Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy thận mạn giai đoạn cuối 1. Định nghĩa, dịch tể học và nguyên nhân Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính, chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của bệnh nhân bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục [13]. Tình trạng này sẽ gây tử vong nếu bệnh nhân không được áp dụng các biện pháp thay thế thận (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận) [12].
Suy thận mạn là một gánh nặng của nhiều nước trên thế giới. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận và số lượng này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [22]. Tỷ lệ cao suy thận mạn ở những khu vực nghèo đói và ở những nhóm dân tộc đặc biệt như người châu Á hoặc người Caribe [31], [42]. Năm 2007, riêng ở Mỹ có xấp xỉ 514.642 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối với tỷ lệ mắc mới là 353 bệnh nhân trên mỗi triệu dân một năm.
Tại Việt Nam, theo Võ Tam (2003), tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn khoảng 9,2% và suy thận giai đoạn 3- 4 là 3,1% 17. Ước tính theo dân số Việt Nam với tỷ lệ này thì có khoảng 7 triệu người lớn bị bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-4. Điều trị thay thế thận cho đến nay mới chỉ đáp ứng được khoảng 10% nhu cầu [6]. Phân loại nguyên nhân suy thận mạn theo KDOQI 2002 bao gồm ba loại: (1) bệnh thận do đái thái đường, (2) bệnh thận không do đái tháo đường và (3) bệnh thận ghép.
Bệnh thận không do đái tháo đường thường do một số các nguyên nhân như: bệnh cầu thận (do hậu nhiễm, bệnh tự miễn, thuốc, ung thư…), bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi thận niệu, ngộ độc thuốc…), bệnh mạch máu thận (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn…), thận đa nang [12]. Lâm sàng và cận lâm sàng 1. Lâm sàng Rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan: - Phù và tràn dịch đa màng: do sự tích tụ nước không thải được qua thận suy, tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn. - Rối loạn điện giải: thường là giảm natri, giảm calci máu, tăng kali máu là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
- Rối loạn canxi-phospho: với các triệu chứng của cường tuyến cận giáp thứ phát, đau nhức xương khớp, yếu cơ, loãng xương…gây thiếu máu kém đáp ứng với điều trị erythropoietin [12]. Rối loạn về huyết học: - Thiếu máu: Thường gặp, xuất hiện sớm từ giai đoạn 3, 4 của bệnh thận mạn. Lâm sàng biểu hiện da xanh, niêm nhợt, giảm trí nhớ, tập trung, giảm phát triển lông, tóc, móng, nghe âm thổi tâm thu tại mỏm tim. - Rối loạn đông máu: suy thận làm giảm sản xuất thrombopoietin, giảm kích thích tạo tiểu cầu.
Biểu hiện trên lâm sàng là dễ xuất huyết, bầm máu trên da, rong kinh, xuất huyết tiêu hóa tự nhiên… [12]. Rối loạn về tim mạch: là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở mọi giai đoạn của bệnh thận mạn, chiếm 40-50% nguyên nhân tử vong chung. - Tăng huyết áp là nguyên nhân cũng là biến chứng, yếu tố thúc đẩy tiến triển của suy thận mạn, chiếm khoảng 80% bệnh nhân. Cơ chế là do quá tải tuần hoàn, tăng hoạt tính renin-angiotensin- aldosterone, rối loạn thăng bằng giữa chất gây co và giãn mạch, dùng erythropoietin.
- Suy tim sung huyết: cơ chế do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, dày thất trái, bệnh cơ tim trong hội chứng urê máu cao. 5 - Viêm màng ngoài tim là một biểu hiện nặng nhất trong giai đoạn cuối của suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, còn gọi là hồi chuông báo tử nếu không được điều trị lọc máu kịp thời [12]. Rối loạn thần kinh cơ: do suy thận gây tích tụ các sản phẩm chuyển hóa của nitrogen, các độc chất gây ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên, thần kinh thực vật và những bất thường về cấu trúc và chức năng của cơ. Lâm sàng bao gồm: giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, nấc cục, vọp bẻ, đau xoắn vặn cơ, run vẫy, co cơ, co giật và hôn mê.
Hội chứng Ure máu cao biểu hiện bằng các triệu chứng sau: ở thần kinh như lơ mơ, ngủ gà, co giật, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, tiền hôn mê và nặng nhất là hôn mê; ở hệ tim mạch như mệt, khó thở, suy tim sung huyết; ở hệ tiêu hóa thường là ăn uống kém, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa [4]. Tổn thương da: ngứa da là biểu hiện ngoài da thường gặp trong suy thận mạn và có thể kéo dài ngay sau đã được lọc máu do cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng canxi, tích tụ phospho ở tổ chức dưới da [12]. Cận lâm sàng Xét nghiệm máu - Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và hematocrit giảm. Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường [13].
- Xét nghiệm sinh hóa máu: nitơ phi protein trong máu tăng. Có hai nhóm: nhóm tăng sớm (bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận dưới 60mL/phút/1,73m2 đại diện là ure, creatinin máu) và nhóm tăng muộn (khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 30mL/phút/1,73m2, đại diện là acid uric). - Xét nghiệm điện giải-toan kiềm: Nồng độ natri máu thường giảm do bị giữ nước làm natri bị hòa loãng, mặc dù natri tổng lượng có thể tăng. 6 Nồng độ kali máu tăng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vô niệu, tăng chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào, tăng nguồn kali ngoại sinh.
Nồng độ calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng. PTH máu cũng tăng cao và có tương quan nghịch với giảm mức lọc cầu thận, góp phần làm tăng thiếu máu và làm giảm đáp ứng với điều trị thiếu máu bằng erythropoietin. Sắt huyết thanh, ferritin, transferrin: đánh giá khả năng cung cấp nguyên liệu tạo máu [13], [15], [22].
Nồng độ bicarbonat máu giảm, pH máu giảm khi có suy thận nặng, là biểu hiện của nhiễm toan chuyển hóa. Xét nghiệm nước tiểu - Số lượng nước tiểu: giai đoạn sớm bệnh nhân suy thận mạn vẫn giữ được lượng nước tiểu 500-800mL/24 giờ cho đến khi suy thận giai đoạn cuối mới giảm hẳn. - Protein niệu bao giờ cũng có, nếu do bệnh cầu thận thì lượng protein niệu thường 2-3g/24 giờ khi suy thận còn nhẹ. Suy thận giai đoạn cuối, lượng protein niệu ít đi khoảng 1gram/24 giờ, do lượng nước tiểu giảm.
- Trụ niệu: có thể thấy trụ hạt hoặc trụ trong, trụ thường có kích thước to. Khi có 2/3 số trụ trở lên là trụ to, là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán đây là suy thận mạn. - Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu: khi suy thận mạn thì tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu thấp và hằng định trong ngày. Tỉ trọng giao động khoảng 1,010 và độ thẩm thấu nước tiểu giao động quanh 300 mOsm/kg H2O [13].
Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận - Mức lọc cầu thận giảm: được xem như thước đo để đánh giá chức năng thận và hiện nay có nhiều công thức tính ước đoán mức lọc cầu thận. 7 - Thăm dò chức năng ống thận: Khả năng cô đặc nước tiểu giảm, biểu hiện độ thẩm thấu mẫu nước tiểu sáng sớm giảm dưới 600mOsm/kg H2O. Các xét nghiệm hình ảnh [4], [13], [26] - Siêu âm thận đo kích thước thận hai bên với định nghĩa thận teo khi chiều dài thận nhỏ hơn 80mm, không còn phân biệt vỏ tủy. - Đồng vị phóng xạ: xạ hình nhấp nháy thấy hai thận nhỏ, giảm mật độ phóng xạ.
Xạ đồ chức năng thận thấy đường biểu diễn đi ngang. Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn Theo Hội Đồng Lượng Giá Kết Quả Bệnh Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002), bệnh thận mạn được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau: - Tổn thương thận kéo dài trên ba tháng, xác định bởi các bất thường cấu trúc và chức năng thận, có hay không có giảm độ lọc cầu thận (GFR), biểu hiện qua các bất thường về: (1) xét nghiệm máu, (2) nước tiểu, (3) chẩn đoán hình ảnh học. - GFR < 60 ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên ba tháng, có hoặc không có tổn thương thận kèm theo. Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm vào bệnh nhân ghép thận và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong phân loại [60], [65], [68].
Độ thanh thải của thận được tính theo các công thức ước đoán sau [45]: Công thức: C = U x V / P Trong đó: C: độ thanh thải của một chất qua thận U: Nồng độ một chất trong nước tiểu V: Thể tích nước tiểu trong 24 giờ P: Nồng độ chất đó trong huyết tương. 8 Công thức Cockcroft-Gault: (140 – tuổi) x cân nặng (kg) ĐTT Cr ((mL/phút)) = 0,814 x Creatinin huyết thanh (µmol/L) ĐTT Cr: độ thanh thải creatinin. Nếu là nữ: nhân với 0,85 Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) ước đoán độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh: GFR (mL/phút) = 1,86 x Creatinin máu-1.203 Nhân với 0,742 nếu là nữ. Nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.
Hiệu chỉnh theo diện tích da: Diện tích da (m2 da) = [(cân nặng (Kg) x chiều cao (cm) / 3600] ½ ĐTT Cr x 1,73 ĐTT Cr (mL/ph/1,73 m2da) = Diện tích da (m2) 1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, Nguyễn Văn Xang chia suy thận mạn ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh [26].1: Phân loại suy thận mạn Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Biện pháp điều trị thận (mL/phút) (µmol/l) Bình thường 120 44 - 106 I 60 - 41 < 129 Bảo tồn II 40 - 21 130 - 299 Bảo tồn IIIa 20 - 11 300 - 499 Bảo tồn IIIb 10 - 5 500 - 900 Lọc máu IV <5 > 900 Lọc máu bắt buộc Nguồn: Nguyễn Văn Xang và cộng sự (2004) [28] Hiện nay, các tác giả trong nước đều thống nhất chia bệnh thận mạn thành 05 giai đoạn theo Hội thận học quốc tế NKF-KDOQI (National Kidney 9 Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) [66]: Bảng 1.