Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh mri sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm a kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh MRI sọ não và hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng.

• Tác giả: Nguyễn Văn Tùng
• Người hướng dẫn: Cao Minh Châu
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, MRI sọ não và hiệu quả điều trị botulinum A kết hợp phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bại não và bại não thể co cứng
• 1.2. Đại cương về bại não
• 1.3. Phân loại bại não
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh bại não
• 1.6. Co cứng và dấu hiệu hội chứng tổn thương tế bào thần kinh vận động trên
• 1.7. Biểu hiện lâm sàng bại não thể co cứng
• 1.8. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
• 1.9. Chẩn đoán bại não thể co cứng
• 1.10. Các phương pháp điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não thể co cứng
• 1.11. Độc tố botulinum nhóm A
• 1.12. Cấu trúc độc tố botulinum
• 1.13. Cơ chế tác dụng của độc tố botulinum nhóm A
• 1.14. Cơ chế phục hồi dẫn truyền thần kinh sau tiêm botulinum nhóm A
• 1.15. Liều tiêm, tính an toàn của botulinum nhóm A
• 1.16. Hiệu quả của tiêm botulnium nhóm A kết hợp phục hồi chức năng trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng và các yếu tố ảnh hưởng
• 1.17. Các thang điểm đánh giá chức năng vận động cho trẻ bại não thể co cứng trong nghiên cứu
• 1.18. Đánh giá chức năng vận động thô theo thang điểm GMFCS
• 1.19. Đánh giá mức độ co cứng theo thang điểm Ashworth cải tiến
• 1.20. Đo tầm vận động thụ động khớp chi dưới bên liệt
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn trẻ. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang
• 2.6. Mẫu nghiên cứu can thiệp có đối chứng
• 2.7. Nội dung và cách tiến hành nghiên cứu
• 2.8. Nội dung và phương pháp đánh giá các biến nghiên cứu
• 2.9. Đánh giá tổn thương não trên cộng hưởng từ thường và cộng hưởng từ sức căng khuếch tán bó tháp ở trẻ bại não thể co cứng
• 2.10. Đánh giá trương lực cơ
• 2.11. Đánh giá tầm vận động thụ động khớp
• 2.12. Đánh giá chức năng vận động thô theo thang điểm GMFCS
• 2.13. Kỹ thuật tiêm Độc tố botulinum nhóm A
• 2.13.1. Chuẩn bị thuốc và dụng cụ. Xác định điểm tiêm
• 2.13.2. Kỹ thuật tiêm
• 2.13.3. Bảo quản thuốc. Các biện pháp phục hồi chức năng kết hợp
• 2.14. Quy trình thu thập số liệu
• 2.15. Công cụ thu thập số liệu
• 2.16. Thử nghiệm bộ công cụ
• 2.17. Chuẩn bị cho thu thập số liệu. Tiến hành thu thập số liệu
• 2.18. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.19. Sai số và cách hạn chế sai số trong nghiên cứu
• 2.19.1. Sai số nhớ lại
• 2.19.2. Biện pháp khắc phục sai số
• 2.20. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng bại não thể co cứng
• 3.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở trẻ bại não thể co cứng
• 3.4. Hiệu quả điều trị tiêm botulinum nhóm A kết hợp với phục hồi chức năng với tập phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng
• 3.5. Đặc điểm chung của hai nhóm tại thời điểm bắt đầu điều trị
• 3.6. Hiệu quả của tiêm tiêm botulinum nhóm A kết hợp với tập phục hồi chức năng lên trương lực cơ theo thang điểm MAS
• 3.7. Hiệu quả điều trị lên tầm vận động thụ động của khớp
• 3.8. Cải thiện mức độ chức năng vận động thô GMFCS sau điều trị
• 3.9. Một số tác dụng không mong muốn sau khi tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng
• 3.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiêm Độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng
• 3.10.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị thuộc bản thân trẻ
• 3.10.2. Các yếu tố ảnh hưởng thuộc bố mẹ và gia đình đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
• 4.1.1. Đặc điểm phân bố tuổi, giới
• 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng
• 4.1.3. Đặc điểm chức năng vận động ở bại não thể co cứng
• 4.1.4. Rối loạn chức năng các giác quan và dị tật kèm theo
• 4.1.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của trẻ bại não thể co cứng
• 4.2. Bàn luận về hiệu quả điều trị kết hợp Độc tố botulinum nhóm A và phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng
• 4.2.1. Đặc điểm chung của trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp
• 4.2.2. Sự thay đổi độ co cứng nhóm cơ gấp gối sau điều trị
• 4.2.3. Thay đổi độ co cứng nhóm cơ gấp cổ chân sau điều trị
• 4.2.4. Thay đổi tầm vận động thụ động của khớp gối
• 4.2.5. Thay đổi tầm vận động thụ động khớp cổ chân
• 4.2.6. Hiệu quả điều trị lên chức năng vận động thô
• 4.2.7. Tác dụng không mong muốn sau tiêm botulinum nhóm A (Dysport®) trong điều trị cho trẻ bại não thể co cứng
• 4.2.8. Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị độc tố botulinum nhóm A kết hợp phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể co cứng
• 4.2.8.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị thuộc về con
• 4.2.8.2. Các yếu tố ảnh hưởng thuộc về bố mẹ và gia đình của trẻ đến hiệu quả điều trị
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của trẻ bại não thể co cứng, bao gồm các biểu hiện như co cứng cơ, rối loạn vận động, và các khiếm khuyết kèm theo. Kết quả cho thấy, bại não thể co cứng chiếm tỷ lệ cao trong các thể bại não, với các triệu chứng chính là tăng trương lực cơ và hạn chế tầm vận động khớp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, đánh giá lâm sàng bại não cần kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định mức độ tổn thương não.

1.1. Phân loại bại não

Bại não được phân loại dựa trên đặc điểm lâm sàng và vị trí tổn thương não. Bại não thể co cứng là thể phổ biến nhất, chiếm 72-80% các trường hợp. Các thể khác bao gồm thể thất điều, thể loạn động, và thể không xác định. Phân loại này giúp định hướng phương pháp điều trị co cứng và phục hồi chức năng phù hợp.

1.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng bao gồm sinh non, ngạt khi sinh, và nhiễm trùng trong thai kỳ. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm các yếu tố này để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

II. Hình ảnh MRI sọ não

Nghiên cứu sử dụng hình ảnh MRI sọ não để đánh giá tổn thương não ở trẻ bại não thể co cứng. Kết quả cho thấy, hơn 80% trẻ có tổn thương chất trắng, đặc biệt là vùng quanh não thất. Hình ảnh MRI sọ não cũng giúp xác định mối tương quan giữa tổn thương não và mức độ suy giảm chức năng vận động.

2.1. Phân tích hình ảnh MRI

Hình ảnh MRI sọ não được phân tích dựa trên các chỉ số như tổn thương chất trắng, chất xám, và bất thường cấu trúc não. Nghiên cứu chỉ ra rằng, tổn thương chất trắng là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ từ 34-71%.

2.2. Ứng dụng trong chẩn đoán

Hình ảnh MRI sọ não không chỉ giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ tiên lượng điều trị. Các bất thường cấu trúc não có thể dự đoán mức độ nghiêm trọng của bại não thể co cứng và hiệu quả của các phương pháp điều trị.

III. Hiệu quả điều trị botulinum A

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị botulinum A kết hợp phục hồi chức năng ở trẻ bại não thể co cứng. Kết quả cho thấy, tiêm botulinum A giúp giảm co cứng cơ, cải thiện tầm vận động khớp, và nâng cao chức năng vận động thô. Liệu pháp botulinum toxin được xem là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị co cứng cơ.

3.1. Cơ chế tác dụng

Botulinum A ức chế giải phóng acetylcholin tại khe khớp thần kinh, làm giãn cơ tạm thời. Cơ chế này tạo ra 'cửa sổ điều trị' để thực hiện các bài tập phục hồi chức năng hiệu quả hơn.

3.2. Kết quả điều trị

Nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện đáng kể về trương lực cơ và tầm vận động khớp sau khi tiêm botulinum A. Hiệu quả lâm sàng của phương pháp này kéo dài từ 4 đến 6 tháng, cần tiêm nhắc lại để duy trì hiệu quả.

IV. Phục hồi chức năng

Phục hồi chức năng là một phần không thể thiếu trong điều trị bại não thể co cứng. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp phục hồi chức năng với điều trị botulinum A để đạt hiệu quả tối ưu. Các bài tập vận động, kéo dãn cơ, và sử dụng nẹp chỉnh hình được áp dụng để cải thiện chức năng vận động.

4.1. Phương pháp phục hồi

Các phương pháp phục hồi chức năng bao gồm tập vận động thụ động, chủ động, và sử dụng dụng cụ hỗ trợ. Nghiên cứu chỉ ra rằng, việc thực hiện đều đặn các bài tập này giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động của trẻ.

4.2. Kết hợp điều trị

Kết hợp phục hồi chức năng với điều trị botulinum A mang lại hiệu quả cao hơn so với việc chỉ sử dụng một phương pháp đơn lẻ. Kết hợp điều trị bại não là hướng tiếp cận toàn diện, giúp trẻ cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bại não (Cerebral Palsy - CP) là hội chứng rối loạn phát triển vận động và tư thế mạn tính không tiến triển, bắt nguồn từ các thương tổn thực thể tại hệ thần kinh trung ương trong giai đoạn não bộ đang phát triển trước, trong hoặc sau sinh. Trong phổ bệnh học bại não, thể co cứng chiếm tỷ lệ ưu thế tuyệt đối từ 72% đến 80% trường hợp (theo Rosenbaum và cs., 2006). Tình trạng tăng trương lực cơ quá mức không chỉ gây biến dạng giải phẫu hệ cơ - xương - khớp thứ phát mà còn triệt tiêu khả năng độc lập vận động thô của trẻ. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nhi khoa (Mã số: 62720135) của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Tùng, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Cao Minh Châu và PGS.TS. Trương Thị Mai Hồng tại Trường Đại học Y Hà Nội (2020), giải quyết bài toán lâm sàng mang tính thời sự: thiết lập cơ sở dữ liệu tích hợp giữa hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cấu trúc, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ sức căng khuếch tán (Diffusion Tensor Imaging - DTI) với hiệu quả can thiệp tiêm Botulinum Toxin nhóm A (Dysport®) kết hợp phục hồi chức năng chuyên biệt.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam nằm ở việc thiếu vắng các công trình đánh giá định lượng vi cấu trúc tổn thương bó tháp (bó vỏ - tủy) thông qua các chỉ số DTI để đối chiếu với mức độ suy giảm vận động theo thang điểm GMFCS, đồng thời chưa có các thử nghiệm lâm sàng đối chứng theo dõi dọc nhằm chứng minh giá trị cộng hưởng bền vững của phương pháp phối hợp BTA và phục hồi chức năng (PHCN). Luận án được thiết kế xoay quanh ba câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết trọng tâm:

1. Câu hỏi 1 (Q1): Đặc điểm tổn thương vi cấu trúc trên MRI/DTI sọ não có mối tương quan định lượng như thế nào với mức độ co cứng lâm sàng và phân loại vận động thô GMFCS ở trẻ bại não thể co cứng? Giả thuyết 1 (H1): Giảm phân số không đẳng hướng (FA), giảm số lượng sợi (FN) và tăng hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của bó vỏ - tủy phản ánh sự mất toàn vẹn myelin, tương quan thuận với mức độ nặng của GMFCS.
2. Câu hỏi 2 (Q2): Phác đồ tiêm BTA (Dysport®) kết hợp tập PHCN có mang lại ưu thế vượt trội so với đơn trị liệu PHCN về độ giảm trương lực cơ, mở rộng tầm vận động khớp (ROM) và cải thiện điểm chức năng GMFCS hay không? Giả thuyết 2 (H2): BTA tạo "cửa sổ điều trị" (therapeutic window) tối ưu từ 2 đến 4 tháng, khi kết hợp với vận động trị liệu kỹ thuật tạo thuận thần kinh (Bobath) sẽ tạo bước tiến bộ vận động có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
3. Câu hỏi 3 (Q3): Những yếu tố nội sinh và ngoại sinh nào đóng vai trò dự báo đáp ứng điều trị can thiệp BTA kết hợp PHCN? Giả thuyết 3 (H3): Tuổi của trẻ, mức độ tổn thương chất trắng quanh não thất (PVL) và các chỉ số DTI ban đầu là các biến độc lập dự báo mức độ tiến bộ GMFCS.

Quy mô nghiên cứu bao gồm 122 trẻ bại não thể co cứng được khảo sát cắt ngang đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học sọ não, trong đó có phân tích chuyên sâu các chỉ số DTI bó tháp, kết hợp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng can thiệp tiêm BTA kết hợp tập PHCN tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Ý nghĩa đột phá của nghiên cứu là xây dựng mô hình tiên lượng phục hồi chức năng vận động dựa trên dấu ấn sinh học hình ảnh (imaging biomarkers), đặt nền tảng khoa học vững chắc cho y học cá thể hóa trong điều trị bại não trẻ em tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Bại não thể co cứng từ lâu đã được xác định là một rối loạn vận động phức tạp xuất phát từ hội chứng tổn thương tế bào thần kinh vận động trên (Upper Motor Neuron Syndrome - UMN). Theo lý thuyết kinh điển của William John Little (1886), Hagberg và cộng sự (1975), cũng như khung phân loại chuẩn hóa của Nhóm Giám sát Bại não Châu Âu (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe - SCPE, 2000), tổn thương tế bào tháp dẫn đến việc mất ức chế đường truyền đi xuống (bó lưới - tủy lưng), gây mất kiểm soát cung phản xạ kéo căng tủy sống và kích hoạt trương lực cơ co cứng phụ thuộc tốc độ kéo (Bohannon và Smith, 1987).

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận sự tranh luận sâu sắc giữa hai trường phái bệnh sinh:

• Trường phái phản xạ thần kinh thần kinh cơ (Neurogenic focus): Các tác giả như Sheean (2002) và Barnes (2003) cho rằng co cứng hoàn toàn do sự gián đoạn của các đường truyền vận động trung ương, dẫn đến sự tăng kích thích tế bào thần kinh alpha và mất ức chế tiền synap của các sợi Ia, Ib. Can thiệp phải tập trung vào ức chế dẫn truyền thần kinh hoặc cắt chọn lọc rễ sau tủy sống.
• Trường phái biến đổi sinh cơ học ngoại biên (Biomechanical focus): Ngược lại, Dietz và Sinkjaer (2007) cùng Graham (2002) lập luận rằng tình trạng cứng cơ kéo dài là hệ quả của sự thoái hóa chất nền ngoại bào, biến đổi cấu trúc sợi collagen, rút ngắn chiều dài thoi cơ và thay đổi độ nhớt - đàn hồi của mô mềm. Nếu chỉ can thiệp giãn cơ thần kinh mà không phục hồi cơ sinh học vận động thì chức năng thô không thể tái lập.

Định vị nghiên cứu của Nguyễn Văn Tùng đã giải quyết sự mâu thuẫn này bằng cách hòa kết cả hai hướng tiếp cận: sử dụng can thiệp dược lý ức chế thần kinh cơ khu trú (BTA) để dỡ bỏ kháng lực co cứng, từ đó tận dụng thời gian cơ mềm để tái cấu trúc sinh cơ học thông qua vật lý trị liệu và chỉnh hình chủ động.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế:

1. Nghiên cứu của Bax và cộng sự (2006) trên 431 trẻ bại não châu Âu cho thấy tỷ lệ bất thường cấu trúc não trên MRI thường quy đạt 80%, với tổn thương chất trắng quanh não thất (PVL) chiếm 71% ở thể liệt hai chi dưới. Nghiên cứu của luận án tái khẳng định quy luật này trên quần thể trẻ em Việt Nam nhưng tiến xa hơn một bước là áp dụng DTI để lượng hóa tính toàn vẹn vi cấu trúc chất trắng mà MRI thông thường bỏ sót.
2. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Scholtes và cộng sự (2007) (Hà Lan) trên 46 trẻ bại não chứng minh nhóm tiêm BTA phối hợp PHCN cải thiện điểm GMFM-66 vượt trội 2,1 điểm ($p = 0,02$) tại tuần thứ 12 và 3,5 điểm ($p < 0,01$) tại tuần thứ 24 so với nhóm chỉ tập PHCN.
3. Phân tích gộp của Koog và Min (2010) trên 15 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ($n = 597$) chỉ ra BTA giảm trương lực cơ sinh đôi - dép ở tháng thứ 1 (-2,73; 95% CI [-3,42; -4,05]) và cải thiện GMFCS sau 4 tháng tiêm. Công trình của Nguyễn Văn Tùng đã đồng bộ hóa các biến số này trên mô hình người Việt, bổ sung thêm các bằng chứng xác thực về tương quan đa biến giữa hình ảnh DTI bó tháp với kết quả phục hồi.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm ba cấu trúc lý thuyết nền tảng trong thần kinh học và phục hồi chức năng:

1. Mô hình Hội chứng nơ-ron vận động trên của Barnes (2003) và Sheean (2002): Luận án phân định rõ ràng tác động của BTA lên các dấu hiệu dương tính (loại bỏ hiện tượng đồng co cứng, giải phóng phản xạ giật gân gót) nhằm tạo điều kiện cho các can thiệp PHCN tái tạo các dấu hiệu âm tính (cải thiện cơ lực đối kháng, thăng bằng và vận động tinh vi).
2. Lý thuyết cửa sổ điều trị thần kinh - cơ (Neuromuscular Therapeutic Window Hypothesis): Bằng chứng thực nghiệm khẳng định cơ chế tác dụng của BTA qua việc phân cắt đặc hiệu protein SNAP-25 tại bản vận động, ức chế phóng thích acetylcholin, tạo ra một "pha trơ co cứng" kéo dài 2 đến 4 tháng. Nghiên cứu chứng minh rằng cửa sổ này chính là giai đoạn vàng để tái lập cung phản xạ vận động chức năng trước khi các chồi sợi trục mới (axon sprouts) tái phân bố thần kinh hoàn toàn.
3. Thuyết tính mềm dẻo thần kinh (Neuroplasticity) và cơ chế bù trừ trung ương: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho thấy mức độ tổn thương chất trắng và bó tháp trên DTI không phải là rào cản tuyệt đối; sự kích thích vận động đúng thời điểm giúp tổ chức lại đường dẫn truyền vận động phụ thuộc chức năng.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trục dữ liệu đa chiều:

• Trục Dược lý - Thần kinh: Tác động hóa sinh phân tử của BTA (liều 15 - 30 UI/kg Dysport®) tại màng trước synap thần kinh cơ.
• Trục Hình ảnh sinh học định lượng (Microstructural Neuroimaging): Chỉ số FA, ADC, FN của bó vỏ - tủy thu nhận từ DTI và phân loại MRICS chất trắng.
• Trục Đo lường chức năng lâm sàng: Hệ thống đo góc tầm vận động thụ động (Passive ROM), thang điểm Ashworth cải tiến (MAS) và phân loại vận động thô GMFCS.

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung lý thuyết được xác định rõ: Khung phân tích đạt độ chính xác tối ưu trên trẻ bại não thể co cứng từ 2 đến 6 tuổi, có co cứng cơ khu trú chi dưới nhưng chưa xuất hiện co rút xơ hóa cơ - khớp cố định vĩnh viễn (fixed contractures).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng trên lập trường nhận thức luận thực chứng (positivism) với phương pháp định lượng thực nghiệm nghiêm ngặt. Thiết kế nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn:

1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên $N = 122$ bệnh nhi bại não thể co cứng nhằm giải mã đặc điểm lâm sàng, phân loại định khu (liệt nửa người, hai chi dưới, tứ chi) và phân tích định lượng hình ảnh MRI/DTI sọ não.
2. Giai đoạn 2: Thử nghiệm lâm sàng can thiệp có nhóm đối chứng theo dõi dọc qua các mốc thời gian: Trước can thiệp ($T_0$), sau 1 tháng ($T_1$), 3 tháng ($T_2$), và 6 tháng ($T_3$). Nhóm can thiệp được tiêm BTA (Dysport®) kết hợp chương trình tập PHCN chuẩn hóa; nhóm đối chứng chỉ thực hiện đơn thuần phác đồ tập PHCN chuẩn hóa.

Tiêu chuẩn chọn mẫu chính xác: Trẻ từ 2 đến 15 tuổi được chẩn đoán xác định bại não thể co cứng; có tăng trương lực cơ nhóm gấp gối (cơ Hamstring) hoặc nhóm cơ gấp lòng cổ chân (cơ sinh đôi - dép) ảnh hưởng đến dáng đi hoặc tư thế; thang điểm MAS $\ge 2$; chưa từng phẫu thuật chỉnh hình hoặc tiêm BTA trong vòng 6 tháng trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có co rút cơ khớp cố định; dị tật cấu trúc cơ xương bẩm sinh khác; bệnh nhược cơ; suy giảm chức năng gan thận hoặc dị ứng với chế phẩm chứa độc tố botulinum.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Quy trình hình ảnh học sọ não: Thực hiện trên hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla. Protocol chụp gồm chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR và chuỗi xung khuếch tán DTI với gradient khuếch tán đa hướng. Các vùng quan tâm (ROI - Region of Interest) được đặt tại đồi thị, bao trong và trung tâm bán bầu dục để tái tạo đường dẫn truyền bó tháp (CST tractography), tính toán chính xác ba tham số: FA, ADC, và FN.
• Quy trình tiêm BTA: Sử dụng chế phẩm Dysport® (Ipsen Biopharm, Anh) dạng đông khô 500 UI. Kỹ thuật tiêm kết hợp xác định mốc giải phẫu cơ thể thủ công bằng tay với kích thích điện cơ/siêu âm hỗ trợ. Liều lượng được tính toán nghiêm ngặt theo thể trạng: 15 - 30 UI/kg trọng lượng cơ thể cho các cơ chi dưới (tối đa 500 - 1000 UI/lần tiêm; 50 - 250 UI cho mỗi điểm tiêm). Các cơ đích gồm: cơ sinh đôi (bụng trong và bụng ngoài), cơ dép, cơ bán gân, cơ bán màng, và cơ nhị đầu đùi.
• Quy trình phục hồi chức năng: Áp dụng kỹ thuật tạo thuận thần kinh cảm giác - vận động (Bobath), bài tập kéo giãn thụ động duy trì, tập co cơ chủ động có trợ kháng cho nhóm cơ đối kháng, kết hợp nẹp chỉnh hình cổ - bàn chân (AFO) cố định sau tiêm.
• Đảm bảo độ tin cậy và giá trị đo lường: Đánh giá viên lâm sàng được chuẩn hóa quy trình đo goniometer cho góc khớp, chuẩn hóa đánh giá MAS và GMFCS nhằm loại trừ sai số quan sát viên (inter-rater variability).

Data và phân tích

Số liệu được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các kiểm định thống kê áp dụng:

• Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) và Fisher's exact test cho các biến định tính.
• Kiểm định $t$-Student ghép cặp (paired $t$-test) và $t$-Student độc lập (independent $t$-test) cho các biến định lượng có phân phối chuẩn; kiểm định Mann-Whitney $U$ và Wilcoxon signed-rank test cho các biến thứ bậc (MAS, GMFCS).
• Mô hình phân tích hồi quy tuyến tính đa biến (Multivariable Linear Regression) nhằm kiểm soát các biến nhiễu (tuổi, giới, thể lâm sàng, tổn thương chất trắng trên MRI, chỉ số DTI) tác động lên biến phụ thuộc là "Mức điểm tiến bộ GMFCS sau điều trị". Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập ở ngưỡng $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hình ảnh học DTI là chỉ dấu sinh học định lượng mức độ tàn tật: Tổn thương chất trắng (PVL) là bất thường phổ biến nhất trên MRI sọ não thường quy ($>80%$). Phân tích DTI chỉ ra sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của chỉ số FA và số lượng sợi FN, đồng thời tăng chỉ số ADC tại bó tháp của trẻ bại não thể co cứng so với nhóm chứng ($p < 0,001$). Điểm GMFCS tương quan nghịch mạnh với giá trị FA của bó tháp bên liệt ($r = -0,62; p < 0,01$).
2. BTA vượt trội trong ức chế trương lực cơ tại các mốc 1 và 3 tháng: Nhóm tiêm BTA kết hợp PHCN đạt mức giảm điểm co cứng MAS nhóm cơ gấp cổ chân (cơ sinh đôi - dép) và nhóm cơ gấp gối sâu sắc tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng ($p < 0,001$) so với nhóm chứng. Kháng lực cơ học giảm rõ rệt giúp phục hồi chiều dài cơ sinh học.
3. Đột phá về mở rộng tầm vận động khớp (Passive ROM): Biên độ góc gập mặt mu cổ chân và góc duỗi khớp gối ở nhóm can thiệp cải thiện trung bình từ $8^\circ$ đến $14^\circ$ tại tháng thứ 1 và thứ 3 sau tiêm ($p < 0,01$), vượt trội hoàn toàn so với mức cải thiện giới hạn ($2^\circ - 4^\circ$) ở nhóm chỉ tập PHCN thuần túy.
4. Hiệu ứng chuyển hóa sang chức năng vận động thô bền vững: Mặc dù tác dụng giãn cơ trực tiếp của BTA suy giảm dần sau tháng thứ 4 do quá trình nảy chồi synap, mức cải thiện chức năng vận động thô GMFCS của nhóm can thiệp vẫn được duy trì vượt trội tại tháng thứ 6 ($p < 0,05$). Điều này chứng minh quá trình tái rèn luyện vận động trong "cửa sổ điều trị" đã để lại dấu ấn thần kinh - cơ bền vững.
5. Hồ sơ an toàn cao: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn sau tiêm BTA (Dysport®) thấp ($<8,7%$), biểu hiện khu trú thoáng qua (yếu cơ nhẹ, đau tại chỗ tiêm, sốt nhẹ/giả cúm), không ghi nhận bất kỳ biến chứng toàn thân nghiêm trọng hay phản ứng phản vệ nào.

+-----------------------------------------------------------------------------------------+
|                  HIỆU QUẢ CAN THIỆP BTA + PHCN QUA CÁC THỜI ĐIỂM                        |
+--------------------------+---------------------+-------------------+--------------------+
| Chỉ số đánh giá          | Sau 1 tháng (T1)    | Sau 3 tháng (T2)  | Sau 6 tháng (T3)   |
+--------------------------+---------------------+-------------------+--------------------+
| Giảm trương lực cơ (MAS) | Cực đại (p < 0.001) | Rõ rệt (p < 0.001)| Bắt đầu hồi phục   |
| Tầm vận động khớp (ROM)  | Tăng 10 - 14 độ     | Tăng 8 - 12 độ    | Duy trì 5 - 8 độ   |
| Tiến bộ vận động (GMFCS) | Bắt đầu cải thiện   | Rõ rệt (p < 0.01) | Bền vững (p < 0.05)|
+--------------------------+---------------------+-------------------+--------------------+

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Công trình củng cố học thuyết liên kết giữa tính toàn vẹn vi cấu trúc đường dẫn truyền trung ương (DTI metrics) và khả năng thích ứng của khớp thần kinh - cơ ngoại vi, xác lập mô hình sinh cơ học kết hợp điều hòa thần kinh trong điều trị co cứng.
• Về mặt lâm sàng: Cung cấp một quy trình thực hành chuẩn (Standard Operating Procedure - SOP) từ khâu chẩn đoán MRI/DTI, chỉ định cơ đích, tính toán liều lượng Dysport® đến quy trình vật lý trị liệu phối hợp tại các trung tâm phục hồi chức năng nhi khoa.
• Về mặt y tế công cộng và chính sách: Đưa ra bằng chứng kinh tế y tế thuyết phục để đề xuất Bảo hiểm Y tế chi trả danh mục thuốc BTA cho trẻ bại não, giúp giảm gánh nặng chi phí phẫu thuật chỉnh hình thứ phát và chi phí chăm sóc suốt đời cho gia đình và xã hội.

Limitations và Future Research

1. Hạn chế về cỡ mẫu phân nhóm DTI: Mặc dù tổng thể mẫu $N=122$ là lớn đối với nghiên cứu bại não tại một quốc gia, số lượng bệnh nhi thực hiện đầy đủ chuỗi xung DTI đa hướng ở các phân nhóm định khu hiếm (như liệt ba chi hoặc tổn thương chất xám sâu đơn độc) còn khiêm tốn.
2. Thời gian theo dõi 6 tháng: Chưa đánh giá được hiệu quả tích lũy của các đợt tiêm BTA nhắc lại nhiều lần (repeated injections) trong 3 - 5 năm đối với sự phát triển cấu trúc xương chậu và phòng ngừa trật khớp háng dài hạn.
3. Công cụ đo lường chuyển động (Gait Analysis): Nghiên cứu sử dụng goniometer và thang điểm lâm sàng (MAS, GMFCS), chưa tích hợp hệ thống phân tích dáng đi 3D (3D Motion Gait Capture) để phân tích lực cơ sinh học phản lực mặt đất.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dọc 5 năm đánh giá liều nhắc lại BTA kết hợp tiêm dưới hướng dẫn siêu âm độ phân giải cao kết hợp định vị điện cơ (EMG).
• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI/Machine Learning) phân tích dữ liệu DTI đa bó sợi (bó tháp, bó cảm giác, thể chai) để tự động hóa dự đoán đáp ứng vận động sau tiêm BTA.
• Nghiên cứu kết hợp BTA với kích thích điện chức năng (Functional Electrical Stimulation - FES) và robot tập dáng đi (Lokomat) ở trẻ bại não mức độ GMFCS III - IV.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án là công trình tiên phong tại Việt Nam tích hợp hình ảnh học DTI trong đánh giá bại não trẻ em, tạo tiền đề cho hàng loạt công bố khoa học trên các tạp chí y học chuyên ngành trong nước và quốc tế.
• Chuyển giao lâm sàng: Phác đồ tiêm BTA kết hợp PHCN trong luận án đã được chuẩn hóa và áp dụng thường quy tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mở rộng chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện sản nhi tuyến tỉnh.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Cải thiện khả năng tự phục vụ của trẻ bại não giúp giảm áp lực tâm lý cho người chăm sóc, tạo điều kiện cho trẻ hòa nhập trường học, tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi phí phẫu thuật chỉnh hình gân gót và khớp háng hằng năm.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Nhi khoa, Phục hồi chức năng và Thần kinh: Nắm vững chỉ định liều lượng BTA, kỹ thuật xác định cơ đích và phác đồ tập luyện phối hợp chuẩn hóa theo bằng chứng.
• Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học: Tiếp cận mô hình nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh thần kinh học chức năng tiên tiến (DTI) và thử nghiệm lâm sàng can thiệp.
• Nhà hoạch định chính sách y tế: Có cơ sở dữ liệu dịch tễ và lâm sàng xác thực để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị quốc gia và danh mục bảo hiểm cho trẻ khuyết tật vận động.
• Trẻ bại não và gia đình: Được tiếp cận phương pháp điều trị bảo tồn ít xâm lấn, hiệu quả cao, giúp cải thiện dáng đi và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Trả lời: Luận án đã mở rộng "Lý thuyết Cửa sổ điều trị thần kinh - cơ" kết hợp với "Mô hình Hội chứng UMN" bằng cách chứng minh trên thực nghiệm rằng sự ức chế dẫn truyền hóa học tạm thời (cắt SNAP-25) chỉ phát huy hiệu quả phục hồi chức năng thô bền vững khi và chỉ khi được can thiệp đồng thời bằng các kích thích cơ sinh học tích cực (phương pháp Bobath và nẹp chỉnh hình) trong khoảng thời gian 2 - 4 tháng đầu sau tiêm.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận khi so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế? Trả lời: So với nghiên cứu của Bax và cs. (2006) (chỉ dừng lại ở phân loại MRI hình thái) và nghiên cứu của Scholtes và cs. (2007) (chỉ đánh giá lâm sàng), luận án của Nguyễn Văn Tùng đã thiết lập cầu nối phương pháp luận hoàn chỉnh: lượng hóa vi cấu trúc bó tháp bằng DTI (FA, ADC, FN), đồng thời kiểm định lâm sàng can thiệp có đối chứng để xây dựng mô hình hồi quy đa biến dự báo hiệu quả điều trị dựa trên cả biến số hình ảnh học và lâm sàng.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là sự phân ly giữa trương lực cơ và chức năng vận động thô ở mốc 6 tháng: Mặc dù trương lực cơ (MAS) bắt đầu có xu hướng tăng trở lại do sự nảy chồi tái tạo synap của màng trước khớp thần kinh, mức độ cải thiện điểm chức năng vận động thô GMFCS vẫn được duy trì ổn định có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$). Điều này khẳng định những khuôn mẫu vận động đúng hình thành trong giai đoạn "cơ mềm" đã được hệ thần kinh trung ương ghi nhận và duy trì qua cơ chế mềm dẻo não.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lặp (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Trả lời: Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ quy trình can thiệp bao gồm: công thức pha thuốc Dysport® với nước muối sinh lý vô khuẩn 0,9%, bảng định liều theo cân nặng (15 - 30 UI/kg), bản đồ giải phẫu vị trí chọc kim cho từng cơ đích (cơ sinh đôi 2 điểm, cơ dép 1 - 2 điểm, cơ Hamstring 2 - 4 điểm), protocol chụp DTI 1.5 Tesla, và hệ thống 6 bài tập vận động Bobath kết hợp nẹp AFO.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year Research Agenda) được vạch ra như thế nào? Trả lời: Kế hoạch 10 năm tập trung vào: (1) Theo dõi đoàn hệ dọc từ 2 đến 12 tuổi đánh giá tỷ lệ ngăn ngừa trật khớp háng nhờ BTA; (2) Tích hợp DTI tractography 3.0 Tesla và giải trình tự gen tìm căn nguyên bại não ở trẻ đủ tháng không rõ nguyên nhân; (3) Ứng dụng thực tế ảo (VR) và robot mô phỏng dáng đi kết hợp tiêm BTA trong phục hồi chức năng chuyên sâu.

Kết luận

1. Nghiên cứu đã xác lập toàn diện mối tương quan định lượng giữa tổn thương vi cấu trúc chất trắng sọ não trên DTI (giảm FA, tăng ADC, giảm FN của bó vỏ - tủy) với mức độ suy giảm chức năng vận động thô GMFCS ở trẻ bại não thể co cứng.
2. Chứng minh hiệu quả vượt trội, an toàn của phác đồ tiêm Botulinum Toxin nhóm A (Dysport®) liều 15 - 30 UI/kg kết hợp tập phục hồi chức năng trong việc giảm độ co cứng (MAS), mở rộng tầm vận động khớp (ROM) và nâng bậc chức năng vận động thô (GMFCS) so với đơn trị liệu PHCN.
3. Làm sáng tỏ cơ chế duy trì thành quả vận động thô bền vững tại mốc 6 tháng sau tiêm nhờ tận dụng tối đa "cửa sổ điều trị" dược lý cho tái rèn luyện cơ sinh học và tính mềm dẻo thần kinh.
4. Xây dựng mô hình hồi quy đa biến nhận diện các yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị, đặt nền tảng cho việc cá thể hóa phác đồ can thiệp phục hồi chức năng nhi khoa.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu lâm sàng mới: Ứng dụng DTI trong theo dõi tiến triển điều trị; tối ưu hóa kỹ thuật tiêm BTA dưới hướng dẫn siêu âm/kích thích điện; và mô hình can thiệp kết hợp BTA - robot tập phục hồi chức năng dáng đi tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Bại não và bại não thể co cứng 1. Đại cương về bại não Năm 1886, William Little lần đầu tiên mô tả một tình trạng rối loạn vận động có tên là bệnh Little, hậu quả gây ra co cứng các cơ chi dưới của những trẻ bị bệnh [1],[14]. Bệnh Little ngày nay được biết đến là thể bại não liệt co cứng [15].

Trên thế giới, tỷ lệ bại não khoảng 2 - 2,5/1.000 trẻ sinh sống [2],[16].000 ca mắc mới mỗi năm [17]. Bại não có xu hướng tăng dần do ngày càng nhiều trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng rất thấp và ngạt nặng lúc sinh được cứu sống [18]. Ở Việt Nam có khoảng 500.000 trẻ em bại não [4]. Bại não thực sự đang là một gánh nặng về tâm lý, kinh tế của gia đình và xã hội ở mọi quốc gia trên thế giới [10].

Tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 72 - 80 % trong các rối loạn vận động của trẻ bại não [5]. Nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà (2002) tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 62,6% (144/230) [19]; Nguyễn Thị Minh Thuỷ (2004), tỷ lệ bại não thể co cứng chiếm 84% [20]. Hậu quả co cứng cơ ảnh hưởng tới tư thế và dáng đi, gây cản trở hoạt động và khả năng hòa nhập xã hội của trẻ. Do đó, phục hồi chức năng, đặc biệt điều trị co cứng cơ sớm cho trẻ bại não là hết sức cần thiết.

Phân loại bại não Bại não không phải là chẩn đoán nguyên nhân mà là một thuật ngữ mô tả lâm sàng dựa trên hiện tượng học. Thể bại não và mức độ nặng của vận động phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương của hệ thần kinh trung ương, trong đó co cứng cơ liên quan đến tổn thương bó vỏ - tuỷ hay bó tháp, thường là chất trắng hoặc tổn thương kết hợp chất xám vỏ não và chất trắng; loạn trương lực cơ liên quan đến tổn thương các nhân xám và đồi thị [1],[21]. Các khiếm khuyết kèm theo (ví dụ động kinh, khiếm khuyết về khả năng giao tiếp và chậm phát triển trí tuệ) liên quan tới mức độ tổn thương chất trắng và /hoặc 4 chất xám. Trẻ bại não có nhiều các khiếm khuyết kèm theo thường có xu hướng tập trung những ở những thể nặng [21],[22].

Các phân loại truyền thống tập trung vào phần cơ thể bị ảnh hưởng và được mô tả theo phần trương lực cơ hoặc bất thường vận động chiếm ưu thế. "Phân loại bại não của Thụy Điển" ban đầu được báo cáo bởi Hagberg và các đồng nghiệp (1975) [23], ba loại vận động bất thường được xác định là co cứng (được chia tiếp thành thể liệt nửa người, liệt hai chi dưới và thể thể liệt tứ chi), thể thất điều (được chia thành thể liệt hai chi và bẩm sinh), thể loạn động (được chia thành thể múa vờn và thể loạn trương lực). Trong đó, bại não thể co cứng là phổ biến nhất. Liệt nửa người đề cập đến liệt một bên (phải hoặc trái), các cơ chi trên bị ảnh hưởng nặng hơn chi dưới hoặc cân bằng nhau.

Đôi khi thuật ngữ “liệt một chi” và “liệt ba chi” cũng được sử dụng [16]. Theo điều tra về bại não Châu Âu cải tiến năm 2000 (SCPE: surveillance of cerebral palsy in Europe) [24] phân loại bại não dựa vào ba loại bất thường vận động ở trên nhưng thêm“thể không xác định” cho những trường hợp không xác định được thể co cứng, hay thể thất điều hay thể loạn động là thể chiếm ưu thế. Cách phân loại bại não theo biểu hiện “một bên” và “hai bên” cũng được thông qua. Ngoài ra, một số tác giả xác định thể nhẽo (đề cập đến trường hợp trương lực cơ giảm bất thường) và thể kết hợp (thường kết hợp giữa thể co cứng và thể múa vờn) [25].

• Phân loại bại não theo loại rối loạn vận động [1],[24]: (a) Bại não thể co cứng; (b) Bại não thể múa vờn; (c) Bại não thể thất điều và (d) Bại não thể phối hợp. Bại não thể co cứng (spastic cerebral palsy) Chiếm khoảng 72 - 80% trẻ bại não, có ít nhất hai trong các đặc điểm sau: - Tăng trương lực cơ - Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc Babinski dương tính) - Vận động bất thường 5 Bại não thể co cứng chia tiếp thành các thể dựa vào phần chi thể bị ảnh hưởng (định khu): - Liệt co cứng hai chi dưới (spastic diplegia): trẻ có bất thường co cứng rõ ở hai chi dưới. Do các cơ khép co cứng nên chân trẻ luôn bị kéo vào trong làm cho trẻ có dáng đi bắt chéo hai chân rất đặc trưng. - Liệt co cứng nửa người (spastic hemiplegia): thường có biểu hiện liệt co cứng một bên (phải hoặc trái).

Thường thì chi trên bị ảnh hưởng nặng hơn chi dưới. - Liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegia): trẻ thuộc nhóm này có biểu hiện liệt co cứng cả hai chi trên và hai chi dưới cùng với các cơ trục thân. Cả các cơ ở mặt cũng bị ảnh hưởng làm cho trẻ bị tàn phế rất nặng. Bại não thể múa vờn (athetoid hay dyskinetic cerebral palsy) Có khoảng 10 - 20% trẻ bại não thuộc vào nhóm này, có đặc điểm: - Thường do tổn thương các nhân vùng nền não, gây ra các động tác bất thường không chủ động của tay, các ngón tay, chân, có thể cả thân mình.

- Trương lực cơ luôn thay đổi: người trẻ lúc gồng cứng, lúc mềm, lúc bình thường. Bại não thể thất điều (ataxic cerebral palsy) - Khoảng 5 đến 10% trẻ bại não thuộc thể lâm sàng này. - Trẻ mất điều hòa vận động làm dáng đi bất thường, khó thực hiện các động tác phức tạp cần có sự phối hợp nhiều nhóm cơ. Bại não thể phối hợp (Mixed cerebral palsy) Trẻ có thể thường gặp phối hợp thể co cứng với thể múa vờn, những trường hợp này thường bị tàn tật nặng nề.

• Phân loại bại não theo đề xuất Rosenbaum và cộng sự, 2006 [26]: Phân loại được đề xuất tại Hội thảo Quốc tế về “Định nghĩa và Phân loại Bại não” (Rosenbaum và cộng sự, 2006) [26]. Phân loại này bao trùm các biểu hiện lâm sàng và hạn chế chức năng vận động. Các thành phần phân loại bại não được dựa trên các nội dung dưới đây: 6 (i) Bất thường về vận động a. Bản chất và dạng rối loạn vận động: bất thường trương lực (ví dụ: tăng trương lực hoặc giảm trương lực) và rối loạn vận động (ví dụ: co cứng, thất điều, múa vờn, loạn trương lực).

Khuyến cáo các trường hợp tiếp tục được phân loại theo loại bất thường về trương lực hoặc bất thường vận động chiếm ưu thế. Bất thường chức năng vận động: dựa vào phạm vi của các hạn chế chức năng vận động, bao gồm cả chi trên, chi dưới và chức năng vận động lời nói. - Hệ thống phân loại chức năng vận động thô (Gross Motor Function Classification System - GMFCS). - Hệ thống phân loại năng lực bằn tay (Manual Ability Classfication System - MACS).

- Các đặc điểm hình ảnh thần kinh: các đặc điểm giải phẫu thần kinh trên chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ sọ não (ví dụ: giãn não thất, mất chất hoặc bất thường não). (iv) Nguyên nhân và thời gian tổn thương não Dựa trên dữ liệu có thể xác định nguyên nhân rõ ràng ví dụ như: viêm màng não, chấn thương sọ não hoặc dị tật não nếu biết khoảng thời gian xảy ra chấn thương. 7 Tóm lại có rất nhiều cách phân loại bại não khác nhau. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung trên đối tượng trẻ bại não thể co cứng.

Do đó, chúng tôi phân loại bại não theo định khu, chức năng vận động thô (GMFCS) và các đặc điểm hình ảnh tổn thương não trên CHT. Các yếu tố nguy cơ gây bại não thể co cứng Bại não là một tình trạng với nhiều yếu tố nguyên nhân và không thể xác định được bất kỳ yếu tố nguy cơ đơn độc ở một trường hợp trẻ bại não. Có nhiều yếu tố nguyên nhân gây tổn thương tới quá trình phát triển của não, xảy ra vào giai đoạn trước sinh (38%), trong khi sinh (35%) và sau khi sinh (27%). Ở trẻ non tháng, tổn thương não thời kỳ trước sinh ít hơn (17%) và xảy ra nhiều hơn vào giai đoạn trong khi sinh (49%) hoặc không xác định được thời điểm tổn thương (33%) [14],[27].

Các yếu tố nguy cơ trước khi sinh: Bệnh của mẹ: bị sảy thai trước đó, đa thai [28]. Ngộ độc thai nghén, tiếp xúc hoá chất, nhiễm virus trong 3 tháng đầu mang thai [29]. Chấn thương, dùng thuốc khi mang thai, chảy máu rau thai, bị bệnh tuyến giáp [30]. Bệnh của con: thai nhi bị rối loạn nhiễm sắc thể, dị tật não, vòng rau cuốn cổ, tư thế thai bất thường [30].

Các yếu tố nguy cơ trong khi sinh: Đẻ non (dưới 37 tuần) và cân nặng khi sinh thấp (dưới 2,500 gam) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây bại não. Tỷ lệ bại não cao nhất ở nhóm trẻ sơ sinh rất non tháng (28 - 32 tuần) và đặc biệt non tháng (< 28 tuần) [31],[32]. Tỷ lệ bại não ở trẻ sơ sinh non tháng và cân nặng sơ sinh thấp thay đổi từ 40 đến 150/1.000 trẻ sinh sống, đặc biệt tỷ lệ bại não lên tới 1/10 trẻ sinh sống non tháng dưới 32 tuần, trong khi tỷ lệ bại não sấp xỉ 1/1.000 trẻ sinh sống đủ tháng [33]. Ngạt hoặc thiếu oxy lúc sinh: trẻ sinh ra không khóc ngay, tím tái hoặc trắng bệch phải cấp cứu.

Ngạt nặng ở trẻ đủ tháng không phải là yếu tố 8 nguyên nhân chính gây bại não, trái lại với trẻ non tháng kết hợp với tình trạng ngạt thiếu oxy tỷ lệ bại não lên tới một nửa các trường hợp [34],[35]. Các can thiệp sản khoa: dùng kẹp thai, hút thai, đẻ chỉ huy hậu quả gây tổn thương não. Các yếu tố nguy cơ sau khi sinh: Chảy máu não - màng não sơ sinh. Nhiễm khuẩn thần kinh như: viêm não, viêm màng não [36].

Chấn thương sọ não do ngã, tai nạn, đánh đập. Thiếu oxy não do suy hô hấp nặng phải thở oxy, thở máy cũng là yếu tố nguyên nhân gây bại não [37]. Các tổn thương khác: vàng da nhân sơ sinh, co giật do sốt cao đơn thuần, do gien [38],[39]. • Các yếu tố nguy cơ gây bại não theo định khu lâm sàng Liệt co cứng nửa người: 70 - 90% do các yếu tố trước và trong khi sinh, khoảng 10 - 30% là mắc phải sau khi sinh.

Những tổn thương mạch não, các bất thường cấu trúc não (thiểu sản bán cầu não, khuyết não). Ở trẻ sơ sinh non tháng, 20,4% có thể là hậu quả của nhuyễn chất trắng quanh não thất không cân đối [40].