ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi lan tỏa (Diffuse lung disease - DLD) là nhóm bệnh đa dạng với các rối loạn bệnh hiếm, gây bệnh phổi mạn ở trẻ em, thường xuất hiện sớm, và có tỉ lệ tử vong cao. Nghiên cứu đa trung tâm ở Anh và Ireland báo cáo năm 2002, ước tính tỉ lệ mắc DLD là 3,6/1 triệu trẻ em dưới 16 tuổi [35]. Một nghiên cứu ở Đức của Griese M. và cộng sự (Đơn vị giám sát các rối loạn hiếm) tiến hành từ tháng 1/2005 - 12/2006 ước tính tỉ lệ mắc bệnh hàng năm là 1,32/1 triệu trẻ [42].
DLD thường biểu hiện với những triệu chứng không đặc hiệu như ho, khò khè, thở nhanh, khó thở, do đó chẩn đoán thường trễ, và thường được chẩn đoán nhầm viêm phổi nặng hoặc hen phế quản trước khi có chẩn đoán xác định [38]. Vì vậy một khi được chẩn đoán, bệnh thường có biến chứng tăng áp phổi và tỉ lệ tử vong cao. Theo nghiên cứu của Deutsch và cộng sự ở Bắc Mỹ báo cáo năm 2007 ở trẻ dưới 2 tuổi, tỉ lệ tử vong của bệnh là 30% [34]. Nghiên cứu của Fan và Kozinetz trên nhóm trẻ DLD từ 1 đến 18 tuổi tỉ lệ sống 5 năm là 64% và chỉ còn 38% nếu có kèm tăng áp phổi [37].
DLD ở trẻ em có tỉ lệ tử vong chung 15% [2], tuy nhiên có loại bệnh phổi lan tỏa thiếu hụt Surfactant protein B, tỉ lệ tử vong lên đến 100% nếu không ghép phổi [45]. DLD là nhóm bệnh không đồng nhất, đa dạng, chồng lắp về nguyên nhân bệnh sinh, hình thái học, phương thức điều trị và tiên lượng luôn gây khó khăn cho các nhà lâm sàng, hình ảnh học, cũng như giải phẫu bệnh. Xác định nguyên nhân và điều trị cho những bệnh nhân này luôn là thách thức cho các bác sĩ và là gánh nặng cho gia đình. Trong hai thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu, nỗ lực hợp tác của đa trung tâm đã giúp hướng dẫn phương pháp chẩn đoán có hệ thống và danh pháp chuẩn hóa.
Tuy nhiên dịch tễ học, lịch sử tự nhiên và sinh bệnh học còn ít được biết, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong còn đáng kể, và điều trị thường theo kinh nghiệm. Tại Việt Nam, đa số DLD chỉ được ghi nhận ở những bệnh viện tuyến cuối, nơi có đầy đủ phương tiện xét nghiệm chẩn đoán. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về DLD, tuy nhiên tại Việt Nam các nghiên cứu về DLD còn ít, chưa có báo cáo theo. một hệ thống phân loại hoàn chỉnh.
Đã có một số nghiên cứu về DLD tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 trước đây, nhưng các nghiên cứu này chỉ mô tả tổng quát, chưa phân loại bệnh và chưa đi sâu vào các loại DLD. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm xác định tỉ lệ các loại bệnh phổi lan tỏa theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ 2015 tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 là như thế nào? Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của một số nhóm bệnh phổi lan tỏa như thế nào?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ các loại bệnh phổi lan tỏa trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp theo phân loại của Hội Lồng Ngực Mỹ 2015, tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 5/2016 - 5/2021.
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của 3 loại bệnh phổi lan tỏa đặc trưng tại khoa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh phổi lan tỏa 1. Thuật ngữ bệnh phổi lan tỏa DLD còn được gọi là bệnh phổi mô kẽ (ILD) hay bệnh phổi mô kẽ trẻ em (chILD).
Tuy nhiên, bệnh phổi mô kẽ ở trẻ em là một thuật ngữ không đặc hiệu để chỉ các rối loạn do sự sửa chữa ở khoảng kẽ phổi và đường dẫn khí xa gây ra bất thường trao đổi khí. Thuật ngữ bệnh phổi kẽ có thể là sai lầm, bởi vì một vài bệnh được xem như là viêm phổi kẽ do giống nhau trong biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán, mặc dù sinh bệnh học xảy ra vượt ngoài khoảng kẽ. Do đó, thuật ngữ DLD được cho chính xác hơn cho bệnh này [83]. Từ đây, chúng tôi thống nhất sử dụng danh pháp DLD trong nghiên cứu.
Lịch sử về bệnh phổi lan tỏa [75] Những năm cuối thế kỷ 18, tác giả Bennardino Ramazzini da Capri mô tả bệnh xảy ra ở những người có triệu chứng mãn tính như ho khan, hen suyễn, suy mòn, phù trong học thuyết “Bệnh ở người bốc vác, xây dựng, đo lường”. Ngoài ra, ông nhận xét về vai trò của độ ẩm, và gợi ý rằng “sâu nhỏ” không nhìn thấy được bằng mắt trong bụi lúa mì có thể chịu trách nhiệm về bệnh. Đây là mô tả lâm sàng đầu tiên của một bệnh phổi kẽ do tiếp xúc nghề nghiệp. Trong thế kỷ 19, có những bước tiến lớn trong quá trình tìm hiểu về bệnh phổi mô kẽ.
Một vài nhà lâm sàng cùng mô tả một bệnh phổi khó phân loại, đặt tên bệnh phổi mạn, và đưa ra một số triệu chứng liên quan đến bệnh như ngón tay dùi trống, tím. Trên mô học, ghi nhận có sự xơ hóa, dày thành phế nang. Cuối thế kỷ 19, bác sỹ Averil Liebow phân loại bệnh phổi mô kẽ thành 5 loại theo mô học: viêm phổi mô kẽ thông thường, viêm phổi mô kẽ bong vảy, viêm phổi mô kẽ Lympho bào, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn bệnh phổi kẽ, viêm phổi mô kẽ tế bào khổng lồ. Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hô Hấp Châu Âu (ATS - ERS) đưa ra thuật ngữ bệnh phổi mô kẽ lan tỏa, dựa trên mô học và chụp cộng hưởng từ.
Ngày nay, các nghiên cứu về DLD áp dụng các xét nghiệm xâm lấn như sinh thiết phổi, xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang, đo khả năng khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao mạch, giúp chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Nhiều nghiên cứu hiện nay tập trung vào tác nhân gây bệnh, chủ yếu là thuốc và điều trị bệnh bằng các thuốc mới. Định nghĩa bệnh phổi lan tỏa Những tiến bộ gần đây nhấn mạnh sự cần thiết của cách tiếp cận mới để phân loại chẩn đoán và xử trí DLD ở trẻ em. Những tiến bộ đó gồm [56]: tiền sử tự nhiên của DLD ở trẻ em là khác biệt so với người lớn; có kiểu hình chỉ có ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ; xác định bất thường gen gây nên bệnh viêm phổi lan tỏa và những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán.
Một số DLD chỉ gặp ở trẻ em như tăng sản tế bào thần kinh nội tiết nhũ nhi (NEHI) và bệnh tích trữ Glycogen mô kẽ, loạn sản mao mạch phế nang với bất thường tĩnh mạch phổi [39]. Xơ hóa phổi tự phát và viêm phổi mô kẽ tự phát phổ biến ở người lớn mà có tiên lượng xấu thì không xảy ra ở trẻ em [39], viêm phổi mô kẽ dạng bong vảy ở người lớn tiên lượng tốt thì tiên lượng rất xấu ở trẻ em [2]. DLD ở trẻ em được định nghĩa theo Katzenstein khi có từ 3 trong 4 dấu hiệu sau với các triệu chứng kéo dài ít nhất 1 tháng [14],[33]. - Triệu chứng hô hấp: ho, thở nhanh và hoặc khó thở khi gắng sức - Triệu chứng thực thể: ran nổ và hoặc ngón tay dùi trống và hoặc co rút khoảng liên sườn.
- Bất thường nhu mô lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh (tiêu chuẩn bắt buộc). Dịch tễ học [42] DLD hiếm gặp ở trẻ em. Nghiên cứu ở Australia, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,5 - 3,8 ca bệnh trên 1 triệu trẻ [73]. Một nghiên cứu của Dinwiddie và cộng sự báo cáo năm 2002 ở Anh và Ireland, tỉ lệ mắc bệnh là 3,6 ca bệnh trên 1 triệu trẻ.
Nghiên cứu này chỉ gồm những bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh phổi mô kẽ sau khi sinh thiết. phổi bởi chuyên gia và có thể đã không chính xác với các trường hợp có triệu chứng nhẹ [35]. Các nghiên cứu dịch tễ khác nhau trong ước tính tỉ lệ hiện mắc, một phần do định nghĩa các trường hợp và phương pháp xác định khác nhau. Hầu hết được chẩn đoán bệnh ở tuổi nhũ nhi (khoảng 50% trường hợp), nhưng bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ tuổi nào.
Bệnh phổ biến ở bé trai hơn bé gái đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi, 10% các ca bệnh có anh chị em mắc bệnh tương tự [24]. Việc xác định nguyên nhân di truyền của DLD do đột biến gen liên quan đến sản xuất và chuyển hóa Surfactant, dẫn đến ước tính chính xác hơn tần suất dân số của các phân nhóm bệnh cụ thể; cải thiện mã hóa phân loại bệnh theo danh pháp quốc tế. Cơ chế bệnh sinh [30],[41],[56] DLD xảy ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau với những nguyên nhân ban đầu khác nhau nhưng cùng có cơ chế gây bệnh. Thông thường cơ chế là tổn thương phổi và sự sửa chữa thường kết hợp với bất thường gen, sự phát triển phổi bất thường, bệnh hệ thống liên quan đến phổi.
Một mô hình trung tâm của bệnh phổi kẽ ở trẻ em và người lớn quan tâm đến các vi tổn thương lặp lại đến các tế bào biểu mô phế nang, dẫn đến hậu quả là sự sửa chữa sai trong quá trình tái cấu trúc đường thở. Sự làm lành các tổn thương và xơ hóa là một tiến trình sinh lý mô bệnh học phức tạp làm tổn thương một số lượng lớn các loại tế bào và tiến trình bình thường của tế bào như sự kết dính, di trú, tăng sinh, sự chết theo chương trình, cũng như lượng lớn các chất trung gian hòa tan, các phân tử ngoại bào và các tín hiệu trung gian. Nhiều dạng DLD theo sau một vài dạng tổn thương đường dẫn khí nhỏ như sau nhiễm virus hay tiếp xúc với bụi hữu cơ, đưa đến tổn thương tế bào biểu mô và lớp nội mạc của màng đáy. Trên mô hình làm xơ hóa phổi bằng bleomycine ở động vật, mô hình biến dị rối loạn chức năng của Surfactant thì sự chết theo chương trình của tế bào biểu mô phế nang được coi là chìa khóa của tổn thương phổi trong DLD [41].
Nguyên bào sợi đóng vai trò chìa khóa trong tái cấu trúc phổi, đặc trưng bằng sự tăng sản quá mức và sinh ra lượng lớn chất cơ bản, như collagen. Nguyên bào sợi. cũng ảnh hưởng đến sự tái cấu trúc thông qua việc sản xuất men protease và chất ức chế, các cytokine và chemokine [41]. Hiện tượng viêm hiện diện trong hầu hết các thể lâm sàng của DLD, và ngược lại, nhiều dạng DLD cũng khởi đầu bằng các sự cố gây viêm như nhiễm trùng hay quá mẫn.