ĐẶT VẤN ĐỀ Loét bàn chân là biến chứng quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng và gây ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe, chi phí điều trị và chất lƣợng cuộc sống. Có khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đƣờng sẽ tiến triển đến loét bàn chân vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời [32]. Hơn 60% các trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng là do biến chứng nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng. Nhiễm trùng vết loét bàn chân thƣờng là nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đƣờng[3].
Điều trị kháng sinh ngay từ đầu cho bệnh nhân loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng phải đƣợc đặt ngay từ lúc mới vào viện, trƣớc khi có kết quả cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ, do đó lựa chọn kháng sinh ban đầu là rất quan trọng. Tuy nhiên, nghiên cứu của J. Richard có 56% bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp kết quả kháng sinh đồ [66]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Liễu và M Amini: vi khuẩn thƣờng gặp ở vết loét bàn chân đái tháo đƣờng là Staphylococcus sp và E.
Konar thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đƣờng có nhiễm trùng bàn chân tại Ấn Độ lại ghi nhận vi khuẩn Pseudomonas sp chiếm đa số (34%) [50]. Qua các nghiên cứu trên cho thấy phổ vi trùng học cũng nhƣ tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn diễn tiến rất nhanh, thay đổi theo thời gian và vùng miền. Việc có đầy đủ dữ liệu thống kê về vi khuẩn học cũng nhƣ sự nhạy cảm với kháng sinh sẽ hỗ trợ cho quyết định chọn kháng sinh sớm, phù hợp giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh, giảm tỉ lệ tử vong và đoạn chi do nhiễm trùng. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở 2 bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang‖, nhằm mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Đái tháo đƣờng đã nổi lên nhƣ là một vấn đề sức khỏe chính của toàn cầu, với những tác động về sức khỏe và kinh tế xã hội nghiêm trọng đối với ngƣời bệnh cũng nhƣ dân số. Theo Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới ƣớc tính, năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) bị ĐTĐ, tƣơng đƣơng cứ 11 ngƣời có 01 ngƣời bị ĐTĐ, dự đoán đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tƣơng đƣơng cứ 10 ngƣời có 01 ngƣời bị ĐTĐ.
Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi[76]. Tại Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trƣớc tỉ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế). Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy: tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng thành là 5,42%, tỉ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%[3]. Định nghĩa Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng đƣờng huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng đƣờng huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid [21]. Đái tháo đƣờng thai kì 1. Các típ ĐTĐ đặc biệt khác: ĐTĐ do bệnh tụy ngoại tiết, ĐTĐ do bệnh tụy nội tiết, ĐTĐ do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, ĐTĐ do khiếm khuyết chức năng của tế bào β (MODY) [21]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2016 [21] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: - Đƣờng huyết tƣơng lúc đói ≥126mg/dL (7,0mmol/L).
Bệnh nhân phải nhịn ăn (không đƣợc uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ), hoặc: - Đƣờng huyết tƣơng 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L).Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng glucose tƣơng đƣơng với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nƣớc, uống trong 5 phút; trong 03 ngày trƣớc đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150- 200g carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Một mẫu đƣờng huyết tƣơng bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L) kết hợp với triệu chứng của tăng đƣờng huyết (ăn nhiều, uống nƣớc nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều). 5 Nếu không có triệu chứng tăng đƣờng huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính, các xét nghiệm (đƣờng huyết đói, nghiệm pháp dung nạp glucose, đƣờng huyết bất kỳ) phải đƣợc lặp lại lần hai để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần hai sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trƣờng hợp mất máu cấp hay mạn (xuất huyết, tán huyết, suy tủy, …), bệnh lý Hemoglobin [21]. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng ngƣời lớn, không mang thai[21]: - HbA1c < 7% - Đƣờng huyết đói mao mạch: 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) - Đƣờng huyết mao mạch sau ăn: 180mg/dL (10mmol/L). - Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết chặt chẽ (HbA1c <6,5%) hoặc ít chặt chẽ (HbA1c <8%) tùy từng cá thể.
LOÉT NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Định nghĩa Nhiễm trùng loét bàn chân ĐTĐ là nhiễm trùng ở phía dƣới mắc cá chân, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm cơ, áp xe, hoại tử cơ, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xƣơng. Biến chứng này thƣờng gặp và làm tiêu tốn nhiều ngày nhập viện hơn bất kỳ biến chứng nào khác và là nguyên nhân hàng đầu của các trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng[53]. Dịch tễ học Nguy cơ tiến triển đến loét chân trong suốt cuộc đời của ngƣời bị bệnh ĐTĐ là 25%, tỉ suất mới mắc loét chân hàng năm là 1% đến 4,1%, tần suất loét chân dao động từ 4% đến 10% [32].
6 Đái tháo đƣờng chiếm 8 trong 10 trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng và đến 85% trƣờng hợp đoạn chi xảy ra sau loét chân. Tỉ lệ tử vong sau đoạn chi 30 ngày có thể lên đến 10%, sau 1 năm là 10% đến 50%, sau 5 năm là 30% đến 80%, cao hơn hầu hết các bệnh lý ác tính[43]. Sinh lý bệnh: Bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân nhƣ: tổn thƣơng thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu, chấn thƣơng và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau.
Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thƣơng thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ[30][33]. Bệnh lý thần kinh Biến chứng thần kinh ngoại biên là biến chứng xuất hiện sớm và thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Bệnh sinh của biến chứng thần kinh đái tháo đƣờng bản chất là do nhiễm độc bởi AGEs (advanced glycation end products) là các sản phẩm của quá trình glucose hóa, do tích lũy sorbitol trong hệ thống dây thần kinh bởi ảnh hƣởng của tăng glucose máu mạn tính dẫn đến tăng áp suất thẩm thấu, kéo nƣớc vào tế bào, phá hủy myelin từng đoạn trên sợi trục thần kinh, và vai trò rất quan trọng của các gốc oxy tự do[44]. Thần kinh cảm giác – vận động:[44] Giảm cảm giác bản thể và các cơ bàn chân bị suy yếu dẫn đến sự biến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân) làm thay đổi các điểm tỳ của bàn chân.
Tổn thƣơng thần kinh cảm giác – vận động kéo dài dẫn đến một tƣ thế đặc biệt của bàn chân, khiến bàn chân phải chịu những tải trọng bất thƣờng khi đi và đứng. Sự mất cân bằng trong động tác co và duỗi làm ngón chân có dạng nhƣ vuốt chân động vật. Các tác động đối lập của gân duỗi ngón chân 7 làm phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trƣớc, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở phía dƣới các đầu xƣơng bàn chân. Một áp lực liên tục ép lên một điểm trong khoảng thời gian vài giờ có thể gây nên hoại tử thiếu máu, thƣờng gặp nhất là khi bệnh nhân đi giày dép nhỏ, vùng bị ép chặt quanh các ngón 1 và 5 có thể bị hoại tử thiếu máu.
Giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác bản thể phối hợp với áp lực lớn bất thƣờng lên bàn chân đặc biệt là các đầu xƣơng bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét. Bên cạnh đó, cảm giác đau bị giảm khiến cho ngƣời bệnh không phát hiện ra loét nhỏ, vì vậy thƣờng đến khám và điều trị muộn dẫn tới loét trầm trọng hơn.Biến dạng ngón chân hình búa Nguồn Nicolas Kashilamros, 2010, Atlas of the Diabetic Foot [47] Thần kinh tự động: Tổn thƣơng thần kinh tự động làm mở các shunt động tĩnh mạch dẫn tới rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xƣơng cổ chân, gây phù nề bàn chân. Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến da nhƣng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dƣỡng cho mô bàn chân gây hiện tƣợng thiếu máu vùng xa của bàn chân. Mặt khác rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đƣờng vào cho các chủng vi khuẩn và là điểm bắt đầu thƣờng gặp của loét gan bàn chân.
8 Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháo đƣờng ở bàn chân là bệnh lý xƣơng khớp, gây nên biến dạng bàn chân Charcot với các điểm tỳ đè bất thƣờng rất dễ bị loét. Bàn chân Charcot Nguồn Nicolas Kashilamros, 2010, Atlas of the Diabetic Foot [47] 1.