ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm qua, rắn lục xuất hiện ồ ạt, bất thƣờng ở nhiều tỉnh ở Đồng Bằng Sông Cửu Long nói riêng và cả nƣớc nói chung đã và vẫn đang thành chủ đề nóng, khiến cho ngƣời dân lo lắng. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới báo cáo 2,5 triệu trƣờng hợp bị rắn cắn/năm [58],[59]. Tại châu Á rắn cắn nhiều hơn các châu lục khác, hằng năm số ngƣời bị rắn cắn ở Pakistan là 40000 ngƣời, tại Sri Lanka là 33000 ngƣời và ở Ấn Độ là 46000 [40][42]. Nƣớc Mỹ có khoảng 6000- 8000 ngƣời bị rắn cắn/năm, tử vong do rắn hổ là 9%, do rắn lục là 0,2% [43].
Tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 30.000 trƣờng hợp rắn cắn. Bệnh viện Chợ Rẫy trong những năm 1999-2001 có 1527 ca rắn cắn, tử vong 2,7%, đặc trƣng nhiều là rắn hổ 91,3% [2]. Nhƣng đến 2013 ghi nhận rắn cắn nhiều nhất là rắn lục 63% [20]. Theo thống kê của Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 trong các trƣờng hợp ngộ độc nhập viện [4].
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Lê Thanh Bình (2008) ghi nhận số lƣợng bệnh nhân nhập viện do rắn độc cắn là: 667 do rắn Lục, 334 do rắn Hổ Đất, rắn Chàm Quạp 259, rắn Hổ Mèo 142, rắn Cạp Nia 24 và rắn Hổ Chúa 18 bệnh nhân [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thảo và Mai Thị Dụ[11] triệu chứng sƣng, đau chiếm 100%, hoại tử 20%, 66,7% trƣờng hợp bị DIC. Trong nghiên cứu của Halesha và cộng sự xuất huyết tiêu hóa chiếm 14%, xuất huyết nội sọ chiếm 1,8% và DIC chiếm 2,2% [37]. Tác giả Christopher 2 (2015) nghiên cứu tại Australia [34] trên họ Rắn Lục là 95% sƣng, đau tại chỗ; 58% có dấu hiệu xuất huyết.
Nhìn chung, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị rắn lục cắn đa dạng, chủ yếu triệu chứng nặng liên quan đến rối loạn đông máu. Trong điều trị, huyết thanh kháng nọc rắn là giữ vai trò quan trọng. Tuy nhiên, Halesha B.R cho rằng chỉ nên sử dụng HTKNR khi đã đƣợc cân nhắc lợi ích trên hẳn nguy cơ [37]. Theo Mai Đức Thảo và Nguyễn Thị Dụ [11]tỉ lệ tử vong là 7,5%; kết quả nghiên cứu của Chiristine Karlson Stiber tử vong 0,4% do bệnh nhân mức độ nặng [33].
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi mong muốn mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị rắn lục cắn và nhận định kết quả điều trị tại Cần Thơ. Do đó, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân bị rắn lục cắn tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ 2017-2018” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn lục cắn tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ 2017-2018. Nhận xét về các biện pháp điều trị và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân bị rắn lục cắn tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ 2017-2018.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ RẮN LỤC Việt Nam là nƣớc có sự đa dạng về các loài rắn. Riêng về các loài rắn lục, hiện ghi nhận 22 loài thuộc họ rắn lục Viperida[15]. Riêng nhóm rắn lục có màu xanh (thuộc giống Trimeresurus) có 8 loài. Loài phổ biến nhất là rắn lục mép trắng (hay còn gọi là rắn lục đuôi đỏ, rắn lục tre: Trimeresurus albolabris).
Họ Rắn Lục: rắn Lục Đuôi Đỏ (Trimeresurus albolabris), rắn Lục Xanh (Trimeresurus stejnegeri), rắn Chàm Quạp (Rhodostoma malayii hay Colloselasma rhodostoma)[15]. Từ đầu mùa hạ đến đầu đông là thời kỳ hoạt động tìm mồi và sinh sản. Rắn ngủ đông từ giữa tháng 10 đến đầu tháng 11. Mùa xuân rắn rời khỏi hang ra sƣởi nắng[13].
Rắn hoạt động chủ yếu ban ngày có rắn Ráo, rắn Biển. Từ chiều tối tới đêm có rắn Cạp Nong, Cạp Nia, rắn Lục. Sự hoạt động của rắn còn tùy thuộc vào diễn biến của nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng. Rắn Hổ thƣờng hoạt động ban đêm, khô ráo, nhƣng cũng thấy hoạt động lúc chạng vạng tối khi trời mùa hạ nóng bức.
Rắn lục hay chính xác hơn gọi là Họ Rắn lục là một họ rắn độc đƣợc tìm thấy trên khắp thế giới, trừ một số khu vực nhƣ châu Nam Cực, Úc, Ireland, Madagascar, Hawaii, một loạt các hòn đảo biệt lập và ở trên vòng Bắc Cực. Tất cả các loài rắn trong họ này đều có các răng nọc tƣơng đối dài và có khớp nối cho phép đâm sâu và bơm nọc rắn[13].1 Sơ bộ đặc điểm hình thái của rắn lục Các loài rắn lục có xƣơng hàm trên ngắn, có 2 móc độc lớn ở phía trƣớc hàm, có ống dẫn nọc thông với tuyến độc. Đầu hình tam giác phủ 4 toàn vảy nhỏ hoặc lẫn vảy lớn phân biệt rất rõ với cổ[[15], [25]. Đa số loài có hố má trung gian giữa mắt và mũi.
Hố má có chức năng cảm giác nhiệt, nhờ đó rắn nhận biết con mồi có máu nóng (chim, thú) ở gần chúng.1 Đặc điễm giải phẫu rắn độc[15] Hình thái: rắn dài khoảng 40-65 cm, lƣng màu xanh lá cây, đôi khi có các vệt trắng mờ ngang thân, hai bên sƣờn có sọc màu trắng sát với bụng (sọc này thƣờng không có hoặc rất mờ ở con cái), phần mút đuôi thƣờng có màu đỏ tía (nên gọi là rắn lục đuôi đỏ).2 Rắn lục tre[60] Phân bố: rắn lục mép trắng phân bố ở vùng rừng trong cả nƣớc, kể cả các đảo lớn. Tập tính: rắn sống trên đất hay trên cây (thân bám và đuôi cuộn vào cành cây treo mình để rình mồi), cách mặt đất từ 0,2-1,5 m. Rắn ăn động 5 vật có xƣơng sống nhƣ thú nhỏ, thằn lằn, ếch nhái, có khi ăn cả côn trùng. Rắn thƣờng không chủ động tấn công ngƣời[15].2 Nọc độc Nọc độc đƣợc tiết ra từ các tuyến nọc riêng, thƣờng là có nối với cuống răng độc bằng một ống dẫn.
Nọc độc của rắn có 3 chức năng sau [15]: - Bất động con mồi. - Tiêu hoá con mồi. - Đe doạ kẻ thù.1 Các thành phần của nọc rắn Nọc rắn bao gồm hơn 20 thành phần khác nhau, chủ yếu là protein gồm các enzym và độc tố dạng polypeptide. Nói chung mỗi thành phần có độc tính khác nhau, khi có mặt trong cơ thể bệnh nhân tƣơng tác với nhau trở nên phức tạp hơn.
Cùng một loại rắn ở các nơi khác nhau có thể có các độc tính khác nhau. Thành phần hóa học gồm: Cacbon, Hiđro, Oxy, Nitơ, Lƣu Huỳnh, Phốt Pho, và một lƣợng nhỏ Kẽm [13]. Nọc rắn mới tiết ra là một chất lỏng trong, màu trắng đến vàng nhạt có mùi tanh và đắng, có độ dính cao [13]. Nếu làm khô nọc rắn trong chân không, nọc sẽ ở dƣới dạng tinh thể nhỏ màu vàng và giữ nguyên độc tính đến hàng chục năm, 90-95% là Protein và Polypeptid.
Ở nhiệt độ 1000C, tia cực tím hoặc phơi nắng nọc bị hủy trong 1 giờ. Các hóa chất thuốc tím 1%, Cloramin T 5%, Axit Cromic, Hypoclorit vôi hoặc nƣớc Javel hủy toàn bộ nọc. Tanin trong vỏ ổi, củ chuối, cau gây kết tủa nọc; mủ đu đủ làm giảm yếu tố tán huyết; Cholesterol trong mật trăn, rắn, heo gây hủy nọc [15], [25]. 6 Sau đây là giới thiệu khái quát về các loại độc tố trong nọc rắn (đối chiếu các tài liệu với bệnh cảnh lâm sàng rắn cắn ở nƣớc ta) [13].1 Các loại độc tố trong nọc rắn[13] Loại nọc rắn Tác dụng lâm sàng Loại rắn Độc tố với cơ Tổn thƣơng toàn bộ cơ vân Rắn hổ mang các Độc tố với thận Trực tiếp gây tổn thƣơng thận loại, rắn lục Độc tố gây hoại Trực tiếp gây tổn thƣơng tổ chức ở vị trí Rắn lục, rắn tử tổ chức cắn và chi bị cắn hổ mang thƣờng Độc tố với quá Tác dụng với quá trình đông máu bình Rắn lục trình đông máu thƣờng, gây chảy máu hoặc hình thành huyết khối Độc tố với Tổn thƣơng thành mạch, gây chảy máu thành mạch Bên cạnh các thành phần trên, trong nọc rắn còn có thể có chứa hyaluronidase, là một yếu tố gây tiêu huỷ tổ chức liên kết giúp nọc rắn lan tràn nhanh.
Ngoài tác dụng gây độc, vì bản chất là các protein nên nọc rắn cũng có thểkích thích đáp ứng miễn dịch thông qua IgE gây sốc phản vệ và tử vong sau khi bị rắn cắn[25].2 Động học của nọc độc Số lƣợng nọc độc rất thay đổi, tuỳ thuộc nhiều yếu tố: chủng rắn, kích cỡ con rắn, mức độ vết thƣơng cơ học, một răng độc hay cả hai cùng xuyên qua da, số nhát cắn. Bản thân con rắn cũng có thể tự kiểm soát việc nọc độc có đƣợc tống ra khi cắn hay không. Có một tỷ lệ các trƣờng hợp bị rắn độc cắn mà số lƣợng nọc độc đƣợc bơm ít, không đủ gây triệu chứng nhiễm độc (gọi là “vết cắn khô”). Ví dụ, tỷ lệ vết cắn khô với rắn hổ mang có thể tới 30 %.
Tuy nhiên rắn độc không bao giờ hết nọc độc, kể cả sau khi đã cắn nhiều lần, rắn cũng không trở nên ít độc hơn sau khi ăn mồi. Nọc độc trong hầu hết các trƣờng hợp đƣợc vận chuyển theo đƣờng bạch huyết về tuần hoàn hệ thống. Một số trƣờng hợp hãn hữu, nọc đƣợc bơm trực tiếp vào tĩnh mạch (dễ gây sốc phản vệ, nhiễm độc nhanh hơn). Đây là cơ sở cho việc băng ép chứ không garo.
Nọc đƣợc thải trừ phần lớn qua đƣờng tiêu hóa và thận trong 3-4 ngày. Tuy nhiên, do nọc rắn gắn vào các tế bào xung quanh vết cắn hay một số tế bào của hệ thống bạch huyết và sẽ giải phóng từ từ trong cơ thể ở những ngày sau. Do đó có hiện tƣợng tái phát triệu chứng trên lâm sàng, có trƣờng hợp xuất hiện vào ngày thứ 10 sau khi bị rắn cắn [4], [7]. Các yếu tố ảnh hƣởng tốc độ hấp thu, mức độ nặng của nhiễm độc và tốc độ thải trừ nọc độc: độ sâu của vết thƣơng, số lƣợng nọc độc đƣợc bơm vào, kích thƣớc và tác dụng của các thành phần có trong nọc, kích cỡ, tuổi, tình trạng bệnh lý khác của nạn nhân đang có và hoạt động của nạn nhân sau khi bị cắn.
Do vậy, các độc tố gây hoại tử và các độc tố khác tác dụng tại chỗ có thể có tác dụng lâm sàng hầu nhƣ ngay lập tức sau khi cắn hoặc đốt vì chúng đã có sẵn sàng ngay tại cơ quan đích, trong khi đó các độc tố tác dụng trên toàn thân trƣớc hết phải đi vào tuần hoàn hệ thống[16].3 Dịch tễ học 1.