MỞ ĐẦU Suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến, đang ngày một gia tăng và có liên quan đến bệnh suất, tử suất, chi phí chăm sóc sức khỏe cao đáng kể 1-3. Suy tim mạn không những là gánh nặng ở Châu Âu và Hoa Kỳ mà còn đang gia tăng và có ảnh hưởng to lớn ở Châu Á nói chung và các nước Đông Nam Á nói riêng 2,4,5,6. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% vẫn còn cao 4,7,8,9,10, tỷ lệ tử vong do suy tim mạn và nhập viện ở Đông Nam Á nhìn chung cao hơn trên thế giới 11,12. Chưa có nhiều số liệu thống kê dịch tễ về suy tim được công bố ở Việt Nam, số người mắc suy tim mạn ước tính khoảng 1,5 đến 3,5 triệu và tỷ lệ nhập viện do suy tim mạn còn cao 12.
Điều này làm gia tăng gánh nặng về kinh tế và xã hội 12,13. Tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhập viện và tử vong có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân nhằm nhận diện những bệnh nhân cần được theo dõi sát và chăm sóc tích cực. Các peptide lợi niệu (BNP và NT-proBNP) là các dấu ấn sinh học đã được phát triển và áp dụng rộng rãi, NT-proBNP được khuyến cáo Class I trong chẩn đoán, tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% trong các hướng dẫn gần đây của các hiệp hội lớn như Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ hay Hội Tim mạch Việt Nam 14-16. NT-proBNP phản ánh sức căng cơ học trên thành tim và tình trạng sung huyết nên có vai trò quan trọng trong chẩn đoán suy tim 17.
Trong thực hành lâm sàng, các peptide lợi niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân (như tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể và mức lọc cầu thận) 18,19, NT-proBNP còn gia tăng trong nhiều bệnh lý là các bệnh đồng mắc thường gặp trong suy tim mạn và thay đổi theo các điều trị khác nhau 17. Do vậy, sử dụng NT-proBNP để tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn hạn chế do NT-proBNP không phản ánh tái cấu trúc cơ tim, thay đổi theo nhiều yếu tố hay thay đổi theo điều trị nên cần định lượng nhiều lần 20,21,22, 23,24. Phát triển và đánh giá các yếu tố hay công cụ mới phối hợp với NT-proBNP để tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn chính xác, hiệu quả hơn là nhu cầu cấp thiết đặt ra trong xử trí suy tim mạn hiện nay. 2 Những nghiên cứu gần đây chỉ ra viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim là những cơ chế đóng vai trò trung tâm trong sự suy giảm chức năng và tiến triển suy tim mạn 25.
sST2 và Gal- 3 là các dấu ấn sinh học có liên quan đến quá trình viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim 25. Một số nghiên cứu cho thấy Gal-3 không có vai trò tiên lượng độc lập trong suy tim mạn cả ngắn và dài hạn 26-28. Do vậy, sST2 có thể là dấu ấn sinh học tiềm năng trong việc tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn 29,30. Ngoài ra, mô hình phối hợp với NT-proBNP, có liên quan đến một cơ chế khác là tăng sức căng cơ học trên thành tim, có thể là mô hình hiệu quả và hứa hẹn sẽ mang lại sự chính xác và hữu ích trong tiên lượng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.
Các nghiên cứu của Antoni (2010), Daniels (2010), Hanna Gaggin (2014), Karolina (2014), Sebastian Sobczak (2014), Rongcheng Zhang (2014) hay của Heng- Chen Yao (2015) đã chỉ ra vai trò vượt trội của sST2 trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch hay tái nhập viện do suy tim mạn ở các dân số Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc 31-36. Tại Việt Nam, Lê Ngọc Hùng nghiên cứu trên nhóm dân số khỏe mạnh và Vương Anh Tuấn nghiên cứu trên nhóm dân số nhập viện vì khó thở và chỉ theo dõi trong thời gian ngắn 37,38. Mặc dù đã có những bằng chứng về giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn nhưng sST2 vẫn chưa được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu chỉ giới hạn ở một số quốc gia như Hoa Kỳ, Phần Lan, Ấn Độ và Trung Quốc nên cần có thêm bằng chứng về vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn để có thể khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Do vậy, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về vai trò của dấu ấn sinh học này trong tiên lượng suy tim mạn ở các nhóm dân số hay sắc tộc khác nhau. Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá vai trò tiên lượng các biến cố tử vong và nhập viện do suy tim của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn. Mục tiêu chuyên biệt 1) Khảo sát nồng độ và đặc điểm của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.
2) Khảo sát sự liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%. 3) Xác định vai trò của sST2 trong tiên lượng ngắn hạn (trong 12 tháng) tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%. Tổng quan về suy tim mạn 1.1 Định nghĩa suy tim mạn Theo định nghĩa suy tim được đồng thuận bởi các hiệp hội như Hội Suy tim Hoa Kỳ, Hội Tim Châu Âu và Hội Suy tim Nhật Bản 39: Suy tim là một hội chứng lâm sàng với bệnh nhân đang có hay trước đó có các triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim. Và được chứng thực bởi ít nhất một trong những điều sau: (1) Nồng độ peptide lợi niệu tăng cao, (2) Bằng chứng khách quan về sung huyết do tim của phổi hoặc hệ thống qua các phương thức chẩn đoán như hình ảnh học hoặc khảo sát huyết động khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.
Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của Hội Tim Châu Âu được trình bày trong phụ lục 4 40. Hội Tim mạch Việt Nam năm 2020 cũng nêu định nghĩa: “Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân” 41.2 Dịch tễ học của suy tim mạn Tỷ lệ mắc suy tim mạn trên toàn thế giới đã lên đến 64,34 triệu (năm 2018) và là một gánh nặng lớn của cộng đồng 2,4,6,42. Số người mắc suy tim tại Hoa Kỳ là khoảng 6,2 triệu 43 và tại Châu Âu là khoảng 15 triệu người 44. Tần suất suy tim mạn trên thế giới nói chung dao động khoảng 1-4% (Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới “Nguồn: Amy Groenewegen, 2020” 45 5 Tần suất suy tim mạn ở Đông Nam Á tương tự như tần suất chung trên thế giới 12.
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim. Tính theo tần suất suy tim mạn trong khu vực (1,3-3,5%), số người mắc suy tim mạn tại Việt Nam ước tính khoảng 1,5 đến 3,5 triệu người. Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim mạn cao 46. Tần suất suy tim mạn gia tăng theo tuổi trong dân số 47,48.
Tần suất suy tim mạn giữa nam và nữ không có sự khác biệt hay sự khác biệt là rất ít 46,47,48. Phân bố theo giới ở các nhóm tuổi được trình bày trong Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới “Nguồn: Mozaffarian D.,2016” 49 Suy tim mạn cũng là nguyên nhân nhập viện và tái nhập viện hàng đầu trên thế giới 4, tỷ lệ tái nhập viện gần 30% tại thời điểm 1 -3 tháng 7 và 50% trong vòng 6 tháng sau khi xuất viện 8. Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân suy tim sau 1, 5 và 10 năm lần lượt là 70%, 35% và 27,4% 9,50, giảm đáng kể so với tỷ lệ sống còn trong dân số chung ở thời điểm 1,5 và 10 năm là 97%, 85% và 75% theo thứ tự 51. Với các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ sống còn hiện nay trong suy tim mạn ở các thời điểm sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 81-87%, 73%, 51-57% và 30-35% (Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống còn sau chẩn đoán suy tim mạn “Nguồn: Nicholas R Jones, 2019” 52 Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhập viện do suy tim mạn chiếm 15% tổng số nhập viện 12.
Ước tính chi phí trung bình cho bệnh nhân suy tim mạn nhập viện là khoảng 1000 đô la Mỹ (năm 2016) 12. Tóm lại, suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến với tần suất hiện mắc cao trên toàn thế giới, tần suất hiện mắc gia tăng theo tuổi và có khuynh hướng cao hơn ở nam giới. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn, trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn cao. Tỷ lệ nhập viện và tái nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn cao và ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng sống còn cũng như chất lượng sống của người bệnh.3 Sinh lý bệnh của suy tim Suy tim là một tình trạng bệnh lý tiến triển khởi đầu từ một biến cố tim mạch làm tổn thương cơ tim, làm mất chức năng tế bào cơ tim hoặc ngăn cản khả năng co bóp cơ tim.
Các biến cố tim mạch ban đầu có thể khởi phát đột ngột (như NMCT cấp) hoặc có thể khởi phát từ từ hoặc âm thầm (như THA hoặc quá tải thể tích), quá trình này dẫn tới sự kích hoạt của hệ thống tế bào thần kinh, thể dịch và các cytokine làm tổn thương cơ tim được gọi chung là tái cấu trúc. Tái cấu trúc thất trái cũng có thể dẫn đến suy tim tiến triển một cách độc lập với các tác động của hệ thống thần kinh – thể dịch. Chức năng co bóp của tim giảm dẫn tới sự giảm tưới máu các cơ quan và áp lực động mạch. Các cơ chế bù trừ liên quan thần kinh - thể dịch, các thay đổi sinh hóa sẽ được kích hoạt để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim 53,54,55 .