Chương I TONG QUAN TAI LIEU 1. KHÁI QUẤT CHUNG VỀ UNG THỨ TLLAN TU CUNG 1. Khái niệm về thân tử cung (TTC) 'Tử cung là cơ quan sinh dục nữ nằm giữa chậu hông bé, sau bảng quang, trước trực tràng, trên âm đạo, đười các quai ruột nạn và có Tình quả lê. Đây là nơi làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tỉnh cho tới khi thai trưởng thành.
Khôi lương tử cung thay đổi tuỷ theo giai đoạn phát triển cúa người phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt và tỉnh trạng thai nghén. Tử cung của phụ nữ chưa sinh để có kích thước vào khoảng 7,5em x Sem x 2,5em [5] Tình từ trên xuống, tủ cung gồm ba phản: thân, eo và cổ. TTC có dang hình. thang, phân rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai góc bên là chỗ ng din tring thông với buồng tử cung.
Đây là nơi bám của hai dây chẳng tròn va day chẳng tử cung - buồng trứng gợi là sừng tử cung, Thân tử cung dai khoảng 4em, rộng khoảng 4,5em, trọng lượng trưng bình 50 gam (ở những người đẻ nhiều kích thước tử cung có thể lớn hơn một chút) [4] Câu tạo mô học TTC: thành TTƠ được cấu tạo từ ngoài vào rong gồm ba lớp: thanh mạc, cơ và nội mạc, Lớp thanh mạc là lớp phúc mạc phủ các mặt của tử cung, lách xuống tận thánh bên chậu hông và tạo nên dây chẳng rộng [5]. Lớp cơ gồm ba tầng: lớp ngoài gồm những sợi cơ đọc, Lớp giữa dày nhái, gồm những sei co dan chéo bao quanh các mạch máu. Sau khi đẻ, các sợi cơ này cơ rút lại, chèn ép vào các mach mau làm cho máu tự cảm; Lớp trong là cơ vòng. Các lớp cơ thân tử cung tạo thành một hệ thống có tính chất vừa giãn vừa co.
Trong củng là nội mạc tử cm, đó là lớp biểu mô tuyển gồm hai lớp: lớp đảy móng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lớp nông thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và beng ra khi hành kinh [4] Thân từ Hình 1. Cấu tạo giải phẫu TTC 1. Ung thư thân tử cung. Ung thu TTC phát triển từ phần thân tử eung phô biển gồm ung thư nội mạc tử cung (NMTC), phát triển từ lớp nội mạc tử cung và hiểm hơn là ung thư cơ tử cung.
Trong nghiên cứu nảy chủng tôi đẻ cập 2 loại bao gồm ung thư nội mạc tử cung vả cơ tử cung. Ung thư NMTC là bệnh ác tỉnh đường sinh dục hay gặp nhất ở các nước phát triên, hay gặp ở những phụ nữ từ 50 - 70 tuôi đã mãn kinh. Tuy nhiên, cũng có tới 15 — 259% các trưởng hợp ung thư NMTC gặp ở phụ nữ trong thời kỷ tiền mãn kinh, tiên lượng thường tốt nêu được phát hiện sớm vả điều trị sớm. Với triệu chứng, diễn ra một cách âm thầm nhưng cỏ khoảng 10% cỏ cảm giác khó chịu ở vùng bung dưới và có thể đau do cỏ tử cung bị xâm nhiềm, chỉt hẹp khiến tử cung bị giãn căng ra.
Nếu các chất hoại tử trong tử cung bị nhiễm tring va ap xe thì thâm chí bệnh nhân có thẻ bị nhiễm trủng huyết. Ủng thư nội mạc tử cung Phân giai đoạn lâm sảng ung thu NMTC ctia FIGO (Federation International de Genecologie et Obstetrique - Liên hiệp Quốc tế phụ khoa và sản khoa) năm 1988 (36). Giai đoạn Ia: Ung thư chỉ tại nội mạc tử cung Tb; Khối u xâm lắn dưới 1⁄2 lớp cơ tủ cung. Te:Khôi u xâm lần trên 1⁄4 lớp cơ tử cung Giai đoạn II: Ung thư lan tràn khắp thân và cổ tử cung.
TĨa: Chỉ xâm nhiễm tuyển cô trong ống cô tử cung, TTb: Xâm lần mô đệm cỏ tử cung. Giai đoạn II: Ung thư lan tràn ra ngoài tử cung nhưng chưa vảo tiểu khung, THa: Lan ra thanh mạc hoặc phần phụ (lan trực tiếp hoặc di căn hoặc tế bào học mảng bụng dương tính) IIIb: Lan xuống âm đạo (lan trực tiếp hoặc di căn) TII: Di căn vùng chậu hoặc di căn đến bạch cạnh đồng mạch chủ Giai đoạn IV: Ung thư lan tràn ra ngoài tiểu khung hoặc lan tràn đến bàng quang, truc trang 1Va: Ủng thư xâm lắn niễm mạc ruột, niêm mạc bảng quang, IVb: Ung thu di cin xa Trong khi đó mg thư cơ tử cưng thường gắp 6 những phụ nữ trễ hon, ở mới tiên mãn kinh khoáng sau 40 tuổi, nhưng vẫn sặp ở cả phụ nữ trẻ 20 30 tuổi, Các triệu chủng lâm sảng thường rất râm rộ, nhanh chóng và khả điền hình, đỏ là ra mau bất thường ở âm đạo (khoảng 60% các trường hợp), bụng lo nành lên vì kích thuớc của tử cung tăng lên nhanh tạo thành một khỏi ở vùng tiểu khung, kết quả là bệnh. nhân thấy đan vùng bung đưới do đãn và đo chèn ép Tiên lượng bệnh rit tdi va nguyên nhân cũng không được rõ, nhưng moi lién quan về nguy cơ của bệnh với việc chụp vung tiéu khung dã được một số nghiên cửu ghi nhân, với nguy cơ tăng, đến 5,38 Tản với thời gian ñ bệnh tử 10 ~ 30 năm [21] [32] [46] 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sảng cúa ung thư TTC 1.
Đặc diém lam sảng Các đẫu hiệu chỉ điễm ~ Dau hiệu thường gặp là chảy máu rhưng lượng mâu không nhiều, không rõ nguyên nhân, cỏ trường hợp chảy máu khi cé ran dị tiễn hay đại tiện gây chèn ép vào tử cung, Chi cần một dâu hiệu chảy máu sau mãn kinh cũng đủ để báo động vi không hiểm các Irường hợp đấu hiệu này mất đi lại tải sual san vai Luân hay vải tháng, rồi trở nên thường xuyên hơn. - Ra khí hư lẫn mũ: thường do nhiễm khuẩn, mủ lẫn máu tạo thành một chất. dich màn nâu rất năng mùi, giai đoạn đâu chưa có nhiễm lhuẩn có thế ra địch trong. - Đau: thường xuất hiện muộn khi khối u lan tran vào các bộ phận trong hồ chậu Kham lam sang Nói chung, thăm khám làm sảng sở bụng và thăm âm đạo thấy hoàn toàn.
tình thường, Đặc biết, tử cũng có thế tích bình thường hoặc có thế tích nhỏ, đi động, và không đau. Các túi cùng âm đao tự do, không có tốn thương phần phụ. Khám bằng mö vịt, cỗ tử cung bình thường, nhưng nêu là đang trong thời kỹ chắy máu, thì sẽ nhận thấy máu chấy ra từ nội cỏ tử cung. Nếu rút nhẹ mỏ vịt đồng thời kẹp nhẹ cổ nữ cung giữa hai van của mỏ vịt và nếu động tác này làm rỉ ra một ít máu thì điều đó báo hiện nguồn gốc máu là từ nội mạc tử cung.
Đôi khi tử cmg tăng thể tích và bệnh nhân mang tr xơ xố rệt. Khám lâm sàng tử cung bình thường hoặc có chảy máu sau mân lcinh, tử cung nhồ [2] Đổi với ung thư NMTC có nhiều nghiên cửu cho thấy triệu chứng âm dạo gặp ở hầu hét các bệnh nhân. Thoo David Gal [37] triệu chứng ra máu gặp 9394 các Irưởng hợp. ‘Theo Novak [48] gap 85% cae trường hợp.
Theo Meyer 1999 [44] gap 100% các trường hợp ung thư NMTC. Theo báo cáo ling kết của Đào Thị Hợp 1986 [16] wiéu chứng ra máu gặp 95,92% các trường hợp, ra khí hư gặp 30,61%, triệu chứng đau gặp 20,41% các trường hợp Với các triệu chứng lâm sảng như vậy thì chưa thể chan đoán xác dịnh dược bệnh má còn phái dựa vào các phương pháp thăm dỏ cận lâm sàng, 1. Phương pháp chẵn đoán cận lâm sàng 1. Phương pháp tế bào bệnh học 13ao gồm tất cá các phương pháp nhằm tim ra các tế bào có nguồn gốc từ tứ cụng rửiw lấy mẫu bệnh phẩm từ tửi củng sau âm đạo, tù ống cỗ lữ cưng và lẫy trực tiếp tử buông tử cung, Các nghiên cứu déu cho thấy muốn phát hiện ung thư thân tử cưng phải lẫy mẫu trực tiếp từ buồng tử cùng Phiển dé Papanicolaou [39]: Mae di phién dé Papanicolaou có hiệu cuả cao trong phát hiện ung thư cổ tử cung xong nó không có hiệu quá trong, phát hiện ung thư nội mạc tử cung vì tế bảo nội mạc tử cung khó bong và có thẻ thoái biến trong bung Lữ cung và Ống ỗ tử cung, Nên khi lây bệnh phẩm ở tín củng sau âm đạo số lượng tế bào NMTTC rất it khi lẫy bệnh phẩm ở tủi củng sau âm dạo [39] theo Gusberg tỷ lệ chinh xác là 47%, theo David là 15%, theo Mc Govan tỷ lệ này thay đổi từ 50%-75%, theo Averette H.F (1995) tỷ lệ chính sác là 60-83%, có quá nhiều âm tính giả.
Theo tác giả nếu mẫu tế bảo dương tỉnh thi có giá trị chân đoán, mẫu tế bảo âm tỉnh thi vẫn +hâng thể loại trù ung thư nội mạc tử cưng, Để khắc phục hạn chế của phương pháp này các phương pháp lây tấu bệnh phẩm trực tiếp từ buồng tử cung dược để xuất và áp đụng, 1 Hút nội mạc: Do Cany (1943) để xuất, đùng một canuvn đường kinh 2- 3mm bằng kim loại hoặc bằng chất dễo đưa vào budng lử cùng và hút bằng 1 bơm tiêm, bơm lên phiên kinh cổ dịnh và nhuộm. Theo Aex Ferenezy [35] dộ chỉnh xác cững khoảng 88-89%. Theo Averette [35] việc hút nội mạc tử cưng bằng canuyn olyeliylen tỷ lệ chính xác là 85%. ++ Rửa nội mạc tử cũng: Dùng 2-6 mÌ nước muổi sinh lý bơm vào buồng tử cũng, san hút trực tiếp ra dem ly tam và làm phiên đổ.
Theo Aex Ierenezy [35] độ chính xác chan doán là 82%. Nhưng chỉ dịnh của phương pháp này rất nghiêm ngặt, có thể xây ra tại biển. 1 Chải nội mạc tử cung được Ayre đưa ra năm 1995 [30] ông đùng một bàn chải nhỏ xoay trỏn trong buồng tử cung dé thu thập bệnh phẩm nhưng phương pháp nay thường gây chảy máu nhiều. ¡ Rửa thành tia được Dowling & Gravlee mô tả năm 1964 [39] Phương pháp này đôi hồi nhiều phương pháp phân tích tế bảo phức lạp, tỷ lệ thất bại do không đưa được dụng cụ vào buảng tử cung cao, tỷ lệ bệnh phảm không đã số lượng và chất lượng dé chin đoán cao.
+ Phương pháp chọc rửa ô bụng làm tế bào xác dịnh giai doạn của bệnh dé có phương pháp điều trị thích hợp. Nói chứng, cáo kỹ thuật trên phần lớn mới chỉ áp dụng trên thực nghiệm. Đo vậy, các kết quả dạt dược chưa dại diện cho việc dánh giá ở mức dộ lớn. Việc sảng, lọc ung thư nội mạc tử cung bằng phương pháp tế bảo bệnh học rất tốn thời gian Việc đánh giá kết quả cũng rất khó khăn vì sự phức tạp của các thỉnh thải tế bào tuyến, tỷ lệ đương tính giã cao [35] 1.
Sinh tết nội mạc từ cung: Đây là một thủ thuật đơn gian, dé lam va dé được bệnh nhân chap nhận, thủ thuật này không cần nong cỗ tử cung.