MỞ ĐẦU i. Cơ sở khoa học và thực tiễn của đề tài Hệ thống y tế Việt Nam càng lúc càng có nhiều thay đổi nhằm nâng cao chất lượng điều trị và đặt yếu tố an toàn bệnh nhân lên trên hết. Bên cạnh việc nâng cao tay nghề chuyên môn của các nhân viên y tế, sự an toàn và chính xác của trang thiết bị kèm theo cũng đóng vai trò quan trọng. Điều này đòi hỏi các trung tâm y tế phải có một cơ sở để đánh giá chất lượng cũng như mức độ an toàn của các thiết bị chẩn đoán và điều trị đang sử dụng.
Ngoài ra cũng phải cân nhắc các rủi ro liên quan nhằm hạn chế khả năng xảy ra ở mức thấp nhất. Hiện nay, ứng dụng các thiết bị đo kiểm nhằm xác định tình trạng thiết bị y tế tại Việt Nam còn rất nhiều hạn chế: về loại thiết bị có thể đo kiểm, về cơ sở chung để đánh giá… Và thực tế hiện nay chỉ dừng lại ở mức độ kiểm định theo yêu cầu của Bộ y tế đối với một số máy sử dụng bức xạ, nồi hấp, nhiệt kế, máy đo huyết áp, cân, điện tâm đồ bởi các cơ quan Nhà nước. Còn các loại thiết bị y tế quan trọng khác như máy khử rung tim, máy cắt đốt trong phẫu thuật, bơm tiêm điện tự động, truyền dịch, monitor, máy giúp thở… đều chưa có một cơ sở chung để đánh giá độ chính xác và an toàn sau một quãng thời gian sử dụng. Các thiết bị dùng để đo kiểm cho các loại máy này cũng rất hiếm xuất hiện ở môi trường Việt Nam.
Việc ứng dụng các thiết bị đo kiểm còn rất hạn chế, nhất là quá trình nội kiểm trong các cơ sở y tế gần như không có, nếu có cũng chỉ là kiểm tra an toàn điện. Trong năm 2017, Bộ Y Tế sẽ triển khai Thông tư số 36/2016/TT-BYT với nhiều quy định trong việc quản lý chất lượng của các thiết bị y tế lưu hành và sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh. Phần lớn các thiết bị điều trị/ can thiệp sắp tới sẽ phải đạt các quy định về an toàn và chất lượng trong kiểm tra của Thanh tra hằng năm. Điều này cho ta thấy sẽ tốt hơn nếu có một kênh tham khảo cho việc chứng nhận chất lượng của các thiết bị y tế đang được sử dụng của Bệnh viện.
Tính cấp thiết của đề tài. Hiện nay, phần lớn các thiết bị phục vụ điều trị như máy khử rung tim, cắt đốt, bơm tiêm điện, truyền dịch tự động… tại các bệnh viện công lẫn tư tại Việt Nam đều được sử dụng với tình trạng chất lượng gần như không thể nhận biết chính xác được, cũng như việc bảo dưỡng và kiểm tra định kỳ rất hạn chế. Ở hầu hết các bệnh viện, người sử dụng trực tiếp như điều dưỡng sẽ ước lượng tình trạng sai số của những thiết bị này dựa trên kinh nghiệm hoặc sai số thiết bị quá cao có thể nhận biết bằng mắt thường. Vì vậy, tình trạng sai sót hoặc những rủi ro có thể xuất hiện trong quá trình điều trị mà không thể kiểm soát.
Trong khi đó, các máy đo kiểm những thiết bị này còn rất mới trên thị trường y tế Việt Nam và gần như chưa có những cơ sở chung trong việc sử dụng kết quả nào từ các máy đo kiểm trong việc kiểm tra chất lượng. Do đó, việc ứng dụng các công cụ đo kiểm cũng như các quy trình đo kiểm theo thông lệ quốc tế như một biện pháp kiểm soát chất lượng các thiết bị điều trị là rất quan trọng. Mục tiêu và nhiệm vụ của đề tài. Trên cơ sở các nhận định như trên, trong điều kiện và với kinh nghiệm làm việc tại hệ thống bệnh viện Hoàn Mỹ cũng như trong phạm vi và thời gian thực hiện của luận văn thạc sĩ, tác giả đã đề ra mục tiêu luận văn xây dựng “MỘT SỐ BIỆN PHÁP KỸ THUẬT NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG MỘT SỐ TRANG THIẾT BỊ TRONG BỆNH VIỆN HOÀN MỸ” với những nội dung chính như sau: - Khảo sát và xây dựng cơ sở chung cho việc đánh giá mức độ sai số hay độ chính xác, mức độ an toàn của các thiết bị điều trị sau: khử rung tim, máy căt đốt, bơm tiêm/ truyền dịch tự động.
- Xác định các rủi ro và yếu tố ảnh hưởng thông qua việc xử lý các số liệu đo được. - Đưa ra các đề xuất nhằm giảm thiểu rủi ro và nâng cao chất lượng điều trị trong việc sử dụng các thiết bị này. 7 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. Nguyên lý máy khử rung tim 1.
Cấu tạo và chức năng của tim [2] Tim là một khối cơ rỗng co bóp liên tục đều đặn 60-80 lần/phút. Tim nằm nghiêng về phía trái, nút xoang tim ở phía trên và mỏm tim ở phía dưới. Tim có một vách ngăn chia tim thành hai nửa phải trái riêng biệt, mỗi bên có nhĩ phải, thất phải và nhĩ trái, thất trái. Tim đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tuần hoàn phổi (đưa máu về phổi lấy oxy) và tuần hoàn ngoại biên (đưa máu giàu oxy đi nuôi các cơ quan) thông qua các các động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới.
Nhờ sự co bóp của cơ tim mà một lượng máu khoảng 5 lít/phút được lưu chuyển trong cơ thể người. Chức năng co bóp của tim thực hiện được nhờ sự kích thích đều đặn được điều khiển bởi nút xoang. Khi tim hoạt động bình thường, trong quá trình co bóp sẽ sinh ra một dòng điện truyền đi theo các động và tĩnh mạch, đó là sóng điện tim. Hình 1- Cấu trúc tim [2] Hệ thống dẫn nhịp tim được nút xoang nhĩ phát xung, các tế bào của tim đáp ứng với những xung động điện rất nhỏ.
Bình thường nút xoang phát xung động đều đặn khoảng 60-80 nhịp/ phút. Nút xoang có thể phát xung động nhanh hơn khi nhu cầu oxy trong cơ thể cao hơn như khi gắng sức, xúc động, sốt cao… Nằm giữa tâm nhĩ và tâm thất cũng có một vùng tế bào đặc biệt được gọi là nút nhĩ-thất có tác dụng dẫn truyền và kiểm soát các xung động điện từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Xung động điện phát ra từ nút xoang, lan truyền đến tâm nhĩ làm các tâm nhĩ co bóp, biểu hiện bằng sóng P trên sóng điện tim. Xung động truyền tiếp xuống nút nhĩ-thất, bó His, đến vách ngăn liên thất, tới mạng lưới Purkinje làm tâm thất co bóp, biểu hiện bằng phức bộ QRS trên sóng điện tim.
8 Hình 2- Sóng điện tim [22] Sự truyền dẫn cơ được tạo ra bởi các tế bào cơ tim thay đổi có đặc tính tự động. Điều này có nghĩa là chúng có thể phát ra hoạt động ở bên trong tim cũng như đáp ứng lại kích thích từ các tế bào liền kề. Đường truyền dẫn xung trong tim có nhiệm vụ làm tim giãn nở theo nhịp của các điện thế hoạt động trong tim và sự co bóp phối hợp của cả tâm nhĩ và tâm thất: o Mở các van nhĩ –thất cho máu đi qua. o Thất phải và trái giãn nở/ co bóp bơm máu vào hệ tuần hoàn ngoại biên.
Trong sợi cơ nút xoang nhĩ, sau khi sự tái phân cực xảy ra, điện thế của màng tăng từ từ đến mức ngưỡng mở kênh tại điểm natri dâng đầy màng thấm và khởi đầu tạo điện thế tiếp theo. Sự tăng điện thế từ từ này được gọi là tạo nhịp dẫn (hoặc tạo thế trước) và nhờ có sự giảm trong màng thấm đối với ion Kali, kết quả làm cho bên trong tế bào trở nên thế âm. Tốc độ tăng điện thế nút xoang nhĩ là yếu tố chính quyết định nhịp tim và hoạt động của tim được tăng lên bởi kích thích tố của tuyến thượng thận và dây thần kinh giao cảm được kích thích. Rối loạn dẫn nhịp trong tim [2] Trong trường hợp hoạt động co bóp của tim không bình thường vì một nguyên nhân nào đó, chẳng hạn các bệnh về tim như: rung thất, rung nhĩ, nhịp nhanh thất…, bệnh động mạch vành hoặc do tác động ngoài như: mất máu, ngộ độc, điện giật, nhồi máu phổi.
dẫn đến giảm chức năng bơm, thậm chí không tuần hoàn máu, trạng thái này gọi là ngưng tim. Nguyên nhân của hiện tương ngưng tim là sự dừng tim xảy ra bởi cơ tim không co bóp, hiện tượng rung thất xảy ra khi cơ thất của tim co bóp một cách ngẫu nhiên và hiện tượng phân ly điện cơ xảy ra bởi sự kích thích điện nhưng không có sự co bóp để bơm máu. Khi nhịp tim dừng, huyết áp hạ xuống, các tế bào cơ tim không cảm nhận được xung kích thích, bệnh nhân có thể bị tử vong nếu không được cứu chữa kịp thời. Hiện tượng ngưng tim xảy ra khi các khoang tim co rút hỗn loạn làm cho rung tim, lúc này lượng máu được bơm từ tâm nhĩ tới tâm thất rất ít, nguyên nhân do: o Rối loạn hoạt động của nút xoang.
o Các tế bào cơ tim không được kích thích đều đặn, mất đồng bộ. o Cơ tim bị co thắt. Có nghĩa là sự kích thích của nút xoang rất yếu, để phục hồi chức năng của tim cần thiết phải có sự kích thích xung điện có cường độ lớn để nhịp xoang trở lại bình thường. Phương pháp này gọi là khử rung tim, là sự điều chỉnh dòng điện của tim.
Nhịp tim được điều khiển nhờ sự kích thích đều đặn của nút xoang. Khi sự kích thích này bị tăng ở một số phần của tim do mất sự điều khiển của nút xoang sẽ dẫn đến 9 loạn nhịp. Nguyên nhân của hiện tượng loạn nhịp do chứng thiếu máu cục bộ, sự phình trương to của các cơ tim khi bị kích thích quá giới hạn, phân ly điện cơ hoặc nhiễm độc… 1. Một số dạng sóng điện tim khi hiện tƣợng rung tim xảy ra [2] Kích động tâm nhĩ – Atrial Flutter (AFL): nhĩ bị kích thích theo quy luật, nhưng chu kỳ kích thích bên trong nhĩ quá nhanh, tần suất lên đến 220 đến 300 lần/phút, đồng thời xuất hiện sóng có tần số dao động bất thường trên đường nền gọi là sóng f kích thích nhĩ.
Hầu hết sóng f không tới được thất do block nhĩ-thất làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn sự dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Thất ít bị kích thích trong trường hợp này, kết quả là chỉ một số rất ít sóng f dẫn nhịp tới thất, tạo nhịp R-R bất thường. Trường hợp này chức năng bơm máu thấp. Hình 3 - Sóng điện tim AFL (kích động tâm nhĩ) [23] Dạng sóng điện tim của bệnh nhân bị kích động tâm nhĩ biểu hiện: o Xuất hiện sóng f trên đường nền.
o Chu kỳ R-R bất thường.