Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương sốc nhiễm khuẩn 1. Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [5]. Dịch tễ học sốc nhiễm khuẩn Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em Nghiên cứu của A.
Wolfler và cộng sự tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004-2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC- 2002. Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc tình trạng nhiễm khuẩn trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: tình trạng nhiễm khuẩn 7,9%, nhiễm khuẩn nặng là 1,6%, và sốc nhiễm khuẩn chiếm 2,1% [5], [32].
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em Theo nghiên cứu của R. Watson và cộng sự thì tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100 000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với nhiễm khuẩn nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [83].Wolfler và cộng sự năm 2005 xác định được tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 17,7% và do sốc nhiễm khuẩn là 50,8%.
Trong nghiên cứu 4 có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này [32]. Cơ chế viêm và tổn thương cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn Viêm là quá trình chống lại tình trạng nhiễm khuẩn.
Tại vị trí tổn thương, nội mạc kết dính với các chất để thu hút bạch cầu. Bạch cầu đa nhân được hoạt hóa gắn kết với các phân tử tại vị trí tổn thương và kết dính với bờ của nội mạc. Để thực bào vi khuẩn và các mô bị chết, đại thực bào thoát mạch và di chuyển đến mô tổn thương [5], [25]. Các cytokin quan trọng trong NKH là TNF-α và IL-1.
Hai cytokin này có nhiều đặc tính sinh học giống nhau. Các cytokin gây viêm gây kết dính bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa hệ thống đông máu và hình thành huyết khối. Chúng gây phóng thích nhiều chất trung gian khác như leukotriene, histamine, bradykinine, lipooxygenase, catecholamin, serotonine [5], [25]. NKH được khởi đầu bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể bệnh nhân.
Tương tác giữa hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và vi khuẩn dẫn đến hoặc nhiễm khuẩn được giải quyết hoặc nhiễm khuẩn trở nên nặng hơn gây sốc nhiễm khuẩn, suy cơ quan và tử vong [25]. NKH là đáp ứng quá mức của một quá trình viêm bình thường. Quá trình này kéo dài không tự kiểm soát và điều chỉnh được. NKH được xem là một quá trình viêm ác tính trong lòng mạch vì quá trình viêm gây ra bởi các chất lưu thông trong tuần hoàn [5].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của sốc nhiễm khuẩn 1. Đặc điểm lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn Sốt là triệu chứng rất thường gặp có thể kèm theo rét run hoặc không, những trường hợp nặng có thể hạ thân nhiệt. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng đi kèm như mệt mỏi, chán ăn, quấy khóc, gan lách to, ban xuất huyết, bầm máu, hồng ban, vẽ mặt nhiễm trùng. Nhịp tim nhanh theo lứa tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi, thở nhanh, thay đổi tình trạng ý thức [5], [25] (Phụ lục 2) 1.
Đặc điểm lâm sàng của ổ nhiễm trùng khởi điểm - Nhiễm trùng đường tiêu hóa như: viêm ruột, áp-xe gan, viêm túi mật, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp-xe khác, viêm phúc mạc. - Nhiễm trùng đường hô hấp dưới như: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp-xe phổi. - Nhiễm trùng da, niêm mạc như: nhọt, bóng nước, áp-xe ở da, vết thương, vết trầy xước bị nhiễm trùng, bỏng. - Nhiễm trùng từ đường tim mạch như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe cơ tim, áp-xe cạnh van tim.
- Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu như: viêm đài bể thận, áp-xe thận, sỏi thận có biến chứng. - Nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng của rối loạn chức năng cơ quan như khó thở, tím tái, vàng da, tiểu ít. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple organ dysfunction syndrome - MODS): Khi chức năng của các cơ quan thay đổi làm nội môi (homeostasis) không thể duy trì nếu không can thiệp điều trị, khi có rối loạn đồng thời từ 2 cơ quan trở lên: - Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trương ≥ 40ml/kg/giờ + Giảm huyết áp, hoặc + Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường liều dopamin >5µg/kg/phút hay dobutamin, epinephrin và norepinephrin ở bất kì liều thuốc nào, hoặc + Có 2 trong tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa không giải thích được: BE <-5 mEq/l Tăng laclate máu >2 lần giới hạn bình thường Thiểu niệu: thể tích nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ Thời gian đổ đầy mao mạch >5 giây.
Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >3oC [45], [66]. - Rối loạn chức năng hô hấp: + PaO2/FiO2 <300 và không có bệnh tim bẩm sinh tim hay bệnh phổi trước đó, hoặc + PaCO2 >65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc + Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 ≥92%, hoặc + Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở [26], [45]. - Rối loạn chức năng thần kinh: + Trẻ có Glasgow ≤11 điểm, hoặc 7 + Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó [5], [66]. - Rối loạn chức năng huyết học: + Tiểu cầu <80.000/mm3 hoặc + INR >2 [5].
- Rối loạn chức năng thận: + Nồng độ creatinine ≥2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥2 lần giá trị căn bản trước đó [5]. - Rối loạn chức năng gan: + ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi + Bilirubin toàn phần ≥4 mg% [5], [45]. Đặc điểm cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 1. Công thức máu Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỉ lệ bạch cầu non (band neutrophile) là những kết quả thường gặp khi nhận công thức máu.
Tuy nhiên xét nghiệm này có độ chuyên và nhạy thấp, do đó chỉ có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán. NKH cũng có thể có bạch cầu và neutrophil giảm [14]. Khi Hematocrite (Hct) <30% có thể phải cần truyền máu, do đó có thể lặp lại xét nghiệm này nhiều lần. Thông thường khi có giảm thể tích tuần hoàn Hct sẽ tăng, nhưng khi hồi sức bằng dịch Hct sẽ giảm.
Vì vậy cần xét nghiệm lại nhiều lần Hct [14]. Giảm tiểu cầu là một dấu hiệu của rối loạn đông máu và đông máu nội mạch lan tỏa. Giảm tiểu cầu kết hợp với suy cơ quan và tử vong [14]. C-Reactive Protein (CRP) Là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm khuẩn hay tổn thương mô.
Quá trình tổng hợp 8 CRP ở tế bào gan (phần lớn) và đại thực bào phế nang chịu ảnh hưởng của các cytokin. Khi có tình trạng viêm, sự tổng hợp CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ. Nếu quá trình viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục gia tăng, nhưng một khi tình trạng viêm giảm, nồng độ CRP giảm nhanh chóng vì thời gian bán hủy ngắn (4-7 giờ) [14], [54]. Không thể dùng CRP để phân biệt tình trạng viêm do nhiễm khuẩn hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên CRP hữu ích trong việc theo dõi và điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh [14], [54]. Procalcitonin Procalcitonin liên quan đến đáp ứng miễn dịch trong nhiều nguyên nhân gây viêm như chấn thương, sốc tim, nhiễm khuẩn, phẩu thuật, phỏng. Procalcitonin giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn, cùng với lâm sàng và các xét nghiệm khác làm tăng tính chính xác của chẩn đoán nhiễm khuẩn. Procalcitonin >2ng/ml là nguy cơ cao và khi <0,5ng/ml là nguy cơ thấp [14].
Khí máu Là xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toan kiềm của bệnh nhân. Khởi đầu bệnh nhân có thể kiềm hô hấp. Khi tình trạng giảm tưới máu cơ quan tiếp tục bệnh nhân có toan chuyển hóa do tăng acid lactic hay do suy chức năng thận. Khi BE <-5mEq/l là chứng tỏ có tình trạng toan chuyển hóa trong sốc nhiễm khuẩn [14].
Khi PaO2/FiO2 <300 và không có bệnh tim bẩm sinh hay bệnh phổi trước đó chứng tỏ bệnh nhân có tổn thương phổi do NKH [14]. Lactate máu Là xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng giảm tưới máu mô. Lactate máu còn giúp theo dõi quá trình điều trị sốc [14]. 9 Lactate máu bình thường <2 mmol/l.
Lactate máu, bình thường, được tạo bởi cơ (25%), da (25%), não (20%), ruột (10%), hồng cầu (20%). Được chuyển hóa bởi gan (60%) và thận (30%). Trong sốc nhiễm khuẩn, tăng lactate do: - Giảm tưới máu mô, giảm oxy cho mô. - Tăng tạo pyruvate do tăng ly giải đường, tăng sinh đường từ acid amine; do tạo pyruvate vượt quá sử dụng của ty lạp thể.
- Giảm thải lactate. - Do epinephrin: chất này kích thích làm tăng AMPc, làm tăng ly giải đường, tăng tạo ATP, đồng thời kích thích hoạt động bơm Na-K-ATP, làm tăng tiêu thụ ATP, tăng ADP. ADP lại kích thích ly giải đường do vậy tăng pyruvate và rồi tăng lactate. Trong nhiễm khuẩn tăng lactate máu là do tình trạng chuyển hóa yếm khí.
Bệnh nhân NKH nhập viện có nồng độ lactate máu >4mmol/l có tỉ lệ tử vong cao [14], [19]. Chức năng gan, thận Tăng creatinin trong máu do suy thận là yếu tố giúp chẩn đoán NKH nặng, có suy cơ quan và tiên lượng nặng.