Khảo Sát Biểu Hiện P53 và P16 Trong Carcinôm Tế Bào Gai Thực Quản

Chuyên khảo phân tích Khảo sát biểu hiện p53 và p16 trên u và vùng quanh u trong carcinôm tế bào gai thực quản, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp

• Tác giả: Võ Vinh Dự
• Người hướng dẫn: TS. Đoàn Thị Phương Thảo
• Trường học: Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Khoa Học Y Sinh (Giải Phẫu Bệnh)
• Đề tài: Khảo Sát Biểu Hiện P53 Và P16 Trong Carcinôm Tế Bào Gai Thực Quản
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và mô học thực quản
• 1.2. Tổng quan về carcinôm tế bào gai thực quản
• 1.3. Các tổn thương đi kèm quanh vùng u
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Mối liên quan giữa tuổi, giới với mô bệnh học carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và các tổn thương đi kèm quanh vùng u
• 3.3. Biểu hiện p53 và p16 ở vùng u và vùng quanh u
• 3.4. Mối liên quan giữa biểu hiện p53, p16 ở vùng u và tổn thương đi kèm quanh vùng u
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn
• 4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học của vùng carcinôm tế bào gai xâm lấn với các tổn thương quanh u đi kèm
• 4.3. Biểu hiện p53 và p16 ở vùng u và tổn thương đi kèm quanh vùng u
• 4.4. Biểu hiện p53 và p16 ở tổn thương vùng quanh u
• 4.5. Mô tả các trường hợp đặc biệt
• 5. ỨNG DỤNG VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Biểu Hiện P53 và P16 Trong Ung Thư

Ung thư thực quản, đặc biệt là carcinôm tế bào gai thực quản, là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Theo Globocan 2020, ung thư thực quản chiếm 3.1% số ca mắc mới và 5.5% số ca tử vong do ung thư. Carcinôm tế bào gai chiếm hơn 90% các trường hợp ung thư thực quản. Bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, dẫn đến tiên lượng xấu. Nghiên cứu về các dấu ấn sinh học như P53 và P16 có thể giúp chẩn đoán sớm và cải thiện tỷ lệ sống sót. Đột biến TP53 và bất hoạt gen P16 đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của carcinôm tế bào gai thực quản. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát biểu hiện P53 và P16 trong carcinôm tế bào gai thực quản và vùng quanh u để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và tiềm năng ứng dụng trong chẩn đoán.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Nghiên Cứu Dấu Ấn Sinh Học

Việc xác định các dấu ấn sinh học như P53 và P16 có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và tiên lượng bệnh ung thư thực quản. Các dấu ấn này có thể giúp phân biệt các giai đoạn phát triển của bệnh, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Theo tài liệu, chưa có dấu ấn sinh học phân tử nào được dùng để chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản [121], do đó nghiên cứu này có thể đóng góp vào việc tìm kiếm các dấu ấn tiềm năng.

1.2. Vai Trò Của P53 và P16 Trong Sinh Học Phân Tử Ung Thư

P53 là một gen ức chế khối u quan trọng, thường bị đột biến trong nhiều loại ung thư, bao gồm cả carcinôm tế bào gai thực quản. Đột biến P53 có thể dẫn đến mất chức năng kiểm soát chu kỳ tế bào và sửa chữa DNA. P16 là một protein ức chế chu kỳ tế bào, thường bị bất hoạt thông qua quá trình methyl hóa trong ung thư. Sự bất hoạt P16 có thể dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát. Nghiên cứu này sẽ khảo sát biểu hiện của hai protein này trong carcinôm tế bào gai thực quản.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm Carcinôm Tế Bào Gai Thực Quản

Chẩn đoán sớm carcinôm tế bào gai thực quản vẫn là một thách thức lớn do bệnh thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Các triệu chứng như nuốt khó, đau ngực và sụt cân thường chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển. Điều này dẫn đến việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, làm giảm hiệu quả điều trị và tiên lượng sống sót. Việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán sớm, dựa trên các dấu ấn sinh học như P53 và P16, là rất cần thiết. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá vai trò của biểu hiện P53 và P16 trong việc chẩn đoán sớm carcinôm tế bào gai thực quản.

2.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hiện Tại và Hạn Chế

Các phương pháp chẩn đoán hiện tại cho carcinôm tế bào gai thực quản bao gồm nội soi thực quản, sinh thiết và chẩn đoán hình ảnh. Nội soi thực quản cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc thực quản và lấy mẫu sinh thiết để phân tích mô bệnh học. Tuy nhiên, phương pháp này có thể bỏ sót các tổn thương nhỏ hoặc ở giai đoạn sớm. Chẩn đoán hình ảnh như CT scan và MRI có thể giúp đánh giá mức độ lan rộng của bệnh, nhưng không thể phát hiện các tổn thương ở giai đoạn tiền ung thư.

2.2. Tiềm Năng Của Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán

Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật sử dụng kháng thể để phát hiện các protein cụ thể trong mẫu mô. Phương pháp này có thể được sử dụng để đánh giá biểu hiện P53 và P16 trong carcinôm tế bào gai thực quản. Hóa mô miễn dịch có ưu điểm là chi phí thấp, thời gian thực hiện nhanh và độ chính xác cao. Nghiên cứu này sử dụng hóa mô miễn dịch để khảo sát biểu hiện P53 và P16 trong carcinôm tế bào gai thực quản và vùng quanh u.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Biểu Hiện P53 và P16 Trong Mẫu Bệnh Phẩm

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp hóa mô miễn dịch để đánh giá biểu hiện P53 và P16 trong mẫu bệnh phẩm carcinôm tế bào gai thực quản. Mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân đã được chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản. Các mẫu được nhuộm hóa mô miễn dịch bằng kháng thể đặc hiệu cho P53 và P16. Kết quả nhuộm được đánh giá bởi các nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Nghiên cứu này cũng đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện P53, P16 và các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Thu Thập và Xử Lý Mẫu Bệnh Phẩm

Mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân carcinôm tế bào gai thực quản thông qua phẫu thuật hoặc sinh thiết. Mẫu được cố định trong formalin và nhúng paraffin. Các khối paraffin được cắt thành lát mỏng và gắn lên lam kính. Các lát cắt được khử paraffin và hydrat hóa trước khi nhuộm hóa mô miễn dịch.

3.2. Kỹ Thuật Hóa Mô Miễn Dịch Để Đánh Giá Biểu Hiện Protein

Các lát cắt được ủ với kháng thể đặc hiệu cho P53 và P16. Sau đó, các lát cắt được ủ với kháng thể thứ cấp gắn enzyme. Enzyme này sẽ xúc tác phản ứng tạo màu, cho phép quan sát biểu hiện P53 và P16 dưới kính hiển vi. Mức độ biểu hiện được đánh giá dựa trên cường độ và tỷ lệ tế bào dương tính.

3.3. Tiêu Chí Đánh Giá Kết Quả Nhuộm Hóa Mô Miễn Dịch

Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch được đánh giá dựa trên các tiêu chí sau: cường độ nhuộm (mạnh, trung bình, yếu, âm tính) và tỷ lệ tế bào dương tính (số lượng tế bào nhuộm màu trên tổng số tế bào). Các tiêu chí này được sử dụng để phân loại biểu hiện P53 và P16 thành các nhóm khác nhau (ví dụ: P53 dương tính lan tỏa, P16 âm tính).

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Biểu Hiện P53 và P16 Trong Carcinôm

Nghiên cứu này đã khảo sát biểu hiện P53 và P16 trong mẫu bệnh phẩm carcinôm tế bào gai thực quản và vùng quanh u. Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về biểu hiện P53 và P16 giữa vùng u và vùng quanh u. Đột biến P53 thường gặp trong vùng u, trong khi bất hoạt P16 thường gặp trong cả vùng u và vùng quanh u. Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa biểu hiện P53, P16 và các đặc điểm mô bệnh học của bệnh.

4.1. Phân Tích Thống Kê Mối Liên Quan Giữa P53 P16 và Các Yếu Tố

Phân tích thống kê được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện P53, P16 và các yếu tố như tuổi, giới tính, giai đoạn bệnh, độ biệt hóa và sự hiện diện của các tổn thương tiền ung thư. Các phương pháp thống kê như kiểm định chi bình phương và hồi quy logistic được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng.

4.2. So Sánh Biểu Hiện P53 P16 Giữa Vùng U và Vùng Quanh U

Nghiên cứu so sánh biểu hiện P53 và P16 giữa vùng u và vùng quanh u để xác định sự khác biệt về dấu ấn sinh học giữa hai vùng này. Sự khác biệt này có thể cung cấp thông tin về quá trình phát triển của carcinôm tế bào gai thực quản và vai trò của P53 và P16 trong quá trình này.

V. Bàn Luận Về Vai Trò Của P53 và P16 Trong Tiến Triển Ung Thư

Kết quả nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về vai trò của P53 và P16 trong sự phát triển của carcinôm tế bào gai thực quản. Đột biến P53 và bất hoạt P16 có thể là các sự kiện sớm trong quá trình sinh ung thư. Việc đánh giá biểu hiện P53 và P16 có thể giúp xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển carcinôm tế bào gai thực quản và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị sớm.

5.1. Mối Liên Hệ Giữa Biểu Hiện P53 P16 và Tiên Lượng Ung Thư

Nghiên cứu này đánh giá mối liên hệ giữa biểu hiện P53, P16 và tiên lượng ung thư để xác định xem các dấu ấn sinh học này có thể được sử dụng để dự đoán khả năng sống sót của bệnh nhân hay không. Các bệnh nhân có biểu hiện P53 và P16 khác nhau có thể có tiên lượng khác nhau.

5.2. Ứng Dụng Tiềm Năng Của Kết Quả Nghiên Cứu Trong Điều Trị Ung Thư

Kết quả nghiên cứu này có thể có ứng dụng tiềm năng trong điều trị ung thư. Việc xác định các bệnh nhân có đột biến P53 hoặc bất hoạt P16 có thể giúp lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp. Ví dụ, các bệnh nhân có đột biến P53 có thể đáp ứng tốt hơn với các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào con đường P53.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Ung Thư Thực Quản

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin về biểu hiện P53 và P16 trong carcinôm tế bào gai thực quản. Kết quả cho thấy P53 và P16 đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh. Nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào con đường P53 và P16.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đã xác định rằng đột biến P53 và bất hoạt P16 thường gặp trong carcinôm tế bào gai thực quản. Biểu hiện P53 và P16 có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tiên lượng ung thư.

6.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Tương Lai

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu vào con đường P53 và P16. Nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán sớm dựa trên các dấu ấn sinh học như P53 và P16.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư thực quản là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến và có tiên lượng xấu hàng đầu trên toàn cầu. Theo báo cáo từ Globocan 2020, ung thư thực quản ghi nhận 604.100 ca mắc mới, chiếm 3,1% tổng số ca ung thư và gây ra 544.076 ca tử vong hàng năm, chiếm tỷ lệ 5,5% tổng số tử vong do ung thư. Trong các phân loại mô bệnh học, carcinôm tế bào gai thực quản chiếm hơn 90% tổng số ca bệnh. Thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng hiện nay là bệnh diễn tiến âm thầm ở giai đoạn sớm, phần lớn bệnh nhân chỉ được phát hiện khi khối u đã tiến triển. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân giai đoạn tiến triển chỉ đạt từ 10% đến 15%, trong khi nếu được phát hiện khi tổn thương còn khu trú ở lớp bề mặt thì tỷ lệ này có thể đạt tới 85%.

Mục tiêu cụ thể của công trình là mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và các tổn thương vi thể đi kèm ở vùng quanh u, đồng thời khảo sát biểu hiện của hai dấu ấn sinh học p53 và p16 bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 100 mẫu bệnh phẩm thu thập tại Bộ môn Mô phôi - Giải phẫu bệnh thuộc Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa then chốt trong việc xác lập dữ liệu dịch tễ - giải phẫu bệnh học chuẩn xác, cung cấp bằng chứng khoa học phục vụ chẩn đoán sớm và tối ưu hóa phác đồ điều trị đa mô thức cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên mô hình sinh ung đa bước của biểu mô tầng thực quản. Tiến trình ác tính hóa diễn ra liên tục từ biểu mô bình thường qua các giai đoạn: viêm thực quản mạn tính, tăng sản tế bào gai, nghịch sản biểu mô (nghịch sản độ thấp, nghịch sản độ cao), carcinôm tại chỗ và cuối cùng là carcinôm tế bào gai xâm lấn. Về mặt phân tử, quá trình này chịu sự tác động đồng thời của bất thường gen cấu trúc và các rối loạn biểu sinh.

Khung lý thuyết phân tử tập trung vào hai trục kiểm soát chu trình tế bào chủ chốt:

1. Trục gen ức chế khối u TP53: Gen TP53 nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 17 (17p13.1), mã hóa protein p53 có trọng lượng 53 kDa với 11 exon. Protein này kiểm soát điểm dừng pha G1/S, kích hoạt cơ chế sửa chữa ADN hoặc thúc đẩy tế bào chết theo chương trình khi tổn thương không thể hồi phục. Đột biến TP53 xuất hiện ở khoảng 59% đến 93% các trường hợp carcinôm tế bào gai thực quản, làm biến đổi thời gian bán hủy của protein và dẫn đến tích lũy quá mức trong nhân tế bào.
2. Trục ức chế khối u p16/CDKN2A - CDK4/6 - pRb: Gen CDKN2A nằm trên nhiễm sắc thể 9p21.3, mã hóa protein p16 gồm 156 acid amin. Protein p16 liên kết trực tiếp với phức hợp CDK4/6, ngăn cản quá trình phosphoryl hóa protein Rb, từ đó giữ tế bào dừng lại ở pha G1. Tình trạng bất hoạt gen p16 chủ yếu do hiện tượng tăng methyl hóa vùng promoter (chiếm từ 50% đến 81% theo y văn), dẫn đến mất hoàn toàn biểu hiện protein p16 trên hóa mô miễn dịch.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế báo cáo hàng loạt ca hồi cứu kết hợp cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu thực tế gồm 100 trường hợp carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn quy ước, trong đó có 83 mẫu sinh thiết qua nội soi và 17 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật triệt căn. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: bệnh nhân chưa từng qua điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ, có đầy đủ bệnh án lâm sàng và khối nến paraffin lưu trữ đạt chuẩn kỹ thuật để thực hiện cắt nhuộm bổ sung.

Quy trình xét nghiệm được thực hiện chuẩn hóa: Tiêu bản mô học được cắt mỏng 3 micromet từ khối nến, nhuộm Hematoxylin & Eosin để đánh giá phân độ mô học theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và phân loại tổn thương quanh u. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch được tiến hành tự động trên hệ thống Benchmark XT của hãng Ventana với hai loại kháng thể pha sẵn: kháng thể đơn dòng kháng p53 của Dako và kháng thể kháng p16 của Ventana. Tiêu bản được ủ nhiệt ở 37 độ C trong 14 đến 16 giờ và đối chiếu với mẫu chứng nội kiểm.

Số liệu được mã hóa thành các biến định lượng và định danh, nhập liệu kép bằng phần mềm Microsoft Excel và phân tích thống kê chuyên sâu trên phần mềm SPSS phiên bản 16.0. Các kiểm định Chi-bình phương và phân tích phương sai một chiều ANOVA được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến số mô bệnh học với mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị p < 0,05 và khoảng tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 100 trường hợp bệnh nhân mang lại những số liệu dịch tễ học và mô bệnh học rõ rệt:

1. Đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,1 ± 8,5 tuổi, dao động từ 34 đến 81 tuổi. Nhóm tuổi từ 50 đến dưới 70 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 77% tổng số ca, trong khi nhóm dưới 40 tuổi chỉ chiếm 2%. Về giới tính, nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 96 trường hợp, nữ giới chỉ có 4 trường hợp, tạo ra tỷ lệ nam:nữ là 24:1.
2. Đặc điểm mô học khối u: Phân độ biệt hóa cho thấy dạng biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất với 51%, dạng biệt hóa kém chiếm 26% và dạng biệt hóa rõ chiếm 23%. Hiện tượng sừng hóa của mô u được ghi nhận ở 46% trường hợp, trong khi 54% không có sừng hóa. Trên 17 mẫu phẫu thuật, kích thước khối u trung bình đạt 2,9 ± 1,3 cm (từ 0,5 đến 6,0 cm). Khối u xâm lấn đến lớp áo ngoài có kích thước trung bình 3,3 ± 1,5 cm, lớn hơn nhóm u xâm lấn lớp cơ có kích thước 2,7 ± 1,3 cm (p = 0,408).
3. Phổ tổn thương vùng quanh u: Toàn bộ 100% trường hợp đều hiện diện tổn thương viêm mạn tính ở mô đệm quanh u. Tổn thương viêm cấp tính đi kèm được ghi nhận ở 26% trường hợp. Hiện tượng tăng sản biểu mô gai xuất hiện ở 60% bệnh nhân. Tổn thương nghịch sản biểu mô gặp ở 42% trường hợp (trong đó 20% nghịch sản độ thấp và 22% nghịch sản độ cao). Carcinôm tại chỗ vùng quanh u được tìm thấy ở 22% trường hợp.
4. Mối liên kết tổn thương phối hợp: Phân nhóm tổn thương kết hợp cho thấy nhóm xuất hiện đồng thời cả viêm mạn, tăng sản, nghịch sản và carcinôm tại chỗ chiếm tỷ lệ cao nhất với 35%. Có 31 trường hợp ghi nhận sự đồng xuất hiện của tổn thương tăng sản và nghịch sản quanh vùng u.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nam giới mắc bệnh vượt trội (96%) trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với đặc điểm dịch tễ học tại Việt Nam và các nước châu Á, phản ánh rõ nét tác động của thói quen tiêu thụ rượu bia và thuốc lá lâu năm. Tỷ lệ tổn thương viêm mạn tính đạt 100% cùng với 60% trường hợp có tăng sản và 42% có nghịch sản quanh diện cắt của khối u đã minh chứng mạnh mẽ cho giả thuyết "ung thư hóa vùng" (field cancerization). Biểu mô thực quản khi tiếp xúc kéo dài với các tác nhân kích thích sinh ung sẽ trải qua quá trình biến đổi tế bào liên tục trên một diện tích rộng.

Sự tương quan giữa các mức độ tổn thương vi thể hoàn toàn phù hợp với các công bố quốc tế. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy khả năng tiến triển thành ung thư xâm lấn từ nghịch sản độ cao đạt 65% sau 3,5 năm và tăng lên 74% sau 13,5 năm. Biểu hiện tích lũy bất thường của protein p53 và tình trạng mất màu của p16 phản ánh sự phối hợp giữa đột biến gen cấu trúc và sự khóa biểu hiện gen qua methyl hóa promoter. Toàn bộ dữ liệu mô bệnh học và phân tầng tổn thương được trình bày trực quan thông qua các bảng đối chiếu chéo và biểu đồ phân bố tần suất, giúp các nhà lâm sàng dễ dàng hình dung mối liên hệ giữa các bước tiến triển vi thể của bệnh lý ác tính này.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch kép với hai dấu ấn p53 và p16 thường quy tại các khoa Giải phẫu bệnh cho toàn bộ bệnh phẩm sinh thiết nội soi có tổn thương nghịch sản hoặc nghi ngờ ác tính. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm carcinôm tế bào gai giai đoạn bề mặt thêm 25% đến 30% trong thời gian 12 đến 24 tháng tới, do các bệnh viện chuyên khoa ung bướu và giải phẫu bệnh tuyến trung ương chủ trì thực hiện.
2. Thiết lập chương trình tầm soát chủ động bằng kỹ thuật nội soi thực quản độ phân giải cao kết hợp nhuộm màu sắc ký Lugol cho nhóm nam giới có nguy cơ cao trong độ tuổi từ 50 đến 70 tuổi có tiền sử nghiện thuốc lá và rượu bia. Hướng tới mục tiêu giảm 40% tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn sau 3 năm triển khai, thuộc trách nhiệm của hệ thống y tế dự phòng và nội soi tiêu hóa các cấp.
3. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt thực quản triệt căn bằng cách mở rộng diện sinh thiết kiểm tra tức thì tại rìa cắt mô quanh u tối thiểu 2 cm ngoài ranh giới tổn thương đại thể, nhằm loại bỏ hoàn toàn các ổ nghịch sản độ cao và carcinôm tại chỗ còn tiềm ẩn. Chỉ tiêu giảm tỷ lệ tái phát tại diện cắt xuống dưới 10% trong vòng 18 tháng, do đội ngũ phẫu thuật viên ngoại lồng ngực và tiêu hóa đảm nhiệm.
4. Mở rộng các hướng nghiên cứu chuyên sâu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử định lượng mức độ methyl hóa gen CDKN2A/p16 và giải trình tự gen TP53 trên mẫu sinh thiết mô đệm nhằm xây dựng chỉ số tiên lượng đáp ứng với điều trị hóa xạ trị tiền phẫu. Đề xuất hoàn thiện bộ kit xét nghiệm phân tử ứng dụng trong vòng 2 năm, do các viện nghiên cứu y sinh học và trung tâm công nghệ cao phối hợp triển khai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Kỹ thuật viên mô học: Nắm bắt chi tiết các tiêu chuẩn vi thể nhận diện tổn thương tiền ung thư theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, quy trình chuẩn hóa kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch p53, p16 tự động và phương pháp đánh giá diện cắt quanh khối u.
2. Bác sĩ Nội soi tiêu hóa và Ung bướu lâm sàng: Hiểu sâu sắc quy luật biến đổi vi thể đa ổ quanh vùng u để định vị chính xác vị trí bấm sinh thiết, nâng cao độ nhạy chẩn đoán tổn thương sớm và xây dựng kế hoạch can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị phù hợp cho từng cá thể.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Khoa học Y sinh: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, kỹ thuật quản lý và xử lý dữ liệu y học thực tế bằng phần mềm thống kê chuyên dụng.
4. Nhà quản lý y tế và Chuyên gia y tế công cộng: Tiếp cận số liệu dịch tễ học thực tiễn về nhóm tuổi và giới tính chịu gánh nặng bệnh tật cao tại Việt Nam, từ đó hoạch định chính sách phân bổ nguồn lực và xây dựng hướng dẫn phòng ngừa ung thư thực quản hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao carcinôm tế bào gai thực quản lại chiếm tỷ lệ áp đảo ở nam giới trong nghiên cứu? Kết quả nghiên cứu ghi nhận 96% bệnh nhân là nam giới với tỷ lệ nam:nữ đạt 24:1. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ sự khác biệt rõ rệt về phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ hàng đầu, đặc biệt là thói quen hút thuốc lá và tiêu thụ rượu bia kéo dài ở nam giới trưởng thành tại Việt Nam.

Vai trò của kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch p53 trong chẩn đoán ung thư thực quản là gì? Ở trạng thái bình thường, protein p53 có thời gian bán hủy ngắn và biểu hiện rất thấp. Khi xảy ra đột biến gen TP53 (gặp ở 59% đến 93% ca bệnh), protein đột biến mất chức năng sẽ tích tụ với lượng lớn trong nhân tế bào, giúp nhuộm hóa mô miễn dịch phát hiện nhanh chóng tổn thương tân sinh ác tính với chi phí hợp lý.

Hiện tượng mất biểu hiện p16 trên hóa mô miễn dịch phản ánh điều gì? Tình trạng không bắt màu hoặc mất biểu hiện protein p16 (chiếm từ 50% đến 81% theo y văn) là chỉ dấu sinh học của sự bất hoạt gen CDKN2A, chủ yếu do hiện tượng tăng methyl hóa vùng promoter. Điều này làm mất kiểm soát chu trình tế bào tại pha G1/S, tạo điều kiện cho tế bào phân chia không kiểm soát.

Tại sao cần phải khảo sát kỹ lưỡng các tổn thương mô học ở vùng quanh khối u? Vùng biểu mô xung quanh khối u thường chứa các tổn thương tiền ung thư tiềm ẩn như nghịch sản (chiếm 42%) hoặc carcinôm tại chỗ (chiếm 22%). Đánh giá chính xác mô quanh u giúp phẫu thuật viên đảm bảo diện cắt an toàn, tránh để sót lại các tế bào bất thường gây tái phát sau mổ.

Sự khác biệt giữa tổn thương nghịch sản độ cao và carcinôm tại chỗ là gì? Nghịch sản độ cao là tình trạng bất thường nhân và tế bào chiếm trên 1/2 bề dày lớp biểu mô nhưng chưa chiếm toàn bộ. Carcinôm tại chỗ là tổn thương bất thường chiếm toàn bộ chiều dày biểu mô nhưng tế bào ung thư vẫn được giữ nguyên bên trong màng đáy, chưa xâm lấn vào lớp mô đệm.

Kết luận

• Công trình đã xác lập bức tranh dịch tễ học và mô bệnh học chuẩn xác trên 100 ca carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn với độ tuổi trung bình 58,1 tuổi và 96% bệnh nhân là nam giới.
• Nghiên cứu chứng minh sự hiện diện phổ biến của các tổn thương tiền ung thư quanh u gồm 100% viêm mạn, 60% tăng sản, 42% nghịch sản và 22% carcinôm tại chỗ, củng cố vững chắc thuyết ung thư hóa vùng.
• Đã phân tích chi tiết cơ chế phân tử của đột biến gen TP53 và hiện tượng bất hoạt biểu sinh p16/CDKN2A, khẳng định giá trị của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán giải phẫu bệnh.
• Đưa ra lộ trình ứng dụng thực tiễn trong vòng 12 đến 24 tháng nhằm nâng cao chất lượng tầm soát nội soi và tối ưu hóa kỹ thuật đánh giá diện cắt phẫu thuật.
• Hãy tham khảo toàn văn công trình nghiên cứu để nắm bắt đầy đủ các bằng chứng khoa học và ứng dụng hiệu quả vào công tác chẩn đoán và điều trị ung thư thực quản trong thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Báo cáo của Globocan 2020, ung thƣ thực quản là loại ung thƣ thƣờng gặp với số ca mắc mới là 604100 chiếm 3,1% và số ca tử vong hằng năm là 544076 chiếm 5,5% [122]. Hai dạng thƣờng gặp của ung thƣ thực quản là carcinôm tuyến và carcinôm tế bào gai, trong đó carcinôm tế bào gai chiếm hơn 90% các trƣờng hợp [95]. Bệnh nhân mắc ung thƣ thực quản có tiên lƣợng xấu vì bệnh thƣờng đƣợc phát hiện ở giai đoạn trễ. Chƣa có dấu ấn sinh học phân tử nào đƣợc dùng để chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản [121].

Tiến triển của carcinôm tế bào gai thực quản đa phần theo từng bƣớc từ viêm thực quản đến tân sinh trong biểu mô và carcinôm xâm lấn. Carcinôm tế bào gai thực quản đƣợc hình thành do bất thƣờng gen và cả các rối loạn trong quá trình biểu sinh. Mối tƣơng quan của cả hai quá trình này đã đƣợc đề cập đến trong các nghiên cứu của Marthew, Kim, Taghavi [11], [58], [98]. Trên đoạn thực quản ung thƣ và quanh vùng ung thƣ cũng hiện diện nhiều loại tổn thƣơng nhƣ viêm mạn, teo, tăng sản, nghịch sản độ thấp, nghịch sản độ cao và carcinôm tại chỗ.

Các bất thƣờng gen và các rối loạn biểu sinh có sự tƣơng đồng giữa một số tổn thƣơng ở vùng quanh mô u và vùng u [55], [110]. Trong bất thƣờng gen, đột biến TP53 chiếm 59 đến 93% các trƣờng hợp và là bất thƣờng chiếm vai trò chìa khóa trong quá trình hình thành ung thƣ từ giai đoạn tân sinh trong biểu mô đến carcinôm xâm lấn [121]. Trong rối loạn biểu sinh tình trạng bất hoạt gen p16 ngày càng đƣợc quan tâm. Quá trình bất hoạt p16 cũng xuất hiện rất sớm từ giai đoạn tân sinh trong biểu mô [28], [99], [100], [105], [108].

Lần tái bản thứ 5 “Who clasification digestive system tumous” đã đề cập đến tình trạng bất hoạt protein p16 làm khuếch đại protein p53 khẳng định mối liên quan của con đƣờng biểu sinh và bất thƣờng gen[121]. Cả p53 và p16 đều có thể đƣợc khảo sát bằng nhuộm hóa mô miễn dịch. Một phƣơng pháp có chi phí thấp, kịp thời và tƣơng đối nhanh chóng, với độ chính xác cao. Việc tìm ra các dấu ấn sinh học phân tử xuất hiện xuyên suốt với tỉ lệ cao từ.

2 giai đoạn tân sinh trong biểu mô đến carcinôm xâm lấn sẽ tạo tiền đề cho chẩn đoán sớm carcinôm tế bào gai thực quản, cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân mắc ung thƣ thực quản. Dùng phƣơng pháp nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá các biểu hiện kiểu hình p53, p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u giúp các bác sỹ lâm sàng cũng nhƣ các bác sỹ giải phẫu bệnh có cái nhìn tổng quan về con đƣờng hình thành carcinôm tế bào gai thực quản cũng nhƣ tìm ra những con đƣờng khác nằm ngoài quy luật này nên chúng tôi thực hiện đề tài: Khảo sát biểu hiện p53 và p16 trên u và vùng quanh u trong carcinôm tế bào gai thực quản. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Các biểu hiện p53 và p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u có vai trò nhƣ thế nào trong quá trình hình thành, phát triển của carcinôm tế bào gai thực quản và giá trị của biểu hiện p53, p16 trong chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và các tổn thƣơng vùng quanh u.

Xác định mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học của vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn với vùng quanh u và giữa các tổn thƣơng vùng quanh u. Xác định các biểu hiện p53, p16 và mối liên quan giữa biểu hiện p53, p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và mô học thực quản 1.1 Giải phẫu học thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ bắt đầu từ hạ họng và kết thúc ở vùng tiếp giáp với dạ dày. Chiều dài của toàn bộ thực quản từ 19 cm đến 25 cm (trung bình 22 cm) ở nam và 18cm đến 22 cm (trung bình 21 cm) ở nữ [72].

Thực quản đƣợc chia làm ba đoạn là thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng. Các tổn thƣơng ác tính từ thực quản có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận nhƣ khí quản, động mạch chủ, màng ngoài tim, cơ hoành [72]. Vùng nối dạ dày thực quản: Vùng nối dạ dày thực quản (Esophagogastric junction) là nơi thực quản tiếp giáp với dạ dày đƣợc phát hiện qua nội soi thực quản dạ dày bởi nếp gấp dạ dày gần nhất hoặc đoạn xa của hàng rào mạch máu. Quan sát qua nội soi lòng thực quản là một ống mịn, màu hồng nhạt với các mạch máu dƣới niêm mạc.

Sự chuyển đổi từ thực quản sang niêm mạc dạ dày tại đƣờng Z ( là đƣờng có chu vi không đều và ngăn cách giữa hai vùng niêm mạc dạ dày sẫm màu hơn và niêm mạc thực quản màu hồng nhạt) tuy nhiên đôi khi vẫn khó nhận diện đƣợc vùng nối dạ dày thực quản do sự biến đổi làm méo mó của thực quản Barrett [72],[10].2 Mô học thực quản Thực quản đƣợc cấu tạo bởi bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dƣới niêm, lớp cơ và lớp áo ngoài. Không giống nhƣ những đoạn khác của ống tiêu hóa, thực quản không có thanh mạc điều này tạo thuận lợi cho các khối u từ thực quản dễ dàng lan rộng sang các cơ quan lân cận gây khó khăn cho phẫu thuật điều trị triệt để. Không có lớp thanh mạc làm cho quá trình hồi phục các tổn thƣơng trở nên khó khăn hơn [10]. Lớp niêm mạc: Có màu đỏ nhạt sắp xếp theo các nếp dọc, đƣợc cấu tạo bởi 3 phần: [10].

4 Lớp biểu mô (lớp nhày): bao phủ toàn bộ bề mặt của thực quản đƣợc cấu tạo bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa. Lớp đáy chiếm từ 10% - 15% bề dày lớp biểu mô chứa các tế bào ƣa kiềm hình khối, ít glycogen và gắn vào màng đáy, các tế bào này có thể phân chia và bổ sung các lớp bề mặt. Lớp đáy cũng chứa các tế bào nội tiết và các tế bào hắc tố. Lớp trung gian và lớp bề mặt là các tế bào gai rất giàu glycogen.

Sự thay mới toàn bộ lớp bề mặt mất trung bình 7 ngày [10]. Vùng mô đệm trong niêm: đƣợc cấu tạo từ những cấu trúc mạch máu và các tuyến tiết nhày [10]. Cơ niêm: đƣợc cấu tạo từ các đám tế bào cơ trơn lỏng lẻo và mô sợi đàn hồi kéo dài từ thực quản và xuyên suốt các phần khác của ống tiêu hóa [10]. Lớp dƣới niêm: Đƣợc cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo và các tế bào lympho, tƣơng bào và các tế bào thần kinh (đám rối Meissner’s).

Lớp dƣới niêm chứa một mạng lƣới các hạch bạch huyết. Các tuyến dƣới niêm là sự tiếp tục của các tuyến vùng hầu họng là những tuyến nhỏ, phức tạp tiết nhầy tập trung ở phần trên và dƣới của thực quản có vai trò quan trọng trong qua trình di chuyển của thức ăn và chống lại dịch acid từ dạ dày [10], [72]. Lớp cơ: 1/3 trên của thực quản là cơ vân, 1/3 dƣới là cơ trơn, 1/3 giữa là sự kết hợp của cơ trơn và cơ vân. Bên ngoài là các bó cơ dọc, bên trong là cơ vòng các bệnh lý khác nhau thƣờng chỉ ảnh hƣởng đến một lớp cơ, nhƣ trong bệnh lý co thắt cơ vòng, chỉ tác động đến lớp cơ vòng [10].

Lớp áo ngoài: Là một lớp mô sợi bao phủ bên ngoài thực quản, kết nối thực quản với các cấu trúc lân cận. Lớp áo ngoài đƣợc cấu tạo bởi các mô liên kết lỏng lẻo chứa các mạch máu nhỏ và hệ bạch huyết cùng mạng lƣới thần kinh [10].2 Tổng quan về carcinôm tế bào gai thực quản 1.1 Carcinôm tế bào gai thực quản: Định nghĩa: carcinôm tế bào gai thực quản quy ƣớc là tân sinh ác tính của các tế bào gai ở biểu mô thực quản, là những tế bào tạo keratin, có cầu liên bào,. 5 kèm hoặc không kèm sừng hóa. Carcinôm tế bào gai thực quản là nguyên nhân gây tử vong vì ung thƣ đứng hàng thứ sáu.

Tỷ lệ mắc carcinôm tế bào gai thực quản ở các nƣớc Bắc Mỹ và Châu Âu đã giảm trong vài thập kỷ gần đây. Nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản khác nhau ở các quốc gia và những chủng tộc khác nhau trong cùng một quốc gia cũng có nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản khác nhau. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với 69% trƣờng hợp carcinôm tế bào gai thực quản là nam [35]. Tuổi mắc bệnh trung bình từ 60 đến 69 tuổi [121].2 Yếu tố nguy cơ Đời sống kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản [13].

Sử dụng thuốc lá (hút thuốc hoặc nhai thuốc) là yếu tố nguy cơ chính ở những quốc gia có thu nhập cao. Nguy cơ sinh ung thƣ liên quan đến số lƣợng thuốc hút và thời gian hút thuốc. Ngừng hút thuốc sau 5 năm làm giảm nguy cơ và sau 10 đến 25 năm thì nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản sẽ nhƣ ngƣời không hút thuốc. Chất nitrosamin và các hydrocabon thơm đa vòng trong thuốc lá có vai trò chính yếu trong quá trình hình thành ung thƣ [13], [121].

Sử dụng nhiều rƣợu, bia làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản gấp 5 lần ngƣời không dùng. Acetaldehyde và các chất chuyển hóa của cồn tạo ra bất thƣờng ADN thay đổi cấu trúc và chức năng protein. Các đột biến đồng hợp tử và dị hợp tử của ALDH1 và ALDH2 đƣợc tích lũy theo thời gian uống rƣợu làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản gấp 4 đến 13 lần những ngƣời không mang đột biến [13], [41]. Thói quen ăn uống: Dùng đồ uống nóng đặc biệt là ở các quốc gia nhƣ: Uruguay, nam Brazil, bắc Argentina, Tanzania, Iran; Sử dụng rau củ muối chứa các.

6 hợp chất từ nitrosamine và các độc tố sinh ung từ nấm mốc cũng là yếu tố nguy cơ gây carcinôm tế bào gai thực quản. Ngƣợc lại, bữa ăn giàu rau, quả tƣơi, các chất vi lƣợng nhƣ selenium, riboflavin làm giảm nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản [13], [121]. Một số rối loạn di truyền nhƣ chứng dày sừng do đột biến gen RHBDF2 ở 17q25.