Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm phổi bệnh viện Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) [70] thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ và không thở máy. Dựa vào thời gian, VPBV chia làm 2 loại: - VPBV xuất hiện sớm: viêm phổi trước 5 ngày sau nhập viện. Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm với kháng sinh.
- VPBV xuất hiện muộn: viêm phổi xuất hiện sau 5 ngày nhập viện. Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn mắc tại bệnh viện có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao [42]. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện 1. Lâm sàng Chẩn đoán VPBV xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng như: sốt >38oC hoặc <36oC; bệnh nhân 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không có nguyên nhân nào khác rõ ràng; đàm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc cần tăng số lần hút đàm; ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh; nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản; tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi; tăng nồng độ procalcitonin máu; tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP); X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới hoặc tổn thương tiến triển và không mất đi nhanh [22].
Triệu chứng toàn thân Sốt là triệu chứng thường gặp, có nhiều yếu tố có thể gây nên sốt. Sốt có thể do phản ứng đầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có mà không 4 phải là nhiễm trùng (bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, cúm, truyền máu, thay huyết tương…). Ngoài ra, sốt còn là phản ứng nhiễm trùng các vị trí ngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết…Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục, có kèm theo lạnh run. Nhiệt độ có thể >38 oC, cũng có thể tăng rất cao 40-41oC, có trường hợp chỉ sốt vừa 38-39oC, có trường hợp không sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, suy giảm miễn dịch, người già, bệnh nhân đã và đang dùng kháng sinh, thuốc hạ sốt.
Đôi khi có những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể hạ nhiệt độ. Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn. Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: vật vã, kích thích. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như nhịp tim nhanh, huyết áp có thể tăng hay giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi [35].
Triệu chứng hô hấp Ho, khạc đàm mủ. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ, hoặc ran rít, ran ngáy. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên: thở nhanh, gắng sức, SpO2 giảm dần; nhịp tim nhanh, tím môi và đầu chi; trường hợp nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân; các dấu hiệu biến chứng nặng như: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi [38]. Cận lâm sàng 1.
Công thức máu Bạch cầu có thể tăng hoặc giảm: ≥ 12x109/L hoặc ≤ 4x109/L. Tuy nhiên, cũng giống như sốt, dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng tại vị trí khác trong cơ thể. 5 Ngược lại các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu…Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân đang trong tình tạng nhiễm trùng nặng. Như vậy, số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có bị viêm phổi hay không.
Protein phản ứng C (CRP) Tăng CRP trong máu cho thấy tình trạng phản ứng viêm và cũng sẽ thay đổi trong các bệnh lý khác [70]. Procalcitonin Tăng procalcitonin trong máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định ngừng kháng sinh [22]. Khí máu động mạch Trong đó quan trọng là thông số PaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi bệnh viện.
Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có sẵn bệnh nền giảm oxy máu như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, viêm phổi nặng từ trước…[74]. X quang phổi X quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi với đặc điểm là tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh [42]. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Những tổn thương này có thể phục hồi khoảng 30,8% vào ngày thứ 10 và 68,4% vào ngày thứ 28.
Các hình ảnh X quang phổi trong viêm phổi: - Hình ảnh tổn thương phế nang: do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại vi. Đây là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc 6 trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. Có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. - Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình đám mờ không đồng nhất, các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.
- Hình ảnh tổn thương mô kẻ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới. - Thâm nhiễm dạng nốt: là những đám mờ tròn, giới hạn rõ, đường kính lớn hơn 1cm trên phim X quang. - Hình ảnh đông đặc khu trú có thể thấy trong viêm phổi hít (đặc biệt là các thùy, phân thùy dưới). - Hình ảnh hang có thể gặp trong áp xe phổi do hít sặc hoặc do nhiễm S.aureus, vi khuẩn gram âm ái khí, vi khuẩn lao, nấm.
- Tràn dịch màng phổi có thể gặp trong viêm phổi, thường là tràn dịch một bên [91]. Xét nghiệm vi khuẩn trong máu, đàm, dịch phế quản - Nhuộm gram là một trong những kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu nhằm định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đàm dựa vào tính chất bắt màu gram và hình thể của chúng. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm khác. - Cấy máu một cách hệ thống cho bệnh nhân nghi ngờ VPBV: lấy 2 mẫu máu ở 2 vị trí khác nhau [89].
- Cấy đàm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh, bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp xâm nhập hay không xâm nhập [22]: Cấy bán định lượng và cấy định lượng: Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào 7 nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+, 4+. Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1ml bệnh phẩm. Theo hướng dẫn ATS/IDSA 2016 [70] nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây bệnh. Phương pháp lấy bệnh phẩm không xâm nhập: Đàm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc đàm vào lọ vô khuẩn, nên tiến hành vỗ rung khi ho khạc.
Nhược điểm là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn. Đàm khí dung: tương tự như phương pháp lấy đàm khạc nhưng bệnh nhân được phun khí dung nước muối ưu trương 2-10% trong 15-30 phút trước khi khạc đàm. Nhược điểm cũng dễ bị tạp nhiễm khuẩn. Đàm hút hầu họng: cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đàm, dùng ống thông vô khuẩn hút đàm ở vùng hầu họng.
Nhược điểm cũng dễ bị tạp nhiễm khuẩn. Phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập: Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm có bảo vệ: ưu điểm là mẫu bệnh phẩm không tạp nhiễm các vi khuẩn ở khoang miệng, đồng thời cũng giúp tăng khả năng phát hiện căn nguyên gây bệnh do lấy bệnh phẩm ở vùng tổn thương, định hướng được vùng bị nhiễm khuẩn hô hấp trên phim X quang phổi nên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ được thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, giá thành đắt, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm, cho nên nó chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy. Với ngưỡng trên 104 vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được xem là kết quả dương tính [55].
Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống nội 8 soi mềm. Kỹ thuật này đơn giản và rẻ hơn phương pháp nội soi phế quản có bàn chải bảo vệ. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Nhưng cũng có nhược điểm là: làm tăng áp lực đường thở, tăng thể tích cặn chức năng, tăng PaCO2 và giảm PaO2, tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, giảm PaO2 do rửa phế quản phế nang và tăng nhiệt độ, giảm huyết áp.
Cấy định lượng dịch rửa phế quản cho kết quả dương tính nếu có mọc 10000 khóm vi trùng /ml dịch rửa (tương đương 105-106 khóm vi khuẩn /ml đàm). Phương pháp lấy bệnh phẩm không dùng nội soi: lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy: người ta thấy rằng các vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trùng với vi khuẩn có ở họng và khí quản. Đối với dịch hút từ ống nội khí quản là 106 vi khuẩn/ml dịch. Tuy nhiên cũng có hạn chế là thường cho kết quả nhiều loại vi khuẩn.
Phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa: kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ phương pháp rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản [43]. Kết quả dương tính khi có mật độ vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml. Phương pháp này có ưu điểm là giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam, không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy. Nhược điểm của phương pháp này là có thể mang thêm vi khuẩn cho bệnh nhân và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện quy trình không đảm bảo vô trùng.