Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh đột quỵ não. Định nghĩa đột quỵ Theo tổ chức y tế thế giới WHO (1976) đã định nghĩa đột quỵ não là “dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu não”. Đột quỵ do sự gián đoạn của dòng máu trong não, thường do mạch máu não bị vỡ ra hoặc do cục máu đông chặn lại dẫn tới sự cắt đứt việc cung cấp ô xy và dinh dưỡng cho các tế bào não [1],[ 5],[ 6],[ 14],[ 36].
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh đột quỵ não. Có hai thể đột quỵ não chính: tắc mạch não và xuất huyết não [14],[24]. - Yếu tố nguy cơ: Theo WHO (1989) có hơn 20 yếu tố nguy cơ gây nhồi máu khác nhau trong đó các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là: tăng huyết áp 60-70%, rung nhĩ 15- 20%, đái tháo đường 12-15%, còn lại là một số nguy cơ như béo phì, nghiện rượu, stress, ít vận động, thuốc lá, rối loạn chuyển hóa. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được là: nam tỉ lệ mắc gấp 2 lần nữ, tuổi cao (thường sau 55 tuổi), da đen dễ mắc hơn da trắng và da vàn[2],[8].
*Chảy máu não: Trong số bệnh nhân đột quỵ thì chỉ có 20-25% chảy máu não, nhưng nó là nguyên nhân gây tử vong tới 50% do đột quỵ [25]. 4 Chảy máu não được định nghĩa là hiện tượng máu chảy từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng [2],[6]. Các nguyên nhân thường gặp:[2]. Tăng huyết áp là nguyên nhân hay gây chảy máu não nhiều nhất, do áp lực lòng mạch máu tăng, làm vỡ đường dẫn máu trong não, nhu mô não, dẫn tới máu không được cung cấp cho các khu vực sau chỗ bị vỡ [14].
Thoái hóa mạch máu dạng tinh bột, dị dạng mạch máu: phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, chảy máu não sau nhồi máu, chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch, dùng thuốc chống đông, các nguyên nhân khác ít gặp: Chảy máu chưa rõ nguyên nhân, bệnh ưa chảy máu, hồng cầu hình liềm, bệnh bạch cầu… 1. Các biểu hiện điển hình của bệnh đột quỵ não[14]. - Liệt nửa người bên phải hoặc bên trái do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc trái. - Liệt mặt cùng bên hoặc đối bên so với liệt nửa thân với các biểu hiện như miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miếng chảy ra bên liệt.
- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn, nói khó, nói ngọng. - Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu có tổn thương các dây thần kinh IX, X, XI, không nhai được nếu có tổn thương dây V. - Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa, bí trung tiện. - Rối loạn nhạn thức: lú lẫn thờ ơ, suy giảm trí nhớ.
- Trường hợp nặng có thể hôn mê, tắc đờm, tụt lưỡi, suy hô hấp, hoặc tử vong.Các vấn đề cần quan tâm khi chăm sóc người bệnh sau đột quỵ não[14]. - Cải thiện được tuần hoàn não cho người bệnh - Đề phòng các biến chứng: bội nhiễm, loét ép do tỳ đè - Cải thiện vận động: Luyện tập phục hồi chức năng, tập cả bên liệt và bên lành tránh teo cơ cứng khớp. 5 - Cải thiện khả năng tự chăm sóc - Cải thiện giao tiếp - Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý - Khôi phục khả năng đại tiện và tiểu tiện bình thường - Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc bản thân và phòng bệnh. Biến chứng loét trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não.
Liệt nửa người trên người bệnh đột quỵ não là tình trạng khiếm khuyết vận động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình trạng và tổn thương bán cầu não. Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa người (loét do tỳ đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên phát, có thể làm cho người bệnh tàn tất suốt đời nếu không được phòng ngừa, chăm sóc và phục hồi chức năng đúng cách. Điều đó làm tăng gánh nặng bệnh tật, chi phí cho bệnh nhân và gia đình. Do vậy công tác điều dưỡng phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với người bệnh liệt nửa người do TBMMN ngay từ sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm các di chứng nặng nề trong đó có công tác phòng chống loét[11].
Định nghĩa loét: - Loét là một tổn thương ở da do thiếu máu cục bộ gắn liền với sự chèn ép lâu dài của các mô mềm nằm giữa một mặt phẳng cứng và chỗ lồi xương[40]. - Loét do tỳ đè là một loại tổn thương hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương với vật có nền cứng, là hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào, loét thường xảy ra ở những bệnh nhân liệt vận động, nằm lâu, suy kiệt hoặc mắc các bệnh mạn tính[20].Cơ chế bệnh sinh: Tổn thương da do tỳ đè thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt của da như: vùng xương chẩm, vùng cùng cụt, mào chậu, bả vai, gót chân…. Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong.Nếu bên ngoài cũng là 6 một bề mặt cứng, các m mạch máu lưu thông của ủa da bị ép chặt lại.Vì mức độ lưu thông cũng ũng bị suy giảm bởi tình t trạng liệt cho nên khí ô-xy xy lưu thông đđến da ít hơn dẫn ẫn đến sức bền của da bị giảm sút. C Cơ thể cố gắng bù đắp ắp bằng việc gửi thêm t nhiều ều máu đến khu vực đó [21],[54].Chính sự bù đắp này ày làm cho ch chỗ da bị ép phồng lên, gây nên áp lực ực nhiều h hơn cho các mạch máu và làm tổn ổn hại nhiều hơn h tới sức ức khỏe của da.Có thể ng người bệnh phải nhập viện vài tuần ần hoặc nằm nghỉ lâu trên tr giường để chỗ loét ét lành lại.Với l những điểm loét tỳ phức tạp, người ời bệnh phải trải qua phẫu ẫu thuật hoặc ghép da.2 Các vị trí có nguy cơ bị loét điểm tỳ cao 7 Sơ đồ quá trình hình thành loét ép:[51] Cường độ và Độ tuổi> 65 Thời gian Nằm lâu> 2h Áp lực đè Tổn thương TK nặng trên Can thiệp gây mê, mô Áp lực phẫu thuật Quản lý ảnh hưởng và yếu tố nguy cơ trên NB Loét ép Lực kéo và Sốt,NK mà sát Suy yếu Cân bằng Giảm nuôi oxy nội Vị trí dưỡng mô Động tác Phương tiện Sơ đồ 1.1 Quá trình hình thành loét 1.Đối tượng có nguy cơ loét tỳ đè: Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét tỳ đè nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể.Tuy nhiên những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm trên giường bệnh lâu ngày thì nguy cơ bị loét là rất cao, điển hình là những người bệnh bị:[35] - Liệt do viêm nhiễm ở tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ - lưng gây liệt tủy.
- Liệt vận động do di chứng của bệnh tai biến mạch máu não (TBMMN). - Chấn thương gãy cổ xương đùi. - Bị suy kiệt. 8 Những đối tượng trên có thể gặp phải những khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ thể.
Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Tình trạng liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ: nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen, sự mất mát này làm cho da yếu hơn và ít co giãn hơn. Quá trình lão hóa cũng làm tăng nguy bong tróc da.
Thông thường thì những người già yếu bị suy giảm chức năng vận động sẽ có nguy cơ bị loét tỳ đè cao hơn những người khác[54]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét tỳ đè: 1. Nguyên nhân: Nguyên nhân chính là do cơ thể bị tỳ đè trong một thời gian lâu và bị chịu các áp lực như lực tỳ đè, lực trà sát, lực xoắn vặn các mạch máu…thường gặp ở bệnh nhân bị liệt vận động, những người khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế. Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (≥32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào.
Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn. Lực do chà sát hoặc dịch chuyển tạo ra cử động kéo lê các mô da trên một bề mặt, chẳng hạn như trượt trên giường hoặc ghế có thể làm cho các mạch máu bị căng hoặc uốn, da có thể bị trầy khi bị kéo qua một mặt phẳng gây nên những điểm loét tỳ[35]. Các yếu tố nguy cơ: - Da bị ẩm ướt: Nếu độ ẩm trên da quá mức cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ ở những người ra mồ hôi nhiều hoặc đại tiểu tiện không tự chủ. Phần lớn người bệnh liệt vận động có nguy cơ bị loét ở các vùng cùng cụt rất cao, nhất là những người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ và có đóng bỉm làm cho da luôn bị ẩm ướt, bí hơi tạo điều kiện thuận lợi cho vết loét hình thành và lan rộng.
9 - Thiếu hụt dinh dưỡng: Dinh dưỡng kém không chỉ là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với tình trạng sức khỏe chungcủa người bệnh, đồng thời nó cũng làm cho người bị liệt vận động có thêm nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ cao hơn và khả năng hồi phục lâu hơn rất nhiều. Những người bị suy kiệt khối lượng cơ trên cơ thể giảm làm tăng diện tích tiếp xúc giữa xương, da và mặt phẳng cứng gây chèn ép làm tăng nguy cơ loét các điểm tỳ như hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi.