CHƯƠNG 1 TỒNG QUAN 1. Hội chứng chuyển hóa 1. Đại cương về hội chứng chuyển hóa Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng đường huyết, béo phì trung tâm, triglycerid (TG) máu cao, THA, rối loạn lipid. Cùng với sự phát triển của kinh tế, tốc độ đô thị hóa nhanh, lối sống ít vận động, chế độ ăn không hợp lý, tỉ lệ người mắc HCCH đang ngày càng tăng, đặc biệt là ở các đô thị lớn.
Tỉ lệ mắc trên toàn cầu theo NCEP/ATP III thay đổi từ 8 - 24% ở nam giới và 7 - 46 % ở nữ giới. Tỉ lệ mắc HCCH ở người châu Á hiện nay khoảng 31%, ở châu Âu khoảng 30 - 80% [11], [12]. Tỷ lệ hiện mắc HCCH ở người trưởng thành Hoa Kỳ là 30% - 35% trong điều tra khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia 1999 - 2014. Tương tự, theo dữ liệu từ Điều tra khám sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia Hàn Quốc 1998 -2007, tỷ lệ mắc HCCH thô là 31,3% ở người trưởng thành Hàn Quốc (tuổi trung bình 49,9 tuổi) trong năm 2007 [13], [14].
Theo một nghiên cứu của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật TP.HCM (HCDC) năm 2019, tỷ lệ người trưởng thành mắc HCCH là 36% trong đó nữ mắc nhiều hơn nam. Tuổi càng lớn tỉ lệ mắc HCCH càng tăng. Nhóm 40 – 49 tuổi, 50 – 59 tuổi và 60 – 69 tuổi nguy cơ mắc HCCH cao gấp 5,1 lần; 7,3 lần và 10,8 lần (theo thứ tự) so với nhóm 18 – 29 tuổi [2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa Tình trạng béo phì kèm theo các rối loạn chuyển hóa glucose, lipid với nguy cơ tim mạch đã được các nhà khoa học chú ý từ thế kỷ trước.
Năm 1988 Reaven đã đưa ra thuật ngữ hội chứng “kháng insulin” hoặc “hội chứng X” mô tả tình trạng này. Tính đến nay đã có rất nhiều định nghĩa về HCCH do các tổ chức khác nhau đưa ra [14]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH Tăng HDL Tiêu Béo bụng TG cao Chẩn glucose thấp THA (mmHg) chuẩn (cm) (mg/dl) đoán máu (mg/dl) IDF Tăng >100mg ≥ 150 <40: nam HATT ≥ 130 ≥3 (2005) vòng eo /dl Đang <50: nữ HATTr ≥ 85 béo bụng tùy theo ĐTĐ điều trị đang điều Hoặc đang chủng tộc trị điều trị THA ATP III ≥90:nam ≥110m/ ≥ 150 <40: nam HATT ≥ 130 ≥3 (2001) ≥80: nữ dl* hoặc Đang <50: nữ HATTr ≥ 85 Với ĐTĐ điều trị Đang hoặc đang điều người điều trị trị THA châu Á EGIR Nam ≥94 IGT ≥ 150 <39: HATT ≥ 140 ≥3 (1999) Nữ ≥80 IFG (nam, nữ) HATTr ≥90 kháng Không Hoặc đang insulin** ĐTĐ điều trị tăng huyết áp WHO Eo/hông IGT ≥ 150 < 35: nam HATT ≥ 140 ≥3 (1999) >0,9 nam IFG <39: nữ HATTr ≥90 kháng > 0,85 nữ ĐTĐ kèm theo insulin*** BMI > 30 typ 2 Microalbumin kg/m2 niệu ≥ 20 mg/ph Albumin/ creatinin ≥ 30 mg/g. AACE BMI IGT,IF ≥150 Nam<40 ≥130/85 mm IGT hoặc (2003) ≥25kg/m2 Gkhông mg/dL Nữ<50 Hg IFG tiêu ĐTĐ chuẩn bất kỳ (HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương) * Nguồn: theo Cardiology Research and Practice (2019) [12], [16].
IFG được định nghĩa là ≥110 mg/dL vào năm 2001 nhưng đã được điều chỉnh thành ≥100 mg/dL vào năm 2005, IGT được định nghĩa khi glucose 2 giờ> 140 mg/dL. * đường huyết lúc đói ≥110mg/dl (6,1 mmol/L) tiêu chuẩn năm 2001 thay đổi thành 100mg/dL hay 5,6 mmol/L năm 2005.* *kháng insulin theo EGIR được định nghĩa là mức insulin trong huyết tương >75th percentile. *** kháng insulin của WHO được xác định bằng nghiệm pháp kẹp insulin – glucose. 5 Mặc dù tất cả đều đồng ý rằng các đặc điểm của HCCH bao gồm rối loạn mỡ máu, trạng thái tiền đông, đề kháng insulin, THA, béo bụng, nhưng các tiêu chuẩn này hoặc là khó thực hiện trên lâm sàng hoặc là còn gây tranh cãi [12].
Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1998): Kháng insulin được xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và nghiệm pháp kẹp insulin - glucose. Nghiệm pháp này chủ yếu chỉ dùng trong các nghiên cứu và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng Insulin Châu Âu (EGIR) một số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ bị sót, vì tăng insulin lúc đói thường không được xác định ở những bệnh nhân này. Tiêu chuẩn của Liên đoàn tiểu đường quốc tế (IDF) (2005) đã bị chỉ trích vì sự nhấn mạnh về béo phì, hơn là kháng insulin, trong sinh lý bệnh và chẩn đoán HCCH.
Tiêu chuẩn của AACE chỉ sử dụng BMI để đánh giá béo phì mà không tính đến béo trung tâm, BN ĐTĐ cũng bị bỏ sót [16]. Tiêu chuẩn của NCEP/ATP-III (tiêu chuẩn của ATP III năm 2001 cập nhật năm 2005, thuộc chương trình giáo dục cholesterol quốc gia của Mỹ (NCEP): kết hợp giữa đặc điểm chính của HCCH là tăng đường huyết/kháng insulin, béo phì nội tạng, rối loạn chuyển hóa lipid máu và THA dễ thực hiện và không bắt buộc phải có bất cứ tiêu chí nào. Đến năm 2009 tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH đã được thống nhất của nhiều hiệp hội: Liên đoàn tiểu đường quốc tế (IDF), Viện Tim Phổi Máu Hoa Kỳ (NHLBI), Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF), Hội Xơ vữa động mạch Quốc tế (IAS) và Hội Nghiên cứu về Béo phì Quốc tế (IASO) đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng. Tiêu chuẩn này sử dụng các phép đo và kết quả xét nghiệm có sẵn, tạo điều kiện cho ứng dụng lâm sàng và dịch tễ học, nó cũng đơn giản và dễ nhớ.
Quan trọng hơn, nó không yêu cầu bất kỳ tiêu chí cụ thể nào; chỉ cần có ít nhất ba trong số năm tiêu chuẩn [17]. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của HCCH vẫn đang được các nhà nghiên cứu làm sáng tỏ. Tuy nhiên, có một số yếu tố tham gia vào quá trình bệnh sinh của HCCH được nhiều nghiên cứu thừa nhận. HCCH là tình trạng viêm mạn tính, hậu quả của sự tương tác phức tạp giữa di truyền và môi trường.
Đề kháng insulin, béo phì, rối loạn lipid máu, viêm mạn tính được cho là có vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành nên HCCH [17]. Béo phì ↑FFA ↑Triglycerides ↑ ĐỀ kháng ↑ THA ↓HDL - C insulin ↑Tăng glucose máu ĐTĐ typ 2 Bệnh tim mạch Hình 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa *Nguồn: theo Mohammad G. (2018) [18] Đề kháng insulin đóng vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của HCCH.
Béo phì làm tăng axit béo tự do là nguyên nhân chính dẫn đến đề kháng insulin gây THA, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu và gây hậu quả xấu lên tim mạch 7 1. Đề kháng insulin Đề kháng với hoạt động của insulin có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của HCCH. Kháng insulin được định nghĩa là tình trạng bệnh lý khi nồng độ insulin bình thường nhưng không tạo ra hoạt động bình thường của insulin trong các mô đích. Trong HCCH, đề kháng insuliln liên quan chủ yếu với các rối loạn liên quan đến chuyển hóa lipid (điển hình là TG) và glucose, THA và viêm lớp tế bào nội mô.
Kháng insulin gây giảm chuyển hóa hoặc giảm dung nạp glucose. Trong tình trạng này, tế bào beta tuyến tụy tiết ra nhiều insulin hơn để khắc phục tình trạng tăng đường huyết nhưng nó lại gây ra sự hoạt động insulin quá mức ở một số mô nhạy cảm thông thường. Sự tác động mạnh của một số hoạt động insulin cùng với sự đề kháng với các hoạt động khác của insulin dẫn đến các biểu hiện lâm sàng của HCCH [1] [18]. Kháng insulin gây nên tình trạng tăng cường thủy phân triglyceride tại tế bào mỡ, giải phóng nhiều acid béo tự do làm tăng sự đề kháng insulin tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Kết quả của rối loạn này dẫn đến tăng các sản phẩm tạo glucose ở gan làm tăng đường huyết, tăng nồng độ LDL - C. Mặt khác, theo thời gian để tạo ra một lượng insulin đủ để điều chỉnh tình trạng kháng insulin, chức năng của các tế bào beta tuyến tụy ngày một yếu đi dẫn đến tăng đường huyết và ĐTĐ typ 2 [19]. Đề kháng insulin cũng có thể trực tiếp dẫn đến tổn thương chức năng nội mô do giảm sản xuất NO nội mô, gây rối loạn chức năng nội mô và giảm sự hấp thụ glucose của cơ xương và mô mỡ. Tăng insulin máu cũng làm tăng sự biểu lộ của phân tử kết dính ICAM-1, làm tăng sự kết dính đại thực bào vào nội mô [20].
Béo phì Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa thừa cân và béo phì là sự tích tụ quá nhiều chất béo trong cơ thể, gây nguy cơ sức khỏe. Thông số được sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì phổ biến nhất là BMI. WHO cũng khuyến cáo việc sử dụng chỉ số này kết hợp với chu vi vòng eo và tỉ lệ 8 eo/hông. Béo phì là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến HCCH.
Phần lớn những người béo phì phát triển tình trạng kháng insulin, tăng triglycerid máu, gan nhiễm mỡ, THA và rối loạn tim mạch Tuy nhiên, từ năm 1981, y học bắt đầu nhận ra rằng các rối loạn đặc trưng của HCCH cũng có thể xuất hiện ở những đối tượng có chỉ số khối cơ thể bình (BMI) thường, sự tích tụ mỡ bụng có liên quan nhiều hơn với đề kháng insulin và nguy cơ tim mạch hơn so với mỡ dưới da vùng mông, đùi. Tác giả de Lorenzo đã sử dụng thuật ngữ béo phì có cân nặng bình thường (normal weight obesity - NWO) để định nghĩa những người có cân nặng và BMI bình thường nhưng có tỉ lệ phần trăm mỡ cơ thể (% BF) cao. Chẩn đoán béo phì dựa vào khối lượng mỡ cơ thể bằng phương pháp đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA) khi trọng lượng mỡ cơ thể ở nữ ≥ 32% và ở nam ≥ 25%. Những người này thường có sự tích tụ mỡ nội tạng quá mức, có nguy cơ đề kháng insulin và mắc HCCH cao hơn so với người bình thường.
Ngược lại, một nhóm nhỏ những người béo phì có mức độ nhạy cảm với insulin cao, do đó giúp bảo vệ khỏi các rối loạn chuyển hóa. (2010) cho thấy có tới 31% người béo phì không mắc HCCH. Kể từ đó, sự chú ý đã chuyển sang phân tích sự phân bố mỡ, thay vì khối lượng mỡ [21], [22]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mỡ ở các khu vực khác nhau có vai trò khác nhau đối với các rối loạn chuyển hóa.
Điều này có liên quan đến cách thức phát triển mở rộng của mô mỡ.