Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Loét dạ dày - tá tràng 1. Giải phẫu dạ dày tá tràng 1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày là một đoạn ống tiêu hóa phình dãn rộng hình chữ J, nối thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái, bên trái đường giữa bụng, chỉ có 1/5 đến 1/6 dạ dày nằm bên phải đường đó.
Mặt trước tiếp xúc ở đoạn trên với thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở đoạn dưới, mặt sau dạ dày tiếp xúc ở đoạn dưới với tụy tạng. Dạ dày có thể tích 1,5 lít đến 2,5 lít. Về hình thể bên ngoài, dạ dày có hai thành trước và sau, hai bờ cong: lớn và nhỏ; các phần dạ dày từ trên xuống dưới là tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị. Dạ dày có hệ thống mạch máu và mạch bạch huyết rất phong phú.
Xuất phát từ động mạch thân tạng qua 3 nhánh: động mạch gan, động mạch lách và động mạch vành vị, các động mạch cấp máu cho dạ dày với một mạng lưới nối tiếp nhau dọc theo các bờ cong của dạ dày bao gồm: vòng mạch quanh bờ cong nhỏ, vòng mạch quanh bờ cong lớn và các nhánh cho đáy vị, phần trên thân vị và tâm vị. Mao mạch và biểu mô rất dễ chảy máu khi bị tổn thương. Phần lớn các tĩnh mạch dạ dày đổ vào hệ thống tĩnh mạch cửa qua các nhánh tĩnh mạch vành vị và thân tĩnh mạch dạ dày – tá tràng. Bạch huyết của dạ dày đổ vào chuỗi hạch vị mạc nối và chuỗi hạch tụy lách.
Dạ dày nhận được các nhánh tự chủ đến từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm và thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ phó giao cảm. Hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm điều khiển vận động, cảm giác và bài tiết của dạ dày. Dây thần kinh phó giao cảm theo đường đi của dây thần kinh phế vị 4 (dây X) chia ra các nhánh đi vào dạ dày tạo nên các đám rối thần kinh Meissner và Auerbach. Giải phẫu tá tràng Tá tràng là đoạn ruột nối môn vị và ruột non; chiều dài 25-30cm, có hình dạng chữ C được chia thành 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên.
Phần thứ tư của tá tràng nối với hỗng tràng được cố định ở mặt sau bởi dây chằng Treizt. Tá tràng là đoạn ống tiêu hóa quan trọng vì là nơi ống mật và ống tụy đổ vào tại đỉnh nhú tá tràng lớn. Niêm mạc tá tràng có nhiều nếp gấp tạo thành các van ngang.1: Giải phẫu DDTT [30] Mạch máu cung cấp cho tá tràng được phân nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tá tụy. Cũng như dạ dày, thần kinh chi phối tá tràng thuộc hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm.
Các sợi thần kinh phó giao cảm đi từ nhánh gan của thần kinh phế vị trước và thần kinh mạc treo. Đám rối Meissner và Auerbach tận cùng trong thành tá tràng. Loét dạ dày - tá tràng Loét dạ dày là khi có ổ loét khu trú từ tâm vị đến môn vị. Loét tá tràng là khi có ổ loét dưới môn vị, ở tá tràng.
Loét có thể đơn độc hoặc nhiều ổ với hình dạng kích thước khác nhau, khi điều trị có khả năng liền sẹo và sau điều trị có khả năng tái phát. Đa số ổ loét dạ dày gặp ở hang vị, bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, còn ở thân vị, bờ cong lớn và mặt sau dạ dày ít gặp hơn [41]. Đặc điểm của loét dạ dày - Loét dạ dày - tá tràng cấp tính [41]: Những tổn thương trong loét dạ dày cấp tính thường gọi là vết loét, các tổn thương này thường nhỏ và nông, ranh giới rõ nhưng không có bờ, xu hướng hay chảy máu, nền vết loét có thể có giả mạc màu trắng đục hoặc vàng nâu do hồng cầu thoái hóa nhưng cũng có khi sạch hoặc đang chảy máu, niêm mạc xung quanh vết loét phù nề và xung huyết mạnh Các vết loét cấp tính thường nông nên chỉ có nội soi mới có thể chẩn đoán một cách chính xác và không bỏ sót tổn thương. - Loét dạ dày mạn tính: Vị trí ổ loét có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày nhưng thấy nhiều hơn ở những vùng chịu sự tác động mạnh của acid-pepsin.
Loét dạ dày thường ở hang vị và góc bờ cong nhỏ. Đôi khi gặp ổ loét sát ngay lỗ môn vị, loét ở thành sau và bờ cong lớn ít gặp [41]. Kích thước ổ loét: phần lớn các tác giả đều cho rằng các tổn thương có đường kính < 0,3cm hầu hết chỉ là vết trợt, các ổ loét thực sự thường có kích thước 0,5cm. Trên 50% số ổ loét có đường kính <2cm, nhưng cũng có khoảng 10% loét lành tính có đường kính > 4cm.
Hình dạng ổ loét: kinh điển, các ổ loét dạ dày mạn tính thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờ ổ loét thường gọn, ranh giới rõ. Bờ ổ loét có thể hơi nhô cao, niêm mạc xung quanh phẳng hoặc hơi cao hơn các vùng khác [41]. 6 Hình ảnh vi thể: đối với các ổ loét đang hoạt động, người ta thấy có 4 vùng: ở bề mặt của thành và nền ổ loét có một lớp mỏng chất dịch rỉ giống như mủ, vi khuẩn và các mảnh mô hoại tử, đôi khi có nhiễm cả nấm; lớp hoại tử dạng tơ huyết: có nhiều tế bào viêm xâm nhiễm, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; lớp sâu hơn là mô hạt hoạt động; dưới cùng là mô xơ phát triển (giàu chất tạo keo, các mạch máu thành dày, có khi thấy huyết khối, tăng sinh - thoái hóa thần kinh…) [41]. Đặc điểm loét tá tràng Loét tá tràng xảy ra ở người lớn với mọi lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ và thường có yếu tố gia đình.
Trên 90% loét nằm ở mặt trước hoặc mặt sau của hành tá tràng cách môn vị 2cm. Theo quan điểm sinh lý bệnh, loét tá tràng là do yếu tố bảo vệ không chịu được trước sự tấn công của axit clohidrit và Pepsin. Cường toan có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau: sự gia tăng tế bào viền, tăng tiết gastrin, quá nhạy cảm của các thụ thể tế bào viền với các chất kích thích tiết, suy giảm các cơ chế ức chế [41]. Triệu chứng lâm sàng của loét tá tràng: đau là đặc trưng của loét tá tràng thường rõ hơn loét dạ dày vì ở đây không có viêm phối hợp.
Các đợt bột phát rất rõ ràng, giữa các kỳ đau thường không có triệu chứng nào cả. Đau xuất hiện 4-6 giờ sau khi ăn, hoặc đau về đêm khuya, hoặc nửa đêm về sáng. Đau kiểu đau quặn thắt nhiều hơn là đau nóng rát. Đau ở thượng vị lan ra sau lưng về phía bên phải.
Cũng có 10% trường hợp không đau, được phát hiện qua nội soi hoặc do biến chứng [41]. Nguyên nhân bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng Loét dạ dày - tá tràng (DDTT) do nhiều nguyên nhân gây ra [41]: - Các yếu tố về ăn uống: ăn thất thường, ăn nhiều chất kích thích, hút thuốc lá, uống nhiều bia rượu, cà phê… 7 - Các yếu tố về thần kinh tâm lý: căng thẳng thần kinh: buồn rầu, lo âu, sợ hãi kéo dài, các chấn thương tâm lý (stress) trong cuộc sống… - Các yếu tố về di truyền và nhóm máu: bệnh có tính chất gia đình và hay gặp loét dạ dày ở những người có nhóm máu A, loét tá tràng hay gặp ở người có nhóm máu O. - Các yếu tố về hóa chất: thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs). - Các bệnh kết hợp: hiện tượng trào ngược dạ dày - tá tràng, xơ gan, hội chứng Zollinger-Ellison, Gastrinoma, suy thận, cường giáp, tắc nghẽn phổi mạn tính làm tăng nguy cơ loét.
Giải phẫu loét DDTT Phân loại ổ loét bằng nội soi theo phân loại Kawai: - Ổ loét tròn: hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% tổng số ổ loét hành tá tràng. Kích thước thông thường từ 5mm đến 20mm. Có những ổ loét > 20mm. - Loét hình bầu dục (oval) cũng thường gặp chỉ đứng sau loét tròn, kích thước chiều ngang từ 5-10mm, chiều dọc 10-20mm.
- Loét dài hẹp (linear): là ổ loét dạng nứt rãnh sâu ở đỉnh một nếp niêm mạc tá tràng phù nề, dài khoảng 1-2cm, rộng 1-2mm. Tỷ lệ gặp khoảng 6-15% số loét tá tràng. - Loét hình sao (stellate) bờ không đều có hình sao 4-5 cánh, hoặc hình tam giác, chiếm khoảng 7-20% tổng số ổ loét. - Loét salami: kiểu như miếng xúc xích Ý, có nhiều ổ loét nhỏ trên một niêm mạc phù nề, tấy đỏ.
Tỷ lệ gặp ít hơn 2-5% số loét tá tràng. Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng 1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng Xuất huyết DDTT nằm trong xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên của ống tiêu hóa, vị trí ở phía trên góc Treitz, còn gọi là XHTH cao. Đó là XHTH không 8 do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong ống tiêu hóa [11], [27].
Dịch tễ học của xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng XHTH nói chung và XHTH từ DDTT nói riêng là một cấp cứu nội khoa thường gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa [86], tần suất mới mắc khoảng 36 - 160/100.000 người nhập viện mỗi năm và thường đe dọa tính mạng người bệnh, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên, tỷ lệ tử vong dao động từ 3-14% [64]. Tỷ lệ tử vong vì XHTH trên ở Hoa Kỳ và châu Âu khoảng 5%- 10% [2]. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát. Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở ngưòi trước đó đã có loét DDTT hoặc trước đó chưa có loét DDTT [86].
Loét gây biến chứng chảy máu, thủng hoặc tắc nghẽn. Xuất huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của loét DDTT. Tỷ lệ tự cầm máu vào khoảng 70%, nội soi cầm máu bằng kẹp clip có hay không kèm tiêm epinephrine được khuyến cáo ở bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, có chỉ định truyền máu, nôn máu hay đi tiêu ra máu đỏ, lớn tuổi (>60 tuổi) và có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo do những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu tái phát cao [17].