CHƯƠNG 1. NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN TẠI VIỆT NAM 1. Những vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam 1. Khái niệm, vai trò của bảo hiểm y tế tự nguyện *Khái niệm BHYT Theo Từ điển Bách khoa tiếng Việt: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”.
Ở các nước công nghiệp phát triển, BHYT là tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, cần phải khám, chữa bệnh. Ở Việt Nam, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám chữa bệnh BHYT cho nhân dân. BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế để sớm hồi phục sức khỏe.
Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng định được ngân sách nhà nước đủ để chăm lo sức khỏe cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò không thể thiếu trong đời sống con người. BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cần thiết với tất cả mọi người do nó có tác dụng rất thiết thực. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức khác nhau.
Cũng như nhiều quốc gia khác, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội 6 dung thuộc lĩnh vực an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Tuy chưa đưa ra một khái niệm hoàn chỉnh về BHYT, nhưng Luật BHYT 2014 của Việt Nam đã mô tả rõ về BHYT như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT”3.
Từ các phân tích và các điều luật nêu trên có thể đi đến một định nghĩa về BHYT như sau: BHYT là một loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận do Nhà nước quản lý, là một nội dung thuộc lĩnh vực an sinh xã hội, có tính chất bắt buộc để đạt mục tiêu chăm sóc sức khỏe người dân, được hình thành bằng sự đóng góp của người dân, nhằm đảm bảo khoản chi phí về y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. * Khái niệm BHYTTN BHYTTN là loại hình bảo hiểm xã hội do nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng, phù hợp với thu nhập của mình và nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm để người tham gia hưởng chế độ. BHYTTN là loại hình BHYT thứ hai đã được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc.
BHYTTN có số lượng người tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. Không hoàn toàn giống BHYT bắt buộc theo luật định, BHYTTN được hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cách mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng. Như vậy, dựa vào khái niệm về BHYT và bản chất của BHYTTN đã phân tích 3 Khoản 2, Điều 1, Luật BHYT năm 2014 7 ở trên thì có thể đưa ra khái niệm BHYTTN như sau: “BHYTTN là việc người dân tự nguyện tham gia BHYT để được chăm sóc sức khỏe khi ốm đau, bệnh tật”. * Vai trò của bảo hiểm y tế tự nguyện Thứ nhất, BHYTTN chính là một trong số các biện pháp khả dĩ giúp giảm khoảng cách giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện có tham gia BHYT.
BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp rủi ro bệnh tật. Thứ hai, BHYTTN giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp rủi ro đau ốm. Nhờ có BHYTTN người dân sẽ an tâm phần nào về sức khỏe cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh, từ đó giúp họ yên tâm lao động, sản xuất tạo ra của cải cho bản thân, góp phần thúc đẩy xã hội phát triển.
Thứ ba, BHYTTN ra đời góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. Thứ tư, BHYTTN còn có tác dụng góp phần làm giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành từ 4 nguồn chủ yếu: Từ ngân sách nhà nước, quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế và tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế. Trong 4 nguồn trên khi chưa có BHYTTN thì nguồn do ngân sách nhà nước cung cấp là chủ yếu.
Do đó, BHYTTN ra đời đã thực sự góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Thứ năm, chỉ tiêu phúc lợi của mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy BHYTTN là một công cụ vĩ mô giúp Nhà nước thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. 8 Thứ sáu, BHYTTN còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế.
Thông qua BHYTTN, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. Như vậy, BHYTTN ra đời không những giúp cho người tham gia BHYTTN khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB. Những nguyên tắc và mục tiêu của bảo hiểm y tế tự nguyện * Nguyên tắc của bảo hiểm y tế tự nguyện - BHYT hoạt động trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít. Với nguyên tắc lấy số đông bù số ít, BHYTTN đã giúp cho người dân nhất là người nghèo phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia.
Đồng thời là quá trình phân phối thu nhập giữa những người cùng tham gia BHYT theo hướng có lợi cho người gặp rủi ro do ốm đau, bệnh tật. BHYTTN luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi. Tính xã hội của BHYTTN thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội… Tính nhân đạo và nhân văn của BHYTTN thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này, bởi BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khăn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật.
- Vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng đồng. Do đó BHYTTN là một trong những chính sách an sinh xã hội mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Người tham gia BHYTTN có quyền lợi trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, được sử dụng dịch vụ y tế, không phân biệt đối xử và không phụ thuộc vào khả năng chi trả.
9 Cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, toàn diện: bao gồm dịch vụ y tế cơ bản về nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng có chất lượng. Với mức chi phí có thể chi trả được, việc sử dụng dịch vụ không làm cho người sử dụng, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, gặp phải khó khăn về tài chính. Cơ chế này được đảm bảo từ sự đóng góp tài chính bắt buộc cho chăm sóc sức khỏe dựa trên khả năng tài chính của cá nhân hoặc hộ gia đình và được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phụ thuộc vào số tiền đã đóng góp. BHYTTN giúp người dân không phải chi trả từ tiền túi hoặc chỉ phải chi trả một số tiền trong khả năng chi trả của họ khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.