Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Chửa tại sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là tình trạng trứng thụ tinh làm tổ bất thường trên lớp cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai cũ, được xếp vào thể thứ 9 trong các dạng chửa ngoài tử cung (GEU). Dữ liệu y văn quốc tế ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ dưới 1% trong tổng số các ca chửa ngoài tử cung, chiếm khoảng 0,15% ở nhóm thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và xuất hiện với tần suất dao động từ 1/1800 đến 1/2500 thai kỳ.

Sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam là yếu tố thúc đẩy số ca mắc bệnh lý này. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng từ mức 5 - 7% trong thập niên 1970 lên 25 - 30% vào năm 2003. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002 là 34,3%, tăng lên 51,1% năm 2012 và đạt 57,9% vào năm 2021 (tương đương 19.598 ca mổ lấy thai trên tổng số 33.856 ca đẻ).

Chửa sẹo mổ lấy thai tiềm ẩn nhiều rủi ro sản khoa nghiêm trọng nếu không được phát hiện và xử trí sớm, đặc biệt là nguy cơ vỡ tử cung, xâm lấn bàng quang, băng huyết dữ dội đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh hoặc buộc phải phẫu thuật cắt tử cung, làm mất khả năng sinh sản. Đến nay, sản khoa vẫn chưa ban hành một phác đồ điều trị đơn nhất mang tính thống nhất tuyệt đối. Việc lựa chọn giải pháp can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào tuổi thai, vị trí bám của túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu và toàn trạng bệnh nhân. Xu hướng hiện nay ưu tiên các can thiệp ngoại khoa tối thiểu và điều trị bảo tồn, trong đó kỹ thuật hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm đối với thai dưới 12 tuần tuổi được đánh giá là hướng can thiệp khả thi nhằm giảm thiểu phẫu thuật lớn.

Từ thực tiễn chẩn đoán và điều trị còn nhiều thách thức, khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa thực hiện đề tài nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được chẩn đoán chửa ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  2. Nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai của nhóm thai phụ nghiên cứu.

Nghiên cứu được triển khai trên 86 bệnh nhân được chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần và xử trí ban đầu bằng phương pháp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm tại Khoa Phụ ngoại A5 - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong khoảng thời gian từ ngày 01/07/2020 đến ngày 30/06/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Quá trình sinh lý thụ thai bắt đầu khi noãn kết hợp với tinh trùng tại 1/3 ngoài của vòi tử cung, sau đó phôi di chuyển vào buồng tử cung trong 4 - 6 ngày và bắt đầu làm tổ từ ngày thứ 6 - 8 đến ngày 13 - 14. Ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai, cơ chế bệnh sinh được chấp nhận rộng rãi là hiện tượng phôi thoát màng thâm nhập trực tiếp vào lớp cơ tử cung thông qua các khiếm khuyết hoặc khe hở vi thể tại sẹo mổ cũ (theo Krishna, khoảng 60% sẹo mổ xuất hiện khe hở).

Về mặt giải phẫu bệnh học và tiến triển, Vial và cộng sự phân loại chửa sẹo mổ lấy thai thành hai hình thái:

  • Hình thái thứ nhất: Gai rau xâm nhập mặt trước sẹo mổ, phát triển hướng về phía eo - cổ tử cung hoặc buồng tử cung; thai có thể tiếp tục phát triển nhưng nguy cơ cao dẫn đến rau cài răng lược và chảy máu ồ ạt.
  • Hình thái thứ hai: Gai rau thâm nhập sâu vào tổ chức sẹo mổ, phát triển hướng ra ngoài cơ tử cung, xâm lấn bàng quang và ổ bụng, dẫn tới biến chứng vỡ tử cung trong quý đầu thai kỳ.

Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm theo Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG 2014) gồm 5 tiêu chí:

  1. Buồng tử cung rỗng, không có túi thai trong khoang nội mạc.
  2. Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám tại vùng sẹo mổ cũ ở đoạn eo tử cung.
  3. Lớp cơ tử cung nằm giữa túi thai và thành bàng quang mỏng (< 5 mm) hoặc biến mất.
  4. Tăng sinh mạch máu quanh khối thai trên siêu âm Doppler màu.
  5. Kênh ống cổ tử cung trống rỗng.

Đối với can thiệp nội khoa, khóa luận tham chiếu thang điểm Fernandez (đánh giá qua các thông số: số ngày chậm kinh, nồng độ $\beta$-hCG, nồng độ Progesteron, mức độ đau, kích thước khối chửa và lượng máu trong phúc mạc; điểm < 13 có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn bằng Methotrexate đơn liều hoặc đa liều).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu, không đối chứng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (tuổi thai < 12 tuần, chẩn đoán xác định theo RCOG 2014, điều trị ban đầu bằng hút thai dưới hướng dẫn siêu âm, hồ sơ đầy đủ thông tin) và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ (đang sẩy thai tiến triển, đã vỡ tử cung đang chảy máu cấp cứu, đã điều trị bằng phương pháp khác trước khi vào khoa A5). Tổng số thu thập được 86 trường hợp.
  • Quy trình thu thập và biến số: Trích xuất dữ liệu từ bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp bằng phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa. Các biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm nhân khẩu (tuổi, nơi ở), tiền sử sản phụ khoa (PARA, số lần mổ lấy thai, khoảng cách từ lần mổ gần nhất), đặc điểm lâm sàng (chậm kinh, ra máu âm đạo, đau bụng, băng huyết), đặc điểm cận lâm sàng (nồng độ $\beta$-hCG huyết thanh, tuổi thai siêu âm, hoạt động tim thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch Doppler), kết quả xử trí (thành công, thất bại, các biện pháp bổ trợ như chèn bóng sonde Foley, nhét mèche, tiêm Methotrexate, chuyển mổ mở) và lượng máu mất.
  • Xử lý số liệu: Nhập liệu, làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS Statistics phiên bản 20.0. Sử dụng tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), kiểm định Chi-Square ($\chi^2$) và kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) để đánh giá mối liên quan giữa các biến số, ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được sự phê duyệt của Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội và Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; thông tin bệnh nhân được mã hóa và bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu - sinh lý học về quá trình thụ tinh, cơ chế làm tổ của phôi thai và diễn biến của sẹo mổ lấy thai trên thành cơ tử cung. Tác giả phân tích sự thay đổi trong kỹ thuật mổ lấy thai từ đường rạch dọc thân tử cung sang đường rạch ngang đoạn dưới tử cung (khâu 1 lớp hoặc 2 lớp), đồng thời phân tích các yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến chửa sẹo mổ lấy thai:

  • Số lần mổ lấy thai: Nguy cơ tăng tương thuận với số lần phẫu thuật. Y văn ghi nhận tỷ lệ chửa sẹo mổ ở bệnh nhân mổ lấy thai $\ge 2$ lần dao động từ 51,1% đến 72% (Maymon: 63%, Jurkovic: 72%, Diêm Thị Thanh Thủy: 62,5%, Trần Thị Ngọc Hà: 51,1%).
  • Các yếu tố liên quan khác: Tiền sử mổ lấy thai do ngôi mông (Vial ghi nhận 63% do đoạn dưới chưa thành lập tốt dẫn đến sẹo lõm), tiền sử nạo hút thai nhiều lần, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), tiền sử rau cài răng lược điều trị bảo tồn.

Chương này trình bày chi tiết các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng (siêu âm ngả âm đạo có độ nhạy 84,6% - 95%, siêu âm Doppler khảo sát dòng chảy mạch nuôi có trở kháng thấp và vận tốc đỉnh $> 20\text{ cm/s}$, chụp cộng hưởng từ MRI, xét nghiệm định lượng $\beta$-hCG) và phân tích ưu - nhược điểm của 4 nhóm giải pháp điều trị: theo dõi bảo tồn, điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX), can thiệp ngoại sản (hút thai dưới siêu âm, nong nạo buồng tử cung) và can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật nội soi, mổ mở lấy khối chửa tạo hình sẹo mổ hoặc cắt tử cung, nút mạch tử cung UAE).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 86 bệnh nhân tại Khoa Phụ ngoại A5 - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 7/2020 đến tháng 6/2021. Tác giả xác lập rõ ràng các tiêu chí đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng:

  • Phân loại 3 nhóm vị trí túi thai trên siêu âm: (1) Lồi về phía buồng tử cung; (2) Nằm trên cơ tử cung vùng sẹo mổ; (3) Lồi về phía bàng quang.
  • Đánh giá mức độ tăng sinh mạch trên Doppler: (1) Ít hoặc không tăng sinh; (2) Tăng sinh mạch nhiều (mạch máu dày đặc vùng sẹo và mặt sau bàng quang).
  • Tiêu chuẩn kết quả điều trị: "Thành công" khi hút thai dưới siêu âm giải quyết triệt để khối thai mà không xảy ra biến chứng, không phải chuyển đổi phương pháp; "Thất bại" khi thủ thuật gặp biến chứng chảy máu dữ dội, thủng tử cung hoặc buộc phải can thiệp thủ thuật thứ phát (chèn bóng sonde Foley, nhét mèche, tiêm MTX) hoặc chuyển phẫu thuật mổ mở.

Chương 3: Kết quả của nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được, phân tích qua các bảng và biểu đồ:

  • Dịch tễ và tiền sử:
    • Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là $34,05 \pm 5,06$ tuổi (nhỏ nhất 21, lớn nhất 44 tuổi); nhóm tuổi $\ge 30$ chiếm đa số với 83,7% (72/86 bệnh nhân). Bệnh nhân cư trú tại Hà Nội chiếm 70,9% (61/86 ca).
    • Tiền sử sinh con: Bệnh nhân có tiền sử sinh 2 lần chiếm 64,0% (55/86 ca). Tiền sử từng sẩy hoặc nạo hút thai chiếm 74,4% (64/86 ca).
    • Tiền sử mổ lấy thai: Mổ 1 lần chiếm 24,4% (21 ca), mổ 2 lần chiếm 60,5% (52 ca), mổ $\ge 3$ lần chiếm 15,1% (13 ca).
    • Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất: Nhóm $> 24$ tháng chiếm 74,3% (64 ca); nhóm $12 - 24$ tháng chiếm 19,8% (17 ca); nhóm $< 12$ tháng chiếm 5,8% (5 ca, trong đó 1 ca cách 5 tháng); khoảng cách dài nhất ghi nhận là 9 năm.
  • Đặc điểm lâm sàng: Chậm kinh là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 61,6% (53 ca), tiếp theo là ra máu âm đạo ít một chiếm 55,8% (48 ca), đau bụng hạ vị chiếm 37,2% (32 ca), không có triệu chứng chiếm 15,1% (13 ca) và băng huyết chiếm 1,2% (1 ca). Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng có ý nghĩa thống kê ($p = 0,02$).
  • Đặc điểm cận lâm sàng:
    • Nồng độ $\beta$-hCG trước xử trí trung bình là $48.287,9\text{ mIU/mL}$ (thấp nhất $74\text{ mIU/mL}$, cao nhất $398.117\text{ mIU/mL}$); nhóm $> 20.000\text{ mIU/mL}$ chiếm 53,5% (46 ca).
    • Tuổi thai trên siêu âm: Nhóm $6\text{ tuần} - < 9\text{ tuần}$ chiếm tỷ lệ cao nhất 67,5% (58 ca); nhóm $< 6\text{ tuần}$ chiếm 19,8% (17 ca); nhóm $\ge 9\text{ tuần}$ chiếm 12,8% (11 ca). Tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 10 tuần 6 ngày.
    • Hoạt động tim thai: Ghi nhận ở 52,3% (45 ca); tỷ lệ có tim thai tăng dần theo tuổi thai (tuổi thai $\ge 9\text{ tuần}$ có 72,7% ghi nhận tim thai).
    • Vị trí túi thai: Nằm trên cơ tử cung chiếm 39,5% (34 ca), lồi về buồng tử cung chiếm 33,7% (29 ca), lồi về phía bàng quang chiếm 26,7% (23 ca).
    • Mức độ tăng sinh mạch: Tăng sinh nhiều chiếm 66,3% (57 ca), ít hoặc không tăng sinh chiếm 33,7% (29 ca).
    • Mối liên quan cận lâm sàng: Tuổi thai có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với nồng độ $\beta$-hCG ($p < 0,01$) và mức độ tăng sinh mạch máu ($p = 0,02$).
  • Kết quả điều trị:
    • Tỷ lệ hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công ngay lần đầu là 59,3% (51/86 ca).
    • Tỷ lệ thất bại ban đầu hoặc xuất hiện tai biến chảy máu là 40,7% (35/86 ca).
    • Trong 35 ca thất bại ban đầu, các biện pháp xử trí bổ trợ bao gồm: chỉ chèn bóng sonde Foley tại chỗ (23 ca, chiếm 26,8% toàn mẫu), nhét mèche kết hợp chèn bóng (3 ca), chỉ nhét mèche (2 ca), phối hợp nhét mèche + chèn bóng + tiêm MTX (2 ca), tiêm MTX đơn thuần (2 ca), chèn bóng + MTX (1 ca), chuyển mổ mở ngay (2 ca).
    • Kết quả xử trí bước hai: 31/35 ca (88,6%) được xử trí bảo tồn thành công; 4 ca thất bại sau chèn bóng phải chuyển phẫu thuật.
    • Tổng số ca chuyển mổ mở là 6 ca (chiếm 7,0% toàn bộ nghiên cứu), toàn bộ 100% được mổ mở bóc khối chửa khâu phục hồi bảo tồn tử cung, không có ca nào phải cắt tử cung hay phẫu thuật nội soi.
    • Lượng máu mất sau can thiệp: Mức $< 500\text{ ml}$ chiếm 90,7% (78 ca), mức $500 - 1000\text{ ml}$ chiếm 5,8% (5 ca), mức $> 1000\text{ ml}$ chiếm 3,5% (3 ca).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả nghiên cứu với các công bố khoa học trong nước và quốc tế. Độ tuổi trung bình ($34,05$ tuổi) tương đồng với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng ($32,6$ tuổi) và Lê Thị Anh Đào ($33,4$ tuổi), giải thích do đây là lứa tuổi đã trải qua nhiều lần sinh đẻ và nạo hút thai. Tiền sử mổ lấy thai $\ge 2$ lần chiếm 75,6% tương thích với nhận định của đa số tác giả về mối liên hệ nhân quả giữa số lần can thiệp trên cơ tử cung và nguy cơ chửa sẹo mổ.

Về triệu chứng, tỷ lệ 15,1% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng khẳng định giá trị sàng lọc bắt buộc của siêu âm đường âm đạo ở thai phụ có vết mổ cũ. Phân tích kết quả can thiệp, tác giả chỉ ra rằng hút thai dưới siêu âm đơn thuần đạt tỷ lệ thành công cao nhất ở nhóm tuổi thai $< 6$ tuần, túi thai lồi về buồng tử cung và ít tăng sinh mạch. Đối với nhóm tuổi thai $\ge 9$ tuần, nồng độ $\beta$-hCG $> 20.000\text{ mIU/mL}$ và tăng sinh mạch nhiều (90,9%), nguy cơ chảy máu sau hút tăng cao, đòi hỏi phải sẵn sàng các biện pháp cầm máu tại chỗ như chèn bóng sonde Foley hoặc phối hợp MTX, qua đó giúp giảm thiểu tối đa tỷ lệ phải chuyển mổ mở cấp cứu.

Kết quả và đóng góp

Tổng hợp các kết quả định lượng chính

Chỉ số nghiên cứu Phân loại / Thông số Số lượng ($n = 86$) Tỷ lệ (%)
Độ tuổi $19 - 29\text{ tuổi}$
$\ge 30\text{ tuổi}$
Tuổi trung bình		 14
72
$34,05 \pm 5,06\text{ tuổi}$		 16,3
83,7
-
Số lần mổ lấy thai 1 lần
2 lần
$\ge 3\text{ lần}$		 21
52
13		 24,4
60,5
15,1
Khoảng cách lần mổ gần nhất $< 12\text{ tháng}$
$12 - 24\text{ tháng}$
$> 24\text{ tháng}$		 5
17
64		 5,8
19,8
74,3
Triệu chứng lâm sàng Chậm kinh
Ra máu âm đạo
Đau bụng hạ vị
Không triệu chứng
Băng huyết		 53
48
32
13
1		 61,6
55,8
37,2
15,1
1,2
Tuổi thai trên siêu âm $< 6\text{ tuần}$
$6 - < 9\text{ tuần}$
$\ge 9\text{ tuần}$		 17
58
11		 19,8
67,5
12,8
Nồng độ $\beta$-hCG trước xử trí $< 10.000\text{ mIU/mL}$
$10.000 - 20.000\text{ mIU/mL}$
$> 20.000\text{ mIU/mL}$		 22
18
46		 25,6
20,9
53,5
Vị trí túi thai Nằm trên cơ tử cung
Lồi về buồng tử cung
Lồi về phía bàng quang		 34
29
23		 39,5
33,7
26,7
Mức độ tăng sinh mạch Tăng sinh nhiều
Ít hoặc không tăng sinh		 57
29		 66,3
33,7
Kết quả hút thai ban đầu Thành công đơn thuần
Thất bại / Tai biến		 51
35		 59,3
40,7
Kết quả xử trí bước 2 ($n=35$) Xử trí bảo tồn thành công
Chuyển mổ mở		 31
4		 88,6
11,4
Kết quả phẫu thuật toàn mẫu Mổ mở bóc khối chửa bảo tồn TC
Cắt tử cung / Mổ nội soi		 6
0		 7,0
0,0
Lượng máu mất $< 500\text{ ml}$
$500 - 1000\text{ ml}$
$> 1000\text{ ml}$		 78
5
3		 90,7
5,8
3,5

Giải pháp và khuyến nghị kỹ thuật của tác giả

Từ các phát hiện nghiên cứu, tác giả đề xuất quy trình thực hành lâm sàng:

  • Đối với thai dưới 8 tuần, nồng độ $\beta$-hCG $< 10.000\text{ mIU/mL}$, túi thai hướng vào buồng tử cung và ít tăng sinh mạch máu: có thể chỉ định hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn siêu âm với tỷ lệ an toàn cao.
  • Đối với thai từ 8 đến dưới 12 tuần, $\beta$-hCG $> 20.000\text{ mIU/mL}$ hoặc siêu âm Doppler thấy mạch máu tăng sinh nhiều: cần chuẩn bị sẵn sàng phương án chèn bóng sonde Foley tại vị trí sẹo mổ ngay sau hút hoặc phối hợp điều trị nội khoa Methotrexate để hạn chế nguy cơ băng huyết cấp.
  • Đặt sonde Foley bơm bóng chèn tại buồng tử cung/vùng sẹo mổ là biện pháp can thiệp cầm máu tại chỗ hiệu quả cao (giúp kiểm soát thành công 82,6% các trường hợp chảy máu sau hút mà không cần phẫu thuật).

Đóng góp so với các nghiên cứu trước

Khóa luận cung cấp dữ liệu thực chứng chuyên biệt trên nhóm bệnh nhân can thiệp hút thai dưới siêu âm tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong giai đoạn 2020 - 2021. So với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng (tỷ lệ thành công hút đơn thuần 44%) và Timor-Tritsch (thành công 62,9%), tỷ lệ thành công ban đầu của nghiên cứu đạt 59,3% và khi kết hợp quy trình xử trí bảo tồn bước hai (chèn bóng Foley, MTX) đã nâng tổng tỷ lệ bảo tồn tử cung không cần phẫu thuật lên 93,0% (80/86 bệnh nhân). Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 7,0%, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào (13,0% ở nhóm thai 8 - 10 tuần), đồng thời 100% các ca phẫu thuật đều bảo tồn được tử cung cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đã lưu trữ nên phụ thuộc vào tính đầy đủ và tính chính xác của tài liệu ghi chép ban đầu; cỡ mẫu còn ở mức trung bình ($n = 86$) tại một trung tâm sản phụ khoa tuyến cuối; chưa thiết lập nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên giữa hút thai đơn thuần với các phác đồ phối hợp ngay từ đầu (như tiêm MTX trước hút hoặc nút mạch tử cung trước hút); chưa theo dõi dọc dài hạn sau xuất viện về tình trạng liền sẹo cơ tử cung và khả năng thụ thai ở những chu kỳ tiếp theo.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; thực hiện thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả giữa các phác đồ phối hợp; mở rộng theo dõi dài hạn từ 12 đến 24 tháng sau can thiệp để đánh giá nguy cơ tái phát chửa sẹo mổ lấy thai (y văn ghi nhận tỷ lệ tái phát khoảng 34,3%) cũng như nguy cơ rau cài răng lược trong các thai kỳ kế tiếp.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo cho:

  • Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về giá trị phân tầng nguy cơ chảy máu dựa trên siêu âm Doppler màu và định lượng $\beta$-hCG trước khi can thiệp thủ thuật.
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên ngành Y đa khoa: Tham khảo mô hình tiếp cận chẩn đoán chửa ngoài tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ, kỹ thuật hút thai an toàn dưới hướng dẫn của siêu âm và quy trình xử trí cấp cứu bảo tồn tử cung bằng bóng chèn sonde Foley.
  • Các nhà nghiên cứu và quản lý y tế: Cung cấp số liệu dịch tễ học và cơ cấu can thiệp đối với bệnh lý chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối phục vụ xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn điều trị tại cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ chửa sẹo mổ lấy thai chiếm bao nhiêu phần trăm trong tổng số các ca chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian nghiên cứu?

Theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/07/2020 đến 30/06/2021, có 2.419 phụ nữ được chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Trong đó, số ca chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ là 306 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,7% tổng số ca chửa ngoài tử cung.

2. Tiền sử mổ lấy thai của nhóm đối tượng nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?

Trong 86 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ thai phụ có tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm cao nhất với 60,5% (52 bệnh nhân), mổ lấy thai 1 lần chiếm 24,4% (21 bệnh nhân) và mổ lấy thai từ 3 lần trở lên chiếm 15,1% (13 bệnh nhân). Về thời gian, 74,3% (64 bệnh nhân) có khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất trên 24 tháng.

3. Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần là bao nhiêu và biện pháp xử trí bổ trợ nào được dùng nhiều nhất khi thất bại?

Hút thai dưới hướng dẫn siêu âm đơn thuần đạt tỷ lệ thành công là 59,3% (51/86 trường hợp). Trong số 35 trường hợp thất bại ban đầu hoặc có tai biến chảy máu, biện pháp can thiệp bổ trợ phổ biến nhất là chèn bóng sonde Foley tại vị trí sẹo mổ (áp dụng ở 23/35 ca, chiếm 26,8% tổng mẫu nghiên cứu), đạt tỷ lệ xử trí bảo tồn thành công 82,6% mà không cần chuyển mổ.

4. Mối liên quan giữa tuổi thai với nồng độ $\beta$-hCG và mức độ tăng sinh mạch máu trên siêu âm được ghi nhận như thế nào?

Tuổi thai có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với cả nồng độ $\beta$-hCG ($p < 0,01$) và mức độ tăng sinh mạch ($p = 0,02$). Cụ thể, ở nhóm tuổi thai $\ge 9$ tuần, có tới 90,9% trường hợp có nồng độ $\beta$-hCG $> 20.000\text{ mIU/mL}$ và 90,9% trường hợp ghi nhận tăng sinh mạch máu nhiều trên siêu âm Doppler.

5. Trong các trường hợp phải chuyển phẫu thuật, phương thức mổ nào đã được thực hiện và kết quả bảo tồn tử cung ra sao?

Có tất cả 6 trường hợp phải chuyển phẫu thuật (chiếm 7,0% toàn bộ mẫu nghiên cứu). Toàn bộ 6/6 trường hợp (100%) đều được thực hiện bằng phương pháp mổ mở lấy khối chửa và khâu phục hồi cơ tử cung bảo tồn, không có trường hợp nào phải cắt tử cung và không có trường hợp nào phẫu thuật nội soi.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Triệu Thị Phượng đã phản ánh toàn diện đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp trên 86 thai phụ chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Nghiên cứu khẳng định giá trị định hướng của siêu âm Doppler và định lượng $\beta$-hCG trong việc tiên lượng mức độ tăng sinh mạch và nguy cơ xuất huyết. Phương pháp hút thai dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp linh hoạt với biện pháp chèn bóng sonde Foley tại chỗ cho thấy hiệu quả bảo tồn tử cung cao (93,0%), giúp giảm thiểu phẫu thuật mở cho người bệnh. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn đối với công tác chẩn đoán và điều trị bệnh lý sản khoa phức tạp này.