Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố liên quan và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2018 2019

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố liên quan và kết quả điều trị viêm phổi bệnh, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Huỳnh Bích Phượng
• Người hướng dẫn: BS. Phạm Ngọc Kiếu
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Viêm Phổi Bệnh Viện Tại Khoa Hồi Sức Tích Cực An Giang
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Viêm phổi bệnh viện
• 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện
• 1.4. Điều trị viêm phổi bệnh viện
• 1.5. Tình hình nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện
• 3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện
• 4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM GLASGOW
• PHỤ LỤC 3: ĐIỂM APACHE II PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH
• PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Phổi Bệnh Viện Tại An Giang Khái Niệm

Hiện nay, viêm phổi bệnh viện là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, và tỷ lệ này đang gia tăng. Các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện rất cao, từ 30-70%. Đặc biệt, viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, chẩn đoán chậm trễ và lựa chọn kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong. Cần có nghiên cứu hệ thống về đặc điểm, yếu tố liên quan và kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại An Giang để cải thiện tình hình.

1.1. Định Nghĩa Viêm Phổi Bệnh Viện Theo Hướng Dẫn ATS IDSA

Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA), viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ và không thở máy. Dựa vào thời gian, VPBV chia làm 2 loại: VPBV xuất hiện sớm (trước 5 ngày) và VPBV xuất hiện muộn (sau 5 ngày). Căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ kháng kháng sinh khác nhau giữa hai loại này.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Viêm Phổi Bệnh Viện Tại An Giang

Trong vài năm gần đây, tình hình viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang có chiều hướng gia tăng và diễn biến phức tạp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào mang tính hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan cũng như kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại đây. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm và đánh giá kết quả điều trị.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Viêm Phổi Bệnh Viện Yếu Tố Cần Lưu Ý

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện gặp nhiều thách thức do triệu chứng không đặc hiệu và sự chồng lấp với các bệnh lý khác. Các yếu tố như sốt, thay đổi ý thức, đàm mủ, ho, khó thở, ran phổi, tăng bạch cầu, tăng CRP, tăng Procalcitonin và tổn thương trên X-quang phổi cần được đánh giá cẩn thận. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các yếu tố này có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, không chỉ riêng viêm phổi. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả điều trị.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Không Đặc Hiệu Của Viêm Phổi Bệnh Viện

Sốt là triệu chứng thường gặp, nhưng có nhiều yếu tố có thể gây nên sốt. Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc như môi khô, lưỡi bẩn cũng cần được xem xét. Rối loạn ý thức có thể xảy ra khi có suy hô hấp nặng. Ngoài ra, nhịp tim nhanh và huyết áp thay đổi cũng là những dấu hiệu cần lưu ý.

2.2. Vai Trò Của Cận Lâm Sàng Trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Bệnh Viện

Công thức máu có thể cho thấy bạch cầu tăng hoặc giảm, nhưng dấu hiệu này không phải lúc nào cũng xuất hiện. CRP và Procalcitonin tăng cho thấy tình trạng viêm, nhưng cũng có thể thay đổi trong các bệnh lý khác. Khí máu động mạch và X-quang phổi là những xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng hô hấp và tổn thương phổi.

2.3. Tầm Quan Trọng Của X Quang Phổi Trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Bệnh Viện

X-quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi, với đặc điểm là tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh. Các dạng tổn thương có thể gặp là thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Cần phân biệt với các bệnh lý phổi khác.

III. Phương Pháp Xác Định Tác Nhân Gây Viêm Phổi Bệnh Viện Hiệu Quả

Việc xác định tác nhân gây viêm phổi bệnh viện là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn bao gồm nhuộm gram, cấy máu, cấy đàm và xét nghiệm kháng sinh đồ. Cấy đàm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh. Phương pháp lấy bệnh phẩm có thể là xâm nhập hoặc không xâm nhập, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và điều kiện cơ sở y tế. Kết quả kháng sinh đồ giúp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh.

3.1. Kỹ Thuật Nhuộm Gram Và Cấy Máu Trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Bệnh Viện

Nhuộm gram là kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu, giúp định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đàm. Cấy máu được thực hiện một cách hệ thống cho bệnh nhân nghi ngờ VPBV, lấy 2 mẫu máu ở 2 vị trí khác nhau.

3.2. Phương Pháp Cấy Đàm Xâm Nhập Và Không Xâm Nhập

Cấy đàm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh. Bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp xâm nhập (ví dụ: rửa phế quản phế nang) hoặc không xâm nhập (ví dụ: đàm khạc). Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng.

3.3. Ý Nghĩa Của Xét Nghiệm Kháng Sinh Đồ Trong Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

Kháng sinh đồ là xét nghiệm dùng để thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn gây bệnh. Kết quả kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp, tránh tình trạng sử dụng kháng sinh không hiệu quả và làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh.

IV. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Viêm Phổi Bệnh Viện Tại Hồi Sức Tích Cực

Nhiều yếu tố nguy cơ có liên quan đến viêm phổi bệnh viện, bao gồm thời gian nằm viện, tuổi cao, bệnh mạn tính, hút thuốc lá, hôn mê, giảm albumin máu, dùng thuốc ức chế bơm proton kéo dài, suy giảm chức năng các cơ quan và các thủ thuật như đặt sonde dạ dày, hút đàm. Các yếu tố liên quan đến thông khí nhân tạo cũng làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ giúp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện hiệu quả.

4.1. Vai Trò Của Thời Gian Nằm Viện Và Bệnh Nền Trong Nguy Cơ Viêm Phổi Bệnh Viện

Thời gian nằm viện kéo dài làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện. Bệnh nhân có bệnh mạn tính (ví dụ: COPD, đái tháo đường) thường có hệ miễn dịch suy yếu, dễ mắc viêm phổi hơn.

4.2. Ảnh Hưởng Của Thuốc Ức Chế Bơm Proton Và Thủ Thuật Y Tế

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton kéo dài có thể làm thay đổi hệ vi sinh đường ruột, tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh phát triển. Các thủ thuật như đặt sonde dạ dày, hút đàm có thể đưa vi khuẩn từ đường tiêu hóa hoặc môi trường bên ngoài vào đường hô hấp.

4.3. Viêm Phổi Liên Quan Đến Thở Máy VAP Thách Thức Lớn Tại ICU

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức tích cực. Các biện pháp phòng ngừa VAP bao gồm nâng cao đầu giường, vệ sinh răng miệng, hút đàm thường xuyên và sử dụng hệ thống hút đàm kín.

V. Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện Tại An Giang Phác Đồ Hiệu Quả

Điều trị viêm phổi bệnh viện đòi hỏi phải căn cứ trên đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân, mô hình kháng thuốc của tác nhân gây bệnh tại từng cơ sở y tế và hiểu biết về các yếu tố nguy cơ. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp là rất quan trọng. Phác đồ điều trị cần được cập nhật thường xuyên dựa trên kết quả nghiên cứu và tình hình thực tế tại địa phương. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ lâm sàng, vi sinh và dược sĩ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

5.1. Lựa Chọn Kháng Sinh Ban Đầu Theo Kinh Nghiệm Hướng Dẫn

Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cần dựa trên mức độ nặng của bệnh, yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh và mô hình kháng thuốc tại địa phương. Cần tuân thủ các hướng dẫn điều trị hiện hành và cập nhật thông tin về tình hình kháng kháng sinh.

5.2. Điều Chỉnh Kháng Sinh Dựa Trên Kết Quả Kháng Sinh Đồ

Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh phổ hẹp thay vì kháng sinh phổ rộng khi có thể giúp giảm nguy cơ kháng kháng sinh.

5.3. Các Biện Pháp Hỗ Trợ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

Ngoài kháng sinh, các biện pháp hỗ trợ điều trị viêm phổi bệnh viện bao gồm thở oxy, thông khí nhân tạo (nếu cần), bù dịch, dinh dưỡng và điều trị các bệnh lý nền. Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân và điều chỉnh điều trị kịp thời.

VI. Kết Quả Nghiên Cứu Viêm Phổi Bệnh Viện Tại An Giang Bài Học

Nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện tại An Giang cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị. Kết quả nghiên cứu giúp cải thiện phác đồ điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi tình hình viêm phổi bệnh viện để đối phó với tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng.

6.1. Phân Tích Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Nghiên cứu cần phân tích chi tiết các đặc điểm lâm sàng (ví dụ: sốt, ho, khó thở) và cận lâm sàng (ví dụ: công thức máu, CRP, X-quang phổi) của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại An Giang.

6.2. Đánh Giá Các Yếu Tố Liên Quan Đến Mức Độ Nặng Của Bệnh

Nghiên cứu cần xác định các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện, ví dụ: tuổi cao, bệnh mạn tính, sử dụng kháng sinh trước đó, điểm APACHE II cao.

6.3. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

Dựa trên kết quả nghiên cứu, cần đề xuất các giải pháp cải thiện điều trị viêm phổi bệnh viện tại An Giang, ví dụ: cập nhật phác đồ điều trị, tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh hợp lý.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nguy hiểm hàng đầu tại các đơn vị hồi sức tích cực, với tỷ lệ tử vong trên toàn cầu dao động ở mức báo động từ 30% đến 70%. Bệnh lý này không chỉ làm kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh thêm từ 7 đến 9 ngày mà còn tạo ra gánh nặng kinh tế y tế khổng lồ do chi phí điều trị kháng sinh thế hệ mới gia tăng nhanh chóng. Sự xuất hiện ngày càng nhiều của các chủng trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc đặt ra thách thức nghiêm trọng cho công tác điều trị hồi sức cấp cứu.

Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ nặng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang. Nghiên cứu được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019 trên cỡ mẫu 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn quốc tế.

Ý nghĩa của công trình thể hiện rõ qua việc cung cấp bức tranh dịch tễ học vi sinh thực tế tại địa phương, lượng hóa tỷ lệ thành công trong điều trị và xác định các chỉ số lâm sàng có giá trị tiên lượng. Kết quả nghiên cứu là căn cứ khoa học vững chắc giúp các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, giảm thiểu tỷ lệ thất bại điều trị xuống dưới 25% và rút ngắn thời gian điều trị trung bình tại khoa hồi sức.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Bệnh Nhiễm trùng Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2016). Theo chuẩn mực này, viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi xuất hiện sau khi nhập viện từ 48 giờ trở lên ở người bệnh không đặt nội khí quản trước đó. Dựa trên mốc thời gian xuất hiện, bệnh được phân thành hai thể lâm sàng: khởi phát sớm (dưới 5 ngày sau nhập viện, thường do vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm kháng sinh) và khởi phát muộn (từ ngày thứ 5 trở đi, chủ yếu do vi khuẩn mắc phải trong bệnh viện có tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao).

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp hệ thống thang điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi trên lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS) của Schurink với ngưỡng điểm lớn hơn 6 để hỗ trợ xác định nhiễm trùng nhu mô phổi. Thang điểm sinh lý cấp và đánh giá sức khỏe mạn tính APACHE II cùng thang điểm hôn mê Glasgow (từ 3 đến 15 điểm) được áp dụng để phân tầng mức độ nặng và tiên lượng nguy cơ tử vong. Cơ sở vi sinh học dựa trên mối tương quan dược động học và dược lực học (PK/PD) cùng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) để đánh giá độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 95% ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,08$ và tỷ lệ điều trị thành công ước tính $p = 0,75$ từ các công trình tương đồng trước đó, mang lại quy mô mẫu chuẩn là 114 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng liên tục từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019 tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, khí máu động mạch và kết quả vi sinh được thu thập tại các mốc thời gian T0 (vào viện), T1 (chẩn đoán VPBV), T3 (sau 3 ngày) và T7 (sau 7 ngày điều trị). Toàn bộ dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng Stata phiên bản 12.0. Các biến định lượng được so sánh bằng kiểm định Student t-test và phân tích phương sai ANOVA; các biến định tính được kiểm định bằng Chi-square test và Fisher exact test. Tỷ số chênh Odds Ratio (OR) với khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$) được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến độ nặng và kết quả điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 114 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức ghi nhận độ tuổi trung bình là 68,5 ± 15,6 tuổi, trải dài từ 21 đến 96 tuổi. Đáng chú ý, nhóm người bệnh trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo lên đến 72,8% (83 bệnh nhân), trong khi nhóm dưới 60 tuổi chỉ chiếm 27,2% (31 bệnh nhân). Tỷ lệ nam giới chiếm 51,8% (59 bệnh nhân) và nữ giới chiếm 48,2% (55 bệnh nhân), tương ứng tỷ số nam trên nữ là 1,07 lần.

Về mặt lâm sàng và cận lâm sàng, đa số người bệnh nhập viện trong tình trạng suy hô hấp cấp với chỉ số oxy hóa máu PaO2/FiO2 giảm sâu dưới 240 mmHg và điểm số CPIS trên 6 điểm. Các dấu ấn sinh học phản ứng viêm tăng vọt với nồng độ CRP trên 40 mg/L và Procalcitonin trên 0,5 ng/ml ở hầu hết các ca bệnh nặng. Kết quả phân lập vi sinh chỉ ra các tác nhân gây bệnh hàng đầu là trực khuẩn gram âm bao gồm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae, ghi nhận mức độ đề kháng cao đối với các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 và carbapenem. Đánh giá tại mốc ngày thứ 7 cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm APACHE II cao và viêm phổi khởi phát muộn sau 5 ngày có tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn rõ rệt.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu bệnh nhân trong nghiên cứu phản ánh sát thực tế lâm sàng tại các đơn vị hồi sức tích cực tuyến tỉnh, nơi tập trung nhiều bệnh nhân cao tuổi (72,8% trên 60 tuổi) mang sẵn nhiều bệnh nền mạn tính như tai biến mạch máu não, đái tháo đường, suy tim và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng nằm bất động kéo dài, suy giảm phản xạ nuốt và suy giảm miễn dịch tại chỗ tạo điều kiện cho vi khuẩn gram âm thường trú ở vùng hầu họng xâm nhập sâu vào đường hô hấp dưới.

Khi đối chiếu với các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ thành công 75% hay các báo cáo tại Bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, mô hình vi khuẩn phân lập có tính tương đồng cao về sự chiếm ưu thế của A. baumannii và P. aeruginosa. Dữ liệu về tương quan giữa thang điểm APACHE II, nồng độ Procalcitonin và thất bại điều trị có thể được minh họa trực quan qua biểu đồ phân bố đường cong ROC và bảng so sánh đa biến, khẳng định vai trò tiên lượng sống còn của việc cá thể hóa liều lượng kháng sinh theo dược động học ngay từ 24 giờ đầu nhập viện.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu: Yêu cầu các bác sĩ điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực phối hợp cùng dược sĩ lâm sàng chỉ định kháng sinh phối hợp phổ rộng trong vòng 1 giờ đầu tiên đối với các ca bệnh có sốc nhiễm khuẩn hoặc thang điểm APACHE II trên 15 điểm. Mục tiêu giảm tỷ lệ thất bại điều trị xuống dưới 20% trong giai đoạn 12 tháng tiếp theo.
2. Nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh và giám sát chỉ số MIC: Ban Giám đốc bệnh viện cần đầu tư nâng cấp hệ thống cấy máu, cấy đàm định lượng và xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC trong vòng 24 đến 48 giờ từ khi tiếp nhận mẫu bệnh phẩm. Khoa Vi sinh chịu trách nhiệm trả kết quả nhanh nhằm hỗ trợ bác sĩ thực hiện chiến lược điều trị xuống thang đạt tỷ lệ trên 80% số ca bệnh.
3. Thực hiện nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và chăm sóc đường thở: Đội ngũ điều dưỡng cần duy trì tư thế nằm đầu cao từ 30 đến 45 độ cho 100% bệnh nhân nuôi ăn qua ống thông dạ dày, kết hợp vệ sinh khoang miệng bằng dung dịch sát khuẩn Chlorhexidine 0,12% định kỳ 4 lần mỗi ngày. Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn giám sát quy trình hút đàm vô khuẩn nhằm kéo giảm tỷ lệ mắc VPBV mới tại ICU xuống dưới 10% mỗi năm.
4. Áp dụng thang điểm phân tầng nguy cơ định kỳ: Bác sĩ điều trị triển khai đánh giá thường quy thang điểm CPIS và APACHE II tại 4 mốc thời điểm T0, T1, T3 và T7 để chủ động điều chỉnh chiến lược hồi sức hô hấp và cai máy thở kịp thời cho từng người bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Chống độc: Nắm vững đặc điểm dịch tễ vi khuẩn kháng thuốc, áp dụng bảng điểm APACHE II và CPIS để phân loại mức độ nặng, từ đó xây dựng phác đồ can thiệp kháng sinh sớm và kiểm soát suy hô hấp hiệu quả.
• Bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Truyền nhiễm: Tham khảo mô hình phân lập vi khuẩn đường hô hấp dưới và các yếu tố liên quan đến thất bại điều trị, phục vụ việc hội chẩn các ca nhiễm khuẩn bệnh viện phức tạp.
• Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ Kiểm soát nhiễm khuẩn: Sử dụng dữ liệu độ nhạy cảm kháng sinh và các yếu tố nguy cơ từ thủ thuật xâm lấn (sonde dạ dày, hút đàm, dùng thuốc ức chế bơm proton) để thiết lập danh mục kháng sinh ưu tiên và quy trình khử khuẩn bề mặt chuẩn mực.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tiếp cận phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, quy trình tính toán cỡ mẫu chuẩn $n = 114$ và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh chuyên sâu bằng phần mềm Stata 12.0.

Câu hỏi thường gặp

Viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm và khởi phát muộn khác nhau như thế nào? Viêm phổi khởi phát sớm xuất hiện trước 5 ngày nhập viện, thường do vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm kháng sinh gây ra, tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 75%. Viêm phổi khởi phát muộn xảy ra từ ngày thứ 5 trở đi, chủ yếu do trực khuẩn gram âm đa kháng tại bệnh viện, khiến tỷ lệ tử vong tăng cao từ 30% đến 70%.

Thang điểm APACHE II có ý nghĩa gì trong điều trị viêm phổi bệnh viện? Thang điểm APACHE II lượng giá tổng thể các rối loạn sinh lý cấp tính và bệnh mạn tính đi kèm. Bệnh nhân có điểm APACHE II càng cao tại thời điểm chẩn đoán T1 thì nguy cơ thất bại điều trị và tỷ lệ tử vong càng lớn, đòi hỏi phải can thiệp hồi sức tích cực và theo dõi sát.

Vì sao người cao tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ mắc bệnh lên tới 72,8%? Người cao tuổi bị suy giảm chức năng miễn dịch, giảm phản xạ thanh thải chất nhầy phế quản và thường mắc nhiều bệnh lý nền kết hợp như tai biến mạch máu não hay đái tháo đường. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ ứ đọng đàm nhớt và hít sặc dịch hầu họng chứa vi khuẩn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo ATS/IDSA 2016 là gì? Bệnh nhân xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi sau khi nhập viện từ 48 giờ trở lên (không thở máy), kèm theo ít nhất 2 trong các dấu hiệu: sốt trên 38°C hoặc hạ thân nhiệt dưới 36°C, đàm mủ, tăng bạch cầu trên 12.000/mm3 và suy giảm oxy hóa máu PaO2/FiO2 dưới 240 mmHg.

Chiến lược điều trị kháng sinh xuống thang được thực hiện như thế nào? Ban đầu, bác sĩ sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao bao phủ các chủng vi khuẩn đa kháng nguy cơ cao. Sau 48 đến 72 giờ, dựa trên đánh giá cải thiện lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ sẽ chuyển sang kháng sinh phổ hẹp đặc hiệu nhằm tối ưu hiệu quả và ngăn ngừa kháng thuốc.

Kết luận

• Nghiên cứu xác định viêm phổi bệnh viện tại ICU tập trung chủ yếu ở người cao tuổi (72,8% trên 60 tuổi) với tỷ lệ nam giới chiếm 51,8%.
• Căn nguyên vi sinh chủ yếu là các trực khuẩn gram âm đa kháng nguy hiểm gồm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae.
• Thang điểm APACHE II, nồng độ Procalcitonin và thời gian khởi phát muộn sau 5 ngày là những yếu tố liên quan chặt chẽ đến mức độ nặng và nguy cơ thất bại điều trị.
• Công trình đã xây dựng thành công cơ sở dữ liệu thực chứng và sơ đồ tiếp cận can thiệp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với điều kiện trang thiết bị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.
• Đề xuất các cơ sở y tế tuyến tỉnh nhân rộng mô hình giám sát vi sinh định kỳ và áp dụng quản lý kháng sinh chặt chẽ trong giai đoạn 2020-2025 nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm phổi bệnh viện Theo hướng dẫn năm 2016 của Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) [70] thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ và không thở máy. Dựa vào thời gian, VPBV chia làm 2 loại: - VPBV xuất hiện sớm: viêm phổi trước 5 ngày sau nhập viện. Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn cộng đồng còn nhạy cảm với kháng sinh.

- VPBV xuất hiện muộn: viêm phổi xuất hiện sau 5 ngày nhập viện. Căn nguyên gây bệnh thường là các vi khuẩn mắc tại bệnh viện có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao [42]. Lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện 1. Lâm sàng Chẩn đoán VPBV xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng như: sốt >38oC hoặc <36oC; bệnh nhân 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không có nguyên nhân nào khác rõ ràng; đàm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm hoặc cần tăng số lần hút đàm; ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh; nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản; tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi; tăng nồng độ procalcitonin máu; tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP); X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới hoặc tổn thương tiến triển và không mất đi nhanh [22].

Triệu chứng toàn thân Sốt là triệu chứng thường gặp, có nhiều yếu tố có thể gây nên sốt. Sốt có thể do phản ứng đầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có mà không 4 phải là nhiễm trùng (bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, cúm, truyền máu, thay huyết tương…). Ngoài ra, sốt còn là phản ứng nhiễm trùng các vị trí ngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết…Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục, có kèm theo lạnh run. Nhiệt độ có thể >38 oC, cũng có thể tăng rất cao 40-41oC, có trường hợp chỉ sốt vừa 38-39oC, có trường hợp không sốt do thể trạng bệnh nhân yếu, suy giảm miễn dịch, người già, bệnh nhân đã và đang dùng kháng sinh, thuốc hạ sốt.

Đôi khi có những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể hạ nhiệt độ. Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn. Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: vật vã, kích thích. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như nhịp tim nhanh, huyết áp có thể tăng hay giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi [35].

Triệu chứng hô hấp Ho, khạc đàm mủ. Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), hội chứng ba giảm, nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm, ran nổ, hoặc ran rít, ran ngáy. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên: thở nhanh, gắng sức, SpO2 giảm dần; nhịp tim nhanh, tím môi và đầu chi; trường hợp nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân; các dấu hiệu biến chứng nặng như: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi [38]. Cận lâm sàng 1.

Công thức máu Bạch cầu có thể tăng hoặc giảm: ≥ 12x109/L hoặc ≤ 4x109/L. Tuy nhiên, cũng giống như sốt, dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêm phổi, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng tại vị trí khác trong cơ thể. 5 Ngược lại các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu…Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân đang trong tình tạng nhiễm trùng nặng. Như vậy, số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có bị viêm phổi hay không.

Protein phản ứng C (CRP) Tăng CRP trong máu cho thấy tình trạng phản ứng viêm và cũng sẽ thay đổi trong các bệnh lý khác [70]. Procalcitonin Tăng procalcitonin trong máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định ngừng kháng sinh [22]. Khí máu động mạch Trong đó quan trọng là thông số PaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi bệnh viện.

Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân có sẵn bệnh nền giảm oxy máu như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, viêm phổi nặng từ trước…[74]. X quang phổi X quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi với đặc điểm là tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh [42]. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. Những tổn thương này có thể phục hồi khoảng 30,8% vào ngày thứ 10 và 68,4% vào ngày thứ 28.

Các hình ảnh X quang phổi trong viêm phổi: - Hình ảnh tổn thương phế nang: do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại vi. Đây là hình ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc 6 trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong. Có thể kèm theo xẹp phổi do tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. - Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình đám mờ không đồng nhất, các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.

- Hình ảnh tổn thương mô kẻ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới. - Thâm nhiễm dạng nốt: là những đám mờ tròn, giới hạn rõ, đường kính lớn hơn 1cm trên phim X quang. - Hình ảnh đông đặc khu trú có thể thấy trong viêm phổi hít (đặc biệt là các thùy, phân thùy dưới). - Hình ảnh hang có thể gặp trong áp xe phổi do hít sặc hoặc do nhiễm S.aureus, vi khuẩn gram âm ái khí, vi khuẩn lao, nấm.

- Tràn dịch màng phổi có thể gặp trong viêm phổi, thường là tràn dịch một bên [91]. Xét nghiệm vi khuẩn trong máu, đàm, dịch phế quản - Nhuộm gram là một trong những kỹ thuật cơ bản và quan trọng nhất trong phân tích vi khuẩn ở giai đoạn đầu nhằm định hướng sơ bộ vi khuẩn có trong mẫu đàm dựa vào tính chất bắt màu gram và hình thể của chúng. Đây là xét nghiệm đơn giản, dễ làm có kết quả nhanh hơn các xét nghiệm khác. - Cấy máu một cách hệ thống cho bệnh nhân nghi ngờ VPBV: lấy 2 mẫu máu ở 2 vị trí khác nhau [89].

- Cấy đàm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh, bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp xâm nhập hay không xâm nhập [22]: Cấy bán định lượng và cấy định lượng:  Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào 7 nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+, 4+.  Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1ml bệnh phẩm. Theo hướng dẫn ATS/IDSA 2016 [70] nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây bệnh.  Phương pháp lấy bệnh phẩm không xâm nhập: Đàm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nước muối sinh lý sau đó ho khạc đàm vào lọ vô khuẩn, nên tiến hành vỗ rung khi ho khạc.

Nhược điểm là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn. Đàm khí dung: tương tự như phương pháp lấy đàm khạc nhưng bệnh nhân được phun khí dung nước muối ưu trương 2-10% trong 15-30 phút trước khi khạc đàm. Nhược điểm cũng dễ bị tạp nhiễm khuẩn. Đàm hút hầu họng: cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đàm, dùng ống thông vô khuẩn hút đàm ở vùng hầu họng.

Nhược điểm cũng dễ bị tạp nhiễm khuẩn.  Phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập: Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm có bảo vệ: ưu điểm là mẫu bệnh phẩm không tạp nhiễm các vi khuẩn ở khoang miệng, đồng thời cũng giúp tăng khả năng phát hiện căn nguyên gây bệnh do lấy bệnh phẩm ở vùng tổn thương, định hướng được vùng bị nhiễm khuẩn hô hấp trên phim X quang phổi nên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ được thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, giá thành đắt, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong khi tiến hành soi và lấy bệnh phẩm, cho nên nó chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy. Với ngưỡng trên 104 vi khuẩn/ml dịch phế quản sẽ được xem là kết quả dương tính [55].

Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống nội 8 soi mềm. Kỹ thuật này đơn giản và rẻ hơn phương pháp nội soi phế quản có bàn chải bảo vệ. Bệnh phẩm lấy được nhiều hơn và có thể lấy từ nhiều phế nang hơn. Nhưng cũng có nhược điểm là: làm tăng áp lực đường thở, tăng thể tích cặn chức năng, tăng PaCO2 và giảm PaO2, tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, giảm PaO2 do rửa phế quản phế nang và tăng nhiệt độ, giảm huyết áp.

Cấy định lượng dịch rửa phế quản cho kết quả dương tính nếu có mọc 10000 khóm vi trùng /ml dịch rửa (tương đương 105-106 khóm vi khuẩn /ml đàm). Phương pháp lấy bệnh phẩm không dùng nội soi: lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy: người ta thấy rằng các vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trùng với vi khuẩn có ở họng và khí quản. Đối với dịch hút từ ống nội khí quản là 106 vi khuẩn/ml dịch. Tuy nhiên cũng có hạn chế là thường cho kết quả nhiều loại vi khuẩn.

Phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa: kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ phương pháp rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản [43]. Kết quả dương tính khi có mật độ vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml. Phương pháp này có ưu điểm là giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam, không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy. Nhược điểm của phương pháp này là có thể mang thêm vi khuẩn cho bệnh nhân và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện quy trình không đảm bảo vô trùng.