CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1. Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là tai nạn va chạm của đầu vào vật cứng gây tổn thương các cấu trúc bên trong hộp sọ [13]. Việc phân loại mức độ nặng dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow, tổng cộng 13 – 15 điểm: nhẹ, 9 – 12 điểm: trung bình, 6 – 8 điểm: nặng, 3 – 5 điểm: rất nặng [88].
Các tổn thương não trong chấn thương sọ não được phân biệt hai nhóm dựa trên cơ chế gây nên. Tổn thương não nguyên phát là các tổn thương do lực chấn thương trực tiếp gây ra ngay lập tức. Các tổn thương khu trú do tổn thương mạch máu tạo các ổ tụ máu ở khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, xuất huyết não thất, xuất huyết màng não, xuất huyết dưới nhện, dập não. Các tổn thương lan toả gây phù não, tổn thương sợi trục dẫn đến hôn mê kéo dài.
Tổn thương não thứ phát xảy ra sau tổn thương nguyên phát một khoảng thời gian tuỳ vào độ nặng của tổn thương nguyên phát và các rối loạn hệ thống như thiếu oxy, giảm thể tích máu, huyết áp thấp, tăng hoặc giảm đường huyết, tăng hoặc giảm CO2 máu… Các cơ chế chính gây tổn thương não thứ phát gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thoát vị não… Việc phát hiện và điều trị sớm giúp phòng ngừa hoặc giảm nhẹ các tổn thương não thứ phát và di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não [13]. Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não Hộp sọ là một cấu trúc kín không dãn nở, chứa các thành phần: nhu mô não (85%), dịch não tuỷ (10%), máu não (5%). Thể tích hộp sọ luôn là hằng số (định luật Monroe – Kellie), nên khi tăng thể tích của bất kỳ thành phần nào sẽ làm giảm thể tích các thành phần còn lại. Trong điều kiện sinh lý bình 5 thường, áp lực nội sọ ở người lớn bình thường 5 – 15 mmHg và có thể dao động đến 20 mmHg.
Áp lực nội sọ bình thường ở trẻ em 3 – 7 mmHg, ở trẻ sơ sinh 1,5 – 6 mmHg [74]. Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ đo được > 15 mmHg. Ngưỡng tăng áp lực nội sọ cần điều trị được đề nghị là 20 – 25 mmHg [39] hay > 22 mmHg [28]. Nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ là khi có sự gia tăng thể tích của ít nhất một thành phần trong hộp sọ: tăng thể tích nhu mô não trong trường hợp u não, áp-xe não, phù não…; tăng thể tích dịch não tuỷ trong tình trạng tăng tiết hay kém hấp thu dịch não tuỷ, tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ…; tăng thể tích máu não khi tăng lưu lượng máu não, máu tụ nội sọ (tạo khoang thứ tư), chèn ép tĩnh mạch não… Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ bao gồm các triệu chứng đau đầu, ói vọt, rối loạn tri giác, giãn đồng tử, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, thở nhanh hay rối loạn nhịp thở), phù gai thị.
Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu tăng thể tích quan trọng của các thành phần trong hộp sọ, thoát vị não [1]. Khi áp lực nội sọ tăng, trên thực tế chỉ có 2 thành phần dịch não tuỷ và máu não có thể thay đổi để bù trừ về thể tích, đó là giảm tốc độ sản xuất dịch não tuỷ và thay đổi tuần hoàn não. Nếu khả năng bù trừ không đủ hoặc mất khả năng bù trừ sẽ dẫn đến tình trạng thoát vị não, tụt kẹt não, tử vong [1]. Nếu còn khả năng tự điều hoà não, huyết áp động mạch trung bình sẽ tăng khi áp lực nội sọ tăng để đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não.
Nếu mất khả năng tự điều hoà sẽ dẫn đến thiếu máu não và thiếu oxy não [1]. Lưu lượng máu não tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu não và đường kính mạch máu, tỉ lệ nghịch với độ nhớt của máu và chiều dài mạch máu não. Ở người trưởng thành trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não khoảng 50 ml/ 100 g nhu mô não/ phút, tương ứng áp lực tưới máu não 60 – 160 6 mmHg [28]. Nguyên nhân của giảm lưu lượng máu não là giảm áp lực tưới máu não, thiếu thể tích tuần hoàn, co thắt hay tắc hẹp mạch máu não… Co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng chiếm 7 – 40%, thường liên quan đến tổn thương xuất huyết dưới nhện [76].
Cơ chế tự điều hoà lưu lượng máu não là phản xạ mạch máu não để duy trì lưu lượng máu não khi thay đổi áp lực tưới máu não [27], [48]. Nếu mất khả năng tự điều hòa, lưu lượng máu não phụ thuộc tuyến tính với huyết áp động mạch trung bình. Giảm lưu lượng máu não được bù trừ bằng cách tăng chiết xuất oxy vận chuyển đến não. Các dấu hiệu của thiếu máu não thường không ghi nhận được cho đến khi giảm tưới máu não vượt quá khả năng chiết xuất oxy cho nhu cầu chuyển hóa [69].
Các phương tiện chẩn đoán và theo dõi chấn thương sọ não nặng 1. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi áp lực nội sọ Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ là những phương tiện không xâm lấn, cho hình ảnh các tổn thương sọ não, các bể dịch não tuỷ, tình trạng phù não, thoát vị não [28]. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ được đánh giá gián tiếp dựa trên các hình ảnh giảm đậm độ nhu mô não, đẩy lệch cấu trúc não, xoá hay hẹp các bể dịch dịch não tuỷ [1]. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được di chuyển đến khoa chẩn đoán hình ảnh nên chỉ thực hiện được khi tình trạng bệnh nhân ổn định, và thực hiện lặp lại ở những khoảng cách nhất định.
Chụp cộng hưởng từ đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ, ở vị trí sâu, nhưng thời gian chụp kéo dài hơn cắt lớp điện toán và đòi hỏi những quy định riêng nên ít được áp dụng trong trường hợp cấp cứu [63]. Đo áp lực nội sọ là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ. Các vị trí có thể đặt đầu dò đo áp lực nội sọ là ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất, và thông qua dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng. Hiện nay phần lớn trung tâm đang sử dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ bằng đầu dò đặt trong nhu mô não [1].
Ưu điểm của phương pháp đo áp lực 7 nội sọ là thực hiện tại giường, định lượng và hiển thị đường biểu diễn liên tục áp lực nội sọ, từ đó tính liên tục áp lực tưới máu não. Việc áp dụng phương pháp này trong theo dõi và điều trị giúp giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn, có nguy cơ nhiễm trùng (khoảng 2,1% tuỳ điều kiện chăm sóc), xuất huyết (khoảng 4%), không thể thực hiện nếu bệnh nhân rối loạn đông máu nặng hoặc vết thương sọ não hở, chảy dịch não tuỷ, chi phí tương đối cao [1], [63]. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi tưới máu não Áp lực tưới máu não (CPP) có thể được tính là hiệu số của huyết áp động mạch trung bình (MAP) và áp lực nội sọ (ICP).
Các thông số này được cài đặt hiển thị trên màn hình theo dõi [1]. Chụp cắt lớp mạch máu, chụp mạch máu não xoá nền có thể thấy nơi chảy máu hoặc co thắt mạch máu hoặc hình ảnh gián tiếp các khối choán chỗ. Tuy nhiên phương pháp này cần dùng thuốc tương phản nên có khả năng gây tác dụng phụ đối với bệnh nhân, thực hiện có nguy cơ biến chứng và phải di chuyển bệnh nhân đến phòng chụp mạch máu [66]. Lưu lượng máu não có thể được đánh giá trực tiếp bằng chụp cắt lớp tưới máu, cộng hưởng từ tưới máu, xạ hình cắt lớp positron PET, cắt lớp bức xạ đơn photon SPECT, cắt lớp ion hoá khí xenon; hoặc đánh giá gián tiếp bằng phương pháp khuếch tán nhiệt, laser Doppler, siêu âm Doppler xuyên sọ [2].
Theo dõi oxy não: Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS) là phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá bão hoà oxy não và xác định sự hình thành khối máu tụ hoặc khối tổn thương trong não bằng cách xác định sự khác biệt mật độ quang học giữa hai bán cầu não. Các tín hiệu do chấn thương mô ngoài sọ và ánh sáng môi trường xung quanh có thể làm nhiễu kết quả, nên chưa được sử dụng đơn độc trong theo dõi thần kinh [2]. Bão hoà oxy tĩnh mạch cảnh (SjvO2) đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của não bằng 8 cách đặt đầu dò ở hành tĩnh mạch cảnh cùng bên với tổn thương não, có thể đo liên tục hoặc ngắt quãng. SjvO2 bình thường 55 – 75%.
SjvO2 giảm thể hiện nhu cầu oxy tăng như sốt, co giật, hoặc giảm cung cấp oxy, co thắt mạch máu não, giảm áp lực tưới máu não. SjvO2 tăng cho thấy lưu lượng máu não lớn hơn nhu cầu thực tế của não hoặc não giảm nhu cầu chuyển hoá. Hạn chế của phương pháp này là độ nhạy và độ tin cậy thấp, có thể gặp một số biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh hoặc nhiễm trùng liên quan đầu dò [63]. Áp lực riêng phần oxy nhu mô não (PbtO2) đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy não theo vùng, bằng cách đặt đầu dò cảm biến oxy trong nhu mô não gần vùng não tổn thương.
Mối quan hệ giữa PbtO2 và kết quả điều trị thay đổi theo vị trí đặt đầu dò ở vùng chất trắng bình thường, vùng tranh tối tranh sáng hay vùng não dập. Vì vậy, biện luận kết quả PbtO 2 cần kết hợp áp lực nội sọ hay hình ảnh chụp cắt lớp sọ não [2]. Áp lực oxy nhu mô não (PtiO2) dùng đầu dò đặt trong nhu mô não gần vùng tổn thương, đánh giá cân bằng cung cầu oxy não. Đây là phương pháp đo lường oxy não cục bộ vùng xung quanh đầu dò, nên kết quả có thể ít chính xác cho vùng não ở xa đầu dò [2].
Theo dõi chuyển hoá não bằng vi thẩm tích não (CMD) là kỹ thuật đặt đầu dò trong nhu mô não để phân tích các chất sinh hoá trong dịch ngoại bào mô não như glucose, lactate, pyruvate và glutamate nhằm phát hiện tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ. Tăng tỉ lệ lactate/ pyruvate, tăng glutamate hoặc glucose thấp là dấu hiệu cảnh báo của tình trạng thiếu oxy tế bào.
