Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH THẬN MẠN Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO) 2012, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn được định nghĩa như sau: 1. Bệnh thận mạn Bệnh nhân được xác định là bị bệnh thận mạn khi có bất thường cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng. Tiêu chuẩn xác định bệnh thận mạn: - Các dấu hiệu tổn thương thận (từ 3 tháng trở lên): + Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin niệu ≥ 30 mg/g).
+ Hồng cầu niệu. + Các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận. + Các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử. + Các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh.
+ Tiền sử ghép thận. - Và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/ph/1,73m2 từ 3 tháng trở lên. Cũng theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ - 2012, khi dựa vào mức lọc cầu thận có các định nghĩa như sau: - Khi mức lọc cầu thận ≥ 90 ml/ph/1,73m2: tương ứng với chức năng thận bình thường [22]. 4 - Khi mức lọc cầu thận từ giữa 60 đến 89 ml/ph/1,73m2 có thể là bình thường hoặc giảm chức năng thận, tùy thuộc vào có hoặc không có các bất thường về thận đi kèm.
- Khi mức lọc cầu thận dưới 60 ml/ph/1,73m2: luôn tương ứng với suy thận, dù có hoặc không có những chỉ điểm của bệnh lý thận. Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng [12]. Suy thận mạn Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn.
Suy thận mạn được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận GFR < 60 ml/ph/1,73m2 [12]. Cơ chế bệnh sinh Sự phá hủy các Nephron chức năng là tiến trình bệnh lý cơ bản của suy thận. Nephron bao gồm các tiểu cầu thận, các ống thận, và mạch máu. Các bệnh lý khác nhau ảnh hưởng trên các phân đoạn khác nhau của Nephron ở giai đoạn đầu, nhưng sau đó toàn bộ Nephron cũng bị ảnh hưởng.
Tuy nhiên, do sự phì đại để bù trừ của các Nephron còn lại, chức năng thận bình thường được duy trì trong một thời gian. Trong giai đoạn này, sự cân bằng nội môi được duy trì. Bệnh nhân vẫn không có triệu chứng hay phát hiện những bất thường trong các xét nghiệm tối thiểu như GFR giảm đi. Chức năng bình thường được duy trì cho đến khi khoảng 50% đến 75% nephron bị phá hủy.
Sau đó, cơ chế bù trừ bị lấn át, và các dấu hiệu và triệu chứng tăng ure huyết xuất hiện. 5 Xét về hình thái học, thận ở giai đoạn cuối thì giảm đáng kể về kích thước, có các vết sẹo và nốt ở thận. Giải phẫu tổng thể thận bình thường và thận bệnh lý từ một bệnh nhân “viêm cầu thận mạn tính” [23] Một bệnh nhân giai đoạn sớm có thể không có triệu chứng, nhưng các thay đổi sinh lý bình thường xảy ra biểu hiện sự tiến triển của bệnh. Những thay đổi này xảy ra do mất Nephron.
Các ống thận bị phá huỷ gây ra việc bơm Natri mất hiệu quả, và sự bài tiết Natri xảy ra. Cùng với Natri, lượng nước tiểu pha loãng được bài tiết ra nhiều, gây ra chứng tiểu nhiều thường gặp. Bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển với chứng tăng ure huyết, thì đều dẫn đến tử vong nếu không được điều trị. Các quả thận suy yếu thì không thể lọc được lượng Natri đưa vào, điều này góp phần vào sự tiến triển của sự quá tải điện giải, tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch.
Khoảng 50% tỷ lệ tử vong hằng năm của bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) là kết quả của các bệnh có liên quan đến vấn đề tim mạch. Sự mất chức năng lọc cầu thận dẫn đến sự tích tụ các hợp chất Nitơ vô cơ trong máu, chủ yếu là urê. Mức độ oxy máu được đo bằng lượng urê trong máu (BUN). 6 Axit cũng tích tụ bởi sự suy yếu của các ống thận.
Sự kết hợp các sản phẩm chất thải dẫn đến sự trao đổi chất nhiễm toan, sự tích tụ amoniac. Trong giai đoạn cuối của suy thận, sự nhiễm toan gây buồn nôn, chán ăn, và mệt mỏi. Bệnh nhân có thể có xu hướng tăng hít thở để bù trừ sự nhiễm toan chuyển hóa. Ở bệnh nhân ESRD và nhiễm toan, bất kỳ sự nhiễm trùng nào đều có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan nặng và có thể gây tử vong.
Sự xáo trộn điện giải nghiêm trọng xảy ra trong suy thận. Ure huyết tăng và cân bằng axit/bazơ tiếp tục xấu đi. Bệnh nhân có ESRD phát hiện có một số bất thường về huyết học, bao gồm thiếu máu, bạch cầu và tiểu cầu, rối loạn chức năng, và sự đông máu. Thiếu máu do giảm hormone erythropoietin được sản xuất bởi thận, ức chế sản xuất tế bào hồng cầu, các giai đoạn của quá trình đông máu và rút ngắn vòng đời của các tế bào hồng cầu, là một trong những biểu hiện quen thuộc nhất của ESRD.
Các tạng xuất huyết, đặc trưng bởi khuynh hướng chảy máu và bầm tím, phổ biến ở bệnh nhân bị ESRD và chủ yếu là do sự dính và kết tập tiểu cầu bất thường, sự giảm yếu tố 3 tiểu cầu. Sự giảm sản xuất tiểu cầu cũng có thể đóng một vai trò. Yếu tố 3 tiểu cầu tăng cường sự chuyển đổi prothrombin thành thrombin bằng yếu tố kích hoạt X. Hệ thống tim mạch bị ảnh hưởng bởi chiều hướng tiến triển suy tim sung huyết hoặc phù phổi, và đôi khi cả hai.
Tuy nhiên, biến chứng phổ biến nhất, là huyết áp tăng, gây ra bởi sự duy trì nồng độ NaCl, tăng thể tích chất lỏng. Phì đại tâm thất trái cũng xảy ra và có thể điều hòa sự cung cấp máu bằng con đường mạch vành. Tình trạng này trở nên tồi tệ khi thiếu máu. Một biểu hiện bệnh đã được ghi nhận là sự gia tăng nhanh xơ vữa động mạnh tiến triển ở những bệnh nhân bị ESRD, và viêm màng ngoài tim là phổ biến.
7 Một loạt các rối loạn xương được phát hiện trong ESRD; được gọi là loạn dưỡng xương do thận. Sự tiến triển của các thay đổi về xương như sau: chứng nhuyễn xương (sự gia tăng các khuôn xương không được khoáng hóa), tiếp theo là viêm xương xơ hóa (tổn thương tiêu xương và xơ hóa cốt tủy) và cuối cùng là xơ vữa động mạch ở các mức độ khác nhau (tăng cường mật độ xương). Sang thương thấu quang ở hàm dưới (loạn dưỡng xương do thận) của một bệnh nhân cường cận giáp [25]. Nguyên nhân bệnh thận mạn - Ở nước ngoài: Các bệnh viêm cầu thận, viêm thận bể thận ở các nước Âu Mỹ giảm đi rõ rệt, các bệnh lý thận bẩm sinh di truyền không thay đổi.
Trong khi đó bệnh thận mạn do các bệnh mạch máu thận, đái tháo đường tăng lên đáng kể [47], [49]. - Ở khu vực châu Á thì viêm cầu thận mạn (VCTM) và viêm thận bể thận mạn (VTBTM) vẫn là hai nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn [46],[48]. - Nguyên nhân suy thận mạn ở Việt Nam: + Theo tác giả Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu, năm 2012 thì nguyên nhân của suy thận mạn được chia thành các nhóm dưới đây [12]: 8 * Bệnh viêm cầu thận mạn bao gồm do viêm cầu thận cấp dẫn đến, do hội chứng thận hư, do viêm cầu thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận đái tháo đường, Scholein Henoch,.Nhóm này chiếm khoảng 40% nguyên nhân của suy thận mạn. * Bệnh viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30%.
* Bệnh mạch máu thận bao gồm xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận. * Bệnh thận bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền bao gồm thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa. + Theo tác giả Võ Tam, nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở người trưởng thành trong một số vùng thuộc tỉnh Thừa thiên Huế cho thấy nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn chiếm tỷ lệ 55,00%; còn nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ 37,5% [10]. Chẩn đoán bệnh thận mạn 1.
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn - Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh thận mạn dựa theo các tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2012 [22]: Có các dấu hiệu tổn thương thận (bao gồm: albumin niệu, hồng cầu niệu, các bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận, các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử, các bất thường được phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh): Và/hoặc bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2. + Nếu thời gian > 3 tháng, bệnh thận mạn được xác định chẩn đoán. 9 + Nếu thời gian không > 3 tháng hoặc không rõ ràng, bệnh thận mạn không được xác định. Bệnh nhân có thể bị bệnh thận mạn và cần tiếp tục theo dõi.
- Suy thận mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận GFR < 60 ml/ph/1,73m2 [12]. - Biểu hiện Răng Hàm Mặt: Viêm miệng biểu hiện bằng loét miệng và nhiễm nấm candida có thể xảy ra. Bệnh quai bị có thể được phát hiện, và có thể nhận ra hơi thở có mùi giống nước tiểu. Nhiễm nấm candida vùng miệng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối [23] 1.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn Tổn thương thận mạn tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối có thể kéo dài từ 5 - 10 năm hoặc lâu hơn tùy thuộc vào sự giảm sút số lượng nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận. Hiện nay, các tác giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ - 2012 [12]: 10 Hình 1. Các giai đoạn bệnh thận mạn [12] 1. CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHOẺ RĂNG MIỆNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Một số thay đổi vùng miệng được nhìn thấy ở suy thận mãn tính.
Một trong những phổ biến nhất là niêm mạc miệng tái nhợt liên quan đến thiếu máu. 11 Sự đổi màu đỏ da cam trên má và niêm mạc do lắng đọng sắc tố giống carotene xảy ra khi mức lọc cầu thận bị giảm.