Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu mũi xoang 1. Hốc mũi Hốc mũi gồm bốn thành: thành ngoài, thành trong, thành trên và thành dưới. Trong đó liên quan mật thiết đến phẫu thuật nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
Thành ngoài hay vách mũi xoang: Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của xương cuốn, đây là vùng nhạy cảm trong PTNSCNMX vì rất dễ bị tổn thương. Thành ngoài quan trọng và có cấu trúc phức tạp, có ba cuốn mũi trên, giữa, dưới, kích thước không đều, tương ứng mỗi cuốn là một ngách mũi. + Ngách mũi trên: có lỗ thông của các xoang sàng sau. + Ngách mũi giữa: có vùng giải phẫu rất quan trọng là phức hợp lỗ ngách gồm lỗ thông xoang hàm, phễu sàng, khe bán nguyệt và ngách trán.
+ Ngách mũi dưới có ống lệ tỵ đổ vào. Thành trên hay trần hốc mũi: Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3-4mm, máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới. Là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX vì có liên quan đến màng não. Thành dưới hay sàn hốc mũi: Có hình mỏng chạy từ trước ra sau.
Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi. Nó được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái 4 Thành trong hay vách ngăn mũi: Là một vách xương và sụn, đôi khi lệch, vẹo, gai vách ngăn, mào vách ngăn. Nên ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của mũi xoang, gây trở ngại trường mổ của PTNSCNMX. Đặc biệt vẹo vách ngăn phần cao chèn ép vào cuốn giữa gây bít tắc lỗ thông mũi xoang.
Do đó, phải chỉnh hình vách ngăn trước khi tiến hành PTNSCNMX. Giải phẫu mũi xoang “Nguồn: Netter (2019), Atlas giải phẫu người” 1. Các xoang cạnh mũi Các xoang cạnh mũi là các xoang trán, sàng, bướm và hàm, được chứa trong các xương cùng tên. Xoang sàng được tạo từ nhiều hốc nhỏ.
Tất cả các xoang mở vào thành bên của hốc mũi bằng những lỗ thông xoang. Các xoang cạnh mũi “Nguồn: Netter (2019), Atlas giải phẫu người” 1. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan phức hợp lỗ ngách - Phức hợp lỗ ngách: vùng hẹp nằm trong khe mũi giữa. Phức hợp lỗ ngách tắc nghẽn sẽ gây phù nề, sung huyết, ứ đọng và nhiễm trùng; tình trạng viêm tại chỗ sẽ nhanh chóng lan rộng đến các xoang khác, gây nên viêm xoang mạn tính hoặc tái phát.
Phức hợp lỗ ngách “Nguồn: Lê Thanh Tùng (2016), Bài giảng giải phẫu mũi xoang” - Khe bán nguyệt: khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc. - Mỏm móc: che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là một mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật nội soi 6 mũi xoang. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, đảo chiều), gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt. Chụp cắt lớp vi tính mỏm móc (màu vàng) “Nguồn: Daniel Simmen(2005), Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications” - Bóng sàng: được tạo nên do sự tạo khoang khí của mảnh nền xương sàng.
- Thóp mũi: Lỗ thông phụ có thể là nguyên nhân gây nên bệnh viêm xoang mạn tính hoặc tái phát do hiện tượng “dẫn lưu vòng”. - Tế bào đê mũi: khi phát triển quá mức nó có thể làm hẹp ngách trán, ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của xoang trán gây viêm xoang trán mạn hoặc tái phát[] Hình 1. Chụp cắt lớp vi tính tế bào đê mũi (mũi tên trắng), tế bào trán (mũi tên đen) “Nguồn: Daniel Simmen(2005), Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications” 7 1. Chẩn đoán viêm xoang mạn tính 1.
Triệu chứng lâm sàng Chảy mũi: là triệu chứng chính, chảy một bên hoặc hai bên, chảy mũi kéo dài hang tháng, nhiều vào buổi sáng. Lúc đầu chảy mũi nhầy trắng, sau đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc thối do bội nhiễm. Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước. Nghẹt mũi: tăng dần và ngày càng rõ rệt dẫn đến tắc mũi hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề, cuốn giữa thoái hóa, cuốn dưới quá phát hoặc do polyp.
Thường nghẹt mũi cả hai bên, nhưng có thể một bên nếu viêm xoang do răng. Nghẹt mũi được đánh giá và chia làm ba mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Rối loạn khứu giác: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi hoàn toàn. Đau căng nặng mặt: âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, hai bên má hoặc đau nhức xung quanh ổ mắt, sâu trong ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau nếu viêm xoang sau.
Ngoài ra, bệnh nhân thường có biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp như ho khan, ngứa họng, khạc nhổ liên tục. Các triệu chứng viêm xoang mạn tính qua nội soi Theo Kennedy, 6 dấu hiệu về hình ảnh nội soi mũi xoang gợi ý tình trạng VXMT: - Viêm niêm mạc lan rộng và sung huyết niêm mạc mũi là dấu hiệu khởi đầu của quá trình viêm xoang. - Sự hiện diện của polyp và chất nhầy mucin (dầy, đục, dai) chứng tỏ viêm mạn tính và dị ứng do nấm. - Phù nề niêm mạc ở điểm tiếp xúc là cơ sở để sau này hình thành polyp.
8 - Phần trước cuốn giữa và ngách mũi giữa là manh mối gợi ý về tình trạng niêm mạc dưới đó. - Niêm mạc phù nề ở ngách giữa, vùng phễu và bóng sàng có thể phình vào vùng phễu. Đó là hậu quả và biểu hiện của quá trình viêm xoang sàng trước mạn tính. - Ban đỏ ở thành bên mũi vùng thóp thể hiện viêm mạn tính xoang hàm.
Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang là một chỉ định cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm xoang, giúp phát hiện những bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng cũng như nội soi mũi xoang. Mục đích: hướng dẫn xử trí bệnh lý viêm xoang nhờ vào khả năng định vị, xác định biến đổi giải phẫu, dẫn lưu xoang, thay đổi mô mềm, chi tiết xương và biến đổi ổ mắt hay nội sọ. Đánh giá hình ảnh bệnh lý - Tổn thương các xoang, có thể tổn thương đều hoặc không đều. - Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang, polyp trong xoang.
- Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách. - Các bất thường về cấu trúc giải phẫu của cuốn mũi, mỏm móc, vách ngăn, nền sọ,. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm xoang mạn tính Theo Hội Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu mặt cổ Hoa Kỳ 2015: - Viêm nhiễm của mũi và các xoang đặc trưng bởi từ 2 triệu chứng trở lên, tồn tại liên tục trên 12 tuần. Trong đó có ít nhất một triệu chứng là tắc mũi/ nghẹt mũi hoặc chảy mũi (ra cửa mũi trước hoặc ra cửa mũi sau), và:.
Đau/ căng vùng mặt và/hoặc. Giảm hoặc mất ngửi (+/-) 9 - Và có một trong hai tiêu chuẩn sau: + Hình ảnh nội soi:. Polyp hốc mũi hay polyp khe giữa và/hoặc. Chảy dịch nhầy mủ ở khe giữa và/hoặc chảy dịch trước lỗ vòi nhĩ, chảy dịch sau lỗ vòi nhĩ và/hoặc phù nề/bít tắc niêm mạc ở khe giữa.
+ Các thay đổi trên chụp cắt lớp vi tính cho thấy có viêm trong xoang: thay đổi niêm mạc ở phức hợp lỗ ngách và/hoặc các xoang. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và chụp cắt lớp vi tính theo từng nhóm nguyên nhân 1. Viêm xoang mạn do nấm 1. Nguyên nhân Viêm mũi xoang do nấm được phân loại chủ yếu vào việc nấm có xâm nhập vào các tổ chức xung quanh hay không và thường liên quan đến tình trạng miễn dịch của bản thân chủ thể.
Theo Glienser D, viêm xoang do nấm chia thành 2 dạng: xâm lấn hay không xâm lấn. + Viêm xoang do nấm xâm lấn gồm: viêm xoang nấm xâm lấn bạo phát cấp tính, viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính và viêm xoang do nấm mạn tính u hạt. Gây tổn thương xương hoặc xâm lấn phá hủy lớp dưới niêm mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận như mũi, mắt và vùng sàn sọ. + Viêm xoang do nấm không xâm lấn gồm: nhiễm nấm hoại sinh, cầu nấm xoang và viêm xoang do nấm dị ứng.
Mỗi cơ quan thường có một vài loại nấm nào đó gây bệnh, riêng mũi xoang thường gặp nhất là Aspergillus. Lâm sàng Thường ở một bên xoang và ở những người khỏe mạnh. Các triệu chứng tương tự của viêm xoang mãn tính như đau đầu, nghẹt mũi, cảm giác căng tức phía trên 2 ổ mắt. Tần suất gặp ở các xoang theo thứ tự xoang hàm, xoang bướm, xoang sàng, xoang trán, vì vậy những bệnh nhân này thường xuyên được điều trị kháng sinh nhưng sau một thời gian khỏi bệnh lại nhanh chóng tái phát.
Nội soi Sàn mũi và khe giữa có mủ chảy đặc trắng như sữa. Đôi khi thấy khối màu xanh đen hoặc vàng đen như đất sét ở khe giữa. Có thể thấy mủ hoặc polyp ở khe bướm sàng. Chụp cắt lớp vi tính Viêm xoang do nấm không xâm lấn, các phần tử nấm được được giới hạn trong lòng xoang, trong khi đó viêm xoang do nấm xâm lấn, các phân tử nấm qua niêm mạc vào các mạch máu, xương, hốc mắt và các cấu trúc nội sọ ở các mức độ khác nhau.
Hình ảnh CCLVT đặc trưng là những vùng tăng đậm độ khu trú hoặc lan tỏa hoặc vôi hóa dạng chấm. Bên cạnh đó, có hình ảnh dày màng xương của xoang viêm có mô nấm và có hình ảnh đẩy vách mũi xoang vào trong nếu mô nấm xuất phát trong lòng xoang hàm và thường bị một bên xoang. Các dấu hiệu viêm xoang do nấm xâm lấn trên CLVT có thể không đặt hiệu và khó độ xâm lấn thường bị đánh giá thấp. Nên nếu nghi ngờ trên CLVT thì cần kết hợp nội soi kiểm tra lại và sinh thiết.
Nội soi và chụp cắt lớp vi tính viêm xoang mạn do nấm “Nguồn: Daniel Simmen(2005), Manual of endoscopic sinus surgery and its extended applications” 1. Viêm xoang mạn do polyp mũi xoang 1. Nguyên nhân Polyp mũi là bệnh tích rất hay gặp trong viêm xoang mạn, nhất là viêm xoang mủ mạn, là tình trạng thoái hóa niêm mạc mũi xoang tạo thành. Polyp mũi là những quá phát cục bộ của niêm mạc mũi trong đó tổ chức đệm bị phù nề, căng phồng và mọng nước.
Giống như một u lành, là hậu quả của quá trình phù nề kéo dài do nhiều nguyên nhân gây ra, nó có thể xuất phát từ bất cứ vùng nào của mũi xoang nhưng thường xuất phát từ xoang sàng và từ phức hợp lổ thông xoang.