Tổng quan luận án

Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Trung Kiên, được hoàn thành năm 2014 tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, thuộc chuyên ngành Nội khoa (mã số CK 62.40), dưới sự hướng dẫn của PGS-TS. Nguyễn Tiến Dũng. Luận án nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu: Bệnh suy thận mạn là vấn đề sức khỏe mang tính xã hội với tỷ lệ hiện mắc ngày càng gia tăng, tiên lượng xấu, chi phí điều trị cao. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ từ 30 đến 100% theo nhiều tác giả, và nguyên nhân tử vong từ tim mạch chiếm đại đa số ở nhóm bệnh nhân lọc máu ngoài thận. Mặc dù chạy thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp điều trị thay thế phổ biến và hiệu quả, một số tác giả ghi nhận rằng bệnh nhân sau một thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ vẫn xuất hiện những thay đổi hình thái chức năng tim và huyết động, do hậu quả của các yếu tố như tăng huyết áp, quá tải dịch, thiếu máu, cầu nối động-tĩnh mạch (fistule). Tại phân khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có khoảng gần 150 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ thường xuyên, trong đó nhóm chạy thận từ 2 đến 3 năm chiếm đa số. Khoảng trống nghiên cứu là chưa có đánh giá hệ thống về thay đổi hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim tại địa bàn và trên nhóm bệnh nhân cụ thể này.

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Đánh giá sự thay đổi hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái của bệnh nhân suy thận mạn ở thời điểm sau 3 năm chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

Đối tượng và phạm vi:

  • Đối tượng: 30 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV, đã chạy thận nhân tạo (TNT) chu kỳ 2 năm trước đó, được chọn có cùng độ tuổi và độ lệch chuẩn về diện tích bề mặt và chỉ số khối cơ thể nhỏ nhất; chia thành hai nhóm: nhóm đáp ứng tốt với điều trị (10 bệnh nhân) và nhóm đáp ứng kém với điều trị (20 bệnh nhân).
  • Phạm vi không gian: Phân khoa Thận nhân tạo và phòng siêu âm tim Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  • Phạm vi thời gian: Từ tháng 12/2013 đến tháng 11/2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu được tác giả điểm lại:

Tác giả hệ thống lại các nghiên cứu quốc tế và trong nước theo hai hướng chính: (1) các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn và các cơ chế bệnh sinh; (2) ứng dụng siêu âm Doppler tim trong đánh giá hình thái và chức năng thất trái.

Về nghiên cứu quốc tế, Silverberg và cộng sự (1989) chỉ ra tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn rất cao và có giá trị tiên lượng. Foley (1996) nghiên cứu lâm sàng và siêu âm tim trên 432 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, phát hiện chỉ 13,5% bình thường trên siêu âm tim, 22% có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và 39,4% có phì đại thất trái. Drueke và London (1996) chỉ ra mối tương quan giữa dày thất trái, rối loạn chức năng thất trái với nồng độ PTH (Parathyroid Hormone) máu. Về bệnh màng ngoài tim, các tác giả Frommer (2005), Mathenge (2005), Jungbluth (2008) nhấn mạnh ảnh hưởng của bệnh lý màng ngoài tim đến chức năng tim và thất trái qua đánh giá bằng siêu âm.

Về nghiên cứu trong nước, Đỗ Doãn Lợi (1998) nghiên cứu biến đổi hình thái chức năng tim và huyết động bằng siêu âm Doppler tim trên 35 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ, phát hiện 100% bệnh nhân có phì đại thất trái. Đoàn Trung Kiên và Nguyễn Văn Thóa (2010) ghi nhận tỷ lệ dày vách liên thất 52,5%, giảm phân số tống máu 27,5%, phì đại thất trái 67,5%. Nguyễn Thành Tâm, Trần Thị Bích Hương, Đặng Văn Phước (2010) nghiên cứu trên 120 bệnh nhân suy thận mạn cho kết quả phì đại thất trái 91,7%, rối loạn chức năng tâm thu thất trái 12,5% và rối loạn chức năng tâm trương thất trái 49,2%. Ngoài ra, tác giả đề cập đến các nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá lipid máu của Đặng Việt Hà và Đinh Thị Kim Dung trong bối cảnh Việt Nam.

Khoảng trống được lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu trong nước chưa phân tích có hệ thống theo từng nhóm đáp ứng điều trị, chưa đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái theo dõi dọc qua các thời điểm trước và sau chạy thận nhân tạo tại cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Lý thuyết và khung phân tích:

Luận án dựa trên khung lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng lên tim ở bệnh nhân suy thận mạn, bao gồm yếu tố huyết động (tăng huyết áp, thiếu máu, tăng thể tích tuần hoàn, cầu nối động-tĩnh mạch) và yếu tố không phải huyết động (bệnh mạch vành, rối loạn hormon thần kinh – tăng catecholamine, cường cận giáp thứ phát, bệnh lý van tim, rối loạn máu mỡ, bệnh ngoài màng tim, thay đổi ion máu, toan chuyển hoá, nhiễm độc ure máu, thiếu dinh dưỡng như carnitine, thiamine, selenium). Giải phẫu và sinh lý tim được vận dụng làm nền tảng diễn giải các chỉ số siêu âm. Chẩn đoán giai đoạn suy thận dựa theo mức lọc cầu thận (phân giai đoạn I–IV) và tính mức lọc cầu thận bằng phương trình GAULT & COCKCROF hiệu chỉnh theo giới. Đánh giá chỉ số BMI theo tiêu chuẩn WHO-2000 cho người châu Á trưởng thành.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, thiết kế so sánh hai nhóm tại hai thời điểm (trước và sau 1 năm theo dõi).

Công cụ thu thập số liệu:

  • Lâm sàng: Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng; đo nhịp tim bằng ống nghe tại mỏm tim trong 1 phút; đo huyết áp bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản theo tiêu chuẩn Korotkoff pha I và pha V; đo chiều cao và cân nặng bằng cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao; tính diện tích da (BSA) theo công thức chuẩn.
  • Cận lâm sàng: Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (số lượng hồng cầu, hemoglobin); xét nghiệm sinh hoá (ure, creatinin máu, glucose, HbA1c, cholesterol, triglycerit, HDL-c, LDL-c).
  • Siêu âm tim: Siêu âm TM, siêu âm 2D, Doppler xung và Doppler liên tục. Đánh giá hình thái thất trái qua các chỉ số LVDd, LVDs, IVSd, LVPWd, LVPWs. Đánh giá chức năng tâm thu qua phân số tống máu (EF) theo công thức Teichholz, chỉ số co ngắn sợi cơ (%D hoặc FS). Đánh giá chức năng tâm trương qua tỷ lệ Em/Am (vận tốc đỉnh sóng E và A qua van hai lá), thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), thời gian giảm tốc sóng E (DTE). Đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái dựa theo Appleton.
  • Phân tích tương quan: Dùng phương trình tuyến tính để xác định mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với chức năng thất trái.

Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân, được lựa chọn có chủ ý từ gần 150 bệnh nhân đang quản lý tại phân khoa TNT, dựa trên tỷ lệ phì đại thất trái 100% từ nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi (1998).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương trình bày toàn diện các ảnh hưởng trên tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn: phì đại và giãn thất trái, rối loạn chức năng thất trái (chiếm 75–100% theo nhiều tác giả), bệnh mạch vành, bệnh màng ngoài tim, bệnh van tim (thường gặp nhất là vôi hóa van hai lá, kế đến là van động mạch chủ), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim và rối loạn lipid máu. Chương dành một phần quan trọng giới thiệu lịch sử phát triển siêu âm Doppler tim: từ phát hiện của Johann Christian Doppler (1842), ứng dụng siêu âm trong y học lần đầu bởi Dussik (1932), ý tưởng của Satomura (1957) dùng hiệu ứng Doppler-siêu âm để đo tốc độ dòng chảy của máu, đến sự ra đời của các máy siêu âm chẩn đoán B-mode tĩnh (thập kỷ 60), B-mode động (thập kỷ 70), và tạo ảnh màu. Các chỉ số siêu âm TM và 2D được trình bày chi tiết với giá trị bình thường tham chiếu: IVSd = 7,7 ± 1,3 mm; IVSs = 10,4 ± 1,8 mm; LVPWd = 7,1 ± 1,1 mm; LVPWs = 11,7 ± 1,6 mm; LVDd = 46,5 ± 3,7 mm; LVDs = 30,3 ± 3,2 mm; EF bình thường 63,2 ± 7,3%; %D bình thường 34,7 ± 6,3%; IVRT bình thường 79,4 ± 26,5 ms; thể tích thất trái cuối tâm trương Vd = 101 ± 17,2 ml; cuối tâm thu Vs = 37,1 ± 8,8 ml; sóng E bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV đã chạy TNT chu kỳ 2 năm, tiêu chuẩn loại trừ (bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh van tim thực tổn, bệnh cơ tim tiên phát và thứ phát, bệnh màng ngoài tim không do suy thận, hội chứng cường giáp, rối loạn nhịp tim như cuồng nhĩ, rung nhĩ), quy trình đo lâm sàng chuẩn hoá và các bước thu thập số liệu từ siêu âm tim và xét nghiệm cận lâm sàng. Phân giai đoạn suy thận theo mức lọc cầu thận: giai đoạn IV là mức lọc < 5 ml/phút, creatinin máu > 900 µmol/lít.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương trình bày kết quả theo ba nhóm nội dung lớn:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố theo giới, thời gian chạy thận nhân tạo chu kỳ, nguyên nhân gây suy thận mạn, đặc điểm về diện tích da và chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ đáp ứng điều trị được lập bảng (Bảng tỷ lệ đáp ứng điều trị): nhóm đáp ứng tốt gồm 10 bệnh nhân, nhóm đáp ứng kém gồm 20 bệnh nhân.

Đặc điểm nhóm đáp ứng tốt (10 bệnh nhân): Trình bày một số đặc điểm lâm sàng, đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi hình thái thất trái (n = 10), chức năng tâm thu thất trái (n = 10), chức năng tâm trương thất trái và tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Đặc điểm nhóm đáp ứng kém (20 bệnh nhân): Tương tự nhóm đáp ứng tốt, với thêm một số chỉ số khác đo trên siêu âm TM và 2D (n = 20). Đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái, bao gồm tương quan giữa: chức năng tâm thu thất trái với huyết áp (tâm thu và tâm trương), với tần số tim và quá tải dịch, với hemoglobin và ure máu; chức năng tâm trương thất trái với huyết áp, với tần số tim và quá tải dịch, với hemoglobin và ure máu. Kết quả tương quan được thể hiện qua các biểu đồ (EF tương quan với HAthu; %D tương quan với HAthu; HAthu tương quan với Am, Em/Am, IVRT; HAtương quan với EF; quá tải dịch tâm với IVRT; Hb tương quan với EF, %D, Am).

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án tập trung vào hai mảng đóng góp chính:

Về lý luận: Cung cấp bằng chứng thực địa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên về đặc điểm thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV đang chạy TNT chu kỳ, theo dõi tại hai thời điểm và so sánh theo nhóm đáp ứng điều trị. Xác lập các mối tương quan tuyến tính giữa chỉ số chức năng tâm thu (EF, %D) và chức năng tâm trương (Am, Em/Am, IVRT) với các thông số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, quá tải dịch, hemoglobin và ure máu tại cơ sở điều trị địa phương.

Về thực tiễn: Kết quả giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh thông qua việc ứng dụng siêu âm Doppler tim như một công cụ thăm dò không chảy máu, tin cậy và phổ biến. Đề xuất theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim cho bệnh nhân suy thận mạn chạy TNT chu kỳ nhằm phát hiện sớm và kiểm soát kịp thời biến đổi hình thái và chức năng thất trái, từ đó giảm nguy cơ suy tim giai đoạn cuối và tử vong.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi được đề cập trong văn bản, luận án có một số hạn chế nhất định. Cỡ mẫu 30 bệnh nhân, được tác giả lý giải là chấp nhận được dựa trên tỷ lệ phì đại thất trái tiếp cận 100% từ nghiên cứu tham chiếu, song vẫn hạn chế về độ đại diện và sức mạnh thống kê để phân tích phân nhóm sâu hơn. Thiết kế nghiên cứu mô tả chọn đối tượng có nhiều yếu tố tương đồng (tuổi, BMI, BSA, thời gian chạy TNT 2 năm) tại một trung tâm đơn lẻ, do đó khả năng khái quát hoá kết quả sang các cơ sở khác hoặc nhóm bệnh nhân có đặc điểm khác nhau là có giới hạn. Văn bản không trình bày hướng nghiên cứu tiếp theo một cách tường minh; tuy nhiên theo phạm vi nghiên cứu, hướng mở rộng tự nhiên bao gồm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn và đa trung tâm, đồng thời bổ sung theo dõi các chỉ số không được đo trong nghiên cứu này (ví dụ siêu âm tim qua thực quản, chỉ số chức năng cơ tim).

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo cho các nhóm đối tượng sau:

  • Bác sĩ nội khoa và bác sĩ thận học tại các bệnh viện tỉnh và khu vực có đơn vị thận nhân tạo, đặc biệt ở phần trình bày quy trình đánh giá hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim và phần phân tích các yếu tố ảnh hưởng (huyết áp, hemoglobin, quá tải dịch, ure máu).
  • Bác sĩ tim mạch quan tâm đến bệnh tim do suy thận, có thể tham khảo phần tổng quan về phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ và hệ thống giá trị tham chiếu các chỉ số siêu âm TM/2D/Doppler.
  • Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa, Thận – Tiết niệu, có thể tham khảo phần phương pháp chọn mẫu, thiết kế nghiên cứu mô tả so sánh hai nhóm, quy trình thu thập số liệu chuẩn hoá và hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu tại Chương 2.
  • Người làm chính sách y tế địa phương có thể tham khảo phần đặt vấn đề và thực trạng bệnh nhân suy thận mạn đang chạy TNT tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên để lập kế hoạch nhân lực và trang thiết bị theo dõi tim mạch cho nhóm bệnh nhân này.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án chọn 30 bệnh nhân với tiêu chuẩn gì và tại sao lại chọn nhóm chạy TNT 2 năm?

Tác giả chọn 30 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV đã chạy TNT chu kỳ trong 2 năm tính đến thời điểm nghiên cứu. Lý do lựa chọn thời gian 2 năm là vì đây là nhóm chiếm số lượng đông đảo nhất trong số gần 150 bệnh nhân đang được quản lý tại phân khoa TNT Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, đồng thời cho phép chọn được nhiều bệnh nhân có nhiều yếu tố tương đồng về tuổi, giai đoạn suy thận, BMI và BSA để so sánh tại hai thời điểm.

2. Các chỉ số siêu âm tim nào được sử dụng để đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái?

Chức năng tâm thu được đánh giá qua phân số tống máu EF (giá trị bình thường 63,2 ± 7,3%; giảm khi EF < ngưỡng bệnh lý) và chỉ số co ngắn sợi cơ %D hay FS (bình thường 34,7 ± 6,3%; giảm khi %D < 25%, tăng khi %D > 45%). Chức năng tâm trương được đánh giá qua tỷ lệ Em/Am (vận tốc đỉnh sóng E và sóng A qua van hai lá), thời gian giãn đồng thể tích IVRT (bình thường 79,4 ± 26,5 ms) và thời gian giảm tốc sóng E DTE; rối loạn chức năng tâm trương được phân loại theo tiêu chuẩn Appleton.

3. Nhóm đáp ứng tốt và nhóm đáp ứng kém với điều trị được phân biệt như thế nào?

Văn bản phân loại bệnh nhân thành nhóm đáp ứng tốt (10 bệnh nhân) và nhóm đáp ứng kém (20 bệnh nhân), với tỷ lệ đáp ứng điều trị được thể hiện trong bảng và biểu đồ riêng. Hai nhóm được so sánh về đặc điểm lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng, hình thái thất trái, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.

4. Các yếu tố nào được phân tích để tìm mối liên quan với chức năng thất trái?

Các yếu tố được phân tích tương quan với chức năng tâm thu thất trái (EF, %D) và chức năng tâm trương thất trái (Am, Em/Am, IVRT) bao gồm: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số tim, quá tải dịch (cân nặng tăng lên giữa 2 cuộc lọc), hemoglobin và ure máu. Phân tích được thực hiện bằng phương trình tuyến tính và kết quả thể hiện qua biểu đồ tương quan (ví dụ: tương quan giữa HAthu và EF; HAthu và %D; HAthu với Am, Em/Am, IVRT; quá tải dịch tâm với IVRT; Hb với EF, %D, Am).

5. Trong giai đoạn suy thận mạn, phì đại thất trái có cơ chế như thế nào và có thể gặp ở bệnh nhân nào?

Theo tổng quan tài liệu của luận án, phì đại thất trái chiếm tỷ lệ 75–100% ở bệnh nhân suy thận mạn. Cơ chế bao gồm cả dạng đồng tâm và lệch tâm, do sự kết hợp của nhiều yếu tố: tăng huyết áp, quá tải thể tích tuần hoàn (ứ muối và dịch), thiếu máu (làm tim tăng hoạt động), cầu nối động-tĩnh mạch fistule (tăng cung lượng tim), cường cận giáp thứ phát (tăng PTH gây tăng tập trung calci ở mô tim) và giảm nồng độ thiamin, carnitine, selenium trong máu làm giảm sức co bóp tế bào cơ tim. Luận án nhấn mạnh rằng phì đại thất trái có thể gặp ngay cả ở bệnh nhân có con số huyết áp được duy trì bình thường.

Kết luận

Luận án của Trần Trung Kiên (2014) là một nghiên cứu mô tả, ứng dụng siêu âm Doppler tim để đánh giá hình thái và chức năng thất trái ở 30 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV đang chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Luận án xây dựng hệ thống chỉ tiêu đánh giá toàn diện từ lâm sàng, cận lâm sàng đến siêu âm TM, 2D và Doppler, đồng thời so sánh hai nhóm đáp ứng tốt và đáp ứng kém với điều trị. Điểm nổi bật về phương pháp là việc phân tích tương quan tuyến tính giữa các chỉ số chức năng thất trái (EF, %D, Em/Am, IVRT) với nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng, cung cấp cơ sở cho điều chỉnh điều trị theo dõi. Công trình phản ánh thực trạng tim mạch của một nhóm bệnh nhân suy thận mạn đặc thù tại cơ sở y tế tỉnh Thái Nguyên và có thể dùng làm tài liệu tham chiếu cho các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn hơn trong lĩnh vực thận học và tim mạch.