Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về sỏi đường tiết niệu Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết tủa tạo thành sỏi của một số thành phần trong nước tiểu, ở đường niệu trong những điều kiện lý hóa nhất định. Sỏi có khả năng gây tắc đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn và suy thận, gây nguy hại cho sức khỏe và tính mạng con người [16]. Một số khái niệm - Sỏi hệ tiết niệu là bệnh do sỏi được hình thành trong hệ tiết niệu.
Bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo. - Sỏi hệ tiết niệu tái phát là sỏi xuất hiện trở lại trong hệ tiết niệu sau khi mổ hoặc nội soi một thời gian. Cơ chế hình thành sỏi hệ tiết niệu [14],[15] Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản: - Cơ chế tắc nghẽn: Sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản), tuỳ theo kích thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho nhu mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét, xơ hoá và thận dần bị mất chức năng. Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận.
Niệu quản trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản. Trong trường hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, người bệnh có thể bị suy thận cấp do sỏi. - Cơ chế cọ sát: Sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ sát, làm rách xước niêm mạc đài bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu.
Kết quả cuối cùng làm hẹp dần đường dẫn niệu, làm nặng thêm tình trạng bế tắc. 5 - Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn đường niệu là những yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu gây phù nề, chợt loét niêm mạc đài bể thận, dần dẫn đến xơ hoá tổ chức khe thận, chèn ép mạch máu và ống thận. Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi. Nguyên nhân sỏi hệ tiết niệu [7] Đa số các tác giả công nhận tăng nồng độ của một hay nhiều chất có khả năng kết tinh trong nước tiểu và các thói quen về ăn uống cũng được coi là những lý do chủ yếu đối với sỏi hệ tiết niệu.
Tuy nhiên, nguyên nhân của sỏi hệ tiết niệu có thể rất khác nhau. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi hệ tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyến hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận dị dạng và các cơ chế thần kinh hoặc do điều trị. Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài niệu Sự giảm bài niệu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay do tiêu chảy kéo dài. Tăng calci niệu (hypercalciuria) Tăng calci niệu là khi lượng calci trong nước tiểu >300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ.
Một số nguyên nhân gây tăng calci niệu có thể là: - Tăng calci niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ calci tại ruột nguyên phát hoặc thứ phát do tăng 1,25 dihydrodroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ phosphor máu. - Tăng calci niệu do thận: đó là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri. Một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng các prostaglandin có thể làm tăng mức lọc cầu thận và tăng bài tiết calci ở ống thận, gây nên tình trạng tăng calci niệu. - Tăng calci niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu calci tại ruột.
Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp. - Tăng calci niệu tự phát: Coefl và Bushinskg (1974) nhận thấy có 5%-10% người bình thường và 50% số người bệnh bị sỏi thận có hiện tượng tăng calci niệu tự phát. Bệnh có tính gia đình và hay gặp ở người bệnh mắc các bệnh ác tính như u 6 hạch lympho. Các khối u này kích thích tiết ra prostaglandin E2, là yếu tố tăng calci niệu.
- Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt (bệnh sarcoid), pheochromocytoma và giảm glucocorticoid cũng có thể là nguyên nhân gây tăng calci niệu. Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ calci niệu Chế độ ăn uống Chế độ ăn uống có nhiều calci làm tăng calci niệu, có 4 yếu tố quan trọng được kể tới khi đánh giá ảnh hưởng của chế độ ăn có calci lên calci niệu là liều lượng, sinh khả dụng (bioavailability), chức năng và khả năng hấp thu của ruột non. Các thực phẩm khác nhau có sinh khả dụng đối với calci khác nhau, ví dụ rau Bina chứa nhiều calci hơn rau cải nhưng vì khả năng hấp thu kém hơn nên khả năng cung cấp calci của bina kém hơn rau cải. Sự hấp thu calci của ruột non giảm đi theo sự tăng lên của liều lượng calci đưa vào do sự bão hòa của quá trình hấp thu, nó dao động ở khoảng 500 mg calci.
Vì thế sự hấp thu calci sẽ tốt hơn nếu đưa vào nhiều liều nhỏ thay bằng đưa vào một liều lớn. Khi đưa liều cao calci vào cơ thể trong một thời gian dài sẽ xuất hiện tính thích nghi trong sự hấp thu của ruột non: với liều cao ruột sẽ giảm hấp thu và với liều thấp ruột sẽ tăng hấp thu. Tuy nhiên sự hấp thu calci của từng cá thể còn phụ thuộc tình trạng lâm sàng như sự thiếu hụt vitamin D, tình trạng tiêu chảy sự tăng tái hấp thu calci niệu,. do đó khó dựa vào lượng calci niệu để xác định lượng calci đưa vào.
Nhưng nói chung cứ mỗi 100 mg calci thức ăn đưa vào sẽ làm tăng 8 mg/ngày lượng calci niệu ở người bình thường và làm tăng 20 mg/ngày lượng calci niệu ở người có tăng calci niệu. Thức ăn xơ: có tác dụng giữ calci trong ruột nên làm giảm calci niệu. Uống ít nước: uống đủ lượng nước cần thiết có thể ngăn chặn được sự tái phát của sỏi trong 5 năm. Cách kiểm tra đơn giản nhất xem cơ thể có được cung cấp đủ nước hay không là quan sát màu của nước tiểu, nước tiểu không màu là cơ thể đã được cung cấp đủ nước, khi nước tiểu có màu vàng hoặc nâu là quá cô đặc.
7 Ăn ít protein: một chế độ ăn ít protein động vật ngăn chặn được tình trạng acid hóa nước tiểu do sự phá vỡ cầu nối sulfur trong các acid amin và làm cải thiện nồng độ calci trong thể dịch. Ăn nhiều oxalate: nồng độ oxalate niệu chủ yếu do chế độ ăn calci quyết định nhưng việc cân nhắc liều lượng oxalate trong thức ăn cũng cần được quan tâm. Ăn nhiều natri: khi lượng natri đưa vào quá nhiều (ăn mặn) sẽ gây tăng natri ở ống thận và điều này sẽ làm giảm sự tái hấp thu calci tại đó. Cứ tăng 100 mmol natri trong chế độ ăn sẽ làm tăng bài tiết khoảng 25 mg calci trong nước tiểu.
Bởi vậy một chế độ ăn ít natri (khoảng 2-3 g/ngày hoặc 90 - 130 mmol/ngày) có thể được khuyến cáo với các đối tượng có tăng calci niệu. Ăn không đủ kali: theo điều tra dịch tễ có sự tương quan giữa lượng kali đưa vào thấp (< 74 mmolMgày) với nguy cơ hình thành sỏi, điều này gây tăng Calci niệu và giảm tiết Citrate niệu. Ăn nhiều acid béo cần thiết: các acid béo không no n-3 và n-6 ảnh hưởng tới hoạt động của protein vận chuyển màng tế bào. Tuy nhiên, nhiều chế phẩm dầu cá có nồng độ calci và vitamin D liều cao, điều này có thể có tác động có hại đối với sự hình thành sỏi tiết niệu.
Tăng hoạt động tuyến cận giáp: cường tuyến cận giáp có thể là tiên phát hoặc thứ phát, tình trạng này làm tăng tái hấp thu calci từ xương và tăng hấp thu calci từ ruột dẫn tới tăng calci niệu. Các bệnh đường ruột: người bệnh có tình trạng tiêu chảy mạn tính như viêm đại tràng, bệnh Crohn có thể dẫn tới tình trạng tăng oxalate niệu có nguyên nhân từ ruột, điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện sỏi tiết niệu. Các ung thư di căn xương, nằm bất động lâu ngày: làm tăng calci máu do hiện tượng tiêu xương từ đó làm tăng calci niệu. Tăng oxalate niệu Sự hình thành sỏi calci oxalate liên quan tới việc tăng oxalate trong nước tiểu Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ.
Trong một số trường hợp sỏi calci oxalate tái 8 phát, người ta thấy có sự tăng oxalate niệu. Các thức ăn như chè, cafe, socola,. có nhiều hàm lượng oxalate. Khi dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric, nhiễm độc methoxy flurane hay do thiếu hụt vitamin B6 và pyzidoxine cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyến hóa acidoxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.
Tăng acid uric niệu Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của các purin ở người và được bài tiết qua nước tiểu. Tăng acid uric niệu là khi nồng độ acid uric trong nước tiếu trên 600mg/ lít. Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin (có nhiều trong thịt), gặp trong bệnh gout và u tủy. Trong bệnh gout mức độ acid uric trong máu và trong nước tiểu tăng do các bất thường chuyển hóa của purin, dẫn đến sản xuất quá nhiều acid uric.
Sự tăng rất cao của acid uric trong máu (hyperuricemia) có thể dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể natri urate. Khi acid uric tăng làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat. Tăng cystine niệu Bệnh có tính di truyền theo phương thức thể bệnh, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu trên 200mg và nó cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine. Tăng xanthine niệu Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric.
Sự thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi. Một số nguyên nhân khác - Toan hóa ống thận có liên quan đến hình thành sỏi calci phosphate ở thận. - Giảm citrat niệu gây ra sỏi calci oxalate. - Khi dùng nhiều các hormon sinh dục.
Triệu chứng lâm sàng [2],[19] * Sỏi hệ tiết niệu trên: Gồm sỏi thận, bể thận, niệu quản.