Luận án tiến sĩ về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu não

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu não, cung cấp kiến thức và kết quả thực tiễn.

• Tác giả: Phạm Duy
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Thị Thanh Toàn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não góc cầu - tiểu não
• 1.2. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.3. Nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Chẩn máu và cỡ máu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong đề tài
• 2.8. Công cụ thu thập số liệu
• 2.9. Sai số và kháng chất sai số
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
• 3.2. Chẩn đoán hình ảnh
• 3.3. Kết quả điều trị
• 3.4. Thời gian mổ
• 3.5. Dẫn lưu não thất - ổ bàng trước khi lấy u
• 3.6. Kết quả mô bệnh học
• 3.7. Biến chứng sau mổ
• 3.8. Chức năng thần kinh mặt
• 3.9. Chức năng thần kinh thính giác
• 3.10. Chỉ số chức năng sáng Karnofsky sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Chẩn đoán u màng não góc cầu - tiểu não
• 4.2. Chẩn đoán hình ảnh
• 4.3. Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não
• 4.4. Đường mổ và chiến lược phẫu thuật
• 4.5. Kết quả mô bệnh học và tái phát
• 4.6. Biến chứng sau mổ
• 4.7. Chức năng thần kinh mặt
• 4.8. Chức năng thần kinh thính giác
• 4.9. Chỉ số chức năng sáng Karnofsky sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu não là một đề tài quan trọng trong lĩnh vực y học, đặc biệt là thần kinh học. U màng não là loại u phổ biến thứ hai ở vùng góc cầu - tiểu não (GCTN), chiếm 6–15% các u vùng này. U màng não GCTN thường phát triển chậm, lành tính, nhưng vị trí giải phẫu phức tạp khiến việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều thách thức. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã tập trung vào đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và kết quả điều trị vi phẫu thuật. Phẫu thuật vi phẫu đã mang lại những tiến bộ đáng kể, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ.

1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não GCTN

U màng não GCTN được mô tả lần đầu vào năm 1855 bởi Rokitansky. Các nghiên cứu tiếp theo của Virchow, Henschen, và Cushing đã làm sáng tỏ hơn về đặc điểm và phương pháp điều trị. Phẫu thuật vi phẫu được phát triển từ những năm 1980, với các báo cáo của Yassargil, Sekhar, và Samii, mang lại kết quả khả quan trong việc lấy u toàn bộ và giảm biến chứng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Lê Xuân Trung, Nguyễn Thị Thanh Mai, và Nguyễn Thế Hào đã góp phần quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về u màng não GCTN và cải thiện kết quả điều trị.

1.2. Đặc điểm giải phẫu và mô bệnh học

U màng não GCTN thường bám vào màng cứng xung quanh ống tai trong, với cấu trúc mạch máu và thần kinh phức tạp. Đặc điểm mô bệnh học bao gồm các dấu ấn hóa mô miễn dịch và biến đổi di truyền. Hình ảnh chẩn đoán như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) giúp xác định vị trí, kích thước, và mức độ xâm lấn của u. Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, chủ yếu do chèn ép dây thần kinh và tổ chức não xung quanh.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não GCTN và điều trị bằng vi phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án, và phân tích các biến số liên quan đến kết quả điều trị. Phẫu thuật vi phẫu được thực hiện với sự hỗ trợ của hệ thống định vị thần kinh và theo dõi điện sinh lý trong mổ, nhằm tối ưu hóa việc lấy u và giảm thiểu tổn thương thần kinh.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ u màng não GCTN trong tổng số u não. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm thông tin lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và kết quả điều trị. Các biến số được phân tích bao gồm tuổi, giới tính, vị trí u, kích thước u, và biến chứng sau mổ.

2.2. Phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật vi phẫu được thực hiện với sự hỗ trợ của hệ thống định vị thần kinh và theo dõi điện sinh lý trong mổ. Các đường mổ được lựa chọn dựa trên vị trí và kích thước u, bao gồm đường mổ sau xoang sigma, đường mổ trước xoang sigma, và đường mổ kết hợp. Mục tiêu là lấy u toàn bộ, bảo tồn chức năng thần kinh, và giảm thiểu biến chứng sau mổ.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật mang lại hiệu quả cao trong điều trị u màng não GCTN, với tỷ lệ lấy u toàn bộ đạt trên 80%. Các biến chứng sau mổ như liệt mặt và suy giảm thính lực được ghi nhận ở một số bệnh nhân, nhưng tỷ lệ tử vong thấp. Chỉ số chức năng Karnofsky sau mổ được cải thiện đáng kể, phản ánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được nâng cao.

3.1. Kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến bao gồm đau đầu, chóng mặt, và suy giảm thính lực. Chẩn đoán hình ảnh bằng CLVT và CHT giúp xác định chính xác vị trí, kích thước, và mức độ xâm lấn của u. Hình ảnh CHT cho thấy u bắt thuốc đối quang mạnh, với dấu hiệu đuôi màng cứng và phù quanh u.

3.2. Kết quả điều trị và biến chứng sau mổ

Vi phẫu thuật mang lại kết quả khả quan, với tỷ lệ lấy u toàn bộ đạt trên 80%. Các biến chứng sau mổ bao gồm liệt mặt (theo phân độ House-Brackmann) và suy giảm thính lực, nhưng tỷ lệ tử vong thấp. Chỉ số chức năng Karnofsky sau mổ được cải thiện đáng kể, phản ánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được nâng cao.

IV. Bàn luận

Nghiên cứu khẳng định giá trị của vi phẫu thuật trong điều trị u màng não GCTN, với kết quả lấy u toàn bộ và giảm biến chứng sau mổ. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm vị trí u, kích thước u, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và tiên lượng kết quả. Nghiên cứu cũng đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, bao gồm cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và ứng dụng công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị

Vi phẫu thuật mang lại kết quả khả quan trong điều trị u màng não GCTN, với tỷ lệ lấy u toàn bộ cao và giảm thiểu biến chứng. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm vị trí u, kích thước u, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Chỉ số chức năng Karnofsky sau mổ được cải thiện đáng kể, phản ánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được nâng cao.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu đề xuất các hướng nghiên cứu tiếp theo, bao gồm cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, ứng dụng công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị, và nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị. Chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật vi phẫu sẽ tiếp tục là trọng tâm trong các nghiên cứu tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

U màng não (meningioma) là loại u nguyên phát xuất phát từ các tế bào biểu mô màng não nằm trong hạt màng nhện (arachnoid granulations), hướng vào thành xoang tĩnh mạch lớn và chứa các tế bào mũ màng nhện. U màng não chiếm khoảng 36% tổng số u não nội sọ và 2,8% ở trẻ em. Tại vùng góc cầu - tiểu não (GCTN), u màng não là loại u phổ biến thứ hai sau u bao dây thần kinh thính giác (u dây VIII), chiếm từ 6% đến 15% các khối u vùng GCTN và chiếm 40% đến 42% tổng số u màng não hố sau. Theo thống kê của Samii và cộng sự trên hơn 1.000 trường hợp u màng não hố sau, u màng não GCTN chiếm tỷ lệ cao nhất với 59%.

Vùng góc cầu - tiểu não là một khoang giải phẫu hẹp, giới hạn bởi xương đá ở phía ngoài, mặt đá của tiểu não và cầu não ở phía trong. Đây là nơi tập trung dày đặc các cấu trúc mạch máu và thần kinh trọng yếu, bao gồm các dây thần kinh sọ từ IV đến XII, động mạch đốt sống, động mạch thân nền và các nhánh tiểu não. U màng não GCTN có vị trí bám màng cứng đa dạng (xung quanh ống tai trong, bờ dưới xoang đá trên, bờ ngoài xoang đá dưới, rãnh các dây thần kinh sọ, vùng hạch gối) và hướng phát triển phức tạp.

Thách thức lớn trong điều trị ngoại khoa u màng não GCTN là triệu chứng lâm sàng khởi đầu thường âm thầm, không đặc hiệu, chủ yếu do chèn ép cơ học hơn là do bản chất mô học. Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã đạt kích thước lớn, gây hiệu ứng khối rõ rệt, chèn ép thân não, gây não úng thủy thể tắc nghẽn hoặc liệt nhiều dây thần kinh sọ. Việc bóc tách triệt để khối u lớn có chân bám ở trước ống tai trong hoặc dốc nền tiềm ẩn nguy cơ tổn thương thân não và các cấu trúc mạch - thần kinh lân cận. Trong khi đó, các công trình trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào chẩn đoán hình ảnh, xạ phẫu hoặc mô bệnh học u màng não nói chung; các dữ liệu chuyên sâu về kỹ thuật vi phẫu và các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật u màng não GCTN còn thiếu hụt.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Duy, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Đỗ Thị Thanh Toàn và PGS.TS. Kiều Đình Hùng, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u màng não góc cầu - tiểu não.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật vi phẫu điều trị u màng não góc cầu - tiểu não tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có sự phối hợp chuyên môn của Trung tâm Gây mê Hồi sức và Khoa Giải phẫu bệnh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử can thiệp ngoại khoa u màng não GCTN trên thế giới trải qua nhiều giai đoạn phát triển:

• Rokitansky (1855) lần đầu tiên mô tả tổn thương u màng não GCTN.
• Virchow (1863) ghi nhận dạng u màng não nằm ở mặt sau lỗ ống tai trong.
• Henschen (1910) tổng hợp y văn và báo cáo 3 trường hợp lâm sàng.
• Charles Ballance (1894) thực hiện ca phẫu thuật lấy toàn bộ khối u màng não GCTN thành công đầu tiên qua hai thì mổ ở bệnh nhân nữ 49 tuổi, kéo dài thời gian sống của người bệnh thêm 18 năm dù để lại di chứng liệt mặt và khoét bỏ mắt do biến chứng loét giác mạc. Cushing (1919) sau đó xác nhận đây là u màng não.
• Olivecrona (1927, 1929) báo cáo các trường hợp lấy u màng não GCTN; Cushing và Eisenhardt (1928) công bố loạt 7 ca u màng não mô phỏng u thần kinh thính giác (meningiomas simulating acoustic neuromas).
• Giai đoạn 1934–1975: de Martell (1934–1936) phẫu thuật ở tư thế ngồi giúp cải thiện thính lực sau mổ; Petit-Dutaillis (1950), Russell (1953), Mairkhan (1955), Hoffman (1957) và Grand (1975, báo cáo 30 ca hố sau gồm 16 ca GCTN) lần lượt đóng góp vào kinh nghiệm mổ hố sau.
• Giai đoạn vi phẫu thuật từ năm 1980 đến nay: Yaşargil (1980) mở ra kỷ nguyên vi phẫu thuật vùng hố sau; Sekhar (1984) báo cáo loạt 22 ca vi phẫu; Al-Mefty và cộng sự (1994, 1997) hoàn thiện các đường mổ nền sọ qua xương đá; Matthies và cộng sự (1996) báo cáo kết quả trên 134 ca u màng não GCTN; Samii và cộng sự tổng kết hàng loạt nghiên cứu giải phẫu và điều trị vi phẫu quy mô lớn.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về u màng não và u hố sau đã được ghi nhận qua nhiều giai đoạn:

• Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) phân loại mô bệnh học 408 ca u não tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1957–1972, ghi nhận tỷ lệ u màng não là 17%.
• Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự (1994) ghi nhận 28 ca u màng não trong 130 ca u não (21,5%) tại Bệnh viện Việt Đức.
• Lê Điền Nhi và cộng sự (2002) tại Bệnh viện 115 ghi nhận tỷ lệ u màng não chiếm 23,68% trên 114 ca u não.
• Phạm Hoà Bình và cộng sự (2002) mổ 40 ca u màng não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai đoạn 1996–2001 (29,6% tổng số u não).
• Dương Đại Hà (2010) khảo sát kết quả phẫu thuật u màng não nội sọ tại Bệnh viện Việt Đức, ghi nhận vị trí GCTN chiếm 2,5%.
• Nguyễn Thị Thanh Mai (2010) nghiên cứu mô bệnh học u màng não, trong đó u màng não GCTN chiếm 6,9%.
• Lê Thị Hồng Phương (2016) nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ u màng não nền sọ, ghi nhận vị trí GCTN chiếm 3,5% u nền sọ và 22,2% u hố sau.
• Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2017) khảo sát 37 ca u GCTN phẫu thuật ít xâm lấn (13,5% là u màng não) và nghiên cứu phẫu thuật u màng não nền sọ (u mặt sau xương đá chiếm 24,2%).
• Vũ Khắc Hoàng (2020) nghiên cứu đặc điểm cộng hưởng từ 46 bệnh nhân u màng não GCTN tại Bệnh viện Việt Đức.
• Nguyễn Duy Hùng và cộng sự (2021) phân tích dấu hiệu cộng hưởng từ và giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) trong dự đoán độ mô học.
• Nguyễn Thanh Hùng (2021) đánh giá kết quả điều trị 71 ca u màng não bằng dao gamma quay, trong đó u màng não GCTN chiếm 35,2%.

Vị trí của luận án: Luận án đặt trọng tâm vào việc phân tích có hệ thống mối liên quan giữa phân loại giải phẫu khối u theo tương quan ống tai trong, đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ với việc lựa chọn chiến lược vi phẫu thuật, mức độ lấy u triệt căn theo phân loại Simpson, khả năng bảo tồn chức năng các dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây VII và VIII) và sự phục hồi chỉ số thể trạng Karnofsky sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại giải phẫu

Luận án áp dụng nền tảng giải phẫu học ngoại khoa vùng góc cầu - tiểu não dựa trên "Quy tắc số ba" phân chia các cấu trúc mạch máu - thần kinh thành 3 bó phức hợp:

Bó phức hợp	Vùng giải phẫu	Dây thần kinh sọ liên quan	Động mạch / Tĩnh mạch chính	Biểu hiện lâm sàng kích thích/tổn thương
Bó trên	Hố Meckel	Dây V (thần kinh sinh ba)	ĐM tiểu não trên (SCA), TM đá trên (TM Dandy)	Đau thần kinh sinh ba
Bó giữa	Lỗ ống tai trong	Dây VI, VII, VIII	ĐM tiểu não trước dưới (AICA), TM cuống tiểu não giữa	Liệt/co giật nửa mặt, giảm/mất thính lực
Bó dưới	Lỗ tĩnh mạch cảnh	Dây IX, X, XI, XII	ĐM tiểu não sau dưới (PICA), TM đá dưới	Đau/rối loạn thần kinh thiệt hầu, nuốt nghẹn, khàn tiếng

Về phân loại giải phẫu u màng não GCTN, luận án tham chiếu các hệ thống phân loại ngoại khoa:

• Phân loại Bassiouni, Nakamura và Roser: Chia 5 phân nhóm dựa theo tương quan với ống tai trong (OTT): Trước ống tai trong (PM), tại ống tai trong (Centered), trên ống tai trong (SM), dưới ống tai trong (IM), sau ống tai trong (RM).
• Phân loại Desgeorges: Chia 3 loại: Loại A (Anterior - đỉnh xương đá quanh dây V), loại M (Middle - quanh OTT), loại P (Posterior - sau xương đá, ngoài lỗ tai trong); mở rộng bởi Peyre và Sanna (thêm các thể trung gian AM, MP, AMP).
• Phân loại Kunii: Chia 4 nhóm trong mổ: Loại lều, loại đá-dốc nền, loại đá trước, loại đá sau.
• Phân vùng tiếp cận GCTN và dốc nền: Vùng I (từ bờ trên lưng yên đến OTT - tiếp cận bằng đường cắt xương đá trước Kawase); Vùng II (từ OTT đến củ tĩnh mạch cảnh - tiếp cận bằng đường qua xương đá sau); Vùng III (từ củ tĩnh mạch cảnh đến bờ dưới dốc nền - tiếp cận bằng đường dưới chẩm bên qua lồi cầu).

Về giải phẫu bệnh, luận án dựa trên hệ thống phân loại mô bệnh học u màng não của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016 và cập nhật 2021) gồm 3 cấp độ:

• Độ I (Lành tính, nguy cơ tái phát 7–25%): Gồm 9 thể (biểu mô, xơ, chuyển tiếp, cát, mạch, vi nang, chế tiết, giàu lympho tương bào, dị sản). Chỉ số phân bào <4/10 vi trường độ phóng đại lớn (HPF), Ki-67 (Mib-1) <4%.
• Độ II (Không điển hình, tái phát 29–52%): Gồm thể không điển hình, thể dạng nguyên sống (chordoid), thể tế bào sáng (clear cell). Có từ 4–19 phân bào/10 HPF hoặc thâm nhiễm não, Ki-67 từ 4–20%.
• Độ III (Giảm biệt hóa / Ác tính, tái phát cao): Gồm thể giảm biệt hóa (anaplastic), thể nhú (papillary), thể dạng vân (rhabdoid). Có $\ge 20$ phân bào/10 HPF hoặc mất biệt hóa rõ, Ki-67 >20%.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng phẫu thuật.
• Quy trình thu thập dữ liệu:
  • Đánh giá triệu chứng lâm sàng ban đầu, phân loại thời gian mắc bệnh, đánh giá chỉ số hoạt động chức năng Karnofsky (KPS).
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đánh giá tổn thương xương đá và vôi hóa u; chụp cộng hưởng từ (CHT) các chuỗi xung T1, T2, CISS, FLAIR, diffusion (DWI/ADC) và T1 sau tiêm đối quang từ đánh giá kích thước, vị trí bám màng cứng, tương quan với ống tai trong, mặt phẳng màng nhện, phù não quanh u, chèn ép thân não và mức độ giãn não thất. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) hoặc CTA đánh giá cấp máu và xét nút mạch tiền phẫu khi u giàu mạch lớn.
  • Can thiệp phẫu thuật: Chỉ định dẫn lưu não thất - ổ bụng trước mổ đối với các ca não úng thủy tắc nghẽn nặng. Áp dụng vi phẫu thuật với hệ thống kính vi phẫu, định vị thần kinh (neuronavigation), dao hút siêu âm để giảm áp trong bao và theo dõi điện sinh lý thần kinh.
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật: Mức độ lấy u theo thang điểm Simpson (Simpson I: lấy toàn bộ u, màng cứng và xương tổn thương; Simpson II: lấy toàn bộ u và đốt màng cứng bám; Simpson III: lấy toàn bộ u không xử lý màng cứng/xương; Simpson IV: lấy u một phần).
  • Đánh giá chức năng thần kinh và chất lượng sống: Đánh giá chức năng thần kinh mặt sau mổ theo thang điểm House-Brackmann (Độ I: bình thường đến Độ VI: liệt hoàn toàn), đánh giá chức năng thính giác (dây VIII), ghi nhận các biến chứng hậu phẫu (rò dịch não tủy, chảy máu, viêm màng não), đánh giá chỉ số Karnofsky sau mổ tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng, chụp CHT kiểm tra sau 6 tháng để xác định u tồn dư hoặc tái phát.
• Xử lý số liệu và kiểm soát sai số: Kiểm soát sai số ngẫu nhiên, sai số hệ thống và sai số thông tin bằng công cụ thu thập bệnh án thống nhất; nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các chuẩn mực đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương Tổng quan phân tích toàn diện 4 trụ cột kiến thức về u màng não góc cầu - tiểu não:

1. Lịch sử nghiên cứu thế giới và Việt Nam: Khái quát tiến trình phẫu thuật từ can thiệp ngón tay bóc u thô sơ cuối thế kỷ XIX đến kỷ nguyên vi phẫu thuật nền sọ, theo dõi điện sinh lý và xạ phẫu định vị.
2. Giải phẫu học và sinh lý bệnh vùng GCTN: Mô tả chi tiết cấu tạo màng não (màng cứng, màng nhện, màng mềm), giải phẫu khoang dưới nhện, các mốc giải phẫu xương thái dương, xương chẩm và phân bố 3 bó mạch - thần kinh theo "Quy tắc số ba". Phân tích các mô hình phân loại vị trí khối u của Samii, Bassiouni, Nakamura, Desgeorges, Kunii và các sơ đồ phân vùng phẫu thuật tiếp cận dốc nền.
3. Mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và di truyền học: Tổng hợp chi tiết 3 độ mô học và 15 phân thể u màng não theo WHO. Phân tích giá trị của các dấu ấn hóa mô miễn dịch:
   • Dấu ấn chẩn đoán: EMA (dương tính 50–100%), Vimentin, CK18, CEA (dương tính trong thể chế tiết), Claudin-1, S100, CD34, STAT6 (âm tính ở u màng não, giúp loại trừ u xơ đơn độc), Brachyury (âm tính ở u màng não, giúp loại trừ chordoma).
   • Dấu ấn tiên lượng: PHH3, Ki-67/Mib-1, thụ thể Progesterone (PR - tương quan nghịch với Ki-67), FAS, AKT2, osteopontin, COX-2, NY-ESO-1, CD163, SSTR2A.
   • Các biến đổi di truyền: Đơn nhiễm sắc thể 22, đột biến gen NF2, mất đoạn nhiễm sắc thể (1p, 6q, 9p, 10, 14q, 18q), thêm đoạn nhiễm sắc thể (1q, 9q, 12q, 15q, 17q, 20q), mất CDKN2A/CDKN2B (trong độ III) và đột biến promoter TERT.
4. Chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán phân biệt: Đánh giá giá trị của X-quang, CLVT, CHT và DSA. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chi tiết giữa u màng não GCTN với 7 bệnh lý vùng GCTN:
   • U bao dây thần kinh thính giác (u dây VIII): Có hình ảnh kem ốc quế, giãn rộng ống tai trong, hiếm khi có dày xương phản ứng.
   • U dây thần kinh sinh ba (dây V) và các dây sọ khác.
   • Nang biểu bì (Epidermoid cyst): Tín hiệu không đồng nhất trên FLAIR, tăng tín hiệu rất mạnh trên CHT khuếch tán (DWI), không ngấm thuốc đối quang từ.
   • U hạt cholesterol (Cholesterol granuloma): Tăng tín hiệu tự nhiên trên T1 và T2 ở trung tâm do mỡ và xuất huyết, có viền giảm tín hiệu bao quanh do hemosiderin và vỏ xương.
   • U cận hạch (Paraganglioma): Phá hủy xương đá, cấu trúc dạng "muối tiêu" (salt-and-pepper) với nhiều khoảng trống dòng chảy (flow voids) trên T1/T2.
   • U nguyên sống (Chordoma): Xuất phát từ dốc nền đường giữa, tiêu xương mạnh, tăng tín hiệu mạnh dạng thùy trên T2.
   • U nguyên bào mạch (Hemangioblastoma): Dạng nang kèm nốt ngấm thuốc thành nang, giàu mạch máu, thường gặp trong hội chứng von Hippel-Lindau.
   • U màng não tủy (Ependymoma) não thất IV phát triển qua lỗ Luschka vào GCTN.
5. Chiến lược điều trị ngoại khoa: Cập nhật khuyến cáo của Hội Ung thư - Thần kinh châu Âu (EANO 2021). Trình bày kỹ thuật các đường mổ vào GCTN: đường sau xoang xích ma (retrosigmoid approach), đường cắt xương đá trước (Kawase approach), đường trước xoang xích ma sau mê nhĩ, đường xuyên mê nhĩ, đường xuyên ốc tai, đường sau xoang xích ma mài trên ống tai (RISA) và đường mổ kết hợp (combined petrosal approach).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy chuẩn nghiên cứu can thiệp ngoại khoa:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u màng não vùng GCTN và được chỉ định vi phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Thu thập dữ liệu lâm sàng và hình ảnh: Ghi nhận tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện, lý do vào viện, các dấu hiệu thần kinh khu trú (dây V, VII, VIII, IX-XII, hội chứng tiểu não, hội chứng tăng áp lực nội sọ). Trên CHT, đo đạc kích thước lớn nhất của u (phân nhóm $<3\text{ cm}$, $3–4\text{ cm}$, $>4\text{ cm}$), xác định vị trí tương quan với ống tai trong (trước, sau, trên, dưới, tại OTT), đánh giá sự hiện diện của đuôi màng cứng, ranh giới mặt phẳng màng nhện, mức độ phù não và mức độ chèn ép thân não.
• Quy trình vi phẫu thuật:
  • Thiết lập tư thế bệnh nhân (tư thế nằm nghiêng sấp cho đường mổ sau xoang xích ma).
  • Mở nắp sọ sau xoang xích ma, bộc lộ bờ xoang ngang và xoang xích ma.
  • Mở màng cứng hình chữ U hoặc chữ T, dẫn lưu dịch não tủy giải áp tiểu não.
  • Sử dụng dao siêu âm khoét rỗng u trong bao để giảm thể tích khối u.
  • Bóc tách vỏ u dọc theo mặt phẳng màng nhện, bảo tồn các màng nuôi quanh thân não và các nhánh mạch xuyên.
  • Nhận diện, bộc lộ và bảo tồn các dây thần kinh sọ (đặc biệt là dây VII và VIII tại bờ trước hoặc bờ trên u).
  • Xử lý chân bám màng cứng ở xương đá và đốt triệt để chân mạch nuôi u.
• Biến số đánh giá kết quả: Thời gian phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng trước mổ, mức độ lấy u theo phân loại Simpson (I–IV), kết quả mô bệnh học theo WHO, tỷ lệ biến chứng sau mổ (chảy máu, rò dịch não tủy, nhiễm trùng), phân độ tổn thương dây VII theo House-Brackmann, chức năng thính giác dây VIII và biến thiên chỉ số Karnofsky trước mổ so với sau mổ 1 tháng và 6 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và bảng số liệu từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học:
  • Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính (nữ giới chiếm ưu thế trong độ tuổi 50–60).
  • Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất: Giảm thính lực (nghe kém), ù tai, chóng mặt; tiếp theo là tê mặt/đau dây V, rối loạn thăng bằng/thất điều tiểu não và hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn).
  • Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, thời gian mắc bệnh và chỉ số Karnofsky trước mổ với vị trí khối u so với ống tai trong và kích thước u.
  • Đặc điểm CHT: Đa số u có diện bám màng cứng rộng, có dấu hiệu đuôi màng cứng, bắt thuốc đối quang từ mạnh và đồng nhất; tỷ lệ u có mặt phẳng màng nhện rõ rệt, tỷ lệ phù quanh u và mức độ chèn ép thân não tương quan thuận với kích thước khối u; các u có kích thước lớn $>4\text{ cm}$ có nguy cơ chèn ép thân não và gây não úng thủy tắc nghẽn cao hơn rõ rệt.
  • Tỷ lệ khối u lan vào ống tai trong và lan vào lỗ tĩnh mạch cảnh theo từng nhóm vị trí.
• Kết quả điều trị vi phẫu thuật:
  • Tỷ lệ áp dụng các đường mổ: Đường sau xoang xích ma là đường mổ chính được lựa chọn cho phần lớn các trường hợp; thời gian phẫu thuật trung bình dao động theo kích thước và vị trí u.
  • Tỷ lệ can thiệp dẫn lưu não thất - ổ bụng trước mổ ở nhóm bệnh nhân có khối u lớn kèm não úng thủy.
  • Mức độ lấy u theo thang điểm Simpson: Tỷ lệ lấy u toàn bộ đạt mức Simpson I và Simpson II chiếm tỷ lệ chủ đạo; mức độ lấy u liên quan chặt chẽ với kích thước khối u, vị trí u so với ống tai trong (u trước OTT có tỷ lệ lấy hết u thấp hơn u sau OTT), tình trạng mặt phẳng màng nhện và mức độ xâm lấn vào trong ống tai trong hoặc thân não.
  • Kết quả mô bệnh học: Đại đa số thuộc u màng não độ I theo WHO (các thể biểu mô, thể xơ, thể chuyển tiếp, thể cát chiếm ưu thế); một tỷ lệ nhỏ thuộc u màng não độ II (thể không điển hình) và độ III.
• Biến chứng và phục hồi chức năng:
  • Biến chứng sau mổ: Ghi nhận tỷ lệ rò dịch não tủy, liệt dây thần kinh sọ thoáng qua hoặc vĩnh viễn, chảy máu phẫu trường hoặc viêm màng não.
  • Chức năng thần kinh mặt (dây VII) sau mổ đánh giá theo thang điểm House-Brackmann: Tỷ lệ bảo tồn chức năng thần kinh mặt tốt (Độ I–II) chiếm tỷ lệ cao; mức độ liệt mặt liên quan có ý nghĩa với vị trí u trước OTT, kích thước khối u và dấu hiệu u lan vào ống tai trong.
  • Chức năng thính giác (dây VIII) sau mổ và mối liên quan với mức độ lấy u và bảo tồn mạch máu mê nhĩ.
  • Biến thiên chỉ số Karnofsky: Điểm Karnofsky trung bình sau mổ 1 tháng và 6 tháng cải thiện rõ rệt so với trước mổ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân được lấy u triệt căn và bảo tồn tốt các dây thần kinh sọ.
  • Kết quả CHT sau 6 tháng: Đánh giá thể tích khối u tồn dư và tỷ lệ kiểm soát khối u sau vi phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

• Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh học: Bàn luận về tính đa dạng và sự âm thầm của triệu chứng khởi phát; giá trị chẩn đoán xác định của CHT đa chuỗi xung trong việc định vị diện bám màng cứng, khảo sát các mạch máu nuôi u và đánh giá sự xâm lấn màng nhện quanh thân não.
• Chiến lược lựa chọn đường mổ và kỹ thuật vi phẫu: Phân tích ưu nhược điểm của đường mổ sau xoang xích ma so với các đường mổ qua xương đá (Kawase, đường trước xoang xích ma). Đường sau xoang xích ma cung cấp phẫu trường trực tiếp, rộng rãi tới mặt sau xương đá và khoang hố sau, ít gây tổn thương cấu trúc tai trong đối với bệnh nhân còn thính lực. Phân tích vai trò then chốt của kỹ thuật khoét rỗng u trong bao bằng dao siêu âm nhằm giải phóng thể tích u trước khi bóc tách vỏ u khỏi thân não và các dây thần kinh sọ.
• Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ lấy u (Simpson): Luận giải nguyên nhân u trước ống tai trong và u kích thước lớn thường khó đạt Simpson I do khối u che khuất phẫu trường, dính chặt vào động mạch thân nền hoặc rễ dây V/thân não; khẳng định quan điểm ngoại khoa hiện đại ưu tiên bảo tồn chức năng thần kinh (chấp nhận lấy u mức độ Simpson II–IV và phối hợp xạ phẫu cho phần u tồn dư) hơn là cố gắng lấy triệt để bằng mọi giá gây tổn thương thần kinh không hồi phục.
• Bảo tồn chức năng thần kinh và cải thiện chất lượng sống: Bàn luận về các yếu tố tiên lượng phục hồi dây VII, dây VIII và sự phục hồi điểm số Karnofsky sau 6 tháng theo dõi.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh CHT và mô bệnh học của u màng não vùng góc cầu - tiểu não tại Việt Nam.
• Xác lập mối liên quan có ý nghĩa giữa vị trí giải phẫu khối u (theo phân loại tương quan với ống tai trong của Bassiouni và Kunii) với mức độ biểu hiện triệu chứng thần kinh, độ khó trong phẫu thuật và kết quả lấy u.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh CHT chuyên biệt cho u màng não GCTN, phân định chính xác ranh giới màng nhện, mức độ phù não và sự xâm lấn ống tai trong/lỗ tĩnh mạch cảnh nhằm lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu.
• Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật vi phẫu thuật, đặc biệt là đường mổ sau xoang xích ma kết hợp giảm áp trong bao bằng dao siêu âm, giúp đạt tỷ lệ lấy u cao (Simpson I–II) đồng thời tối ưu hóa khả năng bảo tồn chức năng thần kinh mặt (dây VII) và thính lực (dây VIII).
• Cung cấp cơ sở khoa học để cá thể hóa chỉ định điều trị: ưu tiên phẫu thuật vi phẫu bảo tồn chức năng thần kinh, kết hợp đặt dẫn lưu não thất giải áp trước mổ cho các trường hợp u lớn gây não úng thủy tắc nghẽn, và định hướng theo dõi/xạ phẫu bổ trợ đối với phần u tồn dư bám dính cấu trúc trọng yếu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa thần kinh tuyến cuối (Bệnh viện Việt Đức), thời gian theo dõi sau mổ ghi nhận trong luận án tập trung ở mốc ngắn và trung hạn (1 tháng và 6 tháng), chưa phản ánh toàn diện tỷ lệ tái phát u dài hạn sau 5–10 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân trong thời gian dài (trên 5 năm và 10 năm) để đánh giá tỷ lệ sống không tiến triển bệnh và tỷ lệ tái phát u màng não theo từng phân độ mô bệnh học WHO.
  • Đánh giá hiệu quả phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật vi phẫu và xạ phẫu định vị (Gamma Knife, CyberKnife) trong kiểm soát các khối u màng não GCTN độ II/III hoặc u tồn dư tại các vị trí giải phẫu phức tạp (hố Meckel, dốc nền).
  • Nghiên cứu ứng dụng sâu hơn các dấu ấn sinh học phân tử và đột biến gen (NF2, TERT, CDKN2A/B) trong tiên lượng nguy cơ tiến triển ác tính và kháng điều trị.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các bác sĩ phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nền sọ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa II và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại Thần kinh).
• Phần nội dung có giá trị tham khảo cao:
  • Bản mô tả giải phẫu khoang GCTN theo "Quy tắc số ba" và hệ thống phân loại vị trí khối u theo tương quan ống tai trong.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chi tiết trên CHT giữa u màng não GCTN và các loại u vùng hố sau khác (u dây VIII, nang biểu bì, u hạt cholesterol, u cận hạch, chordoma).
  • Sơ đồ thuật toán lựa chọn đường mổ vi phẫu nền sọ và quy trình kỹ thuật khoét rỗng u trong bao bảo tồn mặt phẳng màng nhện.

Câu hỏi thường gặp

1. Khối u màng não góc cầu - tiểu não có nguồn gốc từ đâu và chiếm tỷ lệ bao nhiêu trong các u nội sọ?
U màng não xuất phát từ các tế bào biểu mô màng não nằm trong các hạt màng nhện. Loại u này chiếm khoảng 36% tổng số u não nội sọ và chiếm từ 6% đến 15% các khối u vùng góc cầu - tiểu não (đứng thứ hai sau u dây VIII).

2. Cấu trúc mạch máu và thần kinh vùng GCTN được mô tả theo "Quy tắc số ba" như thế nào?
GCTN được chia thành 3 bó phức hợp giải phẫu:

• Bó trên (Hố Meckel): Gồm dây V, động mạch tiểu não trên (SCA) và tĩnh mạch đá trên (Dandy).
• Bó giữa (Lỗ ống tai trong): Gồm dây VI, VII, VIII, động mạch tiểu não trước dưới (AICA) và tĩnh mạch cuống tiểu não giữa.
• Bó dưới (Lỗ tĩnh mạch cảnh): Gồm các dây IX, X, XI, XII, động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và tĩnh mạch đá dưới.

3. Làm thế nào để phân biệt u màng não GCTN với u bao dây thần kinh thính giác (u dây VIII) trên phim cộng hưởng từ?
U màng não thường có diện bám màng cứng rộng vào xương đá, có dấu hiệu "đuôi màng cứng", ngấm thuốc mạnh đồng nhất, ít làm giãn rộng lỗ ống tai trong và có thể kèm dày xương phản ứng. Ngược lại, u dây VIII có tâm nằm tại ống tai trong, gây xói mòn/giãn rộng ống tai trong, phát triển vào GCTN tạo góc nhọn với mặt sau xương đá hình "kem ốc quế" và không có dấu hiệu dày xương.

4. Đường mổ vi phẫu nào được áp dụng phổ biến nhất cho u màng não GCTN và có ưu điểm gì?
Đường mổ sau xoang xích ma (retrosigmoid approach) là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất. Ưu điểm của đường mổ này là cung cấp lối vào trực tiếp, nhanh chóng tới mặt sau xương đá và góc cầu - tiểu não, cho phẫu trường rộng rãi tới thân não và dốc nền, đồng thời bảo tồn tốt các cấu trúc tai trong đối với bệnh nhân còn chức năng thính giác.

5. Nguyên tắc ngoại khoa hiện đại trong xử trí u màng não GCTN kích thước lớn xâm lấn là gì?
Nguyên tắc chủ đạo là lấy tối đa khối u nhưng phải bảo tồn tối đa chức năng thần kinh và kiểm soát nguy cơ biến chứng. Trong trường hợp khối u dính chặt hoặc bao bọc thân não và các mạch máu lớn, phẫu thuật viên ưu tiên bảo tồn mặt phẳng màng nhện, chấp nhận để lại phần u tồn dư (Simpson II–IV) và kết hợp theo dõi định kỳ hoặc xạ phẫu bổ trợ thay vì cố gắng lấy triệt để gây tổn thương thân não.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Duy là công trình nghiên cứu chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não tại Việt Nam. Tác giả đã hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cộng hưởng từ và phân loại giải phẫu khối u theo tương quan với ống tai trong. Nghiên cứu khẳng định vai trò trụ cột của kỹ thuật vi phẫu thuật qua đường mổ sau xoang xích ma kết hợp dao siêu âm trong bao, giúp kiểm soát tốt khối u, giảm thiểu biến chứng, bảo tồn chức năng thần kinh sọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ TR¯àNG Đ¾I HâC Y HÀ NàI PH¾M DUY NGHIÊN CĀU CHÆN ĐOÁN VÀ K¾T QUÀ ĐIÀU TRà VI PHÈU THUÊT U MÀNG NÃO GÓC CÄU - TIÂU NÃO LUÊN ÁN TI¾N S) Y HâC HÀ NàI - 2023 Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ TR¯àNG Đ¾I HâC Y HÀ NàI ======= PH¾M DUY NGHIÊN CĀU CHÆN ĐOÁN VÀ K¾T QUÀ ĐIÀU TRà VI PHÈU THUÊT U MÀNG NÃO GÓC CÄU - TIÂU NÃO Chuyên ngành : Ngo¿i khoa Mã sá : 9720104 LUÊN ÁN TI¾N S) Y HâC NG¯äI H¯âNG DÀN KHOA HàC: 1. Đß Thß Thanh Toàn 2. Kiều Đình Hùng HÀ NàI - 2023 LàI CÀM ¡N Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội. - Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đāc.

- Ban chÿ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. Đỗ Thị Thanh Toàn và PGS. Kiều Đình Hùng – Cô và Thầy đã luôn theo sát, tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận án.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. Hà Kim Trung – người Thầy, người Chú kính yêu đã truyền cảm hāng, dạy dỗ tôi kể từ khi tôi chập chững bước vào cánh cửa Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sau sắc đến PGS. Đồng Văn Hệ - người Thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi trong quá trình học Bác sĩ Nội trú.

Tôi xin cảm ơn toàn thể các Thầy Cô bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội cùng các cán bộ, nhân viên Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Gây mê Hồi sāc, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đāc, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp và truyền những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cāu. Con kính tặng Bố Phạm Trọng Hiển và Mẹ Nguyễn Thị Lan Hương luận án này với trọn lòng kính trọng và biết ơn. Thành quả con đạt được hôm nay mới chỉ phần nào đền đáp công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và sự hy sinh cÿa Bố, Mẹ dành cho con. Thương yêu tặng vợ Bùi Thị Hương Giang và con Phạm Duy Khôi, đã luôn bên cạnh và động viên bố hoàn thành luận án.

Tôi xin dành tặng quyển luận án này cho những người bệnh thân yêu cÿa tôi! Hà Nội, ngày. năm 2023 Tác giả luận án Ph¿m Duy LàI CAM ĐOAN Tôi là Ph¿m Duy, nghiên cứu sinh khóa 39, Tr°ång Đ¿i hác Y Hà Nái, chuyên ngành Ngo¿i khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ãi sự h°ãng dÁn của Cô PGS. Đß Thß Thanh Toàn và Thầy PGS.

Kiều Đình Hùng. Công trình này không trùng lặp vãi bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ÿc công bá t¿i Việt Nam. Các sá liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ÿc xác nhận và chấp thuận của c¡ sç n¡i nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chßu trách nhiệm tr°ãc pháp luật về những cam kÁt này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Ng°åi viÁt cam đoan Ph¿m Duy MĀC LĀC Đ¾T VÂN ĐÀ. 1 CH¯¡NG 1: TäNG QUAN. Lßch sử ch¿n đoán và điều trß u màng não góc cầu - tiểu não. Nghiên cứu trên thÁ giãi.

Nghiên cứu t¿i Việt Nam. Đặc điểm giải phÁu. Giải phÁu vùng góc cầu-tiểu não. Cấu trúc màng não.

Phân lo¿i u màng não GCTN theo vß trí giải phÁu. Đặc điểm mô bệnh hác, hóa mô miễn dßch và di truyền hác. Hình ảnh đ¿i thể. Hình ảnh vi thể.

Vai trò của hoá mô miễn dßch. Vai trò của di truyền và sinh hác phân tử. Triệu chứng lâm sàng của u màng não góc cầu-tiểu não. Các ph°¡ng pháp ch¿n đoán hình ảnh u màng não góc cầu-tiểu não.

Chāp X quang quy °ãc. Chāp cắt lãp vi tính. Chāp cáng h°çng từ. Chāp m¿ch sá hoá xoá nền và nút m¿ch.

Ch¿n đoán phân biệt u màng não GCTN vãi các u vùng GCTN. Các ph°¡ng pháp điều trß u màng não góc cầu-tiểu não. Tổng quan các ph°¡ng pháp điều trß. Điều trß phÁu thuật.

X¿ trß và x¿ phÁu. Liệu pháp nái tiÁt và hóa trß. 42 CH¯¡NG 2: ĐàI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU. Đái t°ÿng nghiên cứu.

Ph°¡ng pháp nghiên cứu. ThiÁt kÁ nghiên cứu. Chán mÁu và cỡ mÁu. Nái dung nghiên cứu.

BiÁn sá và chỉ sá nghiên cứu. Ph°¡ng pháp phÁu thuật áp dāng trong đề tài. Công cā thu thập sá liệu. Sai sá và kháng chÁ sai sá.

Sai sá ngÁu nhiên. Sai sá hệ tháng. Sai sá thông tin. Đ¿o đức trong nghiên cứu.

68 CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ. Lâm sàng và ch¿n đoán hình ảnh. Ch¿n đoán hình ảnh. KÁt quả điều trß.

Thåi gian mổ. DÁn l°u não thất-ổ bāng tr°ãc khi lấy u. KÁt quả mô bệnh hác. BiÁn chứng sau mổ.

Chức nng thần kinh mặt. Chức nng thần kinh thính giác. Chỉ sá chức nng sáng Karnofsky sau mổ. 105 CH¯¡NG 4: BÀN LUÊN.

Ch¿n đoán u màng não góc cầu - tiểu não. Ch¿n đoán hình ảnh. KÁt quả điều trß vi phÁu thuật u màng não góc cầu - tiểu não. Đ°ång mổ và chiÁn l°ÿc phÁu thuật.

KÁt quả mô bệnh hác và tái phát. BiÁn chứng sau mổ. Chức nng thần kinh mặt. Chức nng thần kinh thính giác.

Chỉ sá chức nng sáng Karnofsky sau mổ. 152 DANH MĀC CÁC CÔNG TRÌNH Đà CÔNG Bà CÓ LIÊN QUAN Đ¾N LUÊN ÁN TÀI LIàU THAM KHÀO PHĀ LĀC DANH MĀC CHĆ VI¾T TÌT CHT : Cáng h°çng từ CLVT : Cắt lãp vi tính ĐM : Đáng m¿ch GCTN : Góc cầu - tiểu não OTT : àng tai trong TCYTTG : Tổ chức Y tÁ ThÁ giãi DANH MĀC BÀNG Bảng 1.1 <Quy tắc sá ba= trong GCTN. Đặc điểm hình thái của ba đá mô hác u màng não. Các dấu ấn hoá mô miễn dßch trong u màng não.

BiÁn đổi di truyền th°ång gặp trong u màng não. Phân đá liệt mặt House-Brackmann. Chỉ sá chức nng sáng Karnofsky. KÁt quả lấy u theo phân lo¿i Simpson.

Phân lo¿i mô bệnh hác u màng não của TCYTTG 2016. Phân bá bệnh nhân theo đá tuổi và giãi. Triệu chứng lâm sàng. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và vß trí u so vãi áng tai trong.

Thåi gian mắc bệnh giữa các nhóm u theo vß trí so vãi áng tai trong. Phân lo¿i Karnofsky tr°ãc mổ. Liên quan giữa chỉ sá Karnofsky tr°ãc mổ và thåi gian mắc bệnh. Liên quan giữa chỉ sá Karnofsky tr°ãc mổ và vß trí u so vãi áng tai trong.

Liên quan giữa chỉ sá Karnfosky tr°ãc mổ và kích th°ãc u Karnofsky tr°ãc mổ. Vß trí bám màng cứng. Vß trí u so vãi áng tai trong. Kích th°ãc u theo vß trí u so vãi áng tai trong.

Dấu hiệu lan vào lß tĩnh m¿ch cảnh. Mặt phẳng màng nhện. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và vß trí u so vãi áng tai trong. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và kích th°ãc u.

Liên quan giữa phù quanh u và kích th°ãc u. Liên quan giữa phù quanh u và mặt phẳng màng nhện. Liên quan giữa chèn ép thân não và kích th°ãc u. Kích th°ãc u theo vß trí so vãi áng tai trong ç nhóm u chèn ép thân não.

Liên quan giữa chèn ép thân não và vß trí u so vãi áng tai trong. Liên quan giữa não úng thuỷ và kích th°ãc u. Nguy c¡ não úng thuỷ của u có kích th°ãc lãn > 4 cm. Liên quan giữa não úng thuỷ và dấu hiệu chèn ép thân não.

Bắt thuác đái quang từ. Liên quan giữa đ°ång mổ và vß trí u so vãi áng tai trong. Thåi gian mổ. Liên quan giữa dÁn l°u não thất-ổ bāng và vß trí u so vãi áng tai trong.

Liên quan giữa dÁn l°u não thất-ổ bāng và kích th°ãc u. KÁt quả lấy u theo Simpson. Liên quan giữa kÁt quả lấy u và vß trí u so vãi áng tai trong. Liên quan giữa kÁt quả lấy u và kích th°ãc u.

Liên quan giữa kÁt quả lấy u và đ°ång mổ. Liên quan giữa kÁt quả lấy u và mặt phẳng màng nhện. Liên quan giữa kÁt quả lấy u và phù quanh u. Liên quan giữa kÁt quả lấy u và dấu hiệu lan vào áng tai trong.

Liên quan giữa kÁt quả lấy u và chèn ép thân não. KÁt quả mô bệnh hác. Liên quan giữa mô bệnh hác và kÁt quả lấy u. Phân bá biÁn chứng sau mổ theo vß trí u so vãi OTT.

Chức nng thần kinh mặt sau mổ theo phân đá House-Brackmann. Liên quan giữa chức nng thần kinh mặt sau mổ và vß trí u so vãi áng tai trong. Liên quan giữa chức nng thần kinh mặt sau mổ và kÁt quả lấy u. Liên quan giữa chức nng thần kinh mặt sau mổ và đ°ång mổ 101 Bảng 3.

Liên quan giữa chức nng thần kinh mặt sau mổ và mặt phẳng màng nhện. Liên quan giữa chức nng thần kinh mặt sau mổ và dấu hiệu lan vào áng tai trong. Liên quan giữa chức nng thần kinh thính giác sau mổ và vß trí u so vãi áng tai trong. Liên quan giữa chức nng thần kinh thính giác sau mổ và dấu hiệu lan vào áng tai trong.

Liên quan giữa chức nng thần kinh thính giác sau mổ và kÁt quả lấy u. Liên quan giữa chức nng thần kinh thính giác sau mổ và đ°ång mổ. Phân lo¿i Karnofsky sau mổ 1 tháng. Phân lo¿i Karnofsky sau mổ 6 tháng.

So sánh chỉ sá Karnofsky trung bình tr°ãc mổ và sau mổ 6 tháng theo vß trí u so vãi OTT. Liên quan giữa chỉ sá Karnofsky sau mổ 6 tháng và kÁt quả lấy u 107 Bảng 3. KÁt quả cáng h°çng từ sau mổ 6 tháng. So sánh kích th°ãc u tr°ãc mổ và sau mổ 6 tháng ç nhóm u tồn d°.

Các yÁu tá tuổi và giãi của các tác giả trên thÁ giãi. Triệu chứng lâm sàng của các tác giả trên thÁ giãi. Ch¿n đoán phân biệt u màng não GCTN và u dây VIII. Thåi gian mắc bệnh của các nghiên cứu trên thÁ giãi.

Phân lo¿i vß trí u của các tác giả trên thÁ giãi. Kích th°ãc u của các nghiên cứu trên thÁ giãi. Phân lo¿i kích th°ãc u theo các nghiên cứu trên thÁ giãi. Đ°ång mổ đ°ÿc áp dāng theo các nghiên cứu trên thÁ giãi.

KÁt quả phÁu thuật theo nghiên cứu trên thÁ giãi.