I. Tổng Quan Hội Chứng Vành Cấp Định Nghĩa Dịch Tễ Học
Hội chứng vành cấp (HCVC) là một cấp cứu tim mạch, bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Đây là một bệnh cảnh lâm sàng đòi hỏi chẩn đoán và điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu của Gomar FS và cộng sự (2016), tỷ lệ mắc bệnh mạch vành tại Mỹ rất cao và dự kiến còn tăng trong tương lai. Tại Việt Nam, WHO báo cáo số lượng lớn ca tử vong hàng năm do bệnh động mạch vành. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời hội chứng vành cấp là yếu tố then chốt. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp qua da, và phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành. Can thiệp qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Bệnh viện Tim mạch An Giang đã triển khai kỹ thuật này từ năm 2013.
1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp (HCMVC) được đưa ra năm 1994, bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), NMCT cấp có không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên. Danh từ này nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính. Cần phân biệt rõ các thể lâm sàng để có hướng điều trị phù hợp. Việc chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của hội chứng vành cấp là bước đầu tiên để đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả.
1.2. Dịch tễ học hội chứng vành cấp trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới, bệnh mạch vành gây ra hàng triệu ca tử vong mỗi năm. Tại Mỹ, số lượng người mắc bệnh tim mạch rất lớn, với số ca nhồi máu cơ tim mới và tái phát đáng kể. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành. Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành (ĐMV) có xu hướng tăng lên đáng kể do sự phát triển kinh tế xã hội và thay đổi lối sống. Số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao. Do đó HCVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần được quan tâm.
II. Giải Phẫu Động Mạch Vành Nền Tảng Can Thiệp Qua Da
Hiểu rõ giải phẫu động mạch vành là yếu tố then chốt để thực hiện can thiệp qua da thành công. Có hai nhánh động mạch vành chính: động mạch vành trái và động mạch vành phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ. Động mạch vành trái chia thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Động mạch vành phải (RCA) có các nhánh chính như động mạch nón, động mạch nút xoang nhĩ, và động mạch liên thất sau. Sự phân bố và các nhánh của động mạch vành có thể khác nhau giữa các cá thể, ảnh hưởng đến vị trí và mức độ tổn thương.
2.1. Đặc điểm động mạch vành trái LAD và LCx
Thân chung ĐMV trái (LM) phân chia thành ĐM xuống trước trái (LAD) và ĐM mũ trái (LCX). LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, có các nhánh vách và nhánh chéo. LCx bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có 1 tới 3 nhánh bờ. Trong trường hợp đặc biệt LAD và LCx xuất phát từ hai thân riêng biệt ở ĐM chủ, khi đó hầu như không có thân chung ĐMV trái.
2.2. Đặc điểm động mạch vành phải RCA
Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim. RCA có các nhánh chính: ĐM nón, ĐM nút xoang nhĩ, ĐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách nuôi phần dưới vách liên thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một nhánh sau thất trái, tiếp tục cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp.
III. Cơ Chế Bệnh Sinh Hội Chứng Vành Cấp Yếu Tố Nguy Cơ
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng vành cấp rất phức tạp, liên quan đến sự nứt vỡ mảng xơ vữa, hình thành huyết khối, co thắt động mạch vành, và viêm. Đa số mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch vành hẹp 70-80%. Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây HCVC mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp <50% đường kính lòng mạch. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng vành cấp.
3.1. Vai trò của mảng xơ vữa và huyết khối trong HCVC
Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất. Cản trở về mặt cơ học: co thắt động mạch vành hoặc do co mạch. Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành. Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
3.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính gây HCVC
ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, và tiền sử gia đình có bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng vành cấp. Cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này để phòng ngừa HCVC.
IV. Đặc Điểm Lâm Sàng Hội Chứng Vành Cấp Chẩn Đoán Nhanh
Chẩn đoán hội chứng vành cấp dựa trên các đặc điểm lâm sàng như đau thắt ngực, điện tâm đồ (ECG), và men tim. Đau thắt ngực không ổn định có các đặc điểm riêng biệt, cần phân biệt với nhồi máu cơ tim. ECG giúp xác định ST chênh lên hoặc không chênh lên, hướng dẫn quyết định điều trị. Men tim, đặc biệt là troponin, là chỉ dấu quan trọng để xác định tổn thương cơ tim. Phân độ đau thắt ngực theo CCS giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.
4.1. Triệu chứng đau thắt ngực trong hội chứng vành cấp
Chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ khi có cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành phối hợp với ít nhất một trong ba đặc điểm sau: Đau thắt ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc kéo dài trên 20 phút. Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III trở lên theo phân độ của CCS tiến triển nhanh trong 1 tháng. Đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: tần số dày hơn, kéo dài hơn hoặc đau nhiều hơn.
4.2. Vai trò của điện tâm đồ ECG và men tim trong chẩn đoán
Điện tâm đồ góp phần trong chẩn đoán các thể bệnh của hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định. Điện tâm đồ còn giúp định vị vùng tổn thương và có thể dự đoán động mạch vành nào bị tổn thương. Troponin là một thành phần trong bộ máy hoạt động của cơ vân. Troponin cùng với Tropomyosin là các protein cấu trúc liên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp cơ tim.
V. Can Thiệp Qua Da Động Mạch Liên Thất Trước Kỹ Thuật
Can thiệp qua da (CTDA) là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân hội chứng vành cấp, đặc biệt khi tổn thương động mạch liên thất trước (LAD). Kỹ thuật CTDA bao gồm chụp mạch vành để xác định vị trí và mức độ hẹp, sau đó sử dụng bóng nong và stent để mở rộng lòng mạch. Việc lựa chọn stent phù hợp (stent thường, stent phủ thuốc) phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương và nguy cơ tái hẹp. Theo dõi sau CTDA rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo hiệu quả điều trị.
5.1. Quy trình can thiệp động mạch vành qua da CTDA
Can thiệp động mạch vành qua da để điều trị hội chứng vành cấp là một trong những phương pháp điều trị hữu hiệu, đã được khởi đầu từ thập niên 70 của thế kỷ trước và hiện nay phương pháp này đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi. Tại Việt Nam, can thiệp mạch vành qua da được thực hiện đầu tiên năm 1996 tại Hà Nội, bệnh viên Chợ Rẫy năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2003.
5.2. Lựa chọn stent và theo dõi sau can thiệp
Việc lựa chọn stent phù hợp (stent thường, stent phủ thuốc) phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương và nguy cơ tái hẹp. Theo dõi sau CTDA rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo hiệu quả điều trị. Cần tuân thủ chế độ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép sau can thiệp để giảm nguy cơ huyết khối stent.
VI. Kết Quả Can Thiệp Qua Da Tiên Lượng Bệnh Nhân HCVC
Đánh giá kết quả can thiệp là bước quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng vành cấp. Các tiêu chí đánh giá bao gồm cải thiện triệu chứng đau ngực, giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử đái tháo đường, chức năng thất trái, và mức độ tổn thương mạch vành. Nghiên cứu lâm sàng giúp xác định các yếu tố tiên lượng và tối ưu hóa chiến lược điều trị.
6.1. Các tiêu chí đánh giá kết quả can thiệp qua da
Các tiêu chí đánh giá bao gồm cải thiện triệu chứng đau ngực, giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, và cải thiện chất lượng cuộc sống. Cần đánh giá cả kết quả ngắn hạn và dài hạn để có cái nhìn toàn diện về hiệu quả điều trị.
6.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sau can thiệp
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử đái tháo đường, chức năng thất trái, và mức độ tổn thương mạch vành. Cần cá thể hóa điều trị dựa trên các yếu tố này để đạt được kết quả tốt nhất.
