Chương 1: Cơ sở pháp lý để thực hiện chỉ trả chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1. Tổng quan về phương thức chỉ trả chế độ KCB BHYT: Có nhiều phương pháp khác nhau để trả cho nhà cung cấp dịch vụ y tế và mỗi phương pháp lại có một tác động khác nhau tới: e_ Chất lượng của dịch vụ y tế e Han ché chi phi e Quan ly Các phí tổn cho chăm sóc y tế phụ thuộc vào hai yếu tố: chất lượng của dịch vụ và các sản phẩm y tế được thầy thuốc kê đơn hoặc sử dụng và giá của nó. Mặt khác hệ thống chi trả phải cho phép các nhà cung cấp dịch vụ có một khoản thu nhập hợp lý để thúc đẩy họ tạo ra những dịch vụ có chất lượng tốt, ngăn họ chuyển tới nơi có thu nhập cao hơn, và để ngăn chặn các hiện tượng tiêu cực” nhận tiền đút lót”v.nhưng đồng thời cũng phải hạn chế các lãng phí và các chi tiêu không cần thiết. Có nhiều phương thức chi trả cho nhà cung cấp dịch vụ được xác định là tốt với những ưu nhược điểm khác nhau, dưới đây xin mô tả tóm tắt các phương thức đó: Trả theo phí dịch vụ Trong cơ chế trả theo phí dịch vụ nhà cung cấp dịch vụ được trả theo từng mục (ví dụ từng loại thuốc) hoặc từng loại dịch vụ được cung cấp (ví dụ X quang hay các khám nghiệm khác).
Nếu hệ thống chỉ trả theo phí dịch vụ không được kiểm soát. thì nhà cung cấp dịch vụ sẽ có động cơ: e Bất đối tượng phải chi trả càng nhiều càng tốt, không kể đó là cá nhân, công ty tư nhân hay tổ chức Bảo Hiểm Y Tế Xã Hội; e© Càng tạo ra càng nhiều khoản chi trả càng tốt vì có như vậy mới tăng thu nhập. Ở một số nước để kiểm soát các mục đã cung cấp người ta có một trần thanh toán cho toàn bộ phí phải trả, trần này được thoả thuận với tất cả các nhà cung cấp dịch vụ, từng bệnh nhân và từng chuyên ngành v. Chỉ trả theo trừơng hợp Chỉ trả theo trường hợp thường được phối hợp với chẩn đoán như là một chỉ phí cơ bản cho từng trường hợp( thí dụ trong trường hợp chăm sóc đặc biệt).
Người ta tinh chi phí phục vụ cho điều trị bệnh nhân với những chẩn đoán nhất định và nhà cung cấp dịch vụ nhận được chỉ trả tính theo tổng số chẩn đoán và các dịch vụ điều trị gắn với từng nhóm chẩn đoán đó. Cách chi trả này thường được áp dụng trong các chăm sóc đặc biệt và điều trị nội trú. Và nhiều trường hợp được sử dụng phối hợp với các phương thức thanh toán khác. Trên thế giới có nhiều người đã biết tới việc thanh toán theo trường hợp, nhất là thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
Ở nước Mỹ, phương thức thanh toán này đã được áp dụng từ năm 1984, đến nay hệ thống này đã định ra khoảng hơn 470 nhóm chẩn đoán. dy 66 Vấn đề khó khăn của chỉ trả theo trường hợp là việc xác định đâu là “trường hợp ” Thanh toán theo mic co ban Phương thức này được sử dụng để chi trả cho các khoản chỉ phí đã được dự thảo, hoặc là để thanh toán cho các thây thuốc tư hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ. Khoản thanh toán được xác định bởi tổ chức cung cấp tài chính với các đặc điểm chỉ tiết của các trang thiết bị sẽ được phục vụ. Đối với các chuyên khoa khác nhau và các cơ sở y tế khác nhau cần có các quy định chỉ tiết khác nhau.
Từng thầy thuốc hoặc cơ sở y tế đòi hỏi phải có những trang thiết bị thích hợp và phải tính tới các khoản mua sắm đó. Thanh toán theo mức cơ bản thường được sử dụng cùng các cơ chế chỉ trả khác và thường được dùng để hỗ trợ cho chi phí thiết lập ban đầu cho các cơ sở mới hoặc cơ sở có thay đổi máy móc, trang thiết bị. Cách thanh toán này được áp dụng khi xây dựng cơ sở tuyến một, tuyến hai hoặc tuyến ba, cho các cá nhân cung cấp dịch vụ hay là cơ sở y tế. Mức thanh toán theo ngày giường Mức thanh toán theo ngày (còn được coi là” phí ngày giường” hoặc” thù lao theo ngày") được sử dụng để trả cho bệnh viện đặc biệt là bệnh nhân nội trú.
Phương pháp này thường được sử dụng đối với các cơ sở y tế chăm sóc bệnh nhân lâu dài, do chi phí hàng ngày dựa trên cơ sở tính toàn bộ chi phí của cơ sở y tế trong năm, chia cho số ngày giường bệnh nhân sử dụng. Tỷ lệ này có thể tăng hoặc giảm so với chi phí thực trong năm mà cơ quan bảo hiểm phải trả. Cách chi trả tính theo ngày có thể kết hợp với các phương thức thanh toán khác, thí dụ có thể phối hợp với thanh toán theo dịch vụ hay thanh toán theo trường hợp. Thanh toán khuyến khích (thưởng) Thanh toán khuyến khích là cách thanh toán cho thầy thuốc hay cơ sở y tế đã đáp ứng được hoặc các mục tiêu đã định trước, thường là liên quan với việc thực hiện các chính sách y tế quốc gia như tiêm chủng, hoặc chương trình sàng lọc phòng bệnh.
Thường phương thức này được sử dụng như là một phương thức bổ sung cho các phương thức khác; cách thức này không bao giờ được áp dụng đơn độc. Thanh toán khuyến khích rất thích hợp với chăm sóc tuyến đầu nhưng không thích hợp lắm với tuyến hai hoặc tuyến ba, mặc dù đôi khi các mục tiêu như làm giảm đơn thuốc có thể là lý do để đề nghị khen thưởng ở tuyến hai. Chi cho khen thưởng cũng được dùng để khuyến khích các nhà cung cấp dịch vụ tới những miền hẻo lánh, khi mà ở nhiều nước khó tìm được cơ sở y tế ở nông thôn. Nên đôi khi chi cho khuyến khích được dùng để làm cho những vùng xa xôi trở lên hấp dẫn hơn.
Khoán định xuất Thanh toán theo định xuất là khoản chi tra cho nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ trong một giai đoạn cố định thường là một năm, bất kể quy định loại dịch vụ lâm sàng nào. Phí theo khoán định xuất là phí theo mức cơ bản hoặc là mức bổ sung - tuỳ thuộc vào các yếu tố như tuổi, giới, các bệnh mạn tính đang thịnh hành, vùng tiến hành bảo hiểm. Khoán định xuất dựa trên cơ sở chia sẻ nguy cơ đối với nhà cung cấp dịch vụ: phí này quan tâm tới một số người tham gia bảo hiểm có thể không sử dụng dịch vụ trong khi nhiều người khác lại có thể sử dụng nhiều hơn "mức sử dụng trung bình" được quy định. Do đó nhà cung cấp dịch vụ có thể thu được lợi nhuận từ người này nhưng lại bị thua lỗ ở những người khác.
Phí định xuất được trả cho nhà cung cấp dịch vụ cá nhân hoặc cho các cơ sở cung cấp dịch vụ có người tham gia bảo hiểm đăng ký. Người tham gia bảo hiểm được quyền lựa chọn trong số những nhà cung cấp dịch vụ đã được thẩm định và đề xuất. Trong hợp đồng khoán định xuất, các nhà cung cấp dịch vụ phải đáp ứng được tất cả các nhu cầu lâm sàng cần thiết của bệnh nhân trong thời hạn quy định. Trừ những hoàn cảnh đặc biệt (có thể áp dụng cơ chế thanh toán đặc biệt, hoặc thanh toán khuyến khích) khi nhà cung cấp dịch vụ có nguy cơ bệnh nhân có thể sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế nhiều hơn là mức phí khoán định xuất cho phép.
Trường hợp này có thể dẫn tới làm giảm chất lượng dịch vụ, hoặc có thể từ chối không cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết. Để bảo đảm các tiêu chuẩn được duy trì ở mức độ phù hợp, việc ký kết hợp đồng giữa nhà cung cấp dịch vụ và quỹ Bảo Hiểm Y Tế Xã Hội cần có quy định về baỏ đảm chất lượng và thẩm quyền. Kinh phí chỉ trả theo khoán định xuất cần phải đủ để có sức hấp dẫn một số nhà cung cấp dịch vụ cần thiết trong một địa phương, và cũng là số lượng chấp nhận được trong sức ép về tài chính của nguồn thu từ đóng góp. Khi xác định mức chỉ trả theo định xuất tổ chức Bảo Hiểm Xã Hội phải dựa vào kinh nghiệm của cơ quan chiến lược Bộ Y Tế về chính sách ngăn chặn tăng giá dịch vụ y tế và sự cân bằng cần thiết để thu hút các nhà cung cấp dịch vụ y tế, Khoán định xuất thích hợp với cả chăm sóc y tế tuyến một và tuyến hai.
Trong một số trường hợp phí định xuất chỉ trả cho một nhà cung cấp dịch vụ có trách nhiệm bảo đảm toàn bộ dịch vụ chăm sóc y tế đối với từng cá nhân - cung cấp dịch vụ tuyến một, tuyến hai hoặc ba. Có thể có một hệ thống "khoán định xuất kép" là hệ thống vừa có phí định xuất chi trả cho một nhà cung cấp địch vụ tuyến một vừa có một tỷ lệ khoán định xuất tách riêng để chỉ trả cho nhà cung cấp dịch vụ ở tuyến hai. Quyền của người tham gia bảo hiểm được thay đổi nhà cung cấp dịch vụ (nếu họ không đáp ứng thoả mãn các chuẩn mực của các dịch vụ hoặc chăm sóc y tế), sẽ tạo ra động cơ để các nhà cung cấp dịch vụ bảo đảm được chất lượng của dịch vụ. Thường người ta phải quy định một giới hạn tối đa và tối thiểu số người đăng ký khám chữa bệnh tại một nhà cung cấp dịch vụ.
Điều đó có ý nghĩa đảm bảo cho nhà cung cấp dịch vụ (với mong muốn thu nhập đạt mức tối đa) không nhận một số lượng bệnh nhân vượt quá khả năng của họ, mặt khác việc quy định hỗn hợp về giới, lứa tuổi và ca bệnh để làm cho nguồn thu nhập từ phí khoán định suất làm cho nhà cung cấp dịch vụ có thể tồn tại được. Thái lan là nước đang thực hiện khoán chi phí KŒPB theo định xuất, số tiền khoán cho cơ sở KCB được tính theo công thức: Số tiên khoán cho cơ sở KCB (năm (t ) = Mit chi phi KCB bình quân ! 1 thể Inăm( m)x tổng số thể BHYT đăng ký KCB tại cơ sở trong năm ( n ) 10 Trong đó: - Mức chỉ phí KCB bình quâm! thể! năm = ( Chỉ phí KCB ngoại trú bình quán! thể ! năm + Chỉ phí KCB nội trú bình quân! thể năm ). + Chi phi KCB ngoại trú bình quân! thể] năm = Chỉ phí ngoại trú bình quân! lần! năm x Số lần KCB ngoại trú bình quân! thẻ Í năm .
