Nghiên Cứu Đặc Điểm Mạch Máu và Kỹ Thuật Khâu Nối Mạch Máu Trong Ghép Thận Từ Người Cho Sống

Nghiên cứu đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện quân y 103.

• Tác giả: Vũ Ngọc Thắng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Anh Tuấn
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Mạch Máu và Kỹ Thuật Khâu Nối Mạch Máu Trong Ghép Thận Từ Người Cho Sống
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận
• 1.1.1. Hình thái thận
• 1.1.2. Kích thước thận
• 1.2. Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận
• 1.2.2. Nguyên ủy của động mạch thận
• 1.2.3. Đường kính động mạch thận
• 1.2.4. Chiều dài của động mạch thận
• 1.2.5. Số lượng động mạch thận
• 1.2.6. Những biến đổi về giải phẫu động mạch thận
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận
• 2.4.2. Các đặc điểm thận ghép, mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận
• 2.4.3. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống
• 2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận
• 3.2. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp
• 3.3. Thời gian lọc máu trước ghép
• 3.4. Chức năng thận trước ghép qua chỉ số Creatinin và Ure máu
• 3.5. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận
• 3.6. Một số đặc điểm của thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép
• 3.7. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận
• 3.8. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống
• 3.8.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu
• 3.8.2. Đánh giá kết quả
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận
• 4.2. Giới, tuổi bệnh nhân nhận thận
• 4.3. Nguyên nhân suy thận mạn và các bệnh phối hợp
• 4.4. Thời gian lọc máu trước ghép
• 4.5. Các đặc điểm thận ghép, đặc điểm mạch máu thận ghép, đặc điểm mạch chậu của người nhận thận
• 4.6. Một số đặc điểm của thận ghép, mạch máu thận ghép
• 4.7. Một số đặc điểm mạch máu vùng chậu người nhận thận
• 4.8. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống
• 4.8.1. Kỹ thuật khâu nối mạch máu
• 4.8.2. Đánh giá kết quả
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Ghép Thận Từ Người Cho Sống 55 ký tự

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. So với lọc máu, ghép thận mang lại chất lượng sống tốt hơn, không phụ thuộc vào bệnh viện và thay thế cả chức năng nội tiết, ngoại tiết của thận. Về lâu dài, chi phí cho ghép thận cũng thấp hơn. Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới diễn ra năm 1954, và từ đó phương pháp này được triển khai rộng rãi. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Quân Y 103. Hiện nay, ghép thận đã trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện lớn. Phẫu thuật mạch máu đóng vai trò quan trọng trong thành công của ghép thận. Chất lượng tạng ghép phụ thuộc vào chất lượng mạch máu và miệng nối. Nâng cao chất lượng khâu nối mạch máu là mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật viên. Các nghiên cứu chỉ ra rằng kết quả khâu nối mạch máu thận ghép bị ảnh hưởng bởi đặc điểm mạch máu của thận ghép và người nhận. Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm mạch máu và kỹ thuật khâu nối mạch máu là vô cùng quan trọng.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Của Ghép Thận Trên Thế Giới và Việt Nam

Ca ghép thận đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ), đánh dấu một bước tiến lớn trong điều trị suy thận giai đoạn cuối. Từ đó, nhiều quốc gia đã triển khai phương pháp này và đạt được kết quả tốt. Mỗi năm trên thế giới có trên 100.000 trường hợp ghép tạng, trong đó ghép thận chiếm gần 70%, tỷ lệ sống thêm trên 1 năm và 5 năm từ 85-90% [3]. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được tiến hành vào tháng 6 năm 1992 tại Bệnh Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân y, mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị suy thận. Sau 30 năm, ghép thận đã được phát triển rộng rãi với nhiều bệnh viện được Bộ y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện ghép thận.

1.2. Vai Trò Của Phẫu Thuật Mạch Máu Trong Ghép Thận Thành Công

Phẫu thuật mạch máu đóng vai trò then chốt trong phẫu thuật ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng. Chất lượng của tạng ghép phụ thuộc trước tiên vào chất lượng của các mạch máu tạng ghép và các miệng nối. Nâng cao chất lượng của việc khâu nối mạch máu là nỗi trăn trở của các phẫu thuật viên khi thực hiện những ca ghép tạng. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, kết quả khâu nối mạch máu thận ghép bị ảnh hưởng nhiều bởi đặc điểm mạch máu của thận ghép, đặc điểm mạch máu của người nhận [1], [2], [4].

II. Thách Thức Về Mạch Máu Trong Ghép Thận Hiện Nay 58 ký tự

Mặc dù ghép thận đã trở thành thường quy, vẫn còn nhiều biến chứng sớm và muộn liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu. Các kỹ thuật khâu nối cần được hoàn thiện để phù hợp với đặc điểm của từng ca bệnh, đặc biệt là những biến đổi của mạch máu ở cả thận ghép và người nhận. So với ghép thận từ người chết não, ghép thận từ người cho sống có ưu điểm là phẫu thuật viên chủ động đánh giá trước ghép các đặc điểm mạch máu của người cho thận nhờ các xét nghiệm hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Do vậy họ có sự chủ động hơn về kỹ thuật cũng như chiến thuật trong thực hành ngoại khoa khâu nối mạch máu thận. Nghiên cứu này tập trung vào việc hoàn thiện các kỹ thuật khâu nối, xử trí khi có các biến đổi của cả mạch máu thận ghép, mạch máu vùng chậu của người nhận thận từ đó giảm các biến chứng mạch máu, nâng cao chất lượng thận ghép.

2.1. Biến Chứng Mạch Máu Sớm và Muộn Sau Ghép Thận

Trên lâm sàng còn có nhiều biến chứng mạch máu sau ghép thận liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu. Các biến chứng này có thể ảnh hưởng đến chức năng của thận ghép và thậm chí dẫn đến mất thận ghép. Việc nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật khâu nối mạch máu là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng này.

2.2. Ưu Điểm Của Ghép Thận Từ Người Cho Sống

So với ghép thận từ người chết não, ghép thận từ người cho sống có ưu điểm là phẫu thuật viên chủ động nghiên cứu đánh giá trước ghép các đặc điểm mạch máu của người cho thận nhờ các xét nghiệm hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Do vậy họ có sự chủ động hơn về kỹ thuật cũng như chiến thuật trong thực hành ngoại khoa khâu nối mạch máu thận.

2.3. Mục Tiêu Nghiên Cứu Giảm Biến Chứng Nâng Cao Chất Lượng

Nghiên cứu này tập trung vào việc hoàn thiện các kỹ thuật khâu nối, xử trí khi có các biến đổi của cả mạch máu thận ghép, mạch máu vùng chậu của người nhận thận từ đó giảm các biến chứng mạch máu, nâng cao chất lượng thận ghép. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện tỷ lệ thành công ghép thận và kéo dài thời gian sống của thận ghép.

III. Phương Pháp Đánh Giá Mạch Máu Trước Ghép Thận 59 ký tự

Trước khi tiến hành ghép thận, việc đánh giá kỹ lưỡng đặc điểm mạch máu của cả người cho và người nhận là vô cùng quan trọng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch máu thận, chụp mạch máu thận và chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) đóng vai trò then chốt trong việc xác định số lượng, kích thước, vị trí và các bất thường của mạch máu. Thông tin này giúp phẫu thuật viên lựa chọn kỹ thuật khâu nối phù hợp và dự đoán các khó khăn có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Việc đánh giá mạch máu trước ghép thận giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả ghép thận.

3.1. Siêu Âm Doppler Mạch Máu Thận Đánh Giá Lưu Lượng Máu

Siêu âm Doppler mạch máu thận là một phương pháp không xâm lấn, giúp đánh giá lưu lượng máu và đặc điểm mạch máu của thận. Phương pháp này có thể phát hiện các bất thường như hẹp động mạch thận, huyết khối và các vấn đề khác có thể ảnh hưởng đến chức năng của thận ghép.

3.2. Chụp Mạch Máu Thận Xác Định Cấu Trúc Mạch Máu Chi Tiết

Chụp mạch máu thận là một phương pháp xâm lấn hơn, nhưng cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc mạch máu của thận. Phương pháp này có thể giúp xác định số lượng, kích thước và vị trí của các động mạch và tĩnh mạch thận, cũng như các bất thường khác.

3.3. Chụp Cắt Lớp Vi Tính Đa Dãy MSCT Đánh Giá Toàn Diện

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, cung cấp hình ảnh 3D về mạch máu thận và các cấu trúc xung quanh. MSCT có thể giúp đánh giá toàn diện đặc điểm mạch máu của thận, bao gồm số lượng, kích thước, vị trí và các bất thường.

IV. Kỹ Thuật Khâu Nối Mạch Máu Trong Ghép Thận 57 ký tự

Kỹ thuật khâu nối mạch máu là yếu tố then chốt quyết định sự thành công của ghép thận. Có nhiều kỹ thuật khâu nối khác nhau, tùy thuộc vào đặc điểm mạch máu của thận ghép và người nhận. Các kỹ thuật phổ biến bao gồm khâu nối tận-tận, tận-bên và sử dụng cầu nối mạch máu. Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kiến thức chuyên sâu về giải phẫu mạch máu. Mục tiêu của khâu nối mạch máu là tạo ra một miệng nối vững chắc, đảm bảo lưu thông máu tốt và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.1. Khâu Nối Tận Tận Kỹ Thuật Cơ Bản và Hiệu Quả

Khâu nối tận-tận là một kỹ thuật cơ bản và hiệu quả, thường được sử dụng khi kích thước của động mạch hoặc tĩnh mạch thận ghép và mạch máu của người nhận tương đương nhau. Kỹ thuật này tạo ra một miệng nối trực tiếp, đảm bảo lưu thông máu tốt.

4.2. Khâu Nối Tận Bên Giải Pháp Cho Sự Khác Biệt Kích Thước

Khâu nối tận-bên được sử dụng khi có sự khác biệt về kích thước giữa động mạch hoặc tĩnh mạch thận ghép và mạch máu của người nhận. Kỹ thuật này tạo ra một miệng nối bên, giúp điều chỉnh sự khác biệt về kích thước và đảm bảo lưu thông máu.

4.3. Sử Dụng Cầu Nối Mạch Máu Khi Mạch Máu Quá Ngắn

Trong một số trường hợp, động mạch hoặc tĩnh mạch thận ghép có thể quá ngắn, gây khó khăn cho việc khâu nối trực tiếp. Trong trường hợp này, phẫu thuật viên có thể sử dụng cầu nối mạch máu để kéo dài mạch máu và tạo ra một miệng nối vững chắc.

V. Nghiên Cứu Đặc Điểm Mạch Máu Tại Bệnh Viện Quân Y 103 59 ký tự

Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y 103 đã khảo sát đặc điểm mạch máu của thận ghép và người nhận trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống. Kết quả cho thấy sự đa dạng về số lượng, kích thước và vị trí của mạch máu thận. Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật khâu nối mạch máu khác nhau và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép thận. Những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật ghép thận và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

5.1. Đa Dạng Về Số Lượng và Kích Thước Mạch Máu Thận Ghép

Nghiên cứu tại Bệnh viện Quân Y 103 cho thấy sự đa dạng về số lượng mạch máu thận ghép, với một số trường hợp có nhiều động mạch hoặc tĩnh mạch. Kích thước của mạch máu cũng khác nhau, đòi hỏi phẫu thuật viên phải lựa chọn kỹ thuật khâu nối phù hợp.

5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Các Kỹ Thuật Khâu Nối Mạch Máu

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật khâu nối mạch máu khác nhau, bao gồm khâu nối tận-tận, tận-bên và sử dụng cầu nối mạch máu. Kết quả cho thấy mỗi kỹ thuật có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm mạch máu của từng trường hợp.

5.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Ghép Thận

Nghiên cứu đã xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép thận, bao gồm đặc điểm mạch máu, kỹ thuật khâu nối và tình trạng sức khỏe của người nhận. Việc kiểm soát các yếu tố này có thể giúp cải thiện tỷ lệ thành công ghép thận.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Ghép Thận Tương Lai 56 ký tự

Nghiên cứu về đặc điểm mạch máu và kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống là vô cùng quan trọng để cải thiện kết quả ghép thận. Việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến và kỹ thuật khâu nối mạch máu hiện đại có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật khâu nối mạch máu ít xâm lấn và cá nhân hóa phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Mạch Máu Trong Ghép Thận

Nghiên cứu về đặc điểm mạch máu và kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận là vô cùng quan trọng để cải thiện kết quả ghép thận. Việc hiểu rõ về mạch máu thận và áp dụng các kỹ thuật phù hợp có thể giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

6.2. Phát Triển Kỹ Thuật Khâu Nối Mạch Máu Ít Xâm Lấn

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật khâu nối mạch máu ít xâm lấn, chẳng hạn như sử dụng robot hoặc các dụng cụ vi phẫu thuật. Các kỹ thuật này có thể giúp giảm thiểu tổn thương cho mạch máu và cải thiện tỷ lệ thành công ghép thận.

6.3. Cá Nhân Hóa Phương Pháp Điều Trị Ghép Thận

Cá nhân hóa phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân là một xu hướng quan trọng trong ghép thận. Việc xem xét đặc điểm mạch máu, tình trạng sức khỏe và các yếu tố khác của từng bệnh nhân có thể giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất và cải thiện kết quả ghép thận.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. So với phương pháp lọc máu chu kỳ, ghép thận giúp người bệnh không bị phụ thuộc vào máy lọc máu tại bệnh viện, cải thiện chất lượng cuộc sống, phục hồi cả chức năng nội tiết và ngoại tiết của thận, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị trong dài hạn. Trên thế giới, mỗi năm có trên 100.000 trường hợp ghép tạng, trong đó ghép thận chiếm gần 70% với tỷ lệ sống thêm sau 1 năm và 5 năm đạt từ 85% đến 90%. Tại Việt Nam, kể từ ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công vào tháng 6 năm 1992 tại Bệnh viện Quân y 103, kỹ thuật ghép thận đã phát triển rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều trung tâm y tế lớn.

Trong phẫu thuật ghép thận, kỹ thuật mạch máu giữ vai trò quyết định đối với sự thành bại của ca mổ và chức năng lâu dài của thận ghép. Chất lượng tạng ghép phụ thuộc trực tiếp vào đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho, tình trạng mạch máu vùng chậu người nhận và kỹ thuật khâu nối miệng mạch. Ghép thận từ người cho sống cho phép phẫu thuật viên chủ động thăm dò, đánh giá giải phẫu mạch máu trước mổ qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), từ đó lập kế hoạch xử trí các biến đổi mạch máu như thận nhiều động mạch, tĩnh mạch thận ngắn, hoặc xơ vữa mạch máu vùng chậu. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Ngọc Thắng thực hiện đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu và đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103" nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm mạch máu của thận ghép và mạch máu vùng chậu của người nhận trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Đánh giá kết quả kỹ thuật khâu nối mạch máu trong phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng các cặp người cho - người nhận thận sống tại Bệnh viện Quân y 103 thuộc Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống y văn quốc tế và trong nước về giải phẫu học mạch máu, kỹ thuật khâu nối và các biến chứng mạch máu sau ghép thận:

Các nghiên cứu quốc tế

• Lịch sử và dịch tễ học: Ca ghép thận thành công đầu tiên trên người diễn ra năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) do Murray và Meril thực hiện. Hướng dẫn ghép thận của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU, 2018) chỉ ra tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch từ 0,5% đến 3,5%, huyết khối tĩnh mạch từ 0,5% đến 4%, và hẹp động mạch thận ghép từ 1% đến 25%.
• Giải phẫu và phân loại mạch máu: Uflacker R. (1997) thống kê 12 kiểu cấp máu cho thận, ghi nhận tỷ lệ một động mạch thận đơn độc vào rốn thận chiếm 55,3%, các biến đổi phân nhánh và nhiều động mạch chiếm 44,7%. Adachi (1928) phân chia động mạch chậu trong thành 5 nhóm hình thái (Type I đến Type V) dựa trên nguyên ủy của các động mạch mông trên, mông dưới, thẹn trong và động mạch rốn.
• Biến đổi giải phẫu và kỹ thuật khâu nối: Mazzucchi E. và cộng sự (2006) khảo sát 64 ca thận nhiều động mạch so với 292 ca một động mạch (tỷ lệ nhiều động mạch là 17,9%), áp dụng các kỹ thuật ghép đôi nòng súng (17,2%), cắm tận - bên động mạch phụ vào động mạch chính (9,4%), nối động mạch cực dưới với động mạch thượng vị (7,8%), hoặc thắt động mạch cực dưới 10% nhu mô (6,2%). Zivko P. và cộng sự (2020) nghiên cứu trên 250 ca ghép thận, xác định 16,4% có nhiều động mạch và khẳng định việc xử trí đúng kỹ thuật mang lại tỷ lệ sống tương đương thận đơn mạch.
• Kỹ thuật xử trí tĩnh mạch thận ngắn: Jia-Yu F. và cộng sự (2012), Han D. (2014), Nghiem D. (2008) mô tả các kỹ thuật cuộn tròn và tạo hình xoắn ốc bằng tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch sinh dục giúp làm dài tĩnh mạch thận thêm từ 2,0 cm đến 4,5 cm (trung bình 2,5 ± 0,7 cm).
• Biến chứng mạch máu: Ahmed S. (2009) nghiên cứu 1.785 ca ghép thận từ người cho sống, ghi nhận tỷ lệ biến chứng mạch máu chung là 2,9% (huyết khối động mạch 0,6%, co thắt động mạch 0,1%, hẹp động mạch 0,3%, huyết khối tĩnh mạch 0,06%, xuất huyết 1,8%). Mehmet H. và cộng sự (2016), Reyna-Sepúlveda F. (2011–2015) ghi nhận hẹp động mạch thận là biến chứng muộn phổ biến nhất (chiếm từ 1% đến 23%), ưu tiên điều trị can thiệp nội mạch qua da dưới DSA.

Các nghiên cứu trong nước

• Nghiên cứu giải phẫu người Việt Nam: Nguyễn Quang Quyền, Trịnh Văn Minh và Trịnh Xuân Đàn xác định động mạch thận người Việt có đường kính 4–7 mm (chiếm 84,51%), chiều dài động mạch trái 2–4 cm, động mạch phải dài hơn động mạch trái khoảng 1 cm; tỷ lệ thận có nhiều động mạch chiếm 19,44%–30%, nhiều tĩnh mạch chiếm 19,44% (chủ yếu ở thận phải với 2 tĩnh mạch chiếm 16,67%).
• Nghiên cứu phẫu thuật ghép thận: Nguyễn Thanh Liêm nghiên cứu 54 ca ghép thận sống tại Bệnh viện 103, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Nhi Trung ương, ứng dụng nối nòng súng, nối tận - bên động mạch cực vào thân chính, hoặc thắt động mạch cực nhỏ cấp máu <2 cm² nhu mô. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2016) nghiên cứu 176 ca tại Bệnh viện Việt Đức ghi nhận 19,89% có 2 động mạch thận (xử trí bằng 2 miệng nối riêng rẽ với ĐMCN chiếm 13,64%, 1 miệng nối ĐMCN và 1 miệng nối ĐM chậu gốc chiếm 5,11%, tạo hình nòng súng chiếm 1,11%). Trương Hoàng Minh và cộng sự (2016) tại Bệnh viện Nhân dân 115 ghi nhận 12,8% bất thường động mạch và 12% bất thường tĩnh mạch. Dư Thị Ngọc Thu (1998–2011 và 1992–2013) tại Bệnh viện Chợ Rẫy nghiên cứu kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ngoài sang phải khi tĩnh mạch thận phải ngắn và phân tích 287 ca ghép thận với tỷ lệ mổ lại do chảy máu là 1,04%. Nguyễn Minh Tuấn (2020) tại Bệnh viện Việt Đức khảo sát 84 ca ghép thận có bất thường mạch máu ghi nhận tỷ lệ chảy máu sau mổ là 6%, hẹp động mạch 1,2%, huyết khối động mạch 1,2%. Lê Anh Tuấn và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Quân y 103 báo cáo 213 ca ghép thận với tỷ lệ nhiều động mạch là 14,55%.

Khoảng trống nghiên cứu

Mặc dù ghép thận đã trở thành thường quy, các biến đổi mạch máu ở thận người hiến và mạch chậu người nhận vẫn đặt ra thách thức lớn. Chưa có nhiều công trình nghiên cứu toàn diện và đối chiếu chi tiết giữa chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu (MSCT, Doppler) với thương tổn thực tế trong mổ, cũng như tổng kết đầy đủ các giải pháp xử trí kỹ thuật khâu nối thích ứng với giải phẫu mạch máu người Việt Nam tại Bệnh viện Quân y 103. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống này nhằm chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, hạn chế biến chứng mạch máu và nâng cao chức năng thận ghép.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Nguyên lý giải phẫu định khu và huyết động học: Vị trí tương quan giữa hệ mạch máu thận và hệ mạch máu chậu (động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong và tĩnh mạch chậu). Áp dụng các phân loại giải phẫu chuẩn mực: bảng phân loại 12 dạng cấp máu của Uflacker R. cho động mạch thận và phân loại 5 dạng động mạch chậu trong của Adachi.
• Nguyên lý tái lập lưu thông mạch máu: Kỹ thuật phục hồi mạch máu tận - tận, tận - bên, tạo hình mạch nòng súng, cắm lại nhánh mạch cực, chuyển vị mạch máu chậu và sử dụng vật liệu ghép tự thân (tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch sinh dục) hoặc vật liệu tổng hợp (PTFE, Dacron).

[Người cho thận sống]                  [Người nhận thận]
                        [Kỹ thuật khâu nối mạch máu]
                        [Đánh giá kết quả sau ghép]

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu và hồi cứu, theo dõi dọc kết quả phẫu thuật và chức năng thận sau ghép.
• Đối tượng nghiên cứu: Các cặp người cho và người nhận thận sống được thực hiện phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện Quân y 103.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Người cho sống tình nguyện, đủ điều kiện sức khỏe và pháp lý theo quy định; người nhận bị suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định ghép thận.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thận ghép lấy từ người cho chết não, người cho có bất thường bệnh lý mạch máu thận nghiêm trọng không thể tái tạo, hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu theo dõi.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:
  • Thu thập chỉ số nhân khẩu học, nguyên nhân suy thận, thời gian lọc máu chu kỳ trước ghép, xét nghiệm nồng độ Ure và Creatinin máu.
  • Đo đạc kích thước, số lượng, chiều dài động mạch và tĩnh mạch thận trên phim MSCT và đối chiếu trực tiếp sau khi lấy thận tại bàn rửa.
  • Đánh giá mạch máu chậu qua siêu âm Doppler, thăm dò phẫu tích trực tiếp mức độ xơ vữa thành mạch.
  • Ghi nhận chi tiết kỹ thuật khâu nối động mạch, tĩnh mạch, thời gian khâu nối, thời gian thiếu máu nóng/lạnh, thời gian xuất hiện nước tiểu tại bàn mổ.
  • Theo dõi sau ghép: lượng nước tiểu 24 giờ, biến thiên Ure và Creatinin máu, thông số huyết động qua siêu âm Doppler mạch máu thận ghép (chỉ số sức cản RI, vận tốc dòng chảy tâm thu SV), ghi nhận các biến chứng mạch máu (chảy máu, huyết khối, hẹp động mạch).
  • Số liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; so sánh các biến định lượng bằng kiểm định t-student, biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu học, các biến đổi hình thái và các kỹ thuật can thiệp mạch máu trong ghép thận:

• Giải phẫu thận và mạch máu thận: Trình bày chi tiết hình thái, kích thước, thể tích thận người Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền và Trịnh Văn Minh. Phân tích nguyên ủy, đường kính (4–7 mm chiếm 84,51%), chiều dài và các dạng phân nhánh sớm của động mạch thận. Hệ thống hóa các biến đổi số lượng động mạch (1 động mạch chiếm 70–75%, nhiều động mạch chiếm 25–30%) và động mạch cực thận (chiếm 14,7%). Tĩnh mạch thận được mô tả về sự hợp lưu (86,5% có 1 thân chính), đường kính (0,8–1,5 cm) và chiều dài chênh lệch giữa hai bên (tĩnh mạch thận trái dài 41–70 mm, tĩnh mạch thận phải ngắn 15–30 mm).
• Giải phẫu mạch máu vùng chậu: Mô tả đường đi, kích thước của động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong; phân tích 5 dạng phân nhánh của động mạch chậu trong theo Adachi; mô tả tương quan mặt phẳng nông - sâu của bó mạch chậu liên quan đến việc chọn vị trí đặt thận ghép (ưu tiên ghép thận trái người cho vào hố chậu phải người nhận và ngược lại).
• Các kỹ thuật khâu nối mạch máu: Phân tích chi tiết chỉ định và quy trình kỹ thuật:
  • Động mạch: Khâu nối tận - tận với ĐMCT (chỉ Prolene 5.0/6.0); khâu nối tận - bên với ĐMCN hoặc ĐM chậu chung; kỹ thuật ghép đôi 2 động mạch thành thân chung kiểu nòng súng; cắm động mạch cực nhỏ vào động mạch chính kiểu tận - bên; nối động mạch cực dưới vào động mạch thượng vị dưới; kỹ thuật sử dụng cầu nối mạch tự thân hoặc PTFE trong trường hợp động mạch ngắn hoặc xơ vữa nặng.
  • Tĩnh mạch: Khâu nối tận - bên với TMCN hoặc TM chậu chung; xử trí khi có nhiều tĩnh mạch (thắt nhánh nhỏ cực dưới, ghép nòng súng, làm 2 miệng nối riêng); các giải pháp cho tĩnh mạch thận ngắn (kỹ thuật cuộn tròn, kỹ thuật tạo hình xoắn ốc của Jia-Yu F. và Nghiem D., kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ngoài sang phải theo Dư Thị Ngọc Thu).
• Biến chứng mạch máu: Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và hướng xử trí đối với chảy máu miệng nối/rốn thận (1–16 ngày sau mổ), hẹp động mạch thận (1–23%, xuất hiện sau khoảng 3 tháng), huyết khối động mạch thận (0,2–3,5%), huyết khối tĩnh mạch thận (0,1–8,2% trong 7 ngày đầu) và bóc tách động mạch chậu ngoài.

Đặc điểm giải phẫu / Kỹ thuật	Thận bên phải	Thận bên trái	Ứng dụng ngoại khoa
Chiều dài động mạch thận	Dài hơn bên trái ~1 cm	2 – 4 cm	ĐM phải thuận lợi về chiều dài khi khâu nối
Chiều dài tĩnh mạch thận	Ngắn (15 – 30 mm)	Dài (41 – 70 mm)	TM trái thuận lợi cho ghép; TM phải cần kỹ thuật kéo dài/chuyển vị
Tĩnh mạch đổ về bổ sung	Thường không nhận nhánh	Nhận TM thượng thận, TM sinh dục, TM thắt lưng	Cắt thắt các nhánh bên khi phẫu tích thận trái
Tỷ lệ nhiều tĩnh mạch	Chiếm đa số các trường hợp	Hiếm gặp	Cần tính toán số lượng miệng nối hoặc thắt nhánh phụ

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình thực nghiệm và thu thập số liệu:

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ các bệnh nhân được ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Quân y 103 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.
• Quy trình phẫu thuật:
  • Phẫu thuật lấy thận ở người cho: Phẫu tích bảo tồn tối đa cuống mạch và động mạch cực, kỹ thuật cắt sát tĩnh mạch chủ dưới đối với thận phải.
  • Xử lý thận tại bàn rửa: Bơm rửa dung dịch bảo quản qua từng catheter động mạch riêng biệt, phẫu tích bộc lộ cuống mạch, tiến hành tạo hình mạch (ghép nòng súng, cắm nhánh cực tận - bên, kéo dài tĩnh mạch) nhằm rút ngắn thời gian thiếu máu nóng khi ghép.
  • Phẫu thuật ở người nhận: Mở hố chậu theo đường mổ Gibson ngoài phúc mạc, bộc lộ động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài, đánh giá độ xơ vữa; tiến hành khâu nối tĩnh mạch trước (tận - bên với TMCN), sau đó khâu nối động mạch (tận - tận với ĐMCT hoặc tận - bên với ĐMCN).
• Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: Đánh giá độ phục hồi tưới máu mô thận, thời gian tái tưới máu, thời gian xuất hiện dòng nước tiểu tại bàn mổ; diễn biến sinh hóa máu (Ure, Creatinin) các ngày sau mổ; đo đạc huyết động học miệng nối qua siêu âm Doppler màu định kỳ; ghi nhận các tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, tự nguyện hiến tạng không vì mục đích thương mại, được hội đồng y đức Học viện Quân y phê duyệt.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thông qua các bảng thống kê và biểu đồ:

• Đặc điểm chung: Phân bố lứa tuổi, giới tính, nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối (viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn, bệnh thận đa nang...), thời gian lọc máu trước mổ và các bệnh lý nội khoa kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid).
• Khảo sát đặc điểm mạch máu:
  • Thống kê thể tích thận ghép, vị trí lấy thận (thận phải / thận trái).
  • Tương quan giữa chẩn đoán số lượng, kích thước động mạch và tĩnh mạch trên phim chụp MSCT tiền phẫu với hình ảnh thực tế sau khi phẫu tích lấy thận tại bàn rửa.
  • Đường kính động mạch chậu trên siêu âm Doppler; tỷ lệ và mức độ xơ vữa thành mạch chậu sau phẫu tích, mối liên quan giữa xơ vữa động mạch với tuổi bệnh nhân và thời gian lọc máu chu kỳ trước ghép.
• Kỹ thuật khâu nối mạch máu:
  • Tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật xử trí khi thận có nhiều động mạch (ghép nòng súng, cắm nhánh cực tận - bên, nối 2 miệng rời) và nhiều tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch ngắn.
  • Tỷ lệ các kỹ thuật khâu nối động mạch (tận - tận với ĐMCT, tận - bên với ĐMCN) và tĩnh mạch (tận - bên với TMCN, TM chậu chung).
• Kết quả sau mổ:
  • Thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian thực hiện miệng nối mạch máu.
  • Tình trạng tưới máu nhu mô thận ghép và thời gian xuất hiện nước tiểu tại bàn mổ tương quan với số lượng động mạch và kỹ thuật khâu nối.
  • Diễn biến phục hồi chức năng thận: Số lượng nước tiểu 24 giờ, tốc độ giảm nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh qua các mốc thời gian theo dõi.
  • Kết quả siêu âm Doppler mạch máu thận ghép: Trở kháng động mạch (RI), vận tốc dòng chảy tâm thu (SV).
  • Tỷ lệ các biến chứng mạch máu sớm và muộn (chảy máu miệng nối, huyết khối tắc mạch, hẹp động mạch thận ghép).

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với các công trình y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân và giải phẫu mạch máu: Bàn luận về mối liên quan giữa tuổi, thời gian lọc máu chu kỳ với mức độ xơ hóa, vôi hóa động mạch chậu người nhận; độ chính xác và giá trị định hướng chiến lược mổ của chụp MSCT mạch máu trong việc phát hiện các biến đổi giải phẫu cuống mạch thận.
• Chiến thuật và kỹ thuật khâu nối mạch máu:
  • Xử trí nhiều động mạch: Phân tích ưu nhược điểm của kỹ thuật tạo hình nòng súng so với nối riêng rẽ 2 miệng nối vào ĐMCN; cơ sở lựa chọn cắm động mạch cực vào động mạch chính hoặc thắt nhánh cực trên nhỏ không ảnh hưởng tưới máu đài bể thận và niệu quản.
  • Xử trí tĩnh mạch thận: Phân tích tính an toàn của phương pháp khâu nối tận - bên TMCN; hiệu quả của kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ngoài và tạo hình kéo dài tĩnh mạch thận khi gặp tĩnh mạch thận phải ngắn.
• Đánh giá kết quả chức năng thận và biến chứng mạch máu: Bàn luận về thời gian phục hồi chức năng lọc qua chỉ số Creatinin máu; phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng chảy máu miệng nối, huyết khối động - tĩnh mạch và hẹp động mạch thận ghép; đối chiếu tỷ lệ biến chứng của nghiên cứu với các báo cáo của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và các trung tâm ghép tạng quốc tế.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu chi tiết về đặc điểm giải phẫu học mạch máu thận ghép từ người cho sống và mạch máu vùng chậu người nhận trên quần thể bệnh nhân Việt Nam tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Xác lập giá trị đối chiếu giữa chẩn đoán hình ảnh học tiền phẫu bằng MSCT đa dãy với thực tế giải phẫu cuống mạch sau lấy thận, khẳng định vai trò quyết định của chẩn đoán hình ảnh trong việc lập chiến lược phẫu thuật mạch máu.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật xử lý và tạo hình các biến đổi giải phẫu phức tạp của mạch máu thận ghép (thận nhiều động mạch, động mạch phân nhánh sớm, tĩnh mạch thận ngắn) ngay tại bàn rửa (Back-table), giúp giảm thiểu thời gian thiếu máu nóng khi đặt tạng vào hố chậu.
2. Ứng dụng linh hoạt và an toàn các kỹ thuật khâu nối động mạch (nối tận - tận ĐMCT, tận - bên ĐMCN, tạo hình nòng súng, cắm nhánh cực) và tĩnh mạch (nối tận - bên TMCN, chuyển vị tĩnh mạch chậu), góp phần kiểm soát tỷ lệ biến chứng mạch máu ở mức thấp và đảm bảo chức năng thận ghép phục hồi sớm sau phẫu thuật.

Kiến nghị và đề xuất

• Cần thực hiện thường quy chụp MSCT đa dãy có tiêm thuốc cản quang tái tạo mạch máu 3D cho tất cả người hiến thận sống để đánh giá số lượng, kích thước, chiều dài và các nhánh cực trước mổ.
• Phẫu thuật viên cần làm chủ các kỹ thuật tạo hình mạch máu tại bàn rửa và kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu để chủ động xử lý các tình huống giải phẫu khó, đặc biệt đối với thận lấy bên phải có tĩnh mạch ngắn hoặc người nhận có xơ vữa mạch chậu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật (Bệnh viện Quân y 103) trên nhóm đối tượng ghép thận từ nguồn người cho sống, chưa bao gồm các trường hợp lấy tạng từ người cho chết não (vốn có kỹ thuật lấy vạt mạch Carrel Patch rộng rãi hơn).
• Số lượng các biến dị giải phẫu mạch máu hiếm gặp (như 3 động mạch thận, động mạch xuất phát lạc chỗ từ động mạch chủ ngực hoặc động mạch chậu) còn chiếm tỷ lệ nhỏ, đòi hỏi thời gian tích lũy mẫu dài hơn để phân tích đa biến.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc đánh giá lưu lượng dòng máu, chỉ số sức cản mạch máu (RI) và hình thái miệng nối mạch máu thận ghép bằng siêu âm Doppler định kỳ sau 5 năm và 10 năm.
• Mở rộng nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật tái tạo mạch máu phức tạp sử dụng vật liệu nhân tạo hoặc mạch ghép đồng loại cho những trường hợp bệnh nhân ghép thận có tổn thương xơ vữa động mạch chủ - chậu phức tạp hoặc ghép thận lại lần hai, lần ba.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các đối tượng và chuyên ngành:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật Mạch máu: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật bộc lộ, tạo hình mạch máu tại bàn rửa, kỹ thuật khâu nối mạch máu chậu và cách xử trí các biến dị mạch máu cuống thận.
• Bác sĩ chuyên ngành Thận học - Ghép tạng: Nắm bắt cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và quy trình chẩn đoán các biến chứng mạch máu sớm và muộn (hẹp ĐM, huyết khối ĐM/TM) để có hướng xử trí nội khoa hoặc can thiệp nội mạch kịp thời.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh): Tham khảo khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật thực nghiệm trong lĩnh vực ghép tạng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tĩnh mạch thận trái thường được ưu tiên lựa chọn hơn tĩnh mạch thận phải trong ghép thận từ người cho sống?

Tĩnh mạch thận trái có chiều dài giải phẫu lớn hơn đáng kể (từ 41 mm đến 70 mm) so với tĩnh mạch thận phải (chỉ từ 15 mm đến 30 mm). Chiều dài tĩnh mạch trái đủ dài giúp phẫu thuật viên dễ dàng thực hiện miệng nối tận - bên với tĩnh mạch chậu ngoài người nhận mà không bị căng kéo. Nếu lấy thận phải, tĩnh mạch ngắn gây khó khăn khi khâu nối và có thể đòi hỏi các kỹ thuật phức tạp như cắt lẹm thành tĩnh mạch chủ dưới, kéo dài tĩnh mạch bằng tĩnh mạch hiển/sinh dục, hoặc chuyển vị tĩnh mạch chậu.

2. Kỹ thuật tạo hình mạch máu "nòng súng" được chỉ định và thực hiện như thế nào khi thận ghép có 2 động mạch?

Kỹ thuật tạo hình nòng súng (pantaloons) được chỉ định khi thận ghép có 2 động mạch có đường kính tương đương nhau và nằm gần nhau ở vùng cuống thận. Phẫu thuật viên tiến hành xẻ dọc một đoạn ngắn ở thành đối diện của hai động mạch tại bàn rửa, sau đó khâu ghép hai mép lại với nhau bằng chỉ mạch máu nhỏ (Prolene 6.0 hoặc 7.0) để tạo thành một miệng nối thân chung duy nhất trước khi đem khâu nối tận - bên vào động mạch chậu ngoài của người nhận.

3. Phương pháp xử trí hẹp động mạch thận ghép sau phẫu thuật được khuyến cáo ưu tiên là gì?

Hẹp động mạch thận ghép (thường xuất hiện khoảng 3 tháng sau mổ với biểu hiện tăng huyết áp kháng trị và suy giảm chức năng thận) được ưu tiên điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da: nong bóng và đặt stent mạch máu dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Phương pháp này có tỷ lệ thành công ban đầu trên 80%. Phẫu thuật tạo hình lại miệng nối chỉ được chỉ định khi can thiệp qua da thất bại hoặc do động mạch bị gấp khúc cơ học nghiêm trọng.

4. Kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ngoài được áp dụng trong tình huống nào?

Kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu ngoài được chỉ định trong các trường hợp ghép thận phải có tĩnh mạch thận ngắn vào hố chậu phải. Phẫu thuật viên phẫu tích bộc lộ toàn bộ tĩnh mạch chậu chung và tĩnh mạch chậu ngoài, thắt cắt các nhánh tĩnh mạch chậu trong để giải phóng và di động toàn bộ khối tĩnh mạch chậu đưa sang phía ngoài và nông hơn so với động mạch chậu, từ đó thu hẹp khoảng cách miệng nối và tránh gây căng miệng khâu tĩnh mạch thận.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Vũ Ngọc Thắng đã hoàn thành xuất sắc các mục tiêu nghiên cứu đề ra, cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép và mạch chậu người nhận tại Bệnh viện Quân y 103. Công trình đã chuẩn hóa và khẳng định tính hiệu quả, an toàn của các kỹ thuật xử lý biến đổi mạch máu, từ tạo hình nòng súng, cắm nhánh cực đến kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu trong ghép thận từ người cho sống. Các kết quả nghiên cứu góp phần quan trọng vào việc giảm thiểu biến chứng mạch máu, bảo tồn chức năng thận ghép và nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa ghép tạng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu thận liên quan đến ghép thận 1. Hình thái thận Thận về đại thể có hình hạt đậu, lõm ở 1/3 giữa gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; hai cực: cực trên và cực dưới; hai bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận.

Thận nằm sau phúc mạc, có một bao xơ mỏng, ngoài là lớp mỡ quanh thận được bọc bởi màng cân Gerota ở phía trước và màng cân Zuckerkandl ở phía sau [6], [7]. Kích thước thận Theo Nguyễn Quang Quyền chiều cao thận: 12cm, chiều rộng 6 cm và dầy 3 cm, thể tích thận ở nam giới 150 cm3, nữ giới thấp hơn một chút, còn theo Trịnh Văn Minh, kích thước thận trung bình mỗi thận khoảng: 11 x 6 x 3 cm, thể tích thận ở nam giới khoảng 150 cm3, và ở nữ giới khoảng 136 cm3 [6], [7]. Giải phẫu mạch mạch máu liên quan đến ghép thận 1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Cuống mạch thận được mô tả cổ điển gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch.

Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận) [6], [7]. Động mạch của thận * Nguyên ủy của động mạch thận Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận phải dài hơn và thấp hơn động mạch thận trái.

Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1. Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch tương ứng [6], [7]. luan an 4 Hình 1. Các động mạch trong thận và phân thùy thận * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền [8] * Đường kính động mạch thận Đường kính của động mạch thận phụ thuộc vào chủng tộc, các cá thể và lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu.

Khác với động mạch thận của người châu Âu có đường kính 6 - 8mm thì phần lớn động mạch thận dạng “thân chính” của người Việt Nam trưởng thành có đường kính chỉ trong khoảng 4 - 7 mm trong 84,51% các trường hợp. Trong các thay đổi của động mạch thận ngoài xoang thì đường kính động mạch là ít thay đổi nhất [6], [7]. * Chiều dài của động mạch thận Chiều dài trung bình của động mạch thận trái là từ 2 - 4 cm, còn động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái khoảng 1 cm. Một số trường hợp gặp động mạch thận hoặc rất dài do phân chia muộn sát mép rốn thận (4,5 cm ở bên trái và 6,2 cm ở bên phải) chiếm 22,22%, hay rất ngắn do phân chia sớm ngay gần nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng (1 - 1,2 cm ở cả hai bên) chiếm 6,48% [6], [9].

luan an 5 * Số lượng động mạch thận. Đa số thận được một động mạch duy nhất cấp máu, theo y văn tỷ lệ này khoảng 70-75% tuỳ theo từng nghiên cứu [6], [7]. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ thận có nhiều động mạch chiếm 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái [9], [10]. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng, những biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh.

Và do vậy, số lượng động mạch thận có vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp nối ghép động mạch trong ghép thận [6], [7]. * Những biến đổi về giải phẫu động mạch thận Trong trường hợp thận có nhiều động mạch thì nguyên ủy đều tách ra từ động mạch chủ bụng nhưng từ những vị trí khác nhau. Các động mạch cùng đi vào rốn thận thường có nguyên ủy nằm sát nhau và đều ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên. Các động mạch cực thận và các động mạch xiên đi vào mép thận cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách của động mạch cực dưới có thể ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dưới.

Động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ trên thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [6]. Mặt khác, những sự biến đổi giải phẫu học về sự cung cấp máu cho thận cũng thường xuyên xảy ra. Một thận có nhiều động mạch thường gặp hơn có nhiều tĩnh mạch.

Đa số động mạch thận khi cách rốn thận từ 1 – 3 cm chia thành ngành tận trước và sau bể thận chiếm 65,74%, động mạch thận có chỗ rẽ sớm phát triển chiếm 7,41% [9]. Gọi là chỗ rẽ sớm phát triển khi động luan an 6 mạch thận tách các nhánh cách nguyên ủy từ 0,5 – 1,5 cm. Trong ghép thận với các dạng động mạch có phân nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi kẹp cắt động mạch thận, cũng như khi ghép. Khi thận được cấp máu bởi nhiều động mạch thì việc phân định động mạch thận chính và động mạch thận phụ vẫn còn đang được bàn luận.

Các nghiên cứu trong nước chưa đưa ra khái niệm phân biệt giữa động mạch thận chính và động mạch thận phụ và thực tế trên thế giới cho tới nay cũng chưa có ý kiến thống nhất phân định rõ động mạch thận chính và động mạch thận phụ [9], [11]. Phần lớn các tác giả cho rằng động mạch thận chính là những động mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và chui qua rốn thận vào thận khi thận có nhiều động mạch, có đường kính to, thường chạy song song ở ngay phía sau của tĩnh mạch thận. Động mạch thận chính có thể là động mạch thận đơn phân nhiều nhánh ở rốn thận hoặc phân nhiều nhánh sớm sát động mạch chủ bụng thành động mạch thận phân đôi, động mạch thận kép và động mạch thận ba. Động mạch thận phụ phần lớn là các nhánh trực tiếp đổ vào nhu mô thận ở những vùng khác nhau, thường có đường kính nhỏ [11].

Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, động mạch cực thận chỉ chiếm 14,7% các trường hợp, trong đó số động mạch cực dưới gặp ít hơn (5,43%) so với động mạch cực trên (9,3%) [9]. Một số tác giả khác nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức chỗ nối bể thận - niệu quản gây đè ép, tắc nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh gây nên hội chứng khúc nối bể thận niệu quản chiếm 16 % [12]. đã đưa ra bảng phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận mà hai ông đã thống kê trên bệnh nhân như sau [13]: luan an 7 Hình 1. Phân loại và tần suất mỗi kiểu cấp máu cho thận * Nguồn: theo Uflacker R.

[13] A) Một động mạch đến rốn thận 55,3%. B) Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3% C) Hai động mạch thận đến rốn thận 7,9%. D) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 6,8%. E) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%.

F) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên thận 3,4%. G) Một động mạch đến rốn thận và chia nhánh sớm 2,6%. H) Ba động mạch đến rốn thận 1,9%. I) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%.

J) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%. K) Hai động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. L) Ba động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. luan an 8 * Ứng dụng trong ghép thận Theo quan điểm ứng dụng trong phẫu thuật ngoại khoa đối với thận ở vị trí giải phẫu bình thường thì động mạch thận chính được xác định khi nó xuất phát từ động mạch chủ bụng đi vào cấp máu cho thận qua rốn thận ở bình diện sau tĩnh mạch thận.

Động mạch thận chính có thể phân chia các nhánh sớm từ ngay sát động mạch chủ bụng hoặc muộn hơn trong rốn thận và có thể có một hoặc nhiều động mạch thận chính. Động mạch thận phụ tách ra từ động mạch chủ bụng hoặc các động mạch khác lân cận nhưng đều đi vào cấp máu cho thận trực tiếp qua nhu mô các cực và các mặt của thận vì các động mạch đi vào qua rốn thận thì đều là nhánh lớn và có phạm vi cấp máu quan trọng đặc biệt là phần giữa của thận [11]. Khi có bất thường về mạch máu thận, các phẫu thuật viên cần chú ý cả khâu lấy thận, rửa thận và nối ghép. Lấy thận cần bảo tồn tối đa các mạch máu của thận, ngoài ĐM chính thì các ĐM cực, trong đó ĐM cực dưới của thận để tránh biến chứng thiếu máu nuôi niệu quản [11].

Khi rửa thận cần phải bảo đảm toàn bộ quả thận được rửa sạch, do đó các catheter sẽ được đưa vào từng động mạch riêng biệt, nên tiến hành xử lý mạch máu thận tại bàn rửa, về kỹ thuật nên tạo hình mạch máu thận càng đơn giản càng tốt, để khi ghép thận giảm thời gian thiếu máu nóng cho thận [14], [15]. Theo nghiên cứu của Mazzucchi E. cho thấy tỉ lệ bất thường nhiều động mạch là 17,9% [16]. và cs, nghiên cứu 105 trường hợp ghép thận, trong đó 33 trường hợp (31,4%) có nhiều động mạch thận [5].

Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn và cs (2017) báo cáo 213 trường hợp ghép thận trong đó thận ghép có nhiều động mạch là 14,55% [17]. Như vậy, nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu thận, đặc biệt là đặc điểm động mạch thận có vai trò quan trọng trong phẫu thuật lấy thận ghép. Trước mổ người cho cần được chụp động mạch thận để kiểm tra, xác định số lượng, kích thước, đường đi và phân nhánh của động mạch thận. Cân luan an 9 nhắc nên chọn thận lấy có một động mạch, do đường kính động mạch thận to, khi ghép kỹ thuật nối thuận lợi.