Nghiên cứu bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2018 2019

Nghiên cứu bệnh võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ năm 2018-2019, cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngân
• Người hướng dẫn: TS. Ngô Văn Truyền
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường Type 2 Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường
• 1.2. Các phương pháp thăm dò bệnh võng mạc đái tháo đường
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường
• 1.4. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường
• 3.3. Đặc điểm tổn thương cơ bản của bệnh võng mạc đái tháo đường
• 3.4. Mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường
• 4.3. Đặc điểm tổn thương cơ bản của bệnh võng mạc đái tháo đường
• 4.4. Mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH VÕNG MẠC CỦA BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường Type 2

Bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định tỷ lệ và mức độ bệnh võng mạc ở bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ. Bệnh võng mạc có thể dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng.

1.1. Định Nghĩa Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường là tình trạng tổn thương võng mạc do tăng đường huyết kéo dài. Bệnh được chia thành hai loại chính: không tăng sinh và tăng sinh, với các triệu chứng khác nhau.

1.2. Tình Hình Bệnh Võng Mạc Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường đang gia tăng. Theo nghiên cứu, khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thể mắc bệnh võng mạc trong thập kỷ đầu tiên.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc

Một trong những thách thức lớn trong nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường là việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Nhiều bệnh nhân không nhận thức được tình trạng của mình cho đến khi bệnh đã tiến triển nặng. Điều này dẫn đến việc tăng tỷ lệ mù lòa do bệnh võng mạc.

2.1. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán Sớm

Việc chẩn đoán sớm bệnh võng mạc đái tháo đường gặp nhiều khó khăn do triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân không đi khám định kỳ, dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn.

2.2. Tác Động Của Bệnh Đái Tháo Đường Đến Chất Lượng Cuộc Sống

Bệnh võng mạc đái tháo đường không chỉ ảnh hưởng đến thị lực mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Họ có thể gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và công việc.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và phân tích dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ. Các phương pháp thăm dò hình ảnh như OCT và chụp đáy mắt được áp dụng để đánh giá tình trạng võng mạc.

3.1. Phương Pháp Thăm Dò Hình Ảnh

Chụp đáy mắt và OCT là hai phương pháp chính được sử dụng để phát hiện tổn thương võng mạc. Những hình ảnh này giúp bác sĩ đánh giá mức độ tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Tiêu Chí Chọn Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Bệnh nhân được chọn tham gia nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chí nhất định, bao gồm độ tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường và tình trạng sức khỏe tổng quát.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc Tại Cần Thơ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ là khá cao. Đặc điểm tổn thương chủ yếu là xuất tiết cứng và xuất tiết mềm, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.1. Tỷ Lệ Bệnh Võng Mạc Trong Nghiên Cứu

Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường trong nghiên cứu này là 45%, cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng này trong cộng đồng.

4.2. Đặc Điểm Tổn Thương Võng Mạc

Các tổn thương chủ yếu được ghi nhận bao gồm xuất tiết cứng và xuất tiết mềm, cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và điều trị sớm để ngăn ngừa mù lòa.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Bệnh Võng Mạc Đái Tháo Đường

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng bệnh võng mạc đái tháo đường là một vấn đề nghiêm trọng tại Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Phát Hiện Sớm

Phát hiện sớm bệnh võng mạc có thể giảm 90-95% nguy cơ mù lòa. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám mắt định kỳ cho bệnh nhân đái tháo đường.

5.2. Đề Xuất Các Giải Pháp Can Thiệp

Cần triển khai các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đái tháo đường về tầm quan trọng của việc kiểm tra mắt định kỳ và điều trị kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đái tháo đường type 2 hiện là một trong những bệnh lý mạn tính không lây có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2017 toàn thế giới có khoảng 425 triệu người mắc bệnh và dự báo sẽ chạm mức 629 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, số liệu thống kê ghi nhận khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh vào năm 2015, dự kiến tăng lên 6,1 triệu người vào năm 2040, trong đó có đến 69,9% trường hợp tăng đường huyết trong cộng đồng chưa được phát hiện kịp thời.

Biến chứng mạch máu nhỏ tại đáy mắt, đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đường, là nguyên nhân gây mù lòa đứng hàng thứ năm trên thế giới và đứng hàng đầu trong độ tuổi lao động. Người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù lòa cao gấp 20 đến 30 lần so với người bình thường cùng độ tuổi. Dù tình trạng suy giảm thị lực do tổn thương võng mạc diễn tiến không hồi phục, việc tầm soát sớm và điều trị kịp thời có thể giúp giảm từ 90% đến 95% nguy cơ mù lòa vĩnh viễn. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, các bác sĩ thường tập trung vào kiểm soát đường huyết và biến chứng tim mạch mà chưa chú trọng đúng mức đến việc khám đáy mắt định kỳ.

Được thực hiện trên 148 bệnh nhân tại Khoa Nội tiết thuộc Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ tháng 01/2018 đến tháng 08/2019, công trình tập trung giải quyết ba mục tiêu trọng tâm: xác định tỷ lệ và phân loại mức độ tổn thương võng mạc; mô tả đặc điểm hình thái tổn thương trên hình ảnh chụp đáy mắt và chụp cắt lớp quang học; phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ chuyển hóa với bệnh võng mạc. Kết quả nghiên cứu đóng vai trò là cơ sở khoa học thực tiễn giúp nâng cao hiệu quả sàng lọc, góp phần giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế dự kiến lên tới 1,1 tỷ USD vào năm 2025.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng cơ chế bệnh sinh tổn thương vi mạch do tăng glucose máu mạn tính. Tình trạng đường huyết tăng cao kích hoạt chuỗi chuyển hóa bất thường gồm con đường polyol, tích tụ sản phẩm glycat hóa bền vững không enzym, stress oxy hóa ty thể và hoạt hóa protein kinase C. Quá trình này dẫn đến mất tế bào nội mô mao mạch, dày màng đáy, hình thành vi phình mạch và phá hủy hàng rào máu - võng mạc, gây thoát dịch huyết tương và thiếu máu cục bộ tổ chức.

Hệ thống đánh giá và phân loại tổn thương lâm sàng được áp dụng chuẩn mực theo tiêu chuẩn quốc tế của Nghiên cứu Điều trị Sớm Bệnh Võng mạc Đái tháo đường năm 2010. Phân loại chia bệnh thành năm giai đoạn: không tăng sinh nhẹ, không tăng sinh vừa, không tăng sinh nặng dựa trên quy tắc bốn góc phần tư, tăng sinh sớm và tăng sinh nguy cơ cao với sự xuất hiện của tân mạch gai thị hoặc xuất huyết dịch kính.

Đồng thời, nghiên cứu tích hợp tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ kết hợp hướng dẫn của Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam. Đánh giá hình thái phù hoàng điểm dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế và phân loại hình ảnh chụp cắt lớp quang học võng mạc của tác giả Kim Brain Y, bao gồm năm dạng tổn thương: dày võng mạc lan tỏa, phù hoàng điểm dạng nang, co kéo màng dịch kính sau, bong thanh dịch võng mạc cảm thụ và bong võng mạc do co kéo.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05, độ chính xác mong muốn 0,07 và tỷ lệ mắc bệnh tham khảo từ các công bố trước là 24,1%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu 144 đối tượng. Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập được 148 bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 08/2019 thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện có áp dụng chặt chẽ các tiêu chuẩn chọn và loại trừ.

Dữ liệu lâm sàng được thu thập đồng bộ: đo huyết áp theo chuẩn Hội Tim mạch học Việt Nam bằng máy đo đồng hồ Yamasu; định lượng đường huyết đói, chỉ số HbA1c và bilan lipid máu; xét nghiệm albumin niệu vi thể và tính độ lọc cầu thận ước tính theo công thức MDRD. Khám mắt chuyên khoa được thực hiện phối hợp sau khi nhỏ giãn đồng tử bằng Mydriacin 0,5%, tiến hành đo thị lực bảng Snellen 5 mét, soi đáy mắt gián tiếp với kính 90D, chụp ảnh màu đáy mắt kỹ thuật số NIDEK AFC-330 và chụp cắt lớp quang học võng mạc NIDEK RS-330 Advance.

Toàn bộ dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến là nhằm kiểm soát triệt để các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn giữa các biến số lâm sàng, cho phép xác định chính xác tỷ số chênh hiệu chỉnh và khoảng tin cậy 95% của từng yếu tố nguy cơ độc lập với mức ý nghĩa thống kê được xác lập khi chỉ số p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Mẫu nghiên cứu gồm 148 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 58,97 ± 10,15 tuổi, trải dài từ 31 đến 86 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi từ 60 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,9%, nhóm từ 50 đến 59 tuổi chiếm 30,4% và nhóm từ 70 tuổi trở lên chiếm 12,2%. Nữ giới chiếm ưu thế rõ rệt với 68,9% (102 bệnh nhân), gấp 2,2 lần so với nam giới (31,1% tương đương 46 bệnh nhân). Thời gian mắc bệnh đái tháo đường trung bình là 6,32 ± 5,15 năm với trung vị là 5 năm; nhóm bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm chiếm tỷ lệ lớn nhất là 48,0%, tiếp theo là nhóm 5 đến 10 năm chiếm 33,8% và nhóm trên 10 năm chiếm 18,2%.

Chỉ số khối cơ thể trung bình của mẫu đạt 23,12 ± 2,01 kg/m2, trong đó tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì cộng gộp chiếm tới 52,1% (thừa cân chiếm 37,2% và béo phì chiếm 14,9%). Tỷ lệ đối tượng có tiền sử hút thuốc lá thường xuyên là 23,0%.

Về các bệnh lý và rối loạn chuyển hóa đồng mắc, tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp lên tới 59,5% (88 ca), trong đó tăng huyết áp giai đoạn 2 chiếm đa số với 50,7% (75 ca) và tăng huyết áp giai đoạn 1 chiếm 8,8% (13 ca). Trị số huyết áp tâm thu trung bình ghi nhận ở mức 128,51 ± 20,68 mmHg và huyết áp tâm trương trung bình là 75,34 ± 12,09 mmHg. Đáng chú ý, tỷ lệ rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ áp đảo lên tới 87,8% (130 bệnh nhân), chỉ có 12,2% bệnh nhân duy trì được các chỉ số mỡ máu trong giới hạn bình thường.

Khảo sát hình thái nhãn khoa ghi nhận các tổn thương vi mạch đặc trưng xuất hiện với tần suất cao, bao gồm vi phình mạch mao mạch, các chấm và vết xuất huyết võng mạc rải rác, xuất tiết cứng lắng đọng lipoprotein và hình thái dày võng mạc lan tỏa vùng hoàng điểm trên hình ảnh cắt lớp quang học.

Thảo luận kết quả

Độ tuổi trung bình cao và sự chiếm ưu thế của nhóm 60-69 tuổi giải thích cho tình trạng suy giảm chức năng tế bào nội mô mạch máu theo tiến trình lão hóa tự nhiên kết hợp với hiện tượng đề kháng insulin kéo dài. Việc phần lớn bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm nhưng đã xuất hiện tổn thương võng mạc phản ánh thực tế đái tháo đường type 2 thường khởi phát âm thầm, giai đoạn tiền lâm sàng không triệu chứng có thể đã kéo dài nhiều năm trước khi được chẩn đoán chính thức.

Tỷ lệ tăng huyết áp cao (59,5%) và rối loạn lipid máu phổ biến (87,8%) là những nhân tố thúc đẩy gia tăng tổn thương vi tuần hoàn đáy mắt. Huyết áp tăng cao tạo lực căng xé lên thành mạch võng mạc, thúc đẩy phản ứng viêm và kích thích bài tiết các yếu tố tăng sinh mạch máu nội mô. Đồng thời, rối loạn lipoprotein huyết tương làm gia tăng tính thấm thành mạch, tạo điều kiện cho dịch và lipid thoát mạch lắng đọng tạo thành các đám xuất tiết cứng đe dọa trực tiếp đến thị lực trung tâm.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ và đặc điểm phân bố tổn thương có sự tương đồng với báo cáo tại Bệnh viện Hoàn Mỹ (tỷ lệ mắc bệnh võng mạc chung 32,2%) và nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (tỷ lệ 28,7%). Khi so sánh với nghiên cứu Handan trên quần thể nông thôn quốc tế với tỷ lệ mắc 43,1%, sự khác biệt phản ánh sự đa dạng về tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân nội trú, mức độ kiểm soát đường huyết và điều kiện chăm sóc y tế tại từng khu vực địa lý.

Trong thực tế phân tích dữ liệu, việc trình bày kết quả qua các biểu đồ tròn phân bố mức độ bệnh võng mạc và các bảng tương quan chéo đa chiều giúp minh họa trực quan sự gia tăng tỷ lệ tổn thương theo từng nấc thang thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát chỉ số HbA1c.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình sàng lọc nhãn khoa bắt buộc ngay khi chẩn đoán: Khoa Khám bệnh và Khoa Nội tiết cần phối hợp chặt chẽ với Khoa Mắt xây dựng quy trình chỉ định chụp ảnh màu đáy mắt và kiểm tra thị lực cho 100% bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới phát hiện, định kỳ tái khám đáy mắt 6 đến 12 tháng một lần tùy thuộc vào giai đoạn tổn thương.
2. Kiểm soát tích cực và toàn diện các mục tiêu chuyển hóa: Bác sĩ điều trị nội khoa cần cá thể hóa phác đồ nhằm duy trì chỉ số HbA1c dưới 7,0%, kiểm soát huyết áp ổn định dưới mức 130/80 mmHg và điều chỉnh chỉ số LDL-cholesterol dưới 2,6 mmol/L. Việc duy trì các chỉ số này liên tục trong suốt quá trình điều trị giúp giảm từ 30% đến 40% nguy cơ khởi phát và tiến triển bệnh võng mạc.
3. Hiện đại hóa trang thiết bị và chuẩn hóa kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Ban Giám đốc Bệnh viện cùng Khoa Mắt cần duy trì và mở rộng việc ứng dụng hệ thống máy chụp ảnh đáy mắt kỹ thuật số NIDEK AFC-330 và máy chụp cắt lớp quang học NIDEK RS-330 Advance, giúp phát hiện sớm các dấu hiệu dày võng mạc dưới 200 micromet và phù hoàng điểm thể ẩn trước khi thị lực suy giảm dưới mức 5/10.
4. Đẩy mạnh công tác truyền thông và giáo dục sức khỏe người bệnh: Đội ngũ điều dưỡng và nhân viên y tế công cộng cần tổ chức các lớp tư vấn định kỳ hàng tuần cho người bệnh nội trú và ngoại trú, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám mắt dù chưa có biểu hiện mờ mắt, hướng dẫn chế độ dinh dưỡng kiểm soát chỉ số BMI trong ngưỡng 18,5 đến 22,9 kg/m2 và vận động bệnh nhân từ bỏ thuốc lá trong vòng 3 tháng đầu tham gia điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Đái tháo đường: Luận văn cung cấp bằng chứng dịch tễ học và lâm sàng thực tế về tỷ lệ tổn thương vi mạch, hỗ trợ xây dựng phác đồ can thiệp toàn diện bao gồm kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị bảo tồn cho người bệnh.
2. Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Nhãn khoa: Nghiên cứu là nguồn tài liệu tham khảo giá trị trong việc phân loại tổn thương đáy mắt theo tiêu chuẩn ETDRS 2010 và phân tích hình ảnh cắt lớp quang học võng mạc, phục vụ công tác chẩn đoán sớm và chỉ định can thiệp laser quang đông đúng thời điểm.
3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Sinh viên ngành Y: Đề tài là tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, quy trình tính toán cỡ mẫu chuẩn xác và phương pháp xử lý số liệu y sinh học bằng mô hình hồi quy đa biến trên phần mềm SPSS.
4. Cán bộ quản lý bệnh viện và chuyên gia hoạch định chính sách: Cung cấp số liệu thực chứng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long giúp định hướng đầu tư trang thiết bị nhãn khoa kỹ thuật số và thiết lập mô hình phối hợp liên chuyên khoa Nội - Mắt hiệu quả tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và thành phố.

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể phòng ngừa hoặc làm chậm tiến triển được không?
   Có. Bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừa và kiểm soát nếu được phát hiện sớm. Việc kiểm soát tối ưu chỉ số HbA1c dưới 7,0% và giữ huyết áp ổn định giúp giảm từ 30% đến 40% nguy cơ tiến triển vi mạch. Can thiệp laser hoặc điều trị chuyên khoa kịp thời giúp ngăn ngừa từ 90% đến 95% nguy cơ mù lòa vĩnh viễn.

2. Người mắc đái tháo đường type 2 cần khám mắt tầm soát vào thời điểm nào?
   Bệnh nhân cần được khám đáy mắt toàn diện ngay tại thời điểm vừa được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường type 2. Do bệnh tiến triển âm thầm, ước tính có từ 20% đến 30% bệnh nhân đã có tổn thương vi mạch đáy mắt tiềm ẩn ngay trong lần khám đầu tiên dù thị lực chưa hề suy giảm.

3. Kỹ thuật chụp ảnh màu đáy mắt và chụp cắt lớp OCT có ưu điểm gì vượt trội?
   Chụp ảnh màu đáy mắt NIDEK AFC-330 và cắt lớp OCT NIDEK RS-330 cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét, khách quan của toàn bộ võng mạc và hoàng điểm. Kỹ thuật này phát hiện chính xác các vi phình mạch kích thước nhỏ và hiện tượng dày màng đáy vượt quá 200 micromet mà soi đáy mắt trực tiếp rất dễ bỏ sót.

4. Tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu ảnh hưởng thế nào đến mắt của người bệnh đái tháo đường?
   Tăng huyết áp (chiếm 59,5% trong nghiên cứu) làm tăng áp lực tưới máu gây rách vỡ hàng rào mạch máu võng mạc. Tình trạng rối loạn lipid máu (chiếm 87,8%) làm gia tăng nồng độ lipoprotein huyết tương, dẫn đến thoát mạch và lắng đọng tạo thành các đám xuất tiết cứng, trực tiếp gây tổn hại tế bào thụ cảm thị giác.

5. Sau bao nhiêu năm mắc đái tháo đường thì nguy cơ tổn thương mắt tăng cao?
   Nguy cơ tổn thương võng mạc gia tăng tỷ lệ thuận với thời gian mắc bệnh. Tỷ lệ tổn thương bắt đầu tăng nhanh ở nhóm mắc bệnh từ 5 đến 10 năm và có thể ảnh hưởng đến hơn 60% bệnh nhân sau 15 đến 20 năm chung sống với đái tháo đường nếu không duy trì kiểm soát tốt các chỉ số đường huyết và huyết áp.

Kết luận

• Nghiên cứu trên 148 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ đã phản ánh chân thực thực trạng bệnh võng mạc đái tháo đường và các bệnh lý chuyển hóa đồng mắc tại địa phương (tăng huyết áp chiếm 59,5%, rối loạn lipid máu chiếm 87,8%).
• Khẳng định vai trò thiết yếu của việc ứng dụng kỹ thuật chụp ảnh màu đáy mắt NIDEK AFC-330 và chụp cắt lớp quang học NIDEK RS-330 trong việc sàng lọc và phân loại chính xác các tổn thương vi mạch giai đoạn sớm.
• Làm rõ mối liên quan đa biến có ý nghĩa thống kê giữa bệnh võng mạc với thời gian mắc bệnh, mức kiểm soát chỉ số HbA1c, tình trạng tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid.
• Đóng góp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng quan trọng cho công tác quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Khuyến nghị cấp thiết việc chuẩn hóa quy trình khám sàng lọc đáy mắt thường quy định kỳ 6-12 tháng cho toàn bộ bệnh nhân đái tháo đường tại các cơ sở y tế đa khoa.

Các cơ sở y tế và bác sĩ lâm sàng cần chủ động triển khai ngay quy trình liên kết chặt chẽ giữa chuyên khoa Nội tiết và Mắt nhằm phát hiện sớm, điều trị kịp thời và bảo tồn thị lực lâu dài cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối; bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, và chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [26]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt Nam, sử dụng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam năm 2018 [3].

Tiêu chí này cũng tương đồng với tiêu chí của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) hiện nay [32]. Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chí sau: - Đường huyết đói ≥126mg/dL (7,0mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn qua đêm từ 8-12 giờ hoặc - Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75gr glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L) nghiệm pháp thực hiện theo tiêu chuẩn của WHO hoặc - Đường huyết bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L) kèm với các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc - HbA1C ≥6,5%. Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác (thông thường từ ngày hôm sau đến dưới 1 tuần) để xác định chẩn đoán.

4 Trong đó xét nghiệm HbA1C phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa Glyco-hemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) và không dùng HbA1C để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp mất máu cấp hay mạn (xuất huyết, tán huyết, suy tủy, thiếu sắt,. Bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Khái niệm về nhãn cầu và các lớp võng mạc Nhãn cầu là cấu trúc có dạng hình cầu được cấu tạo từ 3 lớp: lớp ngoài, lớp màng mạch máu và lớp võng mạc chứa đựng các môi trường trong suốt bên trong đó là thủy dịch, thủy tinh thể và dịch kính [4], [18]. - Màng xơ bọc ngoài (màng cứng) có nhiệm vụ che chở, gồm có giác mạc (1/6 chu vi trước) và củng mạc (5/6 chu vi còn lại).

Nơi giác mạc và củng mạc gặp nhau gọi là rìa giác củng mạc. Giác mạc là một thấu kính hội tụ trong suốt, ánh sáng đi từ môi trường ngoài khúc xạ qua giác mạc để vào trong mắt. Các bất thường ở giác mạc đều có thể gây giảm thị lực. Củng mạc là lớp sợi màu trắng có vai trò chính là bảo vệ nhãn cầu.

- Lớp màng mạch máu, lớp màng mạch hay còn gọi là màng bồ đào (gồm có mống mắt, thể mi và hắc mạc) chứa rất nhiều các mạch máu nhỏ, cung cấp chất dinh dưỡng và oxy nuôi dưỡng nhãn cầu. Phần trước của màng mạch là mống mắt. Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng vào phần sau nhãn cầu. Tùy vào số lượng sắc tố trong mống mắt mà mắt người có thể có những màu sắc khác nhau.

Chính giữa mống mắt là lỗ đồng tử. Đồng tử có thể thay đổi đường kính để điều chỉnh kích thước chùm ánh sáng vào mắt trong những điều kiện ánh sáng khác nhau. Phần sau của mống mắt là thể mi, là nơi sản xuất thủy dịch trong nhãn cầu và thực hiện chức năng điều tiết giúp mắt người có thể nhìn rõ vật ở những khoảng cách khác nhau. Phần sau của màng 5 mạch là hắc mạc chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho lớp ngoài võng mạc.

- Màng trong cùng của nhãn cầu là võng mạc- hay còn gọi là đáy mắt. Lớp màng này chứa các tế bào thần kinh cảm thụ ánh sáng, biến tín hiệu ánh sáng thành tín hiệu thần kinh và dẫn truyền tín hiệu này về xử lý tại não qua dây thần kinh thị giác. Nơi tập trung nhiều tế bào cảm thụ nhất là vùng trung tâm võng mạc–hoàng điểm (điểm vàng). Do vậy tổn thương võng mạc, đặc biệt là tổn thương hoàng điểm và gai thị-đĩa thị (đầu dây thần kinh thị) đều dẫn đến những suy giảm trầm trong về thị lực, thậm chí gây mù lòa.

- Võng mạc được chia thành 10 lớp rõ rệt: 1) lớp biểu mô sắc tố, 2) lớp tế bào nón và que, 3) màng ngăn ngoài, 4) lớp nhân ngoài, 5) lớp rối ngoài, 6)lớp nhân trong, 7) lớp rối trong, 8) lớp tế bào hạch, 9) lớp sợi thần kinh, 10) màng ngăn trong. Màng ngăn trong 9. lớp sợi thần kinh 8. Lớp tế bào hạch 7.

Lớp rối trong 6. Lớp nhân trong 5. Lớp rối ngoài 4. Lớp nhân ngoài 3.

Màng ngăn ngoài 2. Lớp tế bào nón và que Hình 1. Cấu tạo của võng mạc. Lớp biểu mô sắc tố (Nguồn: Ophthalmology [46]) 6 + Dinh dưỡng: võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể, nên võng mạc có 2 hệ thống tuần hoàn nuôi dưỡng: 1/3 ngoài võng mạc được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưỡng từ tuần hoàn võng mạc.

+ Hệ mạch máu võng mạc: xuất phát từ động mạch trung tâm võng mạc, là nhánh của động mạch mắt. Các động mạch võng mạc là động mạch tận, giữa chúng không có nối thông, do đó không có máu nuôi thay thế trong trường hợp bị tắc. Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch nằm ở lớp sợi thần kinh, từ hệ tiểu động mạch sẽ cho ra những mao mạch, những mao mạch này sẽ tạo thành 2 lớp thông nhau, một lớp nằm ở bề mặt trong tế bào hạch, lớp kia nằm sâu hơn, ở lớp nhân trong. Ở vùng ngoại biên chỉ có một lớp mao mạch.

+ Trong lòng nhãn cầu chứa chất thủy dịch. Phía trước gọi là tiền phòng, phía sau là hậu phòng hay còn gọi là buồng dịch kính. + Vùng hoàng điểm là một phần của võng mạc nên có cấu trúc cũng gần giống với võng mạc ở những nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng. Về mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [4].

 Vị trí: trung tâm hoàng điểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần đường kính gai thị.  Hố trung tâm (fovea): là vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị 4mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 0,8mm, có đường kính 1,5mm.  Đáy hố trung tâm (foveola) có đường kính 0,35mm là nơi mỏng nhất của võng mạc. Tại đây chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng loại tế bào nón mảnh, dài hơn các chổ khác và với mật độ cao hơn khoảng 150.000 tế bào/mm2.

Tại trung tâm hoàng điểm không có tế bào que. Số tế bào que tăng dần từ bờ của hoàng điểm ra ngoại vi. 7 Hố trung tâm Vùng vô mạch Đáy hố trung tâm Hình 1. Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm.

(Nguồn: Ophthalmology [46])  Sắc tố vùng hoàng điểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố và sắc tố vàng xanthophylle làm cho hoàng điểm có màu sẫm hơn những nơi khác của võng mạc.  Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng điểm có đường kính 0,3-0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng ngoại vi. Võng mạc tại đây được dinh dưỡng bằng cách thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố. Khái niệm về bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường Hiện nay ĐTĐ được công nhận như một đại dịch toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc do đái tháo đường, một biến chứng vi mạch thường gặp, dự kiến sẽ tăng nhanh đến mức báo động.

Bệnh võng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ được phân loại là bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐ TS) và bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (BVMĐTĐ KTS), đặc trưng bởi sự tăng trưởng của các mạch máu mới (tăng sinh mạch máu ở võng mạc). Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh được chia thành nhẹ, vừa, nặng với sự hiện diện 8 hoặc không có sự phát triển của phù hoàng điểm ĐTĐ (PHĐ). Nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực nghiêm trọng là BVMĐTĐ tăng sinh và phù hoàng điểm. Gần như tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type 1 và hơn 60% bệnh nhân ĐTĐ type 2 dự kiến sẽ mắc một dạng nào đó của bệnh võng mạc trong thập kỷ đầu tiên mắc bệnh ĐTĐ [11], [50], [57].

Phù hoàng điểm ĐTĐ là hậu quả của những thay đổi vi mạch máu xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ, là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc, suy giảm tế bào quanh vi mạch dẫn đến tăng tính thấm và tổn hại mạch máu võng mạc hậu quả là sự phù võng mạc. Tất cả những trường hợp phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng làm giảm thị lực nên được điều trị bằng laser quang đông, vì sự điều trị sẽ giảm 50% nguy cơ mất thị lực [50], [59]. Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường Ở mức tế bào, các yếu tố có khả năng khởi phát và thúc đẩy bệnh mạch máu chính là tăng glucose máu, chuyển hóa glucose theo con đường polyol, glycat hóa không enzym, các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C và vai trò của các hormone có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch. Tăng glucose máu là một rối loạn chuyển hóa đặc hiệu của bệnh đái tháo đường, dẫn đến tổn thương mạch máu rộng khắp cơ thể, biểu hiện rõ nhất ở các vi mạnh máu, trong đó có các mạch máu võng mạc.

Đặc biệt, các tế bào nội mô rất dễ bị tổn thương do tăng glucose máu. Bởi vì các tế bào này rất kém điều chỉnh glucose trong tế bào. Sự vượt quá giới hạn của nồng độ glucose trong tế bào sẽ làm tăng các chuỗi chuyển hóa lên cực điểm. Do quá trình sản xuất quá mức các phản ứng oxy trong ty thể và lần lượt dẫn tới tăng số lượng các đường phản ứng của hexosamine và polyol, tăng tạo ra các sản phẩm cuối của glucosyl và hoạt hóa protein kinase C [36], [57].

Tổn thương các mao mạch võng mạc do mất các tế bào ngoại vi, mất các tế bào nội mô và rối loạn chức năng các tế bào nội mô làm thành mạch dãn ra 9 tạo nên các vi phình mạch. Hàng rào mạch máu-võng mạc bị phá hủy, làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào võng mạc, gây xuất tiết và phù nề võng mạc [72].