MỞ ĐẦU Ngày nay, suy tim hiện vẫn là một trong những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng trong cộng đồng, dù với những tiến bộ vượt bậc trong điều trị suy tim nhưng t lệ tử vong do suy tim ghi nhận năm 2017 vẫn còn ở mức cao 42,3% [6]. Trong vài thập kỷ qua, dù nhiều thành tựu cả trong lẫn ngoài y học được công bố tuy nhiên t lệ mắc và mới mắc suy tim ng y c ng tăng. Ph n lớn là do cuộc sống hiện đại, kỳ vọng sống được gia tăng cũng như l c c phương ph p điều trị bệnh mạch vành – từ đó gia tăng số người sống sót có rối loạn chức năng thất trái [22]. Do đó suy tim l vấn nạn toàn c u, không ch ảnh hưởng đến 26 triệu người trên toàn thế giới [40], ước tính tiêu hao khoảng 100 t đô la v o năm 2012 nói chung [13] và 915000 người mới mắc mỗi năm cùng với chi phí 31 t đô la tương đương 10% tổng chi phí y tế dành cho các bệnh lý tim mạch nói riêng tại Hoa Kỳ [6].
Tính chung tại Hoa Kỳ và châu Âu, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện với chẩn đo n suy tim. Châu Á cũng không ngoại lệ, với các dữ liệu hiện tại cho thấy t lệ chi phí suy tim ở Châu Á cũng tương tự thế giới lên đến 20% với 4 quốc gia Việt Nam, Indonesia, Philippines, và Thái Lan [37]. Tại Việt Nam nói riêng, chi phí trung bình cho 1 l n nhập viện v điều trị suy tim khoảng 1000 đô la/ người [37] trong khi GDP hiện tại của Việt Nam 2556 đô la/ năm [34], do đó b i to n g nh nặng kinh tế do suy tim không ch là vấn đề của thế giới mà còn trở nên rất quan trọng tại Việt Nam. Gánh nặng kinh tế này do suy tim không ch nằm ở chi phí điều trị trong 1 l n nhập viện mà còn bao gồm cả chi phí tái khám và tái nhập viện và t lệ này ngày càng cao.
Tại Châu Á t lệ tái nhập viện 30 ngày sau xuất viện dao động từ 3 – 15%, tại Hoa Kỳ ghi nhận lên đến 25% [37] Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tuổi, và tình trạng tri giác là 5 yếu tố m h ng đ u là nhịp tim dùng để dự đo n thời gian nằm viện ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là bệnh nhân suy tim cấp [14]. Nhịp tim nhanh dự đo n phát triển bệnh lý mạch vành [21] cụ thể là ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành và suy giảm. 2 chức năng thất trái, nhịp tim từ 70 l n trở lên l m tăng 34% t lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch v tăng 53% nguy cơ nhập viện vì suy tim so với những bệnh nhân có nhịp tim < 70 l n/phút [16]. Từ đó kh i niệm kiểm soát và giảm nhịp tim trong điều trị suy tim đã ra đời.
Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu ảnh hưởng của nhịp tim đến kết cục lâm sàng bệnh nhân suy tim nhập viện nhưng chưa có sự thống nhất Nghiên cứu của Patrícia Lourenco và cộng sự trên những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp ch ra t n số tim nhanh lúc nhập viện và kiểm soát t n số tim tốt khi xuất viện làm giảm 43% nguy cơ tử vong sau 12 tháng và t lệ này giảm 8% cho mỗi tăng 10 nhịp tim [29]. Giải thích cho điều này, những bệnh nhân suy tim mạn tính biểu hiện tình trạng ―mất khả năng tăng nhịp tim thích hợp‖ do cơ chế điều hoà xuống và giảm độ nhạy của thụ thể beta [39] Trái lại, nghiên cứu rút ra từ nghiên cứu EVEREST cho thấy t n số tim lúc nhập viện không liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên t n số tim sau xuất viện 1 tu n và 4 tu n khi tăng lại là yếu tố l m tăng tử vong do mọi nguyên nhân [18] Tuy nhiên trong nghiên cứu của Angieszka Kaplon-Cieslicka và cộng sự trên dân số Ba Lan lại ch ra rằng nhịp tim khi ngh lúc nhập viện là yếu tố tiên đo n t lệ tử vong nội viện, độc lập với các yếu tố kh c như tăng huyết áp và phân độ lâm sàng NYHA với kết quả tăng 60% nguy cơ tử vong cho mỗi tăng 10 nhịp tim [22] Tại Việt Nam g n đây cũng có nghiên cứu của ThS Nguyễn Anh Duy Tùng cho thấy t n số tim lại không có mối liên hệ với tử vong ngắn hạn [1] Ph n lớn các nghiên cứu đ nh gi ảnh hưởng nhịp tim đến kết cục lâm sàng suy tim ở c c nước phát triển, chưa thống nhất với nhau nhịp tim lúc nhập viện, nhịp tim khi ngh , nhịp tim xuất viện v đa số l đ nh gi nhịp tim tại 1 thời điểm, không đ nh gi vai trò của các rối loạn nhịp ảnh hưởng đến nhịp tim như nhanh nhĩ, rung nhĩ. đến các rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, ngoại tâm thu thất nguy hiểm….
và mặc dù nhập viện là ch điểm cho tình trạng cơ tim xấu đi, nhưng đó. 3 cũng l cơ hội để đ nh gi bệnh nhân, bao gồm cả tối ưu ho điều trị và lên kế hoạch dài hạn cho bệnh nhân do t lệ tử vong của bệnh nhân suy tim còn cao, cao nhất trong 30 ngày sau xuất viện [31] và t lệ tái nhập viện tương ứng là 15% [37] Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Tần số tim trung bình và các rối loạn nhịp ghi nhận trên holter 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp‖. Trong đó, chúng tôi quan tâm đến các kết cục lâm s ng như tái nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân suy tim cấp, nhằm có thêm bằng chứng về vai trò của t n số tim v đặc biệt là t n số tim trung bình và ảnh hưởng của các rối loạn nhịp tim trong ngày ở nhóm bệnh nhân này trên thực hành lâm sàng. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mục tiêu chung Khảo sát t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp trong thời gian nằm viện trên Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp 1. Mục tiêu cụ thể Đặc điểm. Đ nh gi vai trò tiên lượng của t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp tim nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp về tái nhập viện trong vòng 1, 2, 3 tháng sau xuất viện Đ nh gi vai trò tiên lượng của t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp tim nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp về tử vong nội viện, trong vòng 1, 2, 3 tháng sau xuất viện. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Định nghĩa Bình thường tim và hệ tu n hoàn luôn có sự điều ch nh, thích nghi để đ p ứng được nhu c u oxy của cơ thể trong c c điều kiện hoạt động của cuộc sống. Khi tim bị suy, tim không còn đủ khả năng để cung cấp ôxy (máu) theo nhu c u của cơ thể nữa. Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim…Do đó có nhiều định nghĩa suy tim Theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 [10]: ― Suy tim l một hội chứng lâm sàng trong đó đặc trưng bởi triệu chứng điển hình (như khó thở, phù chân và mệt mỏi), có thể kèm thêm với các dấu hiệu (tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong buồng tim cao khi ngh hoặc gắng sức‖. Theo Bộ Y Tế 2020 [3]: ―Suy tim l tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đ p ứng nhu c u ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân‖.
Định nghĩa của Bộ Y Tế giúp nghi ngờ phát hiện sớm suy tim hơn định nghĩa của Hội tim mạch Châu Âu, tuy nhiên vẫn còn giới hạn ở những giai đoạn suy tim có triệu chứng. Việc phát hiện v điều trị những bất thường cấu trúc cũng như yếu tố nguy cơ tim mạch ở giai đoạn bệnh nhân chưa triệu chứng sẽ giúp cải thiện tiên lượng và giảm t lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng. Chẩn đoán suy tim 1. Triệu chứng Tuỳ thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà bệnh nhân có triệu chứng khác nhau.
6 Suy tim trái o Khó thở khi gắng sức o Cơn hen tim v phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp o Mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, tiểu ít … o Khám Nhìn sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do dãn thất trái Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh van tim có thể gặp, một số dấu hiệu kh c như: t n số tim nhanh, tiếng gallop T3, âm thổi tâm thu do hở hai l cơ năng. Khám phổi: thường ran ẩm rải r c hai bên đ y phổi do ứ máu Huyết p động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên hiệu số huyết p thường nhỏ đi Suy tim phải o Khó thở: khó thở thường xuyên, ngày một nặng d n nhưng không có các cơn kịch ph t như trong suy tim tr i. o Cảm gi c đau tức vùng hạ sườn phải do gan to o Mệt mỏi, tiểu ít o Khám Gan to, lúc đ u gan to căng do ứ nước, khi điều trị lợi tiểu gan nhỏ đi (gan đ n xếp) sau trở nên xơ cứng không còn dấu hiệu này nữa Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính Phù: phù mềm, lúc đ u khu trú ở 2 chi dưới, về sau suy tim nặng thì có thể phù toàn thân, tràn dịch đa m ng Nghe tim: t n số tim nhanh, đôi khi có gallop bên phải, âm thổi tâm thu nhẹ do hở van 3 l cơ năng, carvallo (+) Dấu Harzer (+). 7 Huyết p tâm trương thường tăng Suy tim toàn bộ o Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân o Gan to, tĩnh mạch cổ nổi o Thường kèm theo tràn dịch đa m ng o Huyết p thường kẹp 1.