ĐẶT VẤN ĐỀ Báo cáo của Globocan 2020, ung thƣ thực quản là loại ung thƣ thƣờng gặp với số ca mắc mới là 604100 chiếm 3,1% và số ca tử vong hằng năm là 544076 chiếm 5,5% [122]. Hai dạng thƣờng gặp của ung thƣ thực quản là carcinôm tuyến và carcinôm tế bào gai, trong đó carcinôm tế bào gai chiếm hơn 90% các trƣờng hợp [95]. Bệnh nhân mắc ung thƣ thực quản có tiên lƣợng xấu vì bệnh thƣờng đƣợc phát hiện ở giai đoạn trễ. Chƣa có dấu ấn sinh học phân tử nào đƣợc dùng để chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản [121].
Tiến triển của carcinôm tế bào gai thực quản đa phần theo từng bƣớc từ viêm thực quản đến tân sinh trong biểu mô và carcinôm xâm lấn. Carcinôm tế bào gai thực quản đƣợc hình thành do bất thƣờng gen và cả các rối loạn trong quá trình biểu sinh. Mối tƣơng quan của cả hai quá trình này đã đƣợc đề cập đến trong các nghiên cứu của Marthew, Kim, Taghavi [11], [58], [98]. Trên đoạn thực quản ung thƣ và quanh vùng ung thƣ cũng hiện diện nhiều loại tổn thƣơng nhƣ viêm mạn, teo, tăng sản, nghịch sản độ thấp, nghịch sản độ cao và carcinôm tại chỗ.
Các bất thƣờng gen và các rối loạn biểu sinh có sự tƣơng đồng giữa một số tổn thƣơng ở vùng quanh mô u và vùng u [55], [110]. Trong bất thƣờng gen, đột biến TP53 chiếm 59 đến 93% các trƣờng hợp và là bất thƣờng chiếm vai trò chìa khóa trong quá trình hình thành ung thƣ từ giai đoạn tân sinh trong biểu mô đến carcinôm xâm lấn [121]. Trong rối loạn biểu sinh tình trạng bất hoạt gen p16 ngày càng đƣợc quan tâm. Quá trình bất hoạt p16 cũng xuất hiện rất sớm từ giai đoạn tân sinh trong biểu mô [28], [99], [100], [105], [108].
Lần tái bản thứ 5 “Who clasification digestive system tumous” đã đề cập đến tình trạng bất hoạt protein p16 làm khuếch đại protein p53 khẳng định mối liên quan của con đƣờng biểu sinh và bất thƣờng gen[121]. Cả p53 và p16 đều có thể đƣợc khảo sát bằng nhuộm hóa mô miễn dịch. Một phƣơng pháp có chi phí thấp, kịp thời và tƣơng đối nhanh chóng, với độ chính xác cao. Việc tìm ra các dấu ấn sinh học phân tử xuất hiện xuyên suốt với tỉ lệ cao từ.
2 giai đoạn tân sinh trong biểu mô đến carcinôm xâm lấn sẽ tạo tiền đề cho chẩn đoán sớm carcinôm tế bào gai thực quản, cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân mắc ung thƣ thực quản. Dùng phƣơng pháp nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá các biểu hiện kiểu hình p53, p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u giúp các bác sỹ lâm sàng cũng nhƣ các bác sỹ giải phẫu bệnh có cái nhìn tổng quan về con đƣờng hình thành carcinôm tế bào gai thực quản cũng nhƣ tìm ra những con đƣờng khác nằm ngoài quy luật này nên chúng tôi thực hiện đề tài: Khảo sát biểu hiện p53 và p16 trên u và vùng quanh u trong carcinôm tế bào gai thực quản. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Các biểu hiện p53 và p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u có vai trò nhƣ thế nào trong quá trình hình thành, phát triển của carcinôm tế bào gai thực quản và giá trị của biểu hiện p53, p16 trong chẩn đoán carcinôm tế bào gai thực quản ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và các tổn thƣơng vùng quanh u.
Xác định mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học của vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn với vùng quanh u và giữa các tổn thƣơng vùng quanh u. Xác định các biểu hiện p53, p16 và mối liên quan giữa biểu hiện p53, p16 ở vùng carcinôm tế bào gai thực quản xâm lấn và vùng quanh u. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và mô học thực quản 1.1 Giải phẫu học thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ bắt đầu từ hạ họng và kết thúc ở vùng tiếp giáp với dạ dày. Chiều dài của toàn bộ thực quản từ 19 cm đến 25 cm (trung bình 22 cm) ở nam và 18cm đến 22 cm (trung bình 21 cm) ở nữ [72].
Thực quản đƣợc chia làm ba đoạn là thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng. Các tổn thƣơng ác tính từ thực quản có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận nhƣ khí quản, động mạch chủ, màng ngoài tim, cơ hoành [72]. Vùng nối dạ dày thực quản: Vùng nối dạ dày thực quản (Esophagogastric junction) là nơi thực quản tiếp giáp với dạ dày đƣợc phát hiện qua nội soi thực quản dạ dày bởi nếp gấp dạ dày gần nhất hoặc đoạn xa của hàng rào mạch máu. Quan sát qua nội soi lòng thực quản là một ống mịn, màu hồng nhạt với các mạch máu dƣới niêm mạc.
Sự chuyển đổi từ thực quản sang niêm mạc dạ dày tại đƣờng Z ( là đƣờng có chu vi không đều và ngăn cách giữa hai vùng niêm mạc dạ dày sẫm màu hơn và niêm mạc thực quản màu hồng nhạt) tuy nhiên đôi khi vẫn khó nhận diện đƣợc vùng nối dạ dày thực quản do sự biến đổi làm méo mó của thực quản Barrett [72],[10].2 Mô học thực quản Thực quản đƣợc cấu tạo bởi bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dƣới niêm, lớp cơ và lớp áo ngoài. Không giống nhƣ những đoạn khác của ống tiêu hóa, thực quản không có thanh mạc điều này tạo thuận lợi cho các khối u từ thực quản dễ dàng lan rộng sang các cơ quan lân cận gây khó khăn cho phẫu thuật điều trị triệt để. Không có lớp thanh mạc làm cho quá trình hồi phục các tổn thƣơng trở nên khó khăn hơn [10]. Lớp niêm mạc: Có màu đỏ nhạt sắp xếp theo các nếp dọc, đƣợc cấu tạo bởi 3 phần: [10].
4 Lớp biểu mô (lớp nhày): bao phủ toàn bộ bề mặt của thực quản đƣợc cấu tạo bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa. Lớp đáy chiếm từ 10% - 15% bề dày lớp biểu mô chứa các tế bào ƣa kiềm hình khối, ít glycogen và gắn vào màng đáy, các tế bào này có thể phân chia và bổ sung các lớp bề mặt. Lớp đáy cũng chứa các tế bào nội tiết và các tế bào hắc tố. Lớp trung gian và lớp bề mặt là các tế bào gai rất giàu glycogen.
Sự thay mới toàn bộ lớp bề mặt mất trung bình 7 ngày [10]. Vùng mô đệm trong niêm: đƣợc cấu tạo từ những cấu trúc mạch máu và các tuyến tiết nhày [10]. Cơ niêm: đƣợc cấu tạo từ các đám tế bào cơ trơn lỏng lẻo và mô sợi đàn hồi kéo dài từ thực quản và xuyên suốt các phần khác của ống tiêu hóa [10]. Lớp dƣới niêm: Đƣợc cấu tạo bởi mô liên kết lỏng lẻo và các tế bào lympho, tƣơng bào và các tế bào thần kinh (đám rối Meissner’s).
Lớp dƣới niêm chứa một mạng lƣới các hạch bạch huyết. Các tuyến dƣới niêm là sự tiếp tục của các tuyến vùng hầu họng là những tuyến nhỏ, phức tạp tiết nhầy tập trung ở phần trên và dƣới của thực quản có vai trò quan trọng trong qua trình di chuyển của thức ăn và chống lại dịch acid từ dạ dày [10], [72]. Lớp cơ: 1/3 trên của thực quản là cơ vân, 1/3 dƣới là cơ trơn, 1/3 giữa là sự kết hợp của cơ trơn và cơ vân. Bên ngoài là các bó cơ dọc, bên trong là cơ vòng các bệnh lý khác nhau thƣờng chỉ ảnh hƣởng đến một lớp cơ, nhƣ trong bệnh lý co thắt cơ vòng, chỉ tác động đến lớp cơ vòng [10].
Lớp áo ngoài: Là một lớp mô sợi bao phủ bên ngoài thực quản, kết nối thực quản với các cấu trúc lân cận. Lớp áo ngoài đƣợc cấu tạo bởi các mô liên kết lỏng lẻo chứa các mạch máu nhỏ và hệ bạch huyết cùng mạng lƣới thần kinh [10].2 Tổng quan về carcinôm tế bào gai thực quản 1.1 Carcinôm tế bào gai thực quản: Định nghĩa: carcinôm tế bào gai thực quản quy ƣớc là tân sinh ác tính của các tế bào gai ở biểu mô thực quản, là những tế bào tạo keratin, có cầu liên bào,. 5 kèm hoặc không kèm sừng hóa. Carcinôm tế bào gai thực quản là nguyên nhân gây tử vong vì ung thƣ đứng hàng thứ sáu.
Tỷ lệ mắc carcinôm tế bào gai thực quản ở các nƣớc Bắc Mỹ và Châu Âu đã giảm trong vài thập kỷ gần đây. Nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản khác nhau ở các quốc gia và những chủng tộc khác nhau trong cùng một quốc gia cũng có nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản khác nhau. Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với 69% trƣờng hợp carcinôm tế bào gai thực quản là nam [35]. Tuổi mắc bệnh trung bình từ 60 đến 69 tuổi [121].2 Yếu tố nguy cơ Đời sống kinh tế xã hội thấp làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản [13].
Sử dụng thuốc lá (hút thuốc hoặc nhai thuốc) là yếu tố nguy cơ chính ở những quốc gia có thu nhập cao. Nguy cơ sinh ung thƣ liên quan đến số lƣợng thuốc hút và thời gian hút thuốc. Ngừng hút thuốc sau 5 năm làm giảm nguy cơ và sau 10 đến 25 năm thì nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản sẽ nhƣ ngƣời không hút thuốc. Chất nitrosamin và các hydrocabon thơm đa vòng trong thuốc lá có vai trò chính yếu trong quá trình hình thành ung thƣ [13], [121].
Sử dụng nhiều rƣợu, bia làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản gấp 5 lần ngƣời không dùng. Acetaldehyde và các chất chuyển hóa của cồn tạo ra bất thƣờng ADN thay đổi cấu trúc và chức năng protein. Các đột biến đồng hợp tử và dị hợp tử của ALDH1 và ALDH2 đƣợc tích lũy theo thời gian uống rƣợu làm tăng nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản gấp 4 đến 13 lần những ngƣời không mang đột biến [13], [41]. Thói quen ăn uống: Dùng đồ uống nóng đặc biệt là ở các quốc gia nhƣ: Uruguay, nam Brazil, bắc Argentina, Tanzania, Iran; Sử dụng rau củ muối chứa các.
6 hợp chất từ nitrosamine và các độc tố sinh ung từ nấm mốc cũng là yếu tố nguy cơ gây carcinôm tế bào gai thực quản. Ngƣợc lại, bữa ăn giàu rau, quả tƣơi, các chất vi lƣợng nhƣ selenium, riboflavin làm giảm nguy cơ mắc carcinôm tế bào gai thực quản [13], [121]. Một số rối loạn di truyền nhƣ chứng dày sừng do đột biến gen RHBDF2 ở 17q25.