Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hốc miệng và yếu tố nguy cơ 1. Đặc điểm giải phẫu hốc miệng Thành phần hốc miệng bao gồm: môi, niêm mạc má, nướu răng, niêm mạc khẩu cái cứng, lưỡi di động, sàn miệng, tam giác hậu hàm.1: Giải phẫu học hốc miệng. (Nguồn: Textbook of Oral Cancer, 2020 [70]) Hốc miệng (hay khoang miệng) là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi: phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng, phía sau thông với hầu qua eo họng, hai bên là môi và má.
Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng, phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi. - Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung, đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng.
Môi được cấu tạo gồm ba lớp: ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc [1], [58]. 4 - Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi môi. Má được cấu tạo ba lớp: phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt. Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh, bạch huyết.
Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi [1], [58]. - Nướu răng: gồm phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai và phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và hàm dưới. Mô của nướu liên tiếp với màng xương của huyệt răng. Niêm mạc nướu phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng [1], [58].
- Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và khoang miệng. Liên quan của vùng này: phía trước với lồi củ xương hàm trên, phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà, phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau, phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới [1]. Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và liên quan với mạch máu, thần kinh chân bướm ngoài: động mạch hàm trong và nhánh thần kinh hàm dưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm [82].
- Khẩu cái: gồm hai phần, khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Khẩu cái cứng gồm hai lớp: lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc phía trước và hai bên, phía sau với niêm mạc khẩu cái mềm, lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái [1], [58].
5 - Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng, cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết [1], [58]. - Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được phủ bởi niêm mạc. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn miệng [1], [58].2: Những biến đổi niêm mạc miệng (Nguồn: Textbook of Oral Cancer, 2020 [70]) Khoang miệng được phủ bởi lớp niêm mạc miệng, phía trước liên tục với da môi và phía sau liên tục với niêm mạc họng.
Cấu trúc niêm mạc miệng thay đổi khác nhau tùy vị trí nhằm thích nghi với chức năng. Đặc điểm chung của niêm mạc miệng bao gồm lớp biểu mô và thành phần mô liên kết. Những biến đổi trong điều hòa tăng sinh ở lớp tế bào biểu mô như đột biến các gen p53, p16, miR-21, Ki67… gây ra ung thư niêm mạc miệng. 6 Dẫn lưu mạch bạch huyết vùng hốc miệng Ung thư hốc miệng có xu hướng di căn đến hạch cổ ngay từ những giai đoạn sớm.
Sự hiện diện của di căn hạch là yếu tố độc lập quan trọng nhất trong việc xác định tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bị ung thư vùng đầu cổ [70]. Các nhóm hạch cổ được phân theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ. Hạch vùng đầu cổ được chia làm 6 nhóm bao gồm: nhóm I gồm 2 nhóm - IA nhóm dưới cằm, IB nhóm dưới hàm, nhóm II - hạch cảnh trên, nhóm III - hạch cảnh giữa, nhóm IV - hạch cảnh dưới, nhóm V - nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, nhóm VI - nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước. Vị trí hạch di căn tùy thuộc vị trí bướu nguyên phát.
Nhìn chung, UTHM thường cho di căn hạch dưới hàm và hạch dưới cơ nhị thân – nhóm I, II, III. Di căn thường theo thứ tự hạch cổ nhóm cao đến nhóm giữa, rồi tới nhóm thấp, và thường hạch di căn cùng bên thương tổn. Sang thương nằm lệch hẳn qua một bên của đường giữa thường cho di căn hạch cổ cùng bên. Hạch hai bên hay hạch đối bên khi tổn thương ở đường giữa hay vượt quá đường giữa, nhưng thường có xu hướng di căn về phía bên nào có sang thương ưu thế [73].3: Các nhóm hạch cổ I-VI (Nguồn Head and neck surgery and oncology, 2019 [73]) 1.
Yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư hốc miệng Cho đến nay các nguyên nhân gây ung thư biểu mô khoang miệng vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh: 7 - Thuốc lá: có liên quan đến hầu hết các UTHM ở nam và hơn nửa số UTHM ở nữ. Thuốc lá có trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có hơn 60 chất đã được biết là những chất gây ung thư [46], [51]. - Rượu: có mối liên quan đến 23 loại ung thư khác nhau, đứng đầu là ung thư hốc miệng và hầu [21]. Rượu có thể làm tăng sự xâm nhập của chất gây ung thư trên niêm mạc miệng bằng cách tăng khả năng hòa tan, tăng tính thấm của niêm mạc, hòa tan thành phần lipid của lớp biểu mô bình thường hoạt động như một hàng rào bảo vệ.
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng, một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại chúng có thể tăng lên đến 38 lần nguy cơ mắc ung thư đầu cổ so với nhóm người không sử dụng [68], [85]. - Ăn trầu: nhiều nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTHM ở Ấn Độ và một số nước vùng Đông Nam Á [61]. Ăn trầu 10 lần trong ngày và kéo dài trên 30 năm thì tỷ lệ ung thư miệng cao gấp 6 lần [61].
Vệ sinh răng miệng kém: không phải là nguyên nhân chính dẫn đến UTHM, nhưng chắc chắn sẽ thúc đẩy nhanh tiến trình sinh ung thông qua các tác nhân sinh ung đã biết. Thành phần trong thuốc lá như ni-trít và ni-trít oxít hình thành và tích tụ nhiều hơn trong khoang miệng nhờ vào mảng bám vi khuẩn do vệ sinh răng miệng kém. Các vi khuẩn đẩy nhanh chuyển hóa từ alcohol thành aldehyde và tạo ra các gốc tự do làm thay đổi chu kỳ tế bào gây tăng sản tại chỗ và thay đổi hệ thống miễn dịch…[56]. Những tổn thương sau đây được coi là tiềm năng chuyển dạng ác tính: bạch sản, hồng sản, nhiễm nấm Candida, quá sản mạn tính.
Bên cạnh đó, các nhóm sau được coi là có liên quan đến tỷ lệ ung thư miệng cao nhưng không được coi là tiền ung thư như: loạn sản xơ hóa dưới niêm mạc, viêm lưỡi do 8 giang mai,. Nhóm nghi ngờ liên quan đến ung thư miệng: lichen phẳng, hồng ban lupus, loạn sản sừng [41], [82]. Đột biến gen: thường gặp trong UTHM là hiện tượng mất dị hợp tử của các gen đè nén bướu, đặc biệt là 3p (FTIT), 9p (CDKN2A) và 17p (TP53). Gen TP53 thường đột biến trong UTHM và các gen khác trong đường dẫn truyền p53 cũng bị rối loạn, như mất đoạn CDKN2A.
Vi rút bướu nhú người (human papilloma virus - HPV): một số nghiên cứu tìm thấy HPV tuýp 16 và 18 trong UTHM. Cơ chế gây ung thư là protein E6 của HPV phân hủy protein p53, và protein E7 của HPV, protein Rb của tế bào. Protein Ki67 trong nhân tế bào được xem là chất đánh dấu sinh học về sự sinh sản tế bào, do chỉ hiện diện trong chu trình tế bào và có sự biểu hiện của Ki67 trong UTHM. Ngoài ra, còn có sự khuếch đại và biểu hiện quá mức các gen đè nén bướu như vị trí CCND1 tại 11p13 và PIK3CA tại 3p26, đột biến gen Ras, hoạt hoá telomerase cũng thường gặp [4], [48], [70].
Phơi nhiễm nghề nghiệp: những người làm việc trong lĩnh vực xây dựng, luyện kim, dệt may, gốm sứ, khai thác gỗ và công nghiệp thực phẩm có tiếp xúc với folmaldehyde, bụi gỗ, bụi than, amiăng, khói hàn có liên quan đến nguy cơ ung thư khoang miệng và hầu [20]. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư hốc miệng 1. Đặc điểm lâm sàng ung thư hốc miệng Dấu hiệu sớm của ung thư hốc miệng: loét bờ gồ có hoại tử ở trung tâm vết loét, loét nhỏ ở các đường nứt sâu trong lưỡi, loét nham nhở ở niêm mạc, mảng cứng, quá sản nướu khu trú [12]. Giai đoạn đầu, bệnh nhân có cảm giác vướng trong miệng, tăng tiết nước bọt đôi khi chảy máu từ sang thương.
Một số trường hợp bệnh được phát hiện sớm trong khám định kỳ, nhất là khi kiểm tra răng miệng. Sang thương thường xuất hiện dưới dạng khối sùi hoặc vết loét không lành được. Giai đoạn đầu 9 thường không đau. Bướu càng lớn, loét xâm nhiễm, bội nhiễm, có thể gây đau nhức, lan lên vai [12].
Khám lâm sàng tại bướu nguyên phát: bướu không có ranh giới rõ ràng, sượng cứng, đôi khi dễ chảy máu. Các triệu chứng khác như khít hàm, nói khó, lưỡi kém di động, nước bọt lẫn máu hay mủ [12].