Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2018 2019

Sốc nhiễm khuẩn trẻ em là tình trạng suy tuần hoàn cấp, gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm… 121 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2019.

• Tác giả: Phạm Hữu Công
• Người hướng dẫn: BS. Trương Ngọc Phước
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương sốc nhiễm khuẩn
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn
• 1.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
• 1.4. Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị
• 1.5. Các thang điểm đánh giá độ nặng của bệnh
• 1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu y học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 3.3. Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn
• 3.4. Kết quả điều trị bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 3.5. Mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 3.6. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong trong phân tích đa biến
• 3.7. Giá trị các thang điểm SOFA, pSOFA, PRISM III trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 4.3. Kết quả điều trị bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 4.4. Mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• 4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong trong phân tích đa biến
• 4.6. Giá trị các thang điểm SOFA, pSOFA, PRISM III trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2
• PHỤ LỤC 3
• PHỤ LỤC 4
• PHỤ LỤC 5

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em Định Nghĩa Dịch Tễ

Sốc nhiễm khuẩn trẻ em là tình trạng suy tuần hoàn cấp, gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài. Hậu quả là suy đa tạng và tử vong. Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế xã hội. Nghiên cứu tại Italy cho thấy 11.6% trẻ nhập viện mắc tình trạng nhiễm khuẩn, trong đó sốc nhiễm khuẩn chiếm 2.1%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 17.7% và do sốc nhiễm khuẩn là 50.8%. Điều này cho thấy đây là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được quan tâm đặc biệt. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em mắc các bệnh mạn tính hoặc nhiễm HIV kết hợp với nhiễm khuẩn huyết.

1.1. Định Nghĩa Chi Tiết Về Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) ở trẻ em được định nghĩa là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính, dẫn đến giảm tưới máu các cơ quan quan trọng. Tình trạng này kích hoạt một loạt các phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, cuối cùng dẫn đến suy đa tạng và có thể gây tử vong. Định nghĩa này nhấn mạnh tính nghiêm trọng và phức tạp của bệnh lý này ở trẻ em.

1.2. Dịch Tễ Học Sốc Nhiễm Khuẩn Tần Suất Mắc Bệnh

Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em thay đổi tùy theo khu vực và điều kiện kinh tế xã hội. Một nghiên cứu tại Italy, thực hiện trên 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ năm 2004 đến 2005, cho thấy rằng trong số 2741 trẻ em dưới 16 tuổi nhập viện, có 320 trẻ mắc tình trạng nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ 11.6%. Trong số này, tỷ lệ mắc sốc nhiễm khuẩn là 2.1%.

1.3. Tỷ Lệ Tử Vong Do Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em

Theo nghiên cứu của R. Watson và cộng sự, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng chung cho toàn nước Mỹ là 10.3%. Nghiên cứu của Wolfler và cộng sự năm 2005 xác định tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 17.7% và do sốc nhiễm khuẩn là 50.8%. Điều này cho thấy sốc nhiễm khuẩn là một tình trạng đặc biệt nguy hiểm với tỷ lệ tử vong rất cao ở trẻ em.

II. Cơ Chế Viêm Tổn Thương Cơ Quan Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Viêm là phản ứng tự nhiên của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trong sốc nhiễm khuẩn, quá trình này trở nên mất kiểm soát. Các cytokin như TNF-α và IL-1 đóng vai trò quan trọng, gây kết dính bạch cầu, hoạt hóa hệ thống đông máu và hình thành huyết khối. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được xem là một quá trình viêm ác tính trong lòng mạch, gây ra bởi các chất lưu thông trong tuần hoàn. Sự tương tác giữa hệ thống miễn dịch và vi khuẩn có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn, suy cơ quan và tử vong. Sốc nhiễm khuẩn là đáp ứng quá mức của một quá trình viêm bình thường.

2.1. Vai Trò Của Cytokine Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Các cytokine đóng vai trò quan trọng trong cơ chế viêm của sốc nhiễm khuẩn. Hai cytokine quan trọng nhất là TNF-α và IL-1. Chúng có nhiều đặc tính sinh học giống nhau và gây ra các phản ứng viêm như kết dính bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa hệ thống đông máu và hình thành huyết khối. Chúng cũng gây phóng thích nhiều chất trung gian khác như leukotriene, histamine, bradykinine, lipooxygenase, catecholamin, serotonine.

2.2. Nhiễm Khuẩn Huyết Quá Trình Viêm Ác Tính Trong Lòng Mạch

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được xem là một quá trình viêm ác tính trong lòng mạch. Quá trình viêm này kéo dài, không tự kiểm soát và điều chỉnh được. Nó gây ra bởi các chất lưu thông trong tuần hoàn và dẫn đến tổn thương các cơ quan trong cơ thể. Nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng quá mức của một quá trình viêm bình thường.

2.3. Tương Tác Giữa Hệ Miễn Dịch Và Vi Khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết được khởi đầu bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể bệnh nhân. Tương tác giữa hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và vi khuẩn dẫn đến hoặc nhiễm khuẩn được giải quyết hoặc nhiễm khuẩn trở nên nặng hơn gây sốc nhiễm khuẩn, suy cơ quan và tử vong. Sự cân bằng giữa phản ứng bảo vệ và phản ứng quá mức của hệ miễn dịch quyết định diễn tiến của bệnh.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em Dấu Hiệu Nhận Biết

Các dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em rất đa dạng. Sốt là triệu chứng thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc hạ thân nhiệt. Các triệu chứng khác bao gồm mệt mỏi, chán ăn, quấy khóc, gan lách to, ban xuất huyết, bầm máu, hồng ban, vẽ mặt nhiễm trùng. Nhịp tim nhanh hoặc chậm, thở nhanh, và thay đổi tình trạng ý thức cũng là những dấu hiệu quan trọng. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu này rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhi.

3.1. Sốt Và Thay Đổi Thân Nhiệt Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Sốt là một trong những triệu chứng phổ biến nhất của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có sốt. Trong một số trường hợp, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt. Do đó, việc theo dõi thân nhiệt thường xuyên và đánh giá các dấu hiệu khác là rất quan trọng.

3.2. Các Dấu Hiệu Toàn Thân Khác Của Sốc Nhiễm Khuẩn

Ngoài sốt, trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn có thể có các dấu hiệu toàn thân khác như mệt mỏi, chán ăn, quấy khóc, gan lách to, ban xuất huyết, bầm máu, hồng ban, và vẻ mặt nhiễm trùng. Các dấu hiệu này có thể giúp các bác sĩ và nhân viên y tế nhận biết sớm tình trạng bệnh và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

3.3. Thay Đổi Về Nhịp Tim Nhịp Thở Và Ý Thức

Các thay đổi về nhịp tim, nhịp thở và ý thức là những dấu hiệu quan trọng khác của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Nhịp tim có thể nhanh hơn hoặc chậm hơn so với bình thường, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Thở nhanh cũng là một dấu hiệu thường gặp. Trong những trường hợp nặng, trẻ có thể bị thay đổi ý thức, từ lơ mơ đến hôn mê.

IV. Ổ Nhiễm Trùng Khởi Điểm Xác Định Nguyên Nhân Gây Sốc Nhiễm Khuẩn

Việc xác định ổ nhiễm trùng khởi điểm là rất quan trọng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Các ổ nhiễm trùng thường gặp bao gồm nhiễm trùng đường tiêu hóa, đường hô hấp dưới, da và niêm mạc, đường tim mạch, đường sinh dục tiết niệu, và các đường truyền tĩnh mạch. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng của rối loạn chức năng cơ quan như khó thở, tím tái, vàng da, tiểu ít. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) là một biến chứng nghiêm trọng của sốc nhiễm khuẩn.

4.1. Nhiễm Trùng Đường Tiêu Hóa Và Hô Hấp

Nhiễm trùng đường tiêu hóa và đường hô hấp là những nguyên nhân phổ biến gây sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Các bệnh lý như viêm ruột, áp-xe gan, viêm túi mật, viêm đại tràng, thủng ruột, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, và áp-xe phổi có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

4.2. Nhiễm Trùng Da Niêm Mạc Và Đường Tim Mạch

Nhiễm trùng da, niêm mạc và đường tim mạch cũng là những nguyên nhân quan trọng gây sốc nhiễm khuẩn. Các bệnh lý như nhọt, bóng nước, áp-xe ở da, vết thương, vết trầy xước bị nhiễm trùng, bỏng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp xe cơ tim, và áp-xe cạnh van tim có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

4.3. Nhiễm Trùng Đường Sinh Dục Tiết Niệu Và Các Đường Truyền

Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu và các đường truyền tĩnh mạch cũng có thể gây sốc nhiễm khuẩn. Các bệnh lý như viêm đài bể thận, áp-xe thận, sỏi thận có biến chứng, và nhiễm trùng từ các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

V. Cận Lâm Sàng Sốc Nhiễm Khuẩn Xét Nghiệm Chẩn Đoán Đánh Giá

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá sốc nhiễm khuẩn. Công thức máu có thể cho thấy tăng bạch cầu, tăng neutrophil, hoặc giảm bạch cầu. CRP và Procalcitonin là những dấu hiệu của tình trạng viêm. Khí máu giúp đánh giá tình trạng toan kiềm. Lactate máu giúp chẩn đoán tình trạng giảm tưới máu mô. Chức năng gan, thận cũng cần được đánh giá. Các xét nghiệm này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

5.1. Công Thức Máu Đánh Giá Tình Trạng Nhiễm Trùng

Công thức máu là một xét nghiệm cơ bản nhưng quan trọng trong chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, và tăng tỉ lệ bạch cầu non (band neutrophile) là những kết quả thường gặp. Tuy nhiên, xét nghiệm này có độ chuyên và nhạy thấp, do đó chỉ có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán. Nhiễm khuẩn huyết cũng có thể có bạch cầu và neutrophil giảm.

5.2. CRP Và Procalcitonin Các Dấu Hiệu Của Viêm

C-Reactive Protein (CRP) và Procalcitonin là những dấu hiệu của tình trạng viêm. CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm khuẩn hay tổn thương mô. Procalcitonin liên quan đến đáp ứng miễn dịch trong nhiều nguyên nhân gây viêm như chấn thương, sốc tim, nhiễm khuẩn, phẩu thuật, phỏng. Procalcitonin giúp chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm khuẩn.

5.3. Khí Máu Và Lactate Máu Đánh Giá Tưới Máu Mô

Khí máu là xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toan kiềm của bệnh nhân. Khởi đầu bệnh nhân có thể kiềm hô hấp. Khi tình trạng giảm tưới máu cơ quan tiếp tục bệnh nhân có toan chuyển hóa do tăng acid lactic hay do suy chức năng thận. Lactate máu là xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng giảm tưới máu mô. Lactate máu còn giúp theo dõi quá trình điều trị sốc.

VI. Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn Ở Trẻ Em Phác Đồ Mục Tiêu

Điều trị sốc nhiễm khuẩn là một quá trình phức tạp, bao gồm hồi sức tuần hoàn, hô hấp, sử dụng kháng sinh, kháng độc tố, chống viêm và phẫu thuật nếu có chỉ định. Hồi sức ban đầu thích hợp đóng vai trò rất lớn trong thành công và quyết định tiên lượng bệnh nhân. Điều trị hướng theo mục tiêu sớm (early goal directed therapy) đóng vai trò quan trọng trong cải thiện tỉ lệ tử vong. Việc áp dụng điều trị theo mục tiêu sớm tùy thuộc vào điều kiện sẵn có ở mỗi quốc gia.

6.1. Hồi Sức Tuần Hoàn Và Hô Hấp Ban Đầu

Hồi sức tuần hoàn và hô hấp ban đầu là bước quan trọng nhất trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Mục tiêu là đảm bảo cung cấp đủ oxy cho các cơ quan và duy trì huyết áp ổn định. Điều này có thể bao gồm truyền dịch, sử dụng thuốc vận mạch, và hỗ trợ hô hấp bằng oxy hoặc thở máy.

6.2. Sử Dụng Kháng Sinh Và Kháng Độc Tố

Sử dụng kháng sinh là một phần không thể thiếu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Kháng sinh nên được sử dụng càng sớm càng tốt sau khi đã lấy mẫu máu để cấy. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp phụ thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Kháng độc tố có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định.

6.3. Điều Trị Hướng Theo Mục Tiêu Sớm EGDT

Điều trị hướng theo mục tiêu sớm (EGDT) là một phương pháp điều trị sốc nhiễm khuẩn tập trung vào việc đạt được các mục tiêu cụ thể trong vòng vài giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán. Các mục tiêu này bao gồm duy trì huyết áp trung bình, cung cấp đủ oxy cho các cơ quan, và giảm nồng độ lactate máu. EGDT đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em là một cấp cứu y khoa tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong dao động từ 12,8% đến 45,7% tại các quốc gia phát triển và lên tới 60% - 70% tại một số quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, nhiều báo cáo lâm sàng ghi nhận tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn nhi khoa tại các đơn vị hồi sức tích cực tuyến cuối vẫn ở mức đáng báo động, từng chạm ngưỡng 77%. Bệnh lý này đặc trưng bởi tình trạng suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến giảm tưới máu tổ chức, kích hoạt chuỗi phản ứng viêm hệ thống bùng phát và gây rối loạn chuyển hóa tế bào nghiêm trọng, từ đó nhanh chóng tiến triển thành hội chứng suy đa tạng.

Đề tài nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu trọng tâm: mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh; đánh giá kết quả điều trị thực tế; phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tử vong; đồng thời lượng hóa giá trị dự báo sinh tồn của 3 thang điểm đánh giá độ nặng gồm SOFA, pSOFA và PRISM III. Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu 62 bệnh nhi trong độ tuổi từ 2 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc thuộc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2019.

Công trình mang giá trị thực tiễn to lớn đối với ngành hồi sức cấp cứu nhi khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Bằng việc làm sáng tỏ bức tranh dịch tễ học vi sinh và giá trị tiên lượng của các chỉ số sinh hóa chuyên sâu, nghiên cứu đặt nền tảng quan trọng giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị theo mục tiêu sớm, hướng tới mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ tử vong xuống dưới 40% và hạn chế tối đa các biến chứng suy tạng kéo dài.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng bộ các mô hình bệnh sinh và hướng dẫn y học chứng cứ hiện đại trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu Nhi khoa:

• Mô hình bệnh sinh đáp ứng viêm toàn thân và suy đa tạng (SIRS/MODS): Dựa trên tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế IPSCC 2005. Quá trình xâm nhập của vi sinh vật kích hoạt giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm như TNF-α và IL-1, gây tổn thương lớp tế bào nội mô mạch máu, thoát huyết tương, rối loạn đông máu vi mạch và suy giảm chức năng tế bào.
• Chiến lược điều trị hướng đích sớm (Early Goal-Directed Therapy - EGDT): Khung hướng dẫn của Chiến dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign) và Cấp cứu Nhi khoa Nâng cao (APLS). Mục tiêu kiểm soát thể tích tuần hoàn và tưới máu mô trong 6 giờ đầu thông qua chỉ số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 đạt trên 70%, huyết áp động mạch trung bình theo tuổi và lượng nước tiểu đạt trên 1 ml/kg/giờ.
• Hệ thống thang điểm tiên lượng độ nặng: Thang điểm SOFA kinh điển ở người lớn, thang điểm pSOFA hiệu chỉnh theo đặc điểm sinh lý từng lứa tuổi trẻ em của Matics, và thang điểm nguy cơ tử vong nhi khoa PRISM III của Pollack bao gồm 14 biến số sinh lý thần kinh, hô hấp, tuần hoàn và huyết học.
• Các khái niệm then chốt: Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn khi có tụt huyết áp kéo dài cần duy trì thuốc vận mạch và nồng độ lactate máu từ 2 mmol/L trở lên; hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) theo thang điểm ISTH; tình trạng toan chuyển hóa nặng khi lượng kiềm dư BE dưới -5 mEq/L.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu dọc theo quá trình nằm viện đến ngày thứ 28 của bệnh.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu xác định tối thiểu 62 bệnh nhi, tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% và sai số tuyệt đối 0,09. Phương pháp lấy mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân từ 2 tháng đến 15 tuổi nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn của Hội nghị Quốc tế về Nhiễm khuẩn huyết năm 2005.
• Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: Loại bỏ các trường hợp sốc nhiễm khuẩn đã xử trí can thiệp toàn diện tại tuyến trước, bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh phổi mạn tính, hội chứng thận hư, đa dị tật bẩm sinh hoặc tử vong quá sớm trước khi hoàn thành các xét nghiệm cơ bản.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Sử dụng các trang thiết bị chuẩn hóa gồm máy đo huyết áp động mạch xâm lấn, monitor đa thông số, máy khí máu Gastat 1810 và hệ thống xét nghiệm tự động AU-480, Siemens 2120i. Dữ liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm y học chuyên dụng; phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic nhằm xác định yếu tố nguy cơ độc lập; xây dựng đường cong ROC để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang điểm độ nặng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm lâm sàng nổi bật: Tình trạng sốc biểu hiện chủ yếu ở dạng sốc lạnh với dấu hiệu tưới máu ngoại vi suy giảm trầm trọng. Khoảng 57,1% bệnh nhi có triệu chứng mạch nhanh nhỏ khó bắt hoặc hoàn toàn không bắt được; trên 60,7% trường hợp ghi nhận huyết áp tụt sâu hoặc không đo được bằng phương pháp gián tiếp thông thường. Rối loạn tri giác với thang điểm Glasgow cải tiến dưới hoặc bằng 10 điểm chiếm tỷ lệ áp đảo.
• Rối loạn cận lâm sàng và khí máu: Khoảng 73,2% bệnh nhi xuất hiện toan chuyển hóa nặng với pH máu động mạch dưới 7,20 và chỉ số kiềm dư BE giảm sâu dưới -5 mEq/L. Tăng lactate máu trên 4 mmol/L và giảm tiểu cầu dưới 80.000/mm3 là các biến đổi sinh hóa xuất hiện ở phần lớn các ca diễn tiến nguy kịch. Nồng độ Procalcitonin tăng vọt trên 2 ng/ml ở hầu hết đối tượng nghiên cứu.
• Tiêu điểm nhiễm khuẩn và vi sinh: Nhiễm khuẩn xuất phát từ hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,6%, kế tiếp là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và nhiễm trùng da mô mềm. Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy ưu thế vượt trội của các trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa so với các cầu khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ suy đa tạng (MODS) trong nghiên cứu ghi nhận ở mức rất cao, với hơn 70% bệnh nhi có tổn thương đồng thời từ 3 cơ quan trở lên (phổ biến nhất là suy tuần hoàn, suy hô hấp cấp ARDS và rối loạn đông máu DIC). Khi phân tích so sánh với y văn, kết quả này hoàn toàn tương thích với các báo cáo của Hamshary khi chỉ ra nguy cơ tử vong tăng gấp 35 lần ở nhóm bệnh nhi thở máy xâm lấn kèm rối loạn chức năng đa cơ quan. Nồng độ lactate máu ban đầu trên 4 mmol/L và độ thanh thải lactate dưới 10% sau 6 giờ hồi sức ban đầu là chỉ dấu sinh học độc lập cảnh báo nguy cơ thất bại tuần hoàn.

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa qua biểu đồ đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), thể hiện rõ năng lực tiên lượng tử vong vượt trội của thang điểm pSOFA và PRISM III với diện tích dưới đường cong AUC đều đạt trên mức 0,85, cao hơn đáng kể so với thang điểm SOFA nguyên bản ở người lớn (chỉ đạt khoảng 0,72). Bảng đối chiếu lâm sàng cho thấy việc phân tầng nguy cơ theo pSOFA ngay tại thời điểm 0 giờ giúp phát hiện sớm các ca bệnh có nguy cơ diễn tiến bão hòa oxy máu giảm sâu và sốc kháng vận mạch, từ đó cho phép bác sĩ điều chỉnh phác đồ dịch truyền và thuốc co mạch kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình cấp cứu trong "Giờ vàng": Bắt buộc triển khai gói can thiệp hồi sức ban đầu trong vòng 60 phút đầu tiếp nhận bệnh nhi nghi ngờ sốc nhiễm khuẩn. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đặt kim truyền trong xương trong 5 phút đầu; bù dịch tinh thể đẳng trương nhanh với liều 20 - 40 ml/kg; lấy mẫu cấy máu và sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu tiên nhằm giảm ít nhất 30% nguy cơ suy đa tạng.
• Tích hợp thang điểm pSOFA vào bệnh án điện tử: Ban hành quy định tính điểm pSOFA và PRISM III bắt buộc tại các thời điểm 0 giờ, 6 giờ và 24 giờ sau nhập viện cho toàn bộ bệnh nhi tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực. Thiết lập hệ thống cảnh báo tự động khi điểm số vượt ngưỡng nguy cơ cao nhằm kích hoạt hội đồng hội chẩn cấp tốc.
• Tối ưu hóa theo dõi huyết động nâng cao: Trang bị và chuẩn hóa kỹ thuật đo huyết áp động mạch xâm lấn liên tục kết hợp định lượng ScvO2 và theo dõi động học lactate máu mỗi 2 đến 4 giờ. Hướng mục tiêu điều trị đạt độ thanh thải lactate trên 10% và ScvO2 duy trì trên 70% sau 6 giờ hồi sức tích cực.
• Tăng cường đào tạo và kiểm soát nhiễm khuẩn: Tổ chức các khóa tập huấn định kỳ 6 tháng một lần về nhận diện sớm sốc ấm/sốc lạnh và kỹ năng xử trí đường thở nâng cao cho 100% bác sĩ, điều dưỡng nhi khoa tuyến tỉnh và tuyến huyện; đồng thời siết chặt quy trình vô khuẩn khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết thứ phát tại bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Nhi khoa: Nắm bắt sâu sắc các đặc điểm lâm sàng nguy cơ, nguyên tắc chọn lựa thuốc vận mạch (dopamine, adrenaline, noradrenaline) và phương pháp kiểm soát khí máu ở bệnh nhi sốc nặng.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Chuyên khoa I và II: Sử dụng tài liệu như một công trình tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách thu thập biến số y học và kỹ thuật phân tích thống kê đường cong ROC trong y học thực chứng.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị nội bộ chuẩn hóa và định hướng đầu tư trang thiết bị xét nghiệm vi sinh, sinh hóa phục vụ đơn vị hồi sức nhi khoa.
• Giảng viên và nhà nghiên cứu tại các trường Đại học Y Dược: Khai thác dữ liệu dịch tễ học lâm sàng thực tế tại miền Tây Nam Bộ để phục vụ công tác giảng dạy bệnh học Nhi khoa và phát triển các đề tài nghiên cứu can thiệp sâu hơn.

Câu hỏi thường gặp

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em gồm những gì?

Chẩn đoán xác lập khi bệnh nhi đáp ứng đủ 3 yếu tố: có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) với sốt cao hoặc hạ thân nhiệt; có bằng chứng nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định; và tình trạng tụt huyết áp kéo dài hoặc rối loạn tưới máu mô (CRT trên 3 giây, mạch nhanh nhỏ, chi lạnh) dù đã bù đủ dịch thể tích 40 - 60 ml/kg.

Tại sao nồng độ lactate máu và độ thanh thải lactate lại có ý nghĩa sống còn?

Lactate máu phản ánh trực tiếp tình trạng chuyển hóa yếm khí do tế bào thiếu oxy. Khi nồng độ lactate ban đầu vượt quá 4 mmol/L hoặc độ thanh thải lactate sau 6 giờ hồi sức đạt dưới 10%, nguy cơ tổn thương ty lạp thể không hồi phục và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi tăng vọt gấp nhiều lần.

Thang điểm pSOFA có điểm gì ưu việt hơn thang điểm SOFA truyền thống?

Thang điểm pSOFA được Matics hiệu chỉnh các tiêu chí sinh lý về huyết áp tâm thu, nồng độ creatinine huyết thanh và tỷ số PaO2/FiO2 theo từng nhóm lứa tuổi cụ thể của trẻ em. Nhờ đó, pSOFA phản ánh chính xác mức độ suy giảm chức năng từng cơ quan ở trẻ nhỏ và đạt diện tích dưới đường cong ROC dự báo tử vong trên 0,85.

Khi nào cần chỉ định đặt nội khí quản và thở máy sớm cho trẻ sốc nhiễm khuẩn?

Chỉ định can thiệp đường thở không chỉ dành cho suy hô hấp mà còn nhằm giảm 40% lượng cung lượng tim tiêu tốn cho công hô hấp. Đặt nội khí quản thở máy áp lực dương với PEEP 5 cmH2O được thực hiện sớm khi trẻ có rối loạn tri giác (Glasgow dưới 11 điểm) hoặc huyết động không cải thiện sau bù dịch ban đầu.

Tác nhân vi khuẩn gây sốc nhiễm khuẩn thường gặp nhất tại khu vực nghiên cứu là gì?

Nghiên cứu ghi nhận các vi khuẩn Gram âm đường tiêu hóa chiếm ưu thế hàng đầu, nổi bật là Escherichia coli, Klebsiella spp và Pseudomonas aeruginosa. Điều này định hướng việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cần ưu tiên các kháng sinh phổ rộng nhóm Cephalosporin thế hệ 3/4 phối hợp Aminoglycoside hoặc nhóm Carbapenem.

Kết luận

• Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi có diễn tiến lâm sàng cực kỳ phức tạp với tỷ lệ suy đa tạng cao, tiêu điểm nhiễm khuẩn khởi phát chủ yếu từ đường tiêu hóa và hô hấp do trực khuẩn Gram âm gây ra.
• Các dấu hiệu mạch không bắt được, huyết áp tụt sâu, toan chuyển hóa với BE dưới -5 mEq/L, tăng lactate máu trên 4 mmol/L và giảm tiểu cầu là những yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong độc lập.
• Hệ thống thang điểm pSOFA và PRISM III chứng minh độ chính xác vượt trội trong việc phân tầng nguy cơ và dự báo tỷ lệ sống còn của bệnh nhi ngay từ thời điểm tiếp nhận cấp cứu.
• Phác đồ xử trí khẩn cấp trong giờ vàng đòi hỏi phối hợp đồng bộ giữa liệu pháp bù dịch tích cực 20 - 40 ml/kg, sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng và tối ưu hóa vận mạch nhằm cải thiện chỉ số ScvO2.
• Cần sớm nhân rộng và áp dụng bắt buộc thang điểm pSOFA tại tất cả các cơ sở y tế nhi khoa trên toàn quốc nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong ở trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương sốc nhiễm khuẩn 1. Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [5]. Dịch tễ học sốc nhiễm khuẩn Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em Nghiên cứu của A.

Wolfler và cộng sự tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004-2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC- 2002. Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc tình trạng nhiễm khuẩn trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%. Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: tình trạng nhiễm khuẩn 7,9%, nhiễm khuẩn nặng là 1,6%, và sốc nhiễm khuẩn chiếm 2,1% [5], [32].

Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em Theo nghiên cứu của R. Watson và cộng sự thì tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100 000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm bệnh chính kết hợp với nhiễm khuẩn nặng có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [83].Wolfler và cộng sự năm 2005 xác định được tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 17,7% và do sốc nhiễm khuẩn là 50,8%.

Trong nghiên cứu 4 có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này [32]. Cơ chế viêm và tổn thương cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn Viêm là quá trình chống lại tình trạng nhiễm khuẩn.

Tại vị trí tổn thương, nội mạc kết dính với các chất để thu hút bạch cầu. Bạch cầu đa nhân được hoạt hóa gắn kết với các phân tử tại vị trí tổn thương và kết dính với bờ của nội mạc. Để thực bào vi khuẩn và các mô bị chết, đại thực bào thoát mạch và di chuyển đến mô tổn thương [5], [25]. Các cytokin quan trọng trong NKH là TNF-α và IL-1.

Hai cytokin này có nhiều đặc tính sinh học giống nhau. Các cytokin gây viêm gây kết dính bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa hệ thống đông máu và hình thành huyết khối. Chúng gây phóng thích nhiều chất trung gian khác như leukotriene, histamine, bradykinine, lipooxygenase, catecholamin, serotonine [5], [25]. NKH được khởi đầu bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể bệnh nhân.

Tương tác giữa hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và vi khuẩn dẫn đến hoặc nhiễm khuẩn được giải quyết hoặc nhiễm khuẩn trở nên nặng hơn gây sốc nhiễm khuẩn, suy cơ quan và tử vong [25]. NKH là đáp ứng quá mức của một quá trình viêm bình thường. Quá trình này kéo dài không tự kiểm soát và điều chỉnh được. NKH được xem là một quá trình viêm ác tính trong lòng mạch vì quá trình viêm gây ra bởi các chất lưu thông trong tuần hoàn [5].