Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện đa khoa trung tâm an giang

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Thành An
• Người hướng dẫn: TS.BS Ngô Văn Truyền
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm và Kết Quả Điều Trị Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học
• 1.2. Bệnh lý mạch máu
• 1.3. Vi khuẩn học và vai trò của nhiễm trùng
• 1.4. Chẩn đoán, phân độ và thăm khám loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
• 1.4.1. Chẩn đoán loét nhiễm trùng bàn chân
• 1.4.2. Phân độ nhiễm khuẩn theo PEDIS và IDSA
• 1.4.3. Phân độ Wagner vết loét chân do ĐTĐ
• 1.4.4. Phân độ loét chân do ĐTĐ của Đại Học Texas
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 3.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 3.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 3.5.4. Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
• 3.5.5. Kỹ thuật hạn chế sai số
• 3.5.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 3.5.7. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng loét nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân Do Đái Tháo Đường

Loét bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng của đái tháo đường, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, chi phí điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển loét bàn chân trong đời. Hơn 60% các trường hợp đoạn chi không do chấn thương là do biến chứng nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Điều trị kháng sinh sớm là rất quan trọng, nhưng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh còn cao. Nghiên cứu của J. Richard cho thấy 56% bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp kết quả kháng sinh đồ [66].

1.1. Tình Hình Dịch Tễ Loét Bàn Chân Đái Tháo Đường Típ 2

Đái tháo đường đã trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tác động nghiêm trọng. Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới ước tính năm 2015 có 415 triệu người mắc bệnh, dự kiến tăng lên 642 triệu vào năm 2040. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,1% năm 1990 lên 5,42% năm 2012, với 63,6% chưa được chẩn đoán [3].

1.2. Định Nghĩa và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Đái Tháo Đường Típ 2

Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng đường huyết do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc tác động của insulin. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2016 dựa vào đường huyết tương lúc đói ≥126mg/dL, đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥200mg/dL, hoặc đường huyết tương bất kỳ ≥200mg/dL kết hợp với triệu chứng tăng đường huyết [21].

II. Cơ Chế Bệnh Sinh Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân Đái Tháo Đường

Bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là kết quả của nhiều yếu tố như tổn thương thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các yếu tố này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Vòng xoắn bệnh lý bàn chân bao gồm tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp chặt chẽ [30][33].

2.1. Vai Trò Của Bệnh Lý Thần Kinh Ngoại Biên Trong Loét Bàn Chân

Biến chứng thần kinh ngoại biên là biến chứng sớm và thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh sinh là do nhiễm độc bởi AGEs, tích lũy sorbitol và vai trò của các gốc oxy tự do [44]. Giảm cảm giác bản thể và yếu cơ bàn chân dẫn đến biến đổi cấu trúc bàn chân, thay đổi điểm tỳ và dễ bị loét. Tổn thương thần kinh tự động làm rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da và giảm tiết mồ hôi, tạo điều kiện cho nhiễm trùng.

2.2. Ảnh Hưởng Của Bệnh Lý Mạch Máu Đến Quá Trình Loét Bàn Chân

Tổn thương mạch máu gây thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm rối loạn dinh dưỡng. Bệnh lý mạch máu trên người đái tháo đường thường ở đoạn xa, hay gặp ở động mạch cẳng chân. Các yếu tố như hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và béo phì là yếu tố nguy cơ. Biểu hiện lâm sàng sớm nhất là đau cách hồi. Tình trạng xơ vữa mạch máu xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tiến triển nhanh hơn và nặng hơn.

2.3. Vai Trò Của Nhiễm Trùng Trong Sự Phát Triển Loét Bàn Chân

Vi khuẩn hiện diện trên da bình thường chủ yếu là vi khuẩn hiếu khí Gram (+). Khi da trở nên bất thường hoặc bệnh nhân có bệnh làm giảm sức đề kháng (ĐTĐ), các chủng vi khuẩn thường trú thay đổi, chủ yếu là cầu trùng Gram (+) như Staphylococcus aureus và Streptococcus β-hemolytic. Vi khuẩn gây bệnh phá hủy mô và phóng thích độc tố tạo ra vết thương nhiễm trùng.

III. Cách Chẩn Đoán và Phân Loại Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân

Không phải tất cả các vết loét đều nhiễm trùng. Chẩn đoán nhiễm trùng nên là một chẩn đoán lâm sàng hơn là dựa trên kết quả vi sinh. Các hiệp hội như IDSA, IWGDF, ADA định nghĩa nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường khi có vết thương tiết dịch mủ hoặc có ít nhất 2 triệu chứng viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau [53].

3.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Trùng Theo PEDIS và IDSA

Phân loại PEDIS và IDSA đánh giá mức độ nhiễm trùng dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Mức độ nhẹ khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn như phù, đỏ, đau, nóng, tiết dịch mủ. Mức độ trung bình khi có quầng viêm > 2cm hoặc tổn thương cấu trúc sâu hơn. Mức độ nặng khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [53].

3.2. Phân Loại Wagner và Đại Học Texas Trong Đánh Giá Loét

Phân loại Wagner dựa trên độ sâu của vết thương, sự hiện diện của viêm xương và mức độ lan rộng của hoại thư [58]. Phân loại Đại học Texas đánh giá thêm yếu tố nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ [62]. Cả hai phân loại đều quan trọng trong việc đánh giá và quản lý loét bàn chân.

IV. Phương Pháp Điều Trị Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân Hiệu Quả

Điều trị loét nhiễm trùng bàn chân cần một cách tiếp cận đa ngành, bao gồm kiểm soát đường huyết, chăm sóc vết thương, sử dụng kháng sinh hợp lý và can thiệp ngoại khoa khi cần thiết. Mục tiêu là giảm nhiễm trùng, thúc đẩy lành vết thương và ngăn ngừa đoạn chi.

4.1. Kiểm Soát Đường Huyết và Chăm Sóc Vết Thương Đúng Cách

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là yếu tố then chốt trong điều trị loét bàn chân. Chăm sóc vết thương bao gồm làm sạch, cắt lọc mô hoại tử và sử dụng băng gạc phù hợp để duy trì môi trường ẩm và thúc đẩy quá trình lành thương.

4.2. Lựa Chọn Kháng Sinh Phù Hợp Trong Điều Trị Nhiễm Trùng

Sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ là quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị. Kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên loại vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm kháng sinh. Thời gian điều trị kháng sinh cần được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng lâm sàng.

4.3. Can Thiệp Ngoại Khoa Khi Cần Thiết Để Điều Trị Loét Bàn Chân

Can thiệp ngoại khoa có thể bao gồm cắt lọc mô hoại tử rộng rãi, dẫn lưu áp xe, phẫu thuật tái tạo mạch máu và đoạn chi khi không còn lựa chọn nào khác. Quyết định can thiệp ngoại khoa cần được đưa ra dựa trên đánh giá toàn diện về tình trạng bệnh nhân.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Điều Trị Loét Nhiễm Trùng Bàn Chân

Nghiên cứu về loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang cho thấy... (Điền các kết quả nghiên cứu cụ thể từ tài liệu gốc vào đây).

5.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Đối Tượng Nghiên Cứu

(Điền các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cụ thể từ tài liệu gốc vào đây).

5.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị và Các Yếu Tố Liên Quan

(Điền các kết quả điều trị và các yếu tố liên quan cụ thể từ tài liệu gốc vào đây).

VI. Phòng Ngừa và Chăm Sóc Bàn Chân Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Phòng ngừa loét bàn chân là rất quan trọng đối với bệnh nhân đái tháo đường. Giáo dục bệnh nhân về tự chăm sóc bàn chân, kiểm tra bàn chân hàng ngày và sử dụng giày dép phù hợp là những biện pháp quan trọng.

6.1. Giáo Dục Bệnh Nhân Về Tự Chăm Sóc Bàn Chân Hàng Ngày

Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách kiểm tra bàn chân hàng ngày để phát hiện sớm các vết loét nhỏ, vết nứt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng. Bệnh nhân cũng cần được hướng dẫn cách rửa chân đúng cách và giữ ẩm cho da.

6.2. Lựa Chọn Giày Dép Phù Hợp Để Bảo Vệ Bàn Chân

Giày dép cần vừa vặn, thoải mái và không gây áp lực lên bàn chân. Bệnh nhân nên tránh đi chân trần và nên sử dụng giày dép chuyên dụng nếu có biến dạng bàn chân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Loét và nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng mạn tính nguy hiểm và tốn kém nhất ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Theo các số liệu dịch tễ học quốc tế, có khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển vết loét bàn chân trong suốt cuộc đời, và hơn 60% các trường hợp đoạn chi không do chấn thương đều bắt nguồn từ biến chứng nhiễm trùng bàn chân. Đáng lưu ý, tỷ lệ tử vong sau khi bị cắt cụt chi sau 1 năm dao động từ 10% đến 50%, và sau 5 năm có thể lên tới 30% đến 80% – mức độ nghiêm trọng tương đương với nhiều bệnh lý ác tính.

Vấn đề nghiên cứu then chốt xuất phát từ thực tế điều trị lâm sàng: việc sử dụng kháng sinh ban đầu thường phải tiến hành ngay theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, tình trạng vi khuẩn học và phổ đề kháng kháng sinh thay đổi liên tục theo thời gian và địa lý, dẫn đến tỷ lệ điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp trong các nghiên cứu thường vượt quá 50%.

Luận văn chuyên khoa cấp II thực hiện đề tài tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang trong giai đoạn từ tháng 03/2018 đến tháng 03/2019 nhằm hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phổ vi khuẩn học của vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
2. Đánh giá kết quả điều trị toàn diện và xác định các yếu tố liên quan trực tiếp đến khả năng lành vết loét.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu vi sinh tại chỗ, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình, cắt giảm chi phí y tế và giảm thiểu tỷ lệ tàn phế do đoạn chi tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học kinh điển về bàn chân đái tháo đường, trong đó vòng xoắn bệnh lý là sự tương tác phức tạp giữa ba yếu tố cốt lõi: bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại vi và tình trạng nhiễm trùng mô hạt.

• Biến chứng thần kinh ngoại biên: Sự tích tụ sorbitol và các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) phá hủy bao myelin sợi trục thần kinh. Tổn thương thần kinh cảm giác làm mất cảm giác đau và nhiệt, khiến bệnh nhân không nhận biết được chấn thương nhỏ; tổn thương thần kinh vận động làm teo cơ nội tại bàn chân, gây biến dạng ngón chân hình búa hoặc bàn chân Charcot, làm thay đổi điểm tỳ đè; tổn thương thần kinh tự động gây khô nứt da và mở các shunt động - tĩnh mạch làm giảm tưới máu mao mạch.
• Bệnh lý mạch máu ngoại biên: Quá trình xơ vữa động mạch diễn ra sớm và nặng nề, đặc biệt ở động mạch chày - khoeo, dẫn đến thiếu máu cục bộ mô, làm chậm quá trình lành vết thương và cản trở kháng sinh tiếp cận ổ nhiễm khuẩn.
• Phân loại và chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2016) với đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) hoặc HbA1c ≥ 6,5%; phân độ nhiễm trùng theo Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và thang điểm PEDIS; phân loại độ sâu tổn thương theo hệ thống Wagner từ độ 0 đến độ 5 và phân độ Đại học Texas.
• Vi sinh học: Ứng dụng kỹ thuật cấy định lượng vi khuẩn theo phương pháp Levine và đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm (CLSI).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, theo dõi dọc trong suốt thời gian bệnh nhân nằm viện nội trú.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối biên d = 6,5% và tỷ lệ thành công ước đoán p = 0,86 (dựa trên các công bố trước đó tại khu vực Tây Nam Bộ), cho ra cỡ mẫu lý thuyết n = 110. Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập trọn vẹn 120 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có biến chứng loét bàn chân nhập viện điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 03/2018 đến tháng 03/2019 bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Chọn các bệnh nhân thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn đái tháo đường típ 2 và tiêu chuẩn nhiễm trùng vết loét theo IDSA (có mủ hoặc có ≥ 2 triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ). Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối (suy tim nặng, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng, suy thận mạn giai đoạn cuối) hoặc có chỉ định đoạn chi cấp cứu ngay lúc nhập viện.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến số định lượng phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (Mean ± SD); các biến phân phối không chuẩn trình bày theo trung vị và khoảng tứ phân vị. Biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định Student's t-test dùng để so sánh các biến định lượng giữa hai nhóm, kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test dùng để phân tích mối liên quan giữa các biến định tính với mức ý nghĩa thống kê xác định khi p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 120 bệnh nhân loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường típ 2 đã ghi nhận những phát hiện lâm sàng và dịch tễ học nổi bật:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử bệnh:

   • Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm ưu thế rõ rệt so với nam giới với tỷ lệ nữ/nam là 2,75:1.
   • Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,00 ± 12,19 tuổi (dao động từ 17 đến 89 tuổi), trong đó nhóm người cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm 62,50% tổng số bệnh nhân.
   • Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường trung bình là 8,19 ± 5,14 năm; nhóm có tiền sử mắc bệnh từ 5 đến 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,67%, và có 5,00% bệnh nhân chỉ được phát hiện đái tháo đường lần đầu khi đã xuất hiện vết loét nhiễm trùng.
   • Tỷ lệ không tuân thủ điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện lên tới 50,87% (58/114 bệnh nhân đã biết bệnh). Về bệnh lý phối hợp, có 80,00% bệnh nhân có kèm tăng huyết áp, 19,17% có tiền sử đoạn chi trước đó, 18,33% có biểu hiện bệnh động mạch ngoại biên lâm sàng và 6,67% có thói quen hút thuốc lá.

2. Đặc điểm tổn thương loét bàn chân:

   • Vị trí vết loét thường gặp nhất là ở ngón chân, chiếm tỷ lệ 40,00% (48 bệnh nhân); tiếp theo là mu bàn chân chiếm 25,83% (31 bệnh nhân), lòng bàn chân chiếm 21,67% (26 bệnh nhân) và gót chân chiếm 12,50% (15 bệnh nhân).
   • Đa số các vết loét tập trung ở phân độ sâu và phức tạp (Wagner độ 2 và 3), đi kèm các biểu hiện tổn thương thần kinh cảm giác sâu và nông trên 70% trường hợp.

3. Cận lâm sàng và vi khuẩn học:

   • Tình trạng kiểm soát đường huyết rất kém với nồng độ HbA1c trung bình vượt ngưỡng mục tiêu, đại đa số bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện ≥ 11,1 mmol/L.
   • Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới ghi nhận tỷ lệ hẹp lòng mạch do mảng xơ vữa chiếm trên 50%, tập trung chủ yếu ở tầng cẳng chân. Phổ vi khuẩn phân lập đa dạng với sự hiện diện đồng thời của cả cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus aureus) và trực khuẩn Gram âm hiếu khí (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa).

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu từ nghiên cứu có thể được minh họa trực quan thông qua các biểu đồ cấu trúc hình tròn thể hiện phân bố vị trí loét và phổ vi khuẩn phân lập, cùng các bảng chéo tương quan giữa phân độ Wagner, hình ảnh tổn thương xương trên X-quang, mức độ hẹp mạch máu trên siêu âm Doppler với kết quả lành sẹo vết loét.

Khi so sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ người cao tuổi (62,50%) tương đồng với kết quả của tác giả Phan Thị Kim Ngân (52,70% ≥ 60 tuổi) và tác giả M. Amini tại Iran (56,70%). Độ tuổi cao kết hợp với thời gian mắc bệnh kéo dài trên 8 năm là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến suy giảm miễn dịch tế bào, thoái hóa vi mạch và xơ vữa mạch máu lớn, khiến bàn chân dễ bị tổn thương dù chỉ chịu sang chấn cơ học rất nhẹ.

Vị trí loét tập trung nhiều nhất ở các ngón chân (40,00%) và mu bàn chân (25,83%) phản ánh rõ tác động của biến chứng thần kinh vận động gây co rút gân cơ, biến dạng ngón chân hình búa. Khi ngón chân biến dạng, các đầu xương bàn ngón bị đẩy nhô ra phía trước, tạo thành các điểm chịu áp lực tỳ đè bất thường khi mang giày dép chật hoặc khi di chuyển, từ đó dẫn đến hoại tử thiếu máu cục bộ dưới da.

Thực trạng đáng báo động là có tới 50,87% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị, dẫn đến mức HbA1c tăng cao và đường huyết mất kiểm soát. Môi trường tăng đường huyết mạn tính làm suy giảm chức năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế quá trình tăng sinh nguyên bào sợi và tân tạo mạch máu. Đồng thời, sự phối hợp giữa vi khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm đa kháng tiết men ESBL đòi hỏi chiến lược điều trị kháng sinh phải được chuẩn hóa chặt chẽ, kết hợp lọc bỏ triệt để mô hoại tử và kiểm soát đường huyết bằng insulin truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da nhiều mũi.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa nguy cơ tàn phế cho bệnh nhân đái tháo đường, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Chuẩn hóa quy trình tầm soát biến chứng bàn chân tại tuyến cơ sở:

   • Hành động: Triển khai bắt buộc việc khám cảm giác bàn chân bằng Monofilament 10g và âm thoa 128 Hz định kỳ 3–6 tháng một lần cho 100% bệnh nhân đái tháo đường đến khám ngoại trú.
   • Mục tiêu: Nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm bệnh lý thần kinh ngoại biên lên trên 80% trước khi xuất hiện vết loét, giảm tỷ lệ loét mới phát sinh xuống dưới 2% mỗi năm.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Bác sĩ Y học gia đình tại các phòng khám ngoại trú.

2. Cập nhật phác đồ kháng sinh kinh nghiệm dựa trên dữ liệu vi sinh địa phương:

   • Hành động: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần phối hợp với khoa Vi sinh định kỳ 6 tháng một lần tổng hợp phổ vi khuẩn và biểu đồ nhạy cảm kháng sinh tại khoa Nội tiết để điều chỉnh hướng dẫn dùng kháng sinh ban đầu.
   • Mục tiêu: Nâng tỷ lệ phù hợp của kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với kháng sinh đồ từ mức 35% lên trên 75% vào năm 2025.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị khoa Nội tiết phối hợp cùng Dược sĩ lâm sàng và Khoa Vi sinh.

3. Thành lập Đơn vị Chăm sóc Bàn chân Đái tháo đường đa chuyên khoa:

   • Hành động: Thiết lập mô hình phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ Nội tiết, Bác sĩ Ngoại khoa chấn thương/mạch máu và Điều dưỡng chăm sóc vết thương chuyên biệt. Áp dụng quy trình cắt lọc sớm mô hoại tử bằng dao, tưới rửa áp lực bằng nước muối sinh lý vô khuẩn và sử dụng gạc tạo ẩm hiện đại.
   • Mục tiêu: Rút ngắn thời gian nằm viện trung bình từ 18–21 ngày xuống dưới 14 ngày và giảm tỷ lệ cắt cụt chi lớn trên 30% trong vòng 2 năm.
   • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện, Khoa Nội tiết và Khoa Ngoại tổng hợp.

4. Tăng cường chương trình giáo dục tuân thủ điều trị và tự chăm sóc:

   • Hành động: Tổ chức các buổi tư vấn trực tiếp và cung cấp tài liệu hướng dẫn tự kiểm tra bàn chân hàng ngày, chọn giày dép giảm áp lực phù hợp và cam kết dùng thuốc cho 100% bệnh nhân trước khi xuất viện.
   • Mục tiêu: Giảm tỷ lệ không tuân thủ điều trị từ 50,87% xuống dưới 15% và kiểm soát tỷ lệ tái phát vết loét sau 1 năm dưới 10%.
   • Chủ thể thực hiện: Điều dưỡng chuyên trách giáo dục sức khỏe và Tổ truyền thông bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu thực chứng chuyên sâu, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Bác sĩ Đa khoa: Sử dụng tài liệu như một cẩm nang thực hành lâm sàng để nhận diện sớm các dấu hiệu nguy cơ, đánh giá chính xác phân độ Wagner, phân loại IDSA và xây dựng phác đồ insulin tích cực kết hợp kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân nội trú.
• Bác sĩ Ngoại khoa và Phẫu thuật viên Chấn thương - Mạch máu: Tham khảo các tiêu chuẩn chỉ định cắt lọc mô mềm, tháo khớp bảo tồn, đánh giá mức độ hẹp động mạch qua siêu âm Doppler và đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc chi thể.
• Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ Vi sinh y học: Nắm bắt mô hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn phổ biến tại địa phương (Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas) để xây dựng quy chế quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship), giám sát nồng độ thuốc và tư vấn liều tối ưu.
• Học viên Sau đại học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tham khảo phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, quy trình thu thập mẫu vi sinh theo phương pháp Levine, các kỹ thuật hạn chế sai số hệ thống và phương pháp phân tích thống kê y sinh học trên SPSS.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường lại tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi trên 60? Bệnh nhân trên 60 tuổi thường có thời gian mắc đái tháo đường kéo dài (trên 8 năm), tích lũy các tổn thương xơ vữa động mạch ngoại vi và thoái hóa thần kinh ngoại biên nặng nề. Quá trình lão hóa tự nhiên kết hợp với kiểm soát đường huyết kém làm giảm khả năng miễn dịch và tái tạo mô, khiến vết loét dễ hình thành và khó lành hơn.

2. Vị trí nào trên bàn chân có nguy cơ loét cao nhất và nguyên nhân do đâu? Trong nghiên cứu, ngón chân là vị trí loét phổ biến nhất (chiếm 40,00%), tiếp theo là mu bàn chân (25,83%). Nguyên nhân chính là do biến chứng thần kinh vận động làm biến dạng ngón chân (ngón chân hình búa, hình vuốt), tạo ra các điểm tỳ đè bất thường có áp lực cơ học rất lớn khi đi đứng hoặc cọ xát với giày dép chật.

3. Phương pháp cấy dịch vết loét theo kỹ thuật Levine có ưu điểm gì vượt trội? Kỹ thuật Levine thực hiện bằng cách xoay đầu tăm bông trên diện tích 1 cm² đáy vết thương đã được cắt lọc sạch và rửa bằng nước muối sinh lý với một áp lực vừa phải. Phương pháp này giúp thu thập chính xác dịch viêm sâu và vi khuẩn thực sự gây bệnh bên dưới mô hạt, tránh tạp nhiễm các chủng vi khuẩn thường trú trên bề mặt da.

4. Mức độ không tuân thủ điều trị 50,87% ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị loét bàn chân? Không tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng làm đường huyết tăng cao liên tục (HbA1c ≥ 7,5%), dẫn đến ức chế chức năng miễn dịch của bạch cầu, cản trở sự di chuyển của tế bào biểu mô và làm giảm tưới máu cục bộ. Điều này khiến vi khuẩn phát triển nhanh, làm tăng nguy cơ viêm tủy xương và kéo dài thời gian nằm viện.

5. Khi nào bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường có chỉ định can thiệp phẫu thuật đoạn chi? Chỉ định phẫu thuật cắt cụt được đặt ra khi vết loét lan rộng quá 1/3 diện tích bàn chân kèm viêm mô tế bào hoại tử nặng, có tổn thương viêm tủy xương lan tỏa không đáp ứng kháng sinh, hoại tử khô/ướt lan nhanh đe dọa nhiễm trùng huyết, hoặc siêu âm Doppler ghi nhận hẹp tắc lòng mạch máu > 80% không còn khả năng tái thông.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập bức tranh dịch tễ và lâm sàng toàn diện về loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường típ 2 tại An Giang với 62,50% bệnh nhân ≥ 60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 2,75:1 và 80,00% có kèm tăng huyết áp.
• Làm rõ thực trạng tổn thương ưu thế tại vùng ngón chân (40,00%) và mu bàn chân (25,83%), cùng mức độ báo động khi có tới 50,87% bệnh nhân không tuân thủ điều trị đái tháo đường trước nhập viện.
• Khẳng định vai trò then chốt của việc phối hợp đồng bộ giữa chẩn đoán mức độ nhiễm khuẩn theo IDSA, phân độ sâu Wagner, siêu âm Doppler đánh giá mạch máu và cấy vi khuẩn định lượng theo phương pháp Levine.
• Đóng góp luận cứ khoa học thực tiễn giúp tối ưu hóa việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, hạn chế sự lan rộng của vi khuẩn đa kháng và rút ngắn thời gian điều trị nội trú.
• Định hình mô hình quản lý và can thiệp đa chuyên khoa, kết hợp kiểm soát chuyển hóa chặt chẽ bằng insulin, giải phóng áp lực tỳ đè và phẫu thuật bảo tồn chi thể.

Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế cần mở rộng nghiên cứu thuần tập tiến cứu theo dõi dọc từ 12 đến 24 tháng nhằm đánh giá chi tiết tỷ lệ tái phát vết loét sau xuất viện và hiệu quả kinh tế y tế của các mô hình chăm sóc vết thương tiên tiến. Các đơn vị điều trị hãy nhanh chóng chuẩn hóa quy trình tầm soát bàn chân đái tháo đường định kỳ để bảo vệ sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Loét bàn chân là biến chứng quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng và gây ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe, chi phí điều trị và chất lƣợng cuộc sống. Có khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đƣờng sẽ tiến triển đến loét bàn chân vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời [32]. Hơn 60% các trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng là do biến chứng nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng. Nhiễm trùng vết loét bàn chân thƣờng là nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đƣờng[3].

Điều trị kháng sinh ngay từ đầu cho bệnh nhân loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng phải đƣợc đặt ngay từ lúc mới vào viện, trƣớc khi có kết quả cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ, do đó lựa chọn kháng sinh ban đầu là rất quan trọng. Tuy nhiên, nghiên cứu của J. Richard có 56% bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp kết quả kháng sinh đồ [66]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Liễu và M Amini: vi khuẩn thƣờng gặp ở vết loét bàn chân đái tháo đƣờng là Staphylococcus sp và E.

Konar thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có nhiễm trùng bàn chân tại Ấn Độ lại ghi nhận vi khuẩn Pseudomonas sp chiếm đa số (34%) [50]. Qua các nghiên cứu trên cho thấy phổ vi trùng học cũng nhƣ tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn diễn tiến rất nhanh, thay đổi theo thời gian và vùng miền. Việc có đầy đủ dữ liệu thống kê về vi khuẩn học cũng nhƣ sự nhạy cảm với kháng sinh sẽ hỗ trợ cho quyết định chọn kháng sinh sớm, phù hợp giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh, giảm tỉ lệ tử vong và đoạn chi do nhiễm trùng. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở 2 bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang‖, nhằm mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Đái tháo đƣờng đã nổi lên nhƣ là một vấn đề sức khỏe chính của toàn cầu, với những tác động về sức khỏe và kinh tế xã hội nghiêm trọng đối với ngƣời bệnh cũng nhƣ dân số. Theo Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới ƣớc tính, năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) bị ĐTĐ, tƣơng đƣơng cứ 11 ngƣời có 01 ngƣời bị ĐTĐ, dự đoán đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tƣơng đƣơng cứ 10 ngƣời có 01 ngƣời bị ĐTĐ.

Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi[76]. Tại Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trƣớc tỉ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế). Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy: tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%[3]. Định nghĩa Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng đƣờng huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.

Tăng đƣờng huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid [21]. Đái tháo đƣờng thai kì 1. Các típ ĐTĐ đặc biệt khác: ĐTĐ do bệnh tụy ngoại tiết, ĐTĐ do bệnh tụy nội tiết, ĐTĐ do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, ĐTĐ do khiếm khuyết chức năng của tế bào β (MODY) [21]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2016 [21] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: - Đƣờng huyết tƣơng lúc đói ≥126mg/dL (7,0mmol/L).

Bệnh nhân phải nhịn ăn (không đƣợc uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ), hoặc: - Đƣờng huyết tƣơng 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L).Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng glucose tƣơng đƣơng với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nƣớc, uống trong 5 phút; trong 03 ngày trƣớc đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150- 200g carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Một mẫu đƣờng huyết tƣơng bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L) kết hợp với triệu chứng của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nƣớc nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều). 5 Nếu không có triệu chứng tăng đƣờng huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính, các xét nghiệm (đƣờng huyết đói, nghiệm pháp dung nạp glucose, đƣờng huyết bất kỳ) phải đƣợc lặp lại lần hai để xác định chẩn đoán.

Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trƣờng hợp mất máu cấp hay mạn (xuất huyết, tán huyết, suy tủy, …), bệnh lý Hemoglobin [21]. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng ngƣời lớn, không mang thai[21]: - HbA1c < 7% - Đƣờng huyết đói mao mạch: 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) - Đƣờng huyết mao mạch sau ăn: 180mg/dL (10mmol/L). - Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết chặt chẽ (HbA1c <6,5%) hoặc ít chặt chẽ (HbA1c <8%) tùy từng cá thể.

LOÉT NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Định nghĩa Nhiễm trùng loét bàn chân ĐTĐ là nhiễm trùng ở phía dƣới mắc cá chân, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, hoại tử cơ, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xƣơng. Biến chứng này thƣờng gặp và làm tiêu tốn nhiều ngày nhập viện hơn bất kỳ biến chứng nào khác và là nguyên nhân hàng đầu của các trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng[53]. Dịch tễ học Nguy cơ tiến triển đến loét chân trong suốt cuộc đời của ngƣời bị bệnh ĐTĐ là 25%, tỉ suất mới mắc loét chân hàng năm là 1% đến 4,1%, tần suất loét chân dao động từ 4% đến 10% [32].

6 Đái tháo đƣờng chiếm 8 trong 10 trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng và đến 85% trƣờng hợp đoạn chi xảy ra sau loét chân. Tỉ lệ tử vong sau đoạn chi 30 ngày có thể lên đến 10%, sau 1 năm là 10% đến 50%, sau 5 năm là 30% đến 80%, cao hơn hầu hết các bệnh lý ác tính[43]. Sinh lý bệnh: Bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân nhƣ: tổn thƣơng thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu, chấn thƣơng và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau.

Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thƣơng thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ[30][33]. Bệnh lý thần kinh Biến chứng thần kinh ngoại biên là biến chứng xuất hiện sớm và thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Bệnh sinh của biến chứng thần kinh đái tháo đƣờng bản chất là do nhiễm độc bởi AGEs (advanced glycation end products) là các sản phẩm của quá trình glucose hóa, do tích lũy sorbitol trong hệ thống dây thần kinh bởi ảnh hƣởng của tăng glucose máu mạn tính dẫn đến tăng áp suất thẩm thấu, kéo nƣớc vào tế bào, phá hủy myelin từng đoạn trên sợi trục thần kinh, và vai trò rất quan trọng của các gốc oxy tự do[44].  Thần kinh cảm giác – vận động:[44] Giảm cảm giác bản thể và các cơ bàn chân bị suy yếu dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân) làm thay đổi các điểm tỳ của bàn chân.

Tổn thƣơng thần kinh cảm giác – vận động kéo dài dẫn đến một tƣ thế đặc biệt của bàn chân, khiến bàn chân phải chịu những tải trọng bất thƣờng khi đi và đứng. Sự mất cân bằng trong động tác co và duỗi làm ngón chân có dạng nhƣ vuốt chân động vật. Các tác động đối lập của gân duỗi ngón chân 7 làm phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trƣớc, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở phía dƣới các đầu xƣơng bàn chân. Một áp lực liên tục ép lên một điểm trong khoảng thời gian vài giờ có thể gây nên hoại tử thiếu máu, thƣờng gặp nhất là khi bệnh nhân đi giày dép nhỏ, vùng bị ép chặt quanh các ngón 1 và 5 có thể bị hoại tử thiếu máu.

Giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác bản thể phối hợp với áp lực lớn bất thƣờng lên bàn chân đặc biệt là các đầu xƣơng bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét. Bên cạnh đó, cảm giác đau bị giảm khiến cho ngƣời bệnh không phát hiện ra loét nhỏ, vì vậy thƣờng đến khám và điều trị muộn dẫn tới loét trầm trọng hơn.Biến dạng ngón chân hình búa Nguồn Nicolas Kashilamros, 2010, Atlas of the Diabetic Foot [47]  Thần kinh tự động: Tổn thƣơng thần kinh tự động làm mở các shunt động tĩnh mạch dẫn tới rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xƣơng cổ chân, gây phù nề bàn chân. Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến da nhƣng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dƣỡng cho mô bàn chân gây hiện tƣợng thiếu máu vùng xa của bàn chân. Mặt khác rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đƣờng vào cho các chủng vi khuẩn và là điểm bắt đầu thƣờng gặp của loét gan bàn chân.

8 Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháo đƣờng ở bàn chân là bệnh lý xƣơng khớp, gây nên biến dạng bàn chân Charcot với các điểm tỳ đè bất thƣờng rất dễ bị loét. Bàn chân Charcot Nguồn Nicolas Kashilamros, 2010, Atlas of the Diabetic Foot [47] 1.