MỞ ĐẦU Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ước tính có khoảng 3,9 tỷ người, sống ở 129 quốc gia, có nguy cơ nhiễm virus dengue. Hàng năm, có khoảng 390 triệu người nhiễm virus dengue trên toàn thế giới, số trường hợp nhiễm virus dengue tăng 8 lần chỉ trong vòng 2 thập kỷ qua, và vẫn đang tiếp tục tăng [50]. Việt Nam cũng không ngoại lệ; khí hậu nhiệt đới, mưa nhiều và độ ẩm cao là điều kiện thuận lợi cho sốt xuất huyết dengue (SXHD) phát triển nhanh chóng.664 trường hợp mắc, cao hơn gấp đôi so với năm 2018. Số ca SXHD ở miền Nam chiếm 57% so với cả nước, và tỉ lệ bệnh ở trẻ em cao nhất, 43% tổng bệnh miền Nam [3].
Theo báo cáo của viện Pasteur TPHCM, trong vòng 5 năm trở lại đây, tỉ lệ tử vong vẫn đang tăng lên; năm 2019, tỉ lệ tử vong là 2,3% các trường hợp SXHD nặng ở khu vực miền Nam. Sốt xuất huyết dengue là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus dengue gây ra, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng, với tình trạng thất thoát huyết tương gây sốc, xuất huyết nặng, tổn thương cơ quan và có thể dẫn đến tử vong, ở cả người lớn lẫn trẻ em. Trong quá trình điều trị, tình trạng thất thoát huyết tương vẫn tiếp diễn; nếu thiếu dịch, bệnh nhân có thể bị tái sốc, sốc kéo dài, suy đa cơ quan và tử vong; ngược lại, nếu dịch truyền dư, bệnh nhân bị quá tải dịch gây suy hô hấp, tăng nhu cầu thở máy, suy cơ quan, tăng thời gian nằm viện và tử vong [3].
Phác đồ truyền dịch SXHD của Bộ Y tế dành cho 2 đối tượng: trẻ em (từ dưới 16 tuổi) truyền dịch nhiều hơn người lớn [2]. Điều này dựa trên cơ sở sinh lý là trong SXHD, trẻ em có tình trạng thất thoát dịch nhiều hơn so với người lớn [52]. Trên thực tế, lượng dịch hồi sức sốc SXHD ở trẻ em thể hiện trong các nghiên cứu là khá cao, như của Văn Thị Cẩm Thanh là 116 ml/kg [23], của Phạm Thái Sơn là 141 ml/kg [22], … Trong nghiên cứu của Đinh Thế Trung tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, tổng lượng dịch truyền điều trị sốc SXHD ở trẻ em là 114 ml/kg, cao hơn đáng. kể so với ở người lớn, chỉ 75 ml/kg [58].
Trẻ em trên 12 tuổi có thể có những đặc điểm về thể chất, sinh lý tương tự người lớn; vậy tổng lượng dịch hồi sức sốc SXHD có thể tương tự người lớn hay không, và có thể giảm lượng dịch điều trị sốc SXHD trên lứa tuổi này hay không? Xuất phát từ thực tiễn đó, ấp ủ nhiều năm, vào tháng 10 năm 2020, các bác sĩ đầu ngành Nhi khoa trong điều trị SXHD đưa ra một đồng thuận về điều trị SXHD ở trẻ thiếu niên dựa trên kinh nghiệm [10], thống nhất lưu đồ điều trị sốc SXHD với lượng dịch từ 80 đến 100 ml/kg, tương đương như lượng dịch ở người lớn. Và hiện chưa có một chứng cứ khoa học nào, kể cả hồi cứu và tiến cứu, ủng hộ vấn đề trên. Liệu khi áp dụng lưu đồ của Hội nghị đồng thuận 2020 với lượng dịch truyền thấp, bệnh nhi từ 13 tuổi trở lên có giảm được tỉ lệ suy hô hấp, hay tăng tỉ lệ tái sốc? Xuất phát từ thực tiễn đó, cần thiết có một một nghiên cứu sốc SXHD ở hai đối tượng trẻ nhỏ và trẻ từ 13 tuổi trở lên liên quan đến lượng dịch điều trị, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc trước thời điểm lưu đồ được đưa vào ứng dụng. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Lượng dịch hồi sức, tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tái sốc trong sốc sốt xuất huyết dengue ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2018 và 2019 có khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhi dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong năm 2018 và 2019 1.
Xác định tỉ lệ hoặc trung bình của các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm trẻ dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên. So sánh tổng lượng dịch điều trị sốc sốt xuất huyết dengue, tỉ lệ suy hô hấp, tỉ lệ tái sốc ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên. Khảo sát tỉ lệ truyền dịch tương xứng lưu đồ sốc sốt xuất huyết dengue của Bộ Y tế ở nhóm dưới 13 tuổi và từ 13 tuổi trở lên. CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 1. Tình hình sốt xuất huyết dengue trên thế giới và Việt Nam Bệnh sốt dengue đã có ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới cách đây 200 năm. Đến nay, số lượng bệnh tăng gấp 30 lần so với 50 năm trước. Bệnh lan nhanh đến các nước mới và từ nông thôn ra thành thị, với khoảng 390 triệu trường hợp nhiễm mới; trên 129 nước trên thế giới, trong đó tập trung 70% ở Châu Á [66].
Tình hình SXHD tại Việt Nam 1980- đầu năm 2020 “Nguồn: Cục Y tế dự phòng, 2020” [4] Ở Việt Nam, từ năm 1913, Gaide đã thông báo về bệnh dengue tại miền Bắc và miền Trung; đến năm 1963, dịch sốt xuất huyết dengue (SXHD) đầu tiên được xác định ở Đồng bằng Sông Cửu Long với 116 trẻ tử vong. Năm 1969, dịch bùng phát ở 19 tỉnh phía Bắc, từ đó, SXHD tăng dần và lan rộng ra cả nước với tỉ lệ mắc ngày càng tăng, và cho đến nay vẫn không có dấu hiệu suy giảm [15] Miền Nam, nơi có khí hậu nóng ẩm, nên bệnh SXHD có quanh năm, đỉnh cao vào mùa mưa, từ tháng 6 đến tháng 9, và số ca mắc bệnh SXHD nhiều nhất Việt Nam, chiếm tỉ lệ 57%. Dịch tễ SXHD và tuổi Biểu đồ 1. Phân bố tỉ lệ tử vong SXHD theo nhóm tuổi ở Khu vực miền Nam “Nguồn: Phạm Văn Quang, 2020” [17] Tỉ lệ nhiễm dengue ở trẻ em là 43% trong tổng số trường hợp nhiễm dengue ở Khu vực phía Nam, và tỉ lệ này là cao nhất so với những vùng miền khác của Việt Nam.
Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 5 đến 9 tuổi. Theo thống kê SXHD ở khu vực phía Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ em so với tỉ lệ tử vong chung giảm dần qua các năm, đến giữa năm 2019, tỉ lệ này là 32%, trong đó gần 50% là ở trẻ từ 10 đến 15 tuổi 1. Sinh lý bệnh Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh là virus dengue, là một Arbovirus thuộc họ của Flavivirus. Có bốn type virus dengue, khác nhau về cấu tr c gen, được ký hiệu là DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4.
Cả bốn type đều gây bệnh. Nếu nhiễm một trong bốn type này s tạo được miễn dịch suốt đời với virus có type huyết thanh đó. Mặc dù cả bốn type đều tương tự nhau về mặt kháng nguyên, nhưng sự khác biệt vẫn đủ để tạo ra khả năng miễn dịch chéo và khả năng bảo vệ của hiện tượng miễn dịch chéo này chỉ kéo dài một vài tháng sau khi nhiễm một trong bốn type. Một người có thể nhiễm dengue bốn lần trong đời [15].
Trung gian truyền bệnh Sốt dengue lây truyền từ người sang người chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti, loài muỗi thích h t máu người vào ban ngày, ngoài ra, muỗi Aedes albopictus cũng có thể lây virus dengue. Tỉ lệ muỗi đốt tăng khi nhiệt độ và độ ẩm tăng, khả năng h t máu bị giảm khi nhiệt độ dưới 14oC. Ngoài ra, virus dengue còn lây truyền qua đường khác như truyền máu, từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ hay trong thai kỳ [15] Sinh bệnh học Có hai thay đổi sinh lý bệnh chính trong sốt dengue: tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết hương và rối loạn cơ chế đông cầm máu, bao gồm những thay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan toả gây ra xuất huyết [15, 63]. Ngoài ra, virus dengue xâm nhập trực tiếp hoặc qua trung gian các phản ứng miễn dịch, tạo ra các chất trung gian gây độc tế bào, làm tổn thương cơ quan, suy cơ quan như gan, tim, não, thận,… [65].
Tăng tính thấm thành mạch Tăng tính thấm thành mạch là sinh lý bệnh chính, gây thất thoát huyết tương ra ngoài lòng mạch, làm giảm thể tích dịch trong lòng mạch, cô đặc máu. Khi lượng huyết tương thất thoát tăng dần, đạt từ 25% trở lên, sốc s xảy ra, thường biểu hiện rõ từ ngày 3 đến ngày 7 của bệnh. Sự thất thoát huyết tương xảy ra với thoát protein ra gian bào, giảm áp lực cao phân tử trong lòng mạch, tăng áp lực cao phân tử ở gian bào, tràn dịch vào các thanh mạc, gây tràn dịch màng phổi, màng bụng và màng tim. Nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch chưa được biết rõ.
Có những giả thuyết giải thích sự tăng tính thấm thành mạch như sau [5], [46], [52] - Rối loạn chức năng thành mạch do các chất trung gian như serotonin, histamin, kinin, … gây nên. Giả thuyết này căn cứ vào đặc điểm của sốc SXHD là xuất hiện nhanh, phục hồi nhanh và khi phục hồi thì dịch huyết tương tái hấp thu từ tổ chức k và lòng mạch cũng nhanh. - Kháng nguyên virus dengue phản ứng với kháng thể ở thành mạch, phức hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT) kích hoạt yếu tố XII và bổ thể C3, C5, giải phóng những men tiêu đạm và những chất giãn mạch, làm tăng tính thấm thành mạch. Mặt khác, phức hợp KN-KT góp phần gây kết dính hồng cầu và giải phóng serotonin, cũng làm tăng tính thấm thành mạch.
- Virus dengue sinh sản trong đại thực bào, từ đó giải phóng ra những chất trung gian như cytokin, kích hoạt bổ thể, cũng có thể gây ra tăng tính thấm thành mạch; và giải phóng thromboplastin tổ chức dẫn đến đông máu nội mạch lan toả. - Rối loạn chức năng lớp glycocalyx, lớp gi p ngăn chặn sự thoát huyết tương và protein. - Kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tiểu cầu và tế bào nội mô, cũng làm tăng tính thấm thành mạch. Rối loạn đông cầm máu trong SXHD Rối loạn đông cầm máu có thể gây xuất huyết nhiều mức độ, và có thể dẫn đến tử vong dù không sốc.
Rối loạn đông cầm máu liên quan đến 4 yếu tố [56[, [60], [64] - Nội mạc mạch máu gây tăng tính thấm - Tiểu cầu giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu - Yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông nội mạch - Yếu tố đông máu giảm do thất thoát ra gian bào trong hiện tượng thoát huyết tương Số lượng tiểu cầu giảm trong SXHD là hằng định.