nên có cỡ mẫu lớn hơn, đối tượng nghiên cứu đa dạng hơn (bao gồm cả bệnh nhân THA nội trú và bệnh nhân THA có các bệnh lý đi kèm) và thiết kế nghiên cứu dọc để đánh giá sự tiến triển của đạm niệu vi thể theo thời gian và hiệu quả của các biện pháp điều trị.

VI. Kết Luận Kiến Nghị Về Đạm Niệu Vi Thể Ở Bệnh Nhân THA

Nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp tại TP.HCM. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đạm niệu vi thể ở bệnh nhân THA là đáng kể và có mối liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Do đó, cần tăng cường tầm soát đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA, đặc biệt là ở những đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Việc phát hiện và điều trị sớm đạm niệu vi thể có thể giúp làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính và giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Tầm Soát Đạm Niệu Vi Thể Định Kỳ

Việc tầm soát đạm niệu vi thể (ĐNVM) định kỳ ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) là rất quan trọng để phát hiện sớm tổn thương thận và nguy cơ tim mạch. Các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo nên tầm soát ĐNVM ít nhất mỗi năm một lần ở bệnh nhân THA, đặc biệt là ở những người có các yếu tố nguy cơ cao. Việc tầm soát định kỳ giúp bác sĩ có thể theo dõi sự thay đổi của ĐNVM theo thời gian và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.

6.2. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Và Điều Trị Đạm Niệu Vi Thể Hiệu Quả

Các biện pháp phòng ngừa và điều trị đạm niệu vi thể (ĐNVM) hiệu quả bao gồm: kiểm soát huyết áp chặt chẽ, sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch (rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết, béo phì, hút thuốc lá), chế độ ăn uống lành mạnh (giảm muối, giảm chất béo bão hòa, tăng cường rau xanh và trái cây) và tập thể dục thường xuyên. Việc tuân thủ các biện pháp này giúp làm chậm tiến triển của ĐNVM và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA).

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, với khoảng 972 triệu người mắc vào năm 2000 và dự kiến tăng lên khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025. Tỷ lệ mắc THA trong dân số chung dao động từ 30% đến 45%, theo báo cáo của Hiệp hội Tăng Huyết Áp và Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu. Biến chứng của THA gây ra khoảng 9,4 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm 45% tử vong do bệnh tim mạch và 51% tử vong do đột quỵ. Tăng huyết áp không được kiểm soát tốt dẫn đến tổn thương mạch máu và các biến chứng nghiêm trọng, trong đó tổn thương thận là một vấn đề quan trọng, với đạm niệu vi thể là biểu hiện sớm nhất của tổn thương thận do THA.

Đạm niệu vi thể là sự bài tiết albumin trong nước tiểu vượt mức bình thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của các phương pháp tìm đạm niệu thông thường, với mức 20-200 µg/phút. Đây là một chỉ số quan trọng để đánh giá tổn thương thận sớm và là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân THA. Việc tầm soát đạm niệu vi thể giúp phát hiện sớm tổn thương cơ quan đích, từ đó có thể can thiệp kịp thời nhằm giảm thiểu biến chứng.

Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát đặc điểm đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng 6/2017. Nghiên cứu tập trung xác định tỷ lệ đạm niệu vi thể và mối liên quan của nó với các đặc điểm tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch và phì đại thất trái trên siêu âm tim. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả tầm soát và quản lý bệnh nhân THA, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do biến chứng tim mạch và thận.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Tăng huyết áp làm tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, gây tổn thương màng đáy cầu thận, làm tăng tính thấm và mất điện tích âm, dẫn đến sự thoát albumin vào nước tiểu. Tổn thương này biểu hiện dưới dạng đạm niệu vi thể, là dấu hiệu sớm của tổn thương thận và liên quan đến các biến chứng tim mạch.

• Mô hình mối liên hệ giữa đạm niệu vi thể và các yếu tố nguy cơ tim mạch: Đạm niệu vi thể có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, giới tính nam, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết và béo phì. Đây là chỉ số phản ánh rối loạn chức năng nội mạc và tổn thương mạch máu, góp phần vào tiến triển bệnh tim mạch.

• Khái niệm phì đại thất trái và tổn thương tim do THA: Phì đại thất trái là tổn thương cơ quan đích phổ biến nhất trong THA, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ. Đạm niệu vi thể có liên quan mật thiết với phì đại thất trái, thể hiện mức độ tổn thương tim mạch.

Các khái niệm chính bao gồm: đạm niệu vi thể (microalbuminuria), tỷ số albumin/creatinine niệu (A/C), phì đại thất trái (LV mass index), các yếu tố nguy cơ tim mạch (tuổi, giới, hút thuốc, rối loạn lipid, rối loạn đường huyết, béo phì), và tổn thương cơ quan đích.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu phân tích cắt ngang mô tả.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, từ 26/12/2016 đến 10/06/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân ≥18 tuổi, đang điều trị hoặc mới chẩn đoán THA, đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp THA thứ phát, đái tháo đường, suy tim ứ huyết, nhiễm trùng tiểu, phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh, bệnh thận mạn, và dùng thuốc ảnh hưởng đến kết quả.

• Cỡ mẫu: Tính toán dựa trên tỷ lệ đạm niệu vi thể ước tính 71% từ nghiên cứu i-SEARCH Việt Nam, sai số cho phép 10%, mức ý nghĩa 5%, cho kết quả cỡ mẫu tối thiểu 80 bệnh nhân.

• Phương pháp chọn mẫu: Chọn thuận tiện các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn.

• Thu thập số liệu: Đo huyết áp theo quy trình chuẩn (bệnh nhân nghỉ ngơi 5 phút, đo ở cánh tay ngang mức tim, không dùng cà phê hoặc hút thuốc 30 phút trước đo). Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số BMI.

• Xác định đạm niệu vi thể: Đo tỷ số albumin/creatinine niệu (A/C) trên mẫu nước tiểu bất kỳ, ưu tiên mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng. Phương pháp định lượng albumin niệu bằng miễn dịch đo độ đục, creatinine niệu bằng phương pháp so màu. Kết quả được biểu diễn dưới dạng mg albumin/g creatinine.

• Đánh giá phì đại thất trái: Siêu âm tim đo khối lượng cơ thất trái và tính chỉ số khối cơ thất trái (LV mass index) theo công thức chuẩn, với ngưỡng phì đại: nam >115 g/m², nữ >95 g/m².

• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS, phân tích mô tả, kiểm định t-test, chi-square, và phân tích tương quan để đánh giá mối liên quan giữa đạm niệu vi thể và các đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ tim mạch, phì đại thất trái. Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 6 tháng, từ cuối năm 2016 đến giữa năm 2017, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2018.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp: Tỷ lệ đạm niệu vi thể dương tính được ghi nhận khoảng 52-58% trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu ngoại trú. Tỷ lệ này tương đồng với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, cho thấy đạm niệu vi thể là dấu hiệu phổ biến ở bệnh nhân THA.

2. Mối liên quan giữa đạm niệu vi thể và thời gian, mức độ tăng huyết áp: Bệnh nhân có thời gian mắc THA lâu hơn và mức huyết áp tâm thu, tâm trương cao hơn có tỷ lệ đạm niệu vi thể dương tính cao hơn đáng kể (p < 0,05). Ví dụ, nhóm THA độ 2 có tỷ lệ đạm niệu vi thể cao hơn nhóm THA độ 1 khoảng 20%.

3. Liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch: Đạm niệu vi thể có mối liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ như giới nam, tuổi ≥55 ở nam và ≥65 ở nữ, đang hút thuốc, rối loạn lipid máu, rối loạn đường huyết đói và béo phì. Tỷ lệ đạm niệu vi thể ở nhóm có rối loạn lipid máu cao hơn nhóm không rối loạn khoảng 15%. Tương tự, nhóm hút thuốc có tỷ lệ đạm niệu vi thể cao hơn nhóm không hút thuốc khoảng 10%.

4. Mối liên quan với phì đại thất trái trên siêu âm tim: Bệnh nhân có đạm niệu vi thể dương tính có chỉ số khối cơ thất trái (LV mass index) cao hơn đáng kể so với nhóm âm tính (p < 0,01). Tỷ lệ phì đại thất trái ở nhóm đạm niệu vi thể dương tính cao hơn nhóm âm tính khoảng 25%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò của đạm niệu vi thể như một chỉ số quan trọng phản ánh tổn thương thận sớm và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tỷ lệ đạm niệu vi thể cao trong nhóm bệnh nhân ngoại trú phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, cho thấy mức độ phổ biến và tầm quan trọng của việc tầm soát đạm niệu vi thể.

Mối liên quan thuận giữa đạm niệu vi thể với thời gian và mức độ tăng huyết áp phản ánh cơ chế bệnh sinh: tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận và tổn thương màng đáy cầu thận dẫn đến tăng bài tiết albumin. Các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, giới nam, hút thuốc, rối loạn chuyển hóa cũng góp phần làm tăng tỷ lệ đạm niệu vi thể, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Phì đại thất trái là tổn thương cơ quan đích phổ biến và có liên quan mật thiết với đạm niệu vi thể, cho thấy đạm niệu vi thể không chỉ là dấu hiệu tổn thương thận mà còn là chỉ số dự báo tổn thương tim mạch. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ đạm niệu vi thể theo mức độ tăng huyết áp và biểu đồ phân tán thể hiện mối tương quan giữa LV mass index và tỷ số A/C niệu.

Kết quả này củng cố vai trò của đạm niệu vi thể như một marker quan trọng trong đánh giá nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích, từ đó hỗ trợ trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân tăng huyết áp hiệu quả hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện tầm soát đạm niệu vi thể định kỳ cho bệnh nhân tăng huyết áp: Khuyến cáo các cơ sở y tế, đặc biệt phòng khám ngoại trú, áp dụng xét nghiệm tỷ số albumin/creatinine niệu ít nhất 1-2 lần mỗi năm để phát hiện sớm tổn thương thận và cơ quan đích. Thời gian thực hiện: ngay trong năm đầu tiên sau chẩn đoán THA.

2. Tăng cường kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch: Đẩy mạnh việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu (<140/90 mmHg), đồng thời quản lý các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, béo phì, và cai thuốc lá. Chủ thể thực hiện: bác sĩ lâm sàng, nhân viên y tế cộng đồng, bệnh nhân. Thời gian: liên tục, ưu tiên trong 6 tháng đầu điều trị.

3. Sử dụng thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) trong điều trị THA có đạm niệu vi thể: Ưu tiên lựa chọn thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin để giảm đạm niệu vi thể và bảo vệ thận. Chủ thể thực hiện: bác sĩ điều trị. Thời gian: theo phác đồ điều trị, đánh giá hiệu quả sau 3-6 tháng.

4. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế và bệnh nhân về ý nghĩa của đạm niệu vi thể: Tổ chức các khóa tập huấn, hội thảo nhằm nâng cao kiến thức về tầm quan trọng của đạm niệu vi thể trong quản lý THA. Chủ thể thực hiện: bệnh viện, trung tâm y tế, tổ chức y tế. Thời gian: trong vòng 12 tháng.

5. Phát triển hệ thống quản lý dữ liệu và theo dõi bệnh nhân THA có đạm niệu vi thể: Xây dựng cơ sở dữ liệu điện tử để theo dõi tiến triển bệnh và hiệu quả điều trị, hỗ trợ quyết định lâm sàng. Chủ thể thực hiện: quản lý bệnh viện, chuyên gia công nghệ thông tin. Thời gian: 1-2 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nội khoa và tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về tỷ lệ và đặc điểm đạm niệu vi thể trên bệnh nhân THA, giúp bác sĩ nâng cao hiệu quả chẩn đoán, tầm soát và điều trị, đặc biệt trong việc lựa chọn thuốc ức chế hệ RAA.

2. Nhân viên y tế phòng khám ngoại trú: Thông tin về phương pháp lấy mẫu, xét nghiệm tỷ số A/C niệu và các yếu tố liên quan giúp nhân viên y tế thực hiện tầm soát chính xác, phát hiện sớm tổn thương thận và phối hợp chăm sóc bệnh nhân.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học: Luận văn cung cấp cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả thực nghiệm có giá trị tham khảo cho các đề tài nghiên cứu liên quan đến tăng huyết áp, đạm niệu vi thể và tổn thương cơ quan đích.

4. Chính sách y tế và quản lý bệnh viện: Dữ liệu về tỷ lệ đạm niệu vi thể và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ giúp hoạch định chính sách tầm soát, quản lý bệnh nhân THA hiệu quả, giảm gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị.

Câu hỏi thường gặp

1. Đạm niệu vi thể là gì và tại sao quan trọng trong tăng huyết áp?
   Đạm niệu vi thể là sự bài tiết albumin trong nước tiểu vượt mức bình thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm thông thường. Nó là dấu hiệu sớm của tổn thương thận do tăng huyết áp và là yếu tố nguy cơ tim mạch, giúp phát hiện sớm tổn thương cơ quan đích.

2. Phương pháp nào được khuyến cáo để tầm soát đạm niệu vi thể?
   Phương pháp đo tỷ số albumin/creatinine niệu (A/C) trên mẫu nước tiểu bất kỳ, ưu tiên mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng, được khuyến cáo vì độ chính xác cao, không bị ảnh hưởng bởi thể tích nước tiểu và thuận tiện thực hiện.

3. Tỷ lệ đạm niệu vi thể ở bệnh nhân tăng huyết áp là bao nhiêu?
   Tỷ lệ dao động rộng, từ khoảng 20% đến hơn 50% tùy nhóm nghiên cứu và đặc điểm bệnh nhân. Nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ khoảng 52-58% ở bệnh nhân ngoại trú.

4. Đạm niệu vi thể có liên quan như thế nào đến phì đại thất trái?
   Bệnh nhân có đạm niệu vi thể thường có chỉ số khối cơ thất trái cao hơn, tỷ lệ phì đại thất trái cũng cao hơn nhóm không có đạm niệu vi thể, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tổn thương thận và tổn thương tim do tăng huyết áp.

5. Làm thế nào để giảm đạm niệu vi thể ở bệnh nhân tăng huyết áp?
   Kiểm soát huyết áp tốt là yếu tố quan trọng nhất. Sử dụng thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA) giúp giảm đạm niệu vi thể hiệu quả, đồng thời quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid, béo phì và cai thuốc lá cũng góp phần giảm tổn thương.

Kết luận

• Tỷ lệ đạm niệu vi thể trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh khoảng 52-58%, phản ánh tổn thương thận sớm phổ biến trong nhóm này.
• Đạm niệu vi thể có mối liên quan chặt chẽ với thời gian mắc bệnh, mức độ tăng huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch và phì đại thất trái trên siêu âm tim.
• Phương pháp đo tỷ số albumin/creatinine niệu là công cụ tầm soát hiệu quả, thuận tiện và được khuyến cáo sử dụng rộng rãi.
• Việc tầm soát và kiểm soát đạm niệu vi thể giúp phát hiện sớm tổn thương cơ quan đích, từ đó giảm thiểu biến chứng tim mạch và suy thận.
• Các bước tiếp theo cần tập trung vào triển khai tầm soát định kỳ, nâng cao nhận thức nhân viên y tế và bệnh nhân, đồng thời áp dụng các phác đồ điều trị phù hợp nhằm cải thiện kết quả lâm sàng.

Hành động ngay hôm nay: Bệnh nhân tăng huyết áp và nhân viên y tế cần phối hợp thực hiện tầm soát đạm niệu vi thể để bảo vệ sức khỏe thận và tim mạch hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo tổ chức y tế thế giới, World Health Organization (WHO) và hội tăng huyết áp quốc tế, International Society of Hypertension (ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu động mạch ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương động mạch ≥ 90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp [121]. Khái niệm về trị số huyết áp bình thường cao được chấp thuận dựa trên thống kê y học. Phân loại tăng huyết áp 1.

Phân loại tăng huyết áp theo Joint National Committee VII (JNC VII) Cách phân loại tăng huyết áp theo Joint National Committee VII (JNC VII) là đang được quan tâm (Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII 2003 [40] Mức độ HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA bình thường < 120 Và < 80 Tiền THA 120 - 139 Hoặc 80 - 89 THA độ 1 140 - 159 Hoặc 90 - 99 THA độ 2 ≥ 160 Hoặc ≥ 100 THA tâm thu đơn thuần ≥ 140 Và < 90. Theo cách phân loại trên, khi đo HA, nếu cả hai trị số HA tâm thu và HA tâm trương cùng cao, thì độ HA được tính theo độ nặng nhất. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp theo WHO 1996 Tổ chức y tế thế giới WHO phân chia THA thành 3 giai đoạn - Giai đoạn 1: Chưa có tổn thương thực thể các cơ quan đích. - Giai đoạn 2: Có ít nhất một trong các tổn thương thực thể sau: o Phì đại thất trái (dựa vào Xquang ngực, điện tâm đồ, siêu âm tim).

o Hẹp động mạch võng mạc khu trú hay lan tỏa (dựa vào soi đáy mắt). o Đạm niệu vi thể, đạm niệu hay tăng nhẹ creatinine huyết tương từ 1,2 - 2 mg/dl. o Phát hiện mảng xơ vữa động mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi bằng siêu âm hoặc Xquang. - Giai đoạn 3: Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng: o Tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim.

o Mắt: Đáy mắt xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị. o Thận: Tăng creatinine huyết tương trên 2 mg/dl. o Não: Cơn thoáng thiếu máu não, tai biến mạch máu não. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp [3] Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên.

Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích thất trái. Sức cản ngoại biên là lực chống lại dòng máu, phụ thuộc vào chiều dài động mạch, bán kính động mạch và độ nhớt của máu. Tăng huyết áp xảy ra khi có sự tăng cung lượng tim, hoặc tăng sức cản ngoại biện, hoặc cả hai cùng gia tăng. Cung lượng tim liên quan đến tiền tải và sức co bóp của cơ tim, do đó nó liên quan đến thể tích dịch, lượng sodium và hoạt động của cảm thụ beta adrenergic.

Sức cản ngoại biên phụ thuộc vào sự co mạch hay phì đại cấu trúc mạch. Hai yếu tố này bị chi phối bởi nhiều cơ chế bao gồm hệ giao cảm, hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA), các peptid vận mạch, di truyền và stress. Dịch tể học tăng huyết áp Tăng huyết áp hiện nay vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm bởi tỉ lệ mắc bệnh cao và những ảnh hưởng của THA lên chất lượng cuộc sống người bệnh. Nguy cơ phát triển tăng huyết áp trong cả cuộc đời mỗi người là 90% [40].

Tăng huyết áp gia tăng cùng với sự tăng tuổi thọ và tăng các yếu tố thuận lợi như béo phì, ít vận động, stress trong cuộc sống [2]. Số bệnh nhân tăng huyết áp trên toàn thế giới năm 2000 khoảng 1 tỷ người và dự đoán con số này sẽ tăng lên 1,5 tỷ (30 % dân số toàn cầu) vào năm 2025 [61]. Tại Việt Nam, tần suất THA ở người lớn cũng tăng dần qua các năm. Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong tăng huyết áp Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch theo ESH/ESC 2013 [76] Yếu tố nguy cơ Nam giới.

Rối loạn lipid máu Cholesteron toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) và/hoặc LDL-C > 3,0 mmol/L (115 mg/dL), và/hoặc HDL-C: nam < 1,0 mmol/L (40mg/dL), nữ < 1,2 mmol/L (46 mg/dL) Triglyceride > 1,7 mmol/L (150 mg/dL). Đường huyết lúc đói: 5,6 - 6,9 mmol/L (102 - 125 mg/dL). Test dung nạp đường huyết bất thường. Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).

Tổn thương cơ quan không triệu chứng. Áp suất mạch (ở người lớn tuổi) ≥ 60 mmHg. Phì đại thất trái trên ECG. Phì đại thất trái trên siêu âm tim.

Dày thành động mạch cảnh (độ dày nội mạc – IMT > 0,9 mm) hay mảng xơ vữa động mạch cảnh. Vận tốc sóng mạch (PWV) cảnh – đùi > 10 m/s. Chỉ số cổ chân/cánh tay < 0,9. BTM với GFR ước tính: 30-60 ml/phút/1,73 m2.

Albumin niệu vi thể (30 - 300 mg/24h), hoặc tỷ số A/C niệu: (30 - 300 mg/g; 3,4 - 34 mg/mmol) (ưu tiên nước tiểu lấy vào buổi sáng). Đái tháo đường Glucose huyết thanh lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) ở 2 lần đo lặp lại, và/hoặc HbA1c > 7%, và/hoặc Test dung nạp glucose > 11,0 mmol/l (198 mg/dL). Bệnh tim mạch có triệu chứng hoặc bệnh thận đã được xác định. Bệnh mạch máu não: cơn thoáng thiếu máu não, nhồi máu não, xuất huyết não.

Bệnh lý mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới máu cơ tim bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Suy tim, kể cả suy tim có phân suất tống máu bảo tồn. Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới có triệu chứng. BTM với GFR ước tính < 30 ml/phút/1,73 m2 ; đạm niệu > 300 mg/24h.

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị. Nguyên nhân tăng huyết áp [22] Về nguyên nhân, hơn 90% là THA vô căn, 10% còn lại là THA thứ phát, trong nhóm THA thứ phát, khoảng 50 % có nguyên nhân từ bệnh thận [9]. Nguyên nhân thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát: - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ - Bệnh nhu mô thận - Bệnh mạch máu thận - Cường aldosterone nguyên phát - U tủy thượng thận - Hội chứng cushing - Hẹp eo động mạch chủ - Suy giáp (tăng huyết áp tâm trương), cường giáp (tăng huyết áp tâm thu). Một số nguyên nhân ít gặp hơn: do thuốc (ngừa thai, erythropoietin, thuốc chứa adrenalin, …), chế độ ăn uống (dư thừa natri, ăn cam thảo, …), rối loạn nội tiết.

Các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp 1. Ảnh hưởng lên tim mạch của tăng huyết áp 1. Phì đại thất trái Chẩn đoán phì đại thất trái có thể dựa vào những xét nghiệm đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim. 85% phì đại thất trái là đồng tâm, 15% là không đồng tâm.

Đây là tổn thương cơ quan đích thường gặp nhất trong tăng huyết áp. Sự hiện diện của phì đại thất trái tăng tần suất nhồi máu cơ tim gấp 3 lần, suy tim gấp 4 lần và đột quỵ gấp 6 lần so với THA chưa có phì đại thất trái [2]. Cả yếu tố di truyền và huyết động đều góp phần vào phì đại thất trái. Kiểm soát huyết áp có thể làm thoái triển phì đại thất trái và làm giảm nguy cơ tim mạch.

Chưa có chứng cớ các nhóm thuốc hạ áp khác nhau có thêm tác dụng làm giảm khối lượng cơ thất trái độc lập với tác dụng hạ áp hay không [72]. Điện tâm đồ là phương pháp đánh giá độ dày của thất trái dựa rên điện thế QRS. Bệnh nhân có phì đại thất trái phát hiện bằng điện tâm đồ là một dấu hiệu cảnh báo nặng, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 3 lần, suy tim lên 13 lần, tai biến mạch máu não lên 6 lần [5]. Các chỉ số dùng để chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ: - Tiêu chuẩn Sokolow Lyon [1], có độ nhạy trung bình là 21 % (4 - 51 %), độ đặc hiệu 89 % [82].

- Tiêu chuẩn điện thế Cornell [1], có độ nhạy trung bình là 15 % (2 - 41 %) [82]. - Tiêu chuẩn Romhilt - Estes cho phì đại thất trái [1], có độ nhạy trung bình là 17 % (0 - 41 %), độ dặc hiệu là 95 % [82]. Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng trong các cuộc nghiên cứu phì đại thất trái do dễ thực hiện, không xâm lấn, độ tin cậy cao. Đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa khối lượng cơ thất trái qua siêu âm tim và khối lượng cơ thất trái thật qua mổ tử thi, hệ số tương quan rất cao r = 0,92 - 0,96 [107].

Công thức tính khối lượng cơ thất trái theo quy ước của Hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ và Hiệp hội hình ảnh học tim mạch Châu Âu [112]: LV mass = 0.6 g Với: IVS: Chiều dày vách liên thất tâm trương. LVID: Đường kính thất trái tâm trương. PWT: Chiều dày thành sau thất trái tâm trương. Đo thực hiện cuối tâm trương, đơn vị cm.

LV mass index (g/m2 ) = LV mass (g) / diện tích da (m2 ). LV mass index: Chỉ số khối cơ thất trái.𝐶𝐶 Diện tích da = √ trong đó CN: cân nặng (kg), CC: chiều cao (cm). 3600 Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013 [77] phì đại thất trái được xác định khi: LV mass index: nam >115 g/m2 , nữ > 95 g/m2. Suy tim Tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai gây suy tim sau bệnh mạch vành.

Lúc đầu là suy tim tâm trương, sau đó sẽ ảnh hưởng đến chức năng tâm thu. Các bất thường chức năng tâm trương có thể không triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng. Khoảng một nữa bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu bình thường nhưng rối loạn chức năng tâm trương [80]. Rối loạn chức năng tâm trương là một hậu quả sớm của bệnh tim do tăng huyết áp và được thúc đẩy bởi phì đại thất trái và thiếu máu cục bộ [72].

Thông tim cung cấp đánh giá chức năng tâm trương chính xác nhất. Ngoài ra, chức năng tâm trương có thể được đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn như siêu âm tim và xạ hình tim. Bệnh mạch vành [6] Bệnh nhân tăng huyết áp sẽ tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hoặc các tai biến mạch vành quan trọng khác và có thể tăng nguy cơ tử vong sau một lần nhồi máu cơ tim cấp. Triệu chứng đau ngực hoặc tương đương đau ngực gợi ý bệnh động mạch vành.

Điện tâm đồ lúc nghi cũng giúp khẳng định thêm khả năng có bệnh động mạch vành.