Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7].
Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA 2013) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
4 Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Các yếu tố nguy cơ bị đái tháo đường týp 2 (IDF – 2007) [60]; [43]; [48] Yếu tố thay đổi được Yếu tố không thay đổi được Thừa cân, béo phì Dân tộc Lối sống tĩnh tại, ít vận động Tiền sử gia đình bị ĐTĐ týp 2 Rối loạn glucose máu lúc đói, rối loạn Tuổi dung nạp glucose Hội chứng chuyển hóa: Tiền sử ĐTĐ thai kỳ THA Hội chứng buồng trứng đa nang Giảm HDL-c Tăng triglycerides Yếu tố dinh dưỡng Viêm nhiễm 1. Điều trị Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong 5 thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. Mục tiêu điều trị cần đạt* [7] Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4.2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương <180 mg/dL (10.0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) Lipid máu nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó 6 đạt mục tiêu điều trị. Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Thay đổi lối sống: Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống. Luyện tập thể lực: Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính. Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. Dinh dưỡng: Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền.
Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân: Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền. 7 Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ… Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận.
Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ. Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày. Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi. Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày.
Ngưng hút thuốc. Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc: Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin.
Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và cả ĐTĐ týp 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. 8 Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có: theo hướng dẫn chuyên môn của các bệnh và biến chứng đó. Để đạt được mục tiêu điều trị cần dựa vào: Chế độ ăn uống hợp lý [12]. Tránh lối sống tĩnh tại bằng vận động cơ bắp thích hợp.
Thuốc hạ đường huyết khi cần thiết. Tình hình bệnh đái tháo đường và thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường týp 2 trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới WHO ước tính, trên toàn cầu, 422 triệu người trên 18 tuổi bị đái tháo đường (năm 2014), hầu hết sống ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, chiếm khoảng một nữa các ca đái tháo đường trên toàn thế giới [60]. Theo IDF 2015, toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị ĐTĐ tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ.
xu hướng gia tăng là do tăng tuổi thọ, đô thị hóa nhanh, ô nhiễm môi trường, thay đổi chế độ dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại [5]; [7], [60]. Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng, đặc biệt là tại các thành phố lớn, các khu công nghiệp phát triển. Ở Việt Nam, năm 2002 tỷ lệ ĐTĐ không được phát hiện trong cộng đồng vào khoảng 65%. Cũng do phát hiện muộn, các biến chứng của ĐTĐ đã có với một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay vào thời điểm chẩn đoán ĐTĐ.
Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bênh viên Nôi tiêt Trung ương thưc hiện, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 – 69 là 5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp nhất là Tây Nguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là Tây Nam Bộ (7,2%). Tỷ lệ mắc bệnh phản ảnh khá rõ tốc độ phát triển kinh tế và 9 đời sống của người dân các vùng kinh tế khác nhau. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ĐTĐ tăng rất nhanh. Sau 10 năm, từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần, từ̀ 2,7% lên 5,4%.
Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm ở nước ta, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫn rất cao (63,6%) so với năm 2002 (64%) [6], [12]. Thực trạng tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường týp 2 Theo Alan M Delamater, ĐTĐ là một bệnh thách thức để quản lý thành công. Dù chế độ dinh dưỡng phức tạp, người bệnh ĐTĐ týp 2 có những hành vi tự chăm sóc tốt có thể giúp KSĐH. Tuy nhiên, nhiều người bệnh không đạt được KSĐH tốt, hậu quả, gánh chịu nhiều vấn đề về sức khỏe.
Tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ hành vi của một người trong việc dùng thuốc, theo một chế độ ăn kiêng và / hoặc thực hiện thay đổi lối sống, tương ứng với khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo WHO, tuân thủ điều trị lâu dài ở các bệnh mạn tính ở các nước phát triển chiếm tỉ lệ trung bình chỉ 50%, tỉ lệ tuân thủ giảm ở các bệnh mãn tính hơn là bệnh cấp tính. Về cơ bản, không tuân thủ có nghĩa là rằng người bệnh không tuân theo lời khuyên của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.