Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối; bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, và chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [26]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tại Việt Nam, sử dụng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hội Nội Tiết và Đái Tháo Đường Việt Nam năm 2018 [3].
Tiêu chí này cũng tương đồng với tiêu chí của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA) hiện nay [32]. Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chí sau: - Đường huyết đói ≥126mg/dL (7,0mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn qua đêm từ 8-12 giờ hoặc - Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75gr glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L) nghiệm pháp thực hiện theo tiêu chuẩn của WHO hoặc - Đường huyết bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L) kèm với các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc - HbA1C ≥6,5%. Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác (thông thường từ ngày hôm sau đến dưới 1 tuần) để xác định chẩn đoán.
4 Trong đó xét nghiệm HbA1C phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo chương trình chuẩn hóa Glyco-hemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) và không dùng HbA1C để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp mất máu cấp hay mạn (xuất huyết, tán huyết, suy tủy, thiếu sắt,. Bệnh võng mạc đái tháo đường 1. Khái niệm về nhãn cầu và các lớp võng mạc Nhãn cầu là cấu trúc có dạng hình cầu được cấu tạo từ 3 lớp: lớp ngoài, lớp màng mạch máu và lớp võng mạc chứa đựng các môi trường trong suốt bên trong đó là thủy dịch, thủy tinh thể và dịch kính [4], [18]. - Màng xơ bọc ngoài (màng cứng) có nhiệm vụ che chở, gồm có giác mạc (1/6 chu vi trước) và củng mạc (5/6 chu vi còn lại).
Nơi giác mạc và củng mạc gặp nhau gọi là rìa giác củng mạc. Giác mạc là một thấu kính hội tụ trong suốt, ánh sáng đi từ môi trường ngoài khúc xạ qua giác mạc để vào trong mắt. Các bất thường ở giác mạc đều có thể gây giảm thị lực. Củng mạc là lớp sợi màu trắng có vai trò chính là bảo vệ nhãn cầu.
- Lớp màng mạch máu, lớp màng mạch hay còn gọi là màng bồ đào (gồm có mống mắt, thể mi và hắc mạc) chứa rất nhiều các mạch máu nhỏ, cung cấp chất dinh dưỡng và oxy nuôi dưỡng nhãn cầu. Phần trước của màng mạch là mống mắt. Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng vào phần sau nhãn cầu. Tùy vào số lượng sắc tố trong mống mắt mà mắt người có thể có những màu sắc khác nhau.
Chính giữa mống mắt là lỗ đồng tử. Đồng tử có thể thay đổi đường kính để điều chỉnh kích thước chùm ánh sáng vào mắt trong những điều kiện ánh sáng khác nhau. Phần sau của mống mắt là thể mi, là nơi sản xuất thủy dịch trong nhãn cầu và thực hiện chức năng điều tiết giúp mắt người có thể nhìn rõ vật ở những khoảng cách khác nhau. Phần sau của màng 5 mạch là hắc mạc chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho lớp ngoài võng mạc.
- Màng trong cùng của nhãn cầu là võng mạc- hay còn gọi là đáy mắt. Lớp màng này chứa các tế bào thần kinh cảm thụ ánh sáng, biến tín hiệu ánh sáng thành tín hiệu thần kinh và dẫn truyền tín hiệu này về xử lý tại não qua dây thần kinh thị giác. Nơi tập trung nhiều tế bào cảm thụ nhất là vùng trung tâm võng mạc–hoàng điểm (điểm vàng). Do vậy tổn thương võng mạc, đặc biệt là tổn thương hoàng điểm và gai thị-đĩa thị (đầu dây thần kinh thị) đều dẫn đến những suy giảm trầm trong về thị lực, thậm chí gây mù lòa.
- Võng mạc được chia thành 10 lớp rõ rệt: 1) lớp biểu mô sắc tố, 2) lớp tế bào nón và que, 3) màng ngăn ngoài, 4) lớp nhân ngoài, 5) lớp rối ngoài, 6)lớp nhân trong, 7) lớp rối trong, 8) lớp tế bào hạch, 9) lớp sợi thần kinh, 10) màng ngăn trong. Màng ngăn trong 9. lớp sợi thần kinh 8. Lớp tế bào hạch 7.
Lớp rối trong 6. Lớp nhân trong 5. Lớp rối ngoài 4. Lớp nhân ngoài 3.
Màng ngăn ngoài 2. Lớp tế bào nón và que Hình 1. Cấu tạo của võng mạc. Lớp biểu mô sắc tố (Nguồn: Ophthalmology [46]) 6 + Dinh dưỡng: võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất kỳ mô nào trong cơ thể, nên võng mạc có 2 hệ thống tuần hoàn nuôi dưỡng: 1/3 ngoài võng mạc được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưỡng từ tuần hoàn võng mạc.
+ Hệ mạch máu võng mạc: xuất phát từ động mạch trung tâm võng mạc, là nhánh của động mạch mắt. Các động mạch võng mạc là động mạch tận, giữa chúng không có nối thông, do đó không có máu nuôi thay thế trong trường hợp bị tắc. Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch nằm ở lớp sợi thần kinh, từ hệ tiểu động mạch sẽ cho ra những mao mạch, những mao mạch này sẽ tạo thành 2 lớp thông nhau, một lớp nằm ở bề mặt trong tế bào hạch, lớp kia nằm sâu hơn, ở lớp nhân trong. Ở vùng ngoại biên chỉ có một lớp mao mạch.
+ Trong lòng nhãn cầu chứa chất thủy dịch. Phía trước gọi là tiền phòng, phía sau là hậu phòng hay còn gọi là buồng dịch kính. + Vùng hoàng điểm là một phần của võng mạc nên có cấu trúc cũng gần giống với võng mạc ở những nơi khác song cũng có những đặc điểm riêng. Về mặt giải phẫu vùng hoàng điểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [4].
Vị trí: trung tâm hoàng điểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần đường kính gai thị. Hố trung tâm (fovea): là vùng hoàng điểm lõm xuống, nằm cách đĩa thị 4mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm đĩa thị khoảng 0,8mm, có đường kính 1,5mm. Đáy hố trung tâm (foveola) có đường kính 0,35mm là nơi mỏng nhất của võng mạc. Tại đây chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng loại tế bào nón mảnh, dài hơn các chổ khác và với mật độ cao hơn khoảng 150.000 tế bào/mm2.
Tại trung tâm hoàng điểm không có tế bào que. Số tế bào que tăng dần từ bờ của hoàng điểm ra ngoại vi. 7 Hố trung tâm Vùng vô mạch Đáy hố trung tâm Hình 1. Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm.
(Nguồn: Ophthalmology [46]) Sắc tố vùng hoàng điểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố và sắc tố vàng xanthophylle làm cho hoàng điểm có màu sẫm hơn những nơi khác của võng mạc. Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng điểm có đường kính 0,3-0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng ngoại vi. Võng mạc tại đây được dinh dưỡng bằng cách thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố. Khái niệm về bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường Hiện nay ĐTĐ được công nhận như một đại dịch toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh võng mạc do đái tháo đường, một biến chứng vi mạch thường gặp, dự kiến sẽ tăng nhanh đến mức báo động.
Bệnh võng mạc trên bệnh nhân ĐTĐ được phân loại là bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐ TS) và bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh (BVMĐTĐ KTS), đặc trưng bởi sự tăng trưởng của các mạch máu mới (tăng sinh mạch máu ở võng mạc). Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh được chia thành nhẹ, vừa, nặng với sự hiện diện 8 hoặc không có sự phát triển của phù hoàng điểm ĐTĐ (PHĐ). Nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực nghiêm trọng là BVMĐTĐ tăng sinh và phù hoàng điểm. Gần như tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type 1 và hơn 60% bệnh nhân ĐTĐ type 2 dự kiến sẽ mắc một dạng nào đó của bệnh võng mạc trong thập kỷ đầu tiên mắc bệnh ĐTĐ [11], [50], [57].
Phù hoàng điểm ĐTĐ là hậu quả của những thay đổi vi mạch máu xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ, là hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc, suy giảm tế bào quanh vi mạch dẫn đến tăng tính thấm và tổn hại mạch máu võng mạc hậu quả là sự phù võng mạc. Tất cả những trường hợp phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng làm giảm thị lực nên được điều trị bằng laser quang đông, vì sự điều trị sẽ giảm 50% nguy cơ mất thị lực [50], [59]. Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường Ở mức tế bào, các yếu tố có khả năng khởi phát và thúc đẩy bệnh mạch máu chính là tăng glucose máu, chuyển hóa glucose theo con đường polyol, glycat hóa không enzym, các stress oxy hóa, hoạt hóa protein kinase C và vai trò của các hormone có tác dụng tăng trưởng và hoạt mạch. Tăng glucose máu là một rối loạn chuyển hóa đặc hiệu của bệnh đái tháo đường, dẫn đến tổn thương mạch máu rộng khắp cơ thể, biểu hiện rõ nhất ở các vi mạnh máu, trong đó có các mạch máu võng mạc.
Đặc biệt, các tế bào nội mô rất dễ bị tổn thương do tăng glucose máu. Bởi vì các tế bào này rất kém điều chỉnh glucose trong tế bào. Sự vượt quá giới hạn của nồng độ glucose trong tế bào sẽ làm tăng các chuỗi chuyển hóa lên cực điểm. Do quá trình sản xuất quá mức các phản ứng oxy trong ty thể và lần lượt dẫn tới tăng số lượng các đường phản ứng của hexosamine và polyol, tăng tạo ra các sản phẩm cuối của glucosyl và hoạt hóa protein kinase C [36], [57].
Tổn thương các mao mạch võng mạc do mất các tế bào ngoại vi, mất các tế bào nội mô và rối loạn chức năng các tế bào nội mô làm thành mạch dãn ra 9 tạo nên các vi phình mạch. Hàng rào mạch máu-võng mạc bị phá hủy, làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào võng mạc, gây xuất tiết và phù nề võng mạc [72].