Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận 1. Hình thái thận Thận về đại thể có hình hạt đậu, lõm ở 1/3 giữa gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận.
Thận nằm sau phúc mạc, có một bao xơ mỏng, ngoài là lớp mỡ quanh thận được bọc bởi màng cân Gerota ở phía trước và màng cân Zuckerkandl ở phía sau [6], [7]. Kích thước thận Theo Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm, chiều rộng 6 cm và dầy 3 cm, thể tích thận ở nam giới 150 cm3, nữ giới thấp hơn một chút, còn theo Trịnh Văn Minh, kích thước thận trung bình mỗi thận khoảng: 11 x 6 x 3 cm, thể tích thận ở nam giới khoảng 150 cm3, và ở nữ giới khoảng 136 cm3 [6], [7]. Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận 1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch.
Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận) [6], [7]. Động mạch của thận * Nguyên ủy của động mạch thận Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận phải dài hơn và thấp hơn động mạch thận trái.
Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1. Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch tương ứng [6], [7]. luan an 4 Hình 1. Các động mạch trong thận và phân thùy thận * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền [8] * Đường kính động mạch thận Đường kính của động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, các cá thể và lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu.
Khác với động mạch thận của người châu Âu có đường kính 6 - 8mm thì phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” của người Việt Nam trưởng thành có đường kính chỉ trong khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp. Trong các thay đổi của động mạch thận ngoài xoang thì đường kính động mạch là ít thay đổi nhất [6], [7]. * Chiều dài của động mạch thận Chiều dài trung bình của động mạch thận trái là từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái khoảng 1 cm. Một số trường hợp gặp động mạch thận hoặc rất dài do phân chia muộn sát mép rốn thận (4,5 cm ở bên trái và 6,2 cm ở bên phải) chiếm 22,22%, hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) chiếm 6,48% [6], [9].
luan an 5 * Số lượng động mạch thận. Đa số thận được một động mạch duy nhất cấp máu, theo y văn tỷ lệ này khoảng 70-75% tuỳ theo từng nghiên cứu [6], [7]. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ thận có nhiều động mạch chiếm 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái [9], [10]. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng, những biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh.
Và do vậy, số lượng động mạch thận có vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp nối ghép động mạch trong ghép thận [6], [7]. * Những biến đổi về giải phẫu động mạch thận Trong trường hợp thận có nhiều động mạch thì nguyên ủy đều tách ra từ động mạch chủ bụng nhưng từ những vị trí khác nhau. Các động mạch cùng đi vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nhau và đều ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên. Các động mạch cực thận và các động mạch xiên đi vào mép thận cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách của động mạch cực dưới có thể ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ trên thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [6]. Mặt khác, những sự biến đổi giải phẫu học về sự cung cấp máu cho thận cũng thường xuyên xảy ra. Một thận có nhiều động mạch thường gặp hơn có nhiều tĩnh mạch.
Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 – 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể thận chiếm 65,74%, động mạch thận có chỗ rẽ sớm phát triển chiếm 7,41% [9]. Gọi là chỗ rẽ sớm phát triển khi động luan an 6 mạch thận tách các nhánh cách nguyên ủy từ 0,5 – 1,5 cm. Trong ghép thận với các dạng động mạch có phân nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi kẹp cắt động mạch thận, cũng như khi ghép. Khi thận được cấp máu bởi nhiều động mạch thì việc phân định động mạch thận chính và động mạch thận phụ vẫn còn đang được bàn luận.
Các nghiên cứu trong nước chưa đưa ra khái niệm phân biệt giữa động mạch thận chính và động mạch thận phụ và thực tế trên thế giới cho tới nay cũng chưa có ý kiến thống nhất phân định rõ động mạch thận chính và động mạch thận phụ [9], [11]. Phần lớn các tác giả cho rằng động mạch thận chính là những động mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và chui qua rốn thận vào thận khi thận có nhiều động mạch, có đường kính to, thường chạy song song ở ngay phía sau của tĩnh mạch thận. Động mạch thận chính có thể là động mạch thận đơn phân nhiều nhánh ở rốn thận hoặc phân nhiều nhánh sớm sát động mạch chủ bụng thành động mạch thận phân đôi, động mạch thận kép và động mạch thận ba. Động mạch thận phụ phần lớn là các nhánh trực tiếp đổ vào nhu mô thận ở những vùng khác nhau, thường có đường kính nhỏ [11].
Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, động mạch cực thận chỉ chiếm 14,7% các trường hợp, trong đó số động mạch cực dưới gặp ít hơn (5,43%) so với động mạch cực trên (9,3%) [9]. Một số tác giả khác nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức chỗ nối bể thận - niệu quản gây đè ép, tắc nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh gây nên hội chứng khúc nối bể thận niệu quản chiếm 16 % [12]. đã đưa ra bảng phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận mà hai ông đã thống kê trên bệnh nhân như sau [13]: luan an 7 Hình 1. Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận * Nguồn: theo Uflacker R.
[13] A) Một động mạch đến rốn thận 55,3%. B) Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3% C) Hai động mạch thận đến rốn thận 7,9%. D) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 6,8%. E) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%.
F) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên thận 3,4%. G) Một động mạch đến rốn thận và chia nhánh sớm 2,6%. H) Ba động mạch đến rốn thận 1,9%. I) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%.
J) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%. K) Hai động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. L) Ba động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. luan an 8 * Ứng dụng trong ghép thận Theo quan điểm ứng dụng trong phẫu thuật ngoại khoa đối với thận ở vị trí giải phẫu bình thường thì động mạch thận chính được xác định khi nó xuất phát từ động mạch chủ bụng đi vào cấp máu cho thận qua rốn thận ở bình diện sau tĩnh mạch thận.
Động mạch thận chính có thể phân chia các nhánh sớm từ ngay sát động mạch chủ bụng hoặc muộn hơn trong rốn thận và có thể có một hoặc nhiều động mạch thận chính. Động mạch thận phụ tách ra từ động mạch chủ bụng hoặc các động mạch khác lân cận nhưng đều đi vào cấp máu cho thận trực tiếp qua nhu mô các cực và các mặt của thận vì các động mạch đi vào qua rốn thận thì đều là nhánh lớn và có phạm vi cấp máu quan trọng đặc biệt là phần giữa của thận [11]. Khi có bất thường về mạch máu thận, các phẫu thuật viên cần chú ý cả khâu lấy thận, rửa thận và nối ghép. Lấy thận cần bảo tồn tối đa các mạch máu của thận, ngoài ĐM chính thì các ĐM cực, trong đó ĐM cực dưới của thận để tránh biến chứng thiếu máu nuôi niệu quản [11].
Khi rửa thận cần phải bảo đảm toàn bộ quả thận được rửa sạch, do đó các catheter sẽ được đưa vào từng động mạch riêng biệt, nên tiến hành xử lý mạch máu thận tại bàn rửa, về kỹ thuật nên tạo hình mạch máu thận càng đơn giản càng tốt, để khi ghép thận giảm thời gian thiếu máu nóng cho thận [14], [15]. Theo nghiên cứu của Mazzucchi E. cho thấy tỉ lệ bất thường nhiều động mạch là 17,9% [16]. và cs, nghiên cứu 105 trường hợp ghép thận, trong đó 33 trường hợp (31,4%) có nhiều động mạch thận [5].
Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn và cs (2017) báo cáo 213 trường hợp ghép thận trong đó thận ghép có nhiều động mạch là 14,55% [17]. Như vậy, nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu thận, đặc biệt là đặc điểm động mạch thận có vai trò quan trọng trong phẫu thuật lấy thận ghép. Trước mổ người cho cần được chụp động mạch thận để kiểm tra, xác định số lượng, kích thước, đường đi và phân nhánh của động mạch thận. Cân luan an 9 nhắc nên chọn thận lấy có một động mạch, do đường kính động mạch thận to, khi ghép kỹ thuật nối thuận lợi.