ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Đây là một bệnh cấp cứu cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm. Theo nghiên cứu Gomar FS và cộng sự năm 2016, tại Mỹ hiện có khoảng 15.00 ngƣời mắc bệnh mạch vành và cứ 42 giây có một ngƣời Mỹ bị nhồi máu cơ tim, tăng gấp đôi so với 10 năm trƣớc và dự đoán vào năm 2030, tỷ lệ này sẽ gia tăng thêm 18% [45], [59]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) hàng năm có khoảng 66.179 ngƣời tử vong do bệnh động mạch vành [39].
Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời hội chứng vành cấp là một khuyến cáo luôn đƣợc đặt ra. Cho đến nay có ba phƣơng pháp điều trị hội chứng vành cấp đó là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, mỗi phƣơng pháp có ƣu và nhƣợc điểm riêng [26], [71]. Can thiệp động mạch vành qua da để điều trị hội chứng vành cấp là một trong những phƣơng pháp điều trị hữu hiệu, đã đƣợc khởi đầu từ thập niên 70 của thế kỷ trƣớc và hiện nay phƣơng pháp này đã đƣợc phát triển và ứng dụng rộng rãi [75]. Tại Việt Nam, can thiệp mạch vành qua da đƣợc thực hiện đầu tiên năm 1996 tại Hà Nội, bệnh viên Chợ Rẫy năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 [39].
Bệnh viện Tim mạch An Giang đã bắt đầu triển khai kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da từ năm 2013. Bệnh nhân hội chứng vành cấp do tắc động mạch liên thất trƣớc có biểu hiện lâm sàng đa dạng, vùng tổn thƣơng rộng, tăng biến cố suy tim và tử vong (ngắn hạn và lâu dài) hơn so với tổn thƣơng động mạch vành phải hoặc động mạch vành mũ. Tổn thƣơng nhánh động mạch liên thất trƣớc cao hơn so với 2 các nhánh động mạch vành khác ở bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp. Roff M và cộng sự nghiên cứu trên 180 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ghi nhận động mạch thủ phạm là động mạch liên thất trƣớc chiếm tỷ lệ cao nhất (66,1%) [79].
Trong nghiên cứu của Trần Viết An và cộng sự ghi nhận vị trí động mạch vành tổn thƣơng nhƣ sau: tổn thƣơng thân chung, liên thất trƣớc, nhánh mũ, động mạch vành phải lần lƣợt có tỷ lệ 16,5%, 64,6%, 41,8%, 50,6% [3]. Tác giả Huỳnh Quốc Bình khảo sát trên 64 bệnh nhân hội chứng vành cấp tại bệnh viện An Giang ghi nhận vị trí động mạch tổn thƣơng thân chung, liên thất trƣớc, nhánh mũ, động mạch vành phải lần lƣợt có tỷ lệ 6,2% , 54,7%, 32,8%, 45,3% [5]. Bệnh viện Tim mạch An Giang đã thực hiện rất nhiều can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân có tổn thƣơng động mạch liên thất trƣớc nhƣng chƣa có số liệu về hiệu quả của phƣơng pháp can thiệp động mạch vành qua da. Từ cơ sở trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp qua da tổn thƣơng nhánh động mạch liên thất trƣớc ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang” với các mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có tổn thương nhánh động mạch liên thất trước tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. Đánh giá kết quả can thiệp qua da tổn thương nhánh động mạch liên thất trước và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI IỆU 1. Đại cƣơng về hội chứng vành cấp 1.
Khái niệm hội chứng vành cấp Khái niệm hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) đƣợc đƣa ra vào năm 1994, danh từ này nói lên đƣợc bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và bao gồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. Hội chứng mạch vành cấp gồm có cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), NMCT cấp có không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên [21], [81]. Dịch tễ học về hội chứng mạch vành cấp 1. Trên thế giới Trên thế giới, trong năm 2001, bệnh mạch vành gây ra 7,2 triệu trƣờng hợp tử vong và 52 triệu-năm đời sống tàn phế.
Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu bệnh mạch vành mới. Hiện có khoảng 40 triệu ngƣời đang mắc bệnh mạch vành còn sống. Ở Mỹ, năm 2006 có 7,3 triệu ngƣời mắc bệnh tim mạch, trong đó có hơn 1 triệu ngƣời bị bệnh mạch vành [57]. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), mỗi năm có 600.000 ca nhồi máu cơ tim mới, và hơn 500.000 nhồi máu cơ tim tái phát.
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở ngƣời trƣởng thành, chiếm tỷ lệ 1/5 trƣờng hợp tử vong. Cứ 29 giây lại có một ngƣời bị biến cố mạch vành, khoảng 1 phút lại có một ngƣời bị tử vong vì biến cố mạch vành.000 trƣờng hợp tử vong do bệnh mạch vành mỗi năm [70].000 ngƣời phụ nữ có 265 ngƣời bị NMCT, ở Tây Ban Nha tỷ lệ này là 35 trên 100. Theo dõi trong 10 năm 35 nƣớc trên thế giới trong dự án "Khuynh hƣớng theo dõi và các yếu tố quyết định bệnh mạch vành" (MONICA), cho thấy, biến cố mạch vành và tử vong do bệnh mạch vành đang có khuynh hƣớng giảm ở cá nƣớc 4 Bắc Âu. Nhƣng lại có xu hƣớng tăng ở các nƣớc Trung Âu, Đông Âu, và Châu Á, đặc biệt là tại các nƣớc đang phát triển.
Từ năm 1990 đến năm 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong ở các nƣớc đang phát triển là 120% đối với nữ là 135% đối với nam [45]. Tại Việt Nam Trƣớc năm 1960 bệnh động mạch vành (ĐMV) ở nƣớc ta còn ít gặp. Lần đầu tiên có 1 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim vào trƣớc năm 1960. Đến năm 1965 chỉ mới thấy 22 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp, trong đó có 10 trƣờng hợp ở Bệnh viện Bạch Mai, 9 trƣờng hợp ở Bệnh viện Hữu Nghị, 3 trƣờng hợp ở Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [39].
Gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi lối sống ít nhiều bị ảnh hƣởng của phƣơng Tây đã làm cho bệnh ĐMV ở nƣớc ta có xu hƣớng tăng lên đáng kể. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm l984-l989, mỗi năm có 30 trƣờng hợp NMCT, từ năm 1989- 1993 mỗi năm có tới 91 trƣờng hợp NMCT. Từ tháng 2/1999 đến 4/2000 tại viện Tim Mạch Việt Nam có 49 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT cấp vào điều trị nội trú. Tỷ lệ tử vong tại viện là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi vào viện là 14/49 (28,6%) [39].
Nhƣ vậy, bệnh NMCT ở Việt Nam có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nƣớc ta. Theo Tổ chức Y tế thế giới ƣớc tính có 520.000 ngƣời tử vong do mọi nguyên nhân ở Việt Nam vào năm 2012, trong đó tử vong do bệnh không truyền nhiễm chiếm đến 73%. Trong số này bệnh nhân tim mạch chiếm 33%, ung thƣ chiếm 18%. Nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh tim mạch là 3 trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [39].
Nhìn vào những thống kê trên, chúng ta dễ dàng nhận thấy số lƣợng bệnh nhân bị HCVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao. Do đó HCVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội cần đƣợc quan tâm. Giải phẫu động mạch vành Có hai nhánh động mạch vành (ĐMV) chính: ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát ở gốc động mạch (ĐM) chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang vành có vai trò nhƣ một bình chứa để dùy trì một cung lƣợng vành khá ổn định [40].
Động mạch vành trái Thân chung ĐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành đến chỗ xuất phát của ĐM xuống trƣớc trái (LAD) và ĐM mũ trái (LCX), đƣờng kính khoảng từ 3-6 mm và dài 0-10 mm, nhìn rõ nhất khi chụp tƣ thế chếch trái 50º-chân 30º. LAD đi trong rãnh liên thất trƣớc tới mõm tim gồm có các nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh vách của LAD có thể nối với nhánh vách xuất phát từ ĐM liên thất sau của ĐMV phải tạo thành hệ thống bàng hệ khá phong phú. Nhánh chéo của LAD chạy phía mặt trƣớc bên của tim, và có thể có một hay nhiều nhánh chéo.
Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang Nguồn: Moscucci-M (2014), Grossman & Baim's cardiac catheterization, angiography and intervention [75] 6 Trong 80% trƣờng hợp, LAD chạy vòng ra tới mõm tim. LAD nhìn rõ ở các tƣ thế chụp: chếch phải 20º-chân 30º, chếch phải 10º-đầu 40º, chếch trái 30º-đầu 30º, chếch trái 50º-chân 30º. LCx bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của LM đi xống theo rãnh nhĩ thất trái, thƣờng có 1 tới 3 nhánh bờ. LCx nhìn rõ ở các tƣ thế chụp: chếch phải 30º, chếch phải 20º-chân 30º, chếch trái 10º-đầu 40º.
Trong trƣờng hợp đặc biệt LAD và LCx xuất phát từ hai thân riêng biệt ở ĐM chủ, khi đó hầu nhƣ không có thân chung ĐMV trái [78]. Ðộng mạch vành phải (RCA) Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mõm tim. RCA có các nhánh chính: ĐM nón, ĐM nút xoang nhĩ, ĐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ƣu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách nuôi phần dƣới vách liên thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một nhánh sau thất trái, tiếp tục cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trƣờng hợp.
RCA nhìn rõ ở các tƣ thế: chếch trái 30º, chếch phải 30º, chếch trƣớc trái 60º-đầu 25º [78]. Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang Nguồn: Moscucci-M (2014), Grossman & Baim's cardiac catheterization, angiography and intervention [75] 7 1. Cơ chế bệnh sinh Đa số mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhƣng chúng phát triển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch vành hẹp 70-80%. Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây HCVC mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp <50% đƣờng kính lòng mạch.
Có 5 cơ chế bệnh chính cho sự hình thành HCVC đó là: ĐTNKÔĐ thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.