Luận án tiến sĩ về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ

Luận án tiến sĩ phân tích lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, cung cấp kiến thức chuyên sâu.

• Tác giả: Ngô Quang Hùng
• Người hướng dẫn: TS. Hà Kim Trung
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Kết Quả Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu
• 1.2. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ
• 1.3. Đặc điểm chung các đốt sống
• 1.4. Khớp, các dây chằng và đĩa đệm
• 1.5. Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng
• 1.6. Giải phẫu vùng cổ sau và ứng dụng
• 1.7. Cơ sinh học của đoạn cột sống cổ
• 1.8. Khái niệm về cơ sinh học và giải phẫu cột sống cơ bản
• 1.9. Cơ sinh học và sự vững của cột sống cổ thấp
• 1.10. Cơ chế vỡ đốt sống kiểu giọt lệ
• 1.11. Cơ chế chấn thương do cột sống quá gập
• 1.12. Cơ chế chấn thương do cột sống quá ưỡn
• 1.13. Phân loại chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ, cơ chế quá gập
• 1.14. Đặc điểm lâm sàng
• 1.15. Các hội chứng của tổn thương tủy không hoàn toàn
• 1.16. Phân loại tổn thương tủy trên lâm sàng
• 1.17. Thăm khám cận lâm sàng
• 1.18. XQ quy ước
• 1.19. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.20. Chụp cộng hưởng từ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.9. Phân tích và xử lý dữ liệu
• 2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Phân bố theo độ tuổi
• 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp
• 3.4. Nguyên nhân chấn thương
• 3.5. Sơ cứu ban đầu và thời gian từ khi tai nhận đến lúc nhập viện
• 3.6. Triệu chứng cơ năng
• 3.7. Rối loạn cảm giác
• 3.8. Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA
• 3.9. Phân loại hội chứng tủy cổ dựa vào mJOA
• 3.10. Thương tổn phối hợp
• 3.11. Đặc điểm trên XQ và cắt lớp vi tính
• 3.12. Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ của nhóm nghiên cứu
• 3.13. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 3.14. Kết quả trong phẫu thuật
• 3.15. Kết quả gần
• 3.16. Kết quả tại thời điểm khám lại sau 6 tháng, các yếu tố liên quan
• 3.17. Kết quả sau 18 tháng và các yếu tố liên quan
• 3.18. Liền xương và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.19. Thay đổi mức độ đau theo thang điểm VAS
• 3.20. Đặc điểm, kết quả điều trị nhóm vỡ C2 Teardrop
• 3.21. Kết quả nhóm bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. Đặc điểm về tuổi - giới - nghề nghiệp - hoàn cảnh chấn thương
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
• 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ Nghiên cứu mới

Gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ là một chấn thương nghiêm trọng, lần đầu tiên được mô tả bởi Schneider và Kahn vào năm 1956. Đặc trưng của loại gãy này là sự không tương xứng giữa tổn thương xương (thường nhẹ) và tổn thương các cấu trúc dây chằng và thần kinh (thường nặng). Tỷ lệ gặp gãy kiểu giọt lệ chiếm khoảng 23% các trường hợp chấn thương cột sống cổ. Theo Hà Kim Trung, thương tổn này chiếm khoảng 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh. Đặng Việt Sơn ghi nhận tỷ lệ này là 9,1%. Tổn thương tủy sống hoàn toàn có thể gặp trong 38-91% các trường hợp. Phần lớn các tổn thương tủy sống là không hoàn toàn, với hội chứng tủy trung tâm chiếm 80%. Việc mô tả đầy đủ tổn thương dựa trên hình ảnh CT scan cột sống cổ và MRI cột sống cổ là rất quan trọng. Cơ chế tổn thương thường do tai nạn từ trên cao, cổ quá gập hoặc quá ưỡn. Phân loại của Koress (1994) dựa trên cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lượng và lên kế hoạch phẫu thuật.

1.1. Lịch Sử Nghiên Cứu Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ

Schneider và Kahn (1956) mô tả mảnh vỡ từ phía trước dưới thân đốt sống, có hình gần giống "giọt nước mắt". Thuật ngữ này đôi khi bị sử dụng không chính xác, làm giảm tính chính xác so với mô tả ban đầu. Argenson ghi nhận tỷ lệ gặp là khoảng 23% trong số các chấn thương cột sống cổ, do lực nén và gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và dây chằng. Koress phân loại CTF dựa vào kích thước mảnh vỡ và di lệch vào ống sống, giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn. Các nghiên cứu khác của Argenson, Lee, Fuentes cũng làm rõ hơn loại tổn thương này.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Gãy Giọt Lệ

Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ bằng MRI cột sống cổ và CT scan cột sống cổ, đóng vai trò then chốt trong việc xác định mức độ tổn thương dây chằng và tủy sống. Các phương pháp này giúp phân biệt các loại gãy giọt lệ khác nhau, từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Việc bỏ qua các tổn thương dây chằng có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, do đó, việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến là vô cùng cần thiết.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán và Điều Trị Gãy Cột Sống Cổ

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ là sự đa dạng về cơ chế chấn thương và mức độ tổn thương. Các trường hợp gãy do quá ưỡn thường có tiên lượng tốt hơn so với gãy do quá gập. Tuy nhiên, việc xác định chính xác cơ chế chấn thương đòi hỏi sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và phân tích hình ảnh học chi tiết. Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp (bảo tồn hay phẫu thuật) cũng là một quyết định khó khăn, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương không hoàn toàn hoặc có nhiều yếu tố phức tạp.

2.1. Sự Đa Dạng Về Cơ Chế Chấn Thương Gây Gãy Cột Sống

Cơ chế chấn thương đóng vai trò quan trọng trong việc xác định loại gãy và mức độ tổn thương. Gãy do quá gập thường gây tổn thương dây chằng và tủy sống nghiêm trọng hơn so với gãy do quá ưỡn. Việc phân tích cơ chế chấn thương giúp bác sĩ đưa ra tiên lượng chính xác hơn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các yếu tố như tốc độ va chạm, hướng lực tác động và tư thế của cổ tại thời điểm chấn thương đều cần được xem xét.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Quyết Định Điều Trị Gãy Giọt Lệ

Quyết định điều trị gãy cột sống cổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương thần kinh, sự mất vững của cột sống, cơ chế chấn thương và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Các trường hợp mất vững cột sống hoặc có chèn ép tủy sống thường cần phẫu thuật để giải ép và cố định cột sống. Tuy nhiên, các trường hợp ổn định hơn có thể được điều trị bảo tồn bằng nẹp cổ và theo dõi sát sao.

2.3. Chẩn Đoán Phân Biệt Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ

Việc chẩn đoán phân biệt gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ với các loại gãy cột sống cổ khác là rất quan trọng để đảm bảo điều trị chính xác. Các loại gãy khác có thể có hình ảnh tương tự trên X-quang hoặc CT scan, nhưng có cơ chế và tiên lượng khác nhau. Chẩn đoán phân biệt bao gồm gãy nén, gãy vỡ, và trật khớp cột sống cổ. MRI có thể giúp phân biệt các loại gãy này bằng cách hiển thị tổn thương dây chằng và tủy sống.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Gãy Cột Sống Cổ Hướng dẫn chi tiết

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc xác định và đánh giá mức độ nghiêm trọng của gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng bao gồm X-quang cột sống cổ, CT scan cột sống cổ, và MRI cột sống cổ. Mỗi phương pháp có ưu điểm và hạn chế riêng, và việc kết hợp các phương pháp này giúp đưa ra chẩn đoán chính xác nhất.

3.1. X Quang Cột Sống Cổ Ưu điểm và hạn chế

X-quang cột sống cổ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu thường được sử dụng để đánh giá các trường hợp chấn thương cột sống cổ. Ưu điểm của X-quang là nhanh chóng, dễ thực hiện và chi phí thấp. Tuy nhiên, X-quang có hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương dây chằng và tủy sống. X-quang có thể giúp phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của gãy cột sống, như mất đường cong sinh lý của cột sống cổ hoặc khoảng cách giữa các đốt sống bất thường.

3.2. CT Scan Cột Sống Cổ Đánh giá chi tiết tổn thương xương

CT scan cột sống cổ cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc xương của cột sống cổ. CT scan giúp xác định vị trí và mức độ gãy xương, cũng như đánh giá sự chèn ép ống sống. CT scan đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá các trường hợp gãy phức tạp hoặc có nhiều mảnh vỡ. Tuy nhiên, CT scan có hạn chế trong việc đánh giá các tổn thương dây chằng và tủy sống.

3.3. MRI Cột Sống Cổ Đánh giá tổn thương dây chằng và tủy sống

MRI cột sống cổ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá các tổn thương dây chằng và tủy sống. MRI giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương tủy sống, cũng như đánh giá sự phù nề hoặc chảy máu trong tủy sống. MRI cũng giúp phát hiện các tổn thương dây chằng, như đứt dây chằng hoặc giãn dây chằng. MRI rất quan trọng trong việc xác định tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

IV. Điều Trị Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Kiểu Giọt Lệ Các phương pháp

Điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ thường được chỉ định trong các trường hợp mất vững cột sống, chèn ép tủy sống hoặc tổn thương thần kinh tiến triển. Các phương pháp phẫu thuật thường được sử dụng bao gồm phẫu thuật lối trước, phẫu thuật lối sau, hoặc phẫu thuật kết hợp cả hai lối. Mục tiêu của phẫu thuật là giải ép tủy sống, cố định cột sống và phục hồi chức năng thần kinh.

4.1. Phẫu Thuật Lối Trước Giải ép và cố định cột sống

Phẫu thuật lối trước thường được sử dụng để giải ép tủy sống và cố định cột sống trong các trường hợp gãy cột sống cổ. Phương pháp này bao gồm cắt bỏ thân đốt sống bị gãy (corpectomy) và thay thế bằng một mảnh ghép xương hoặc vật liệu nhân tạo. Sau đó, cột sống được cố định bằng nẹp vít. Ưu điểm của phẫu thuật lối trước là giải ép trực tiếp tủy sống và phục hồi đường cong sinh lý của cột sống cổ.

4.2. Phẫu Thuật Lối Sau Cố định cột sống và giảm áp gián tiếp

Phẫu thuật lối sau thường được sử dụng để cố định cột sống và giảm áp gián tiếp tủy sống. Phương pháp này bao gồm đặt nẹp vít vào các đốt sống lân cận vị trí gãy. Phẫu thuật lối sau có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với phẫu thuật lối trước. Ưu điểm của phẫu thuật lối sau là ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật lối trước và có thể được sử dụng trong các trường hợp gãy nhiều tầng.

4.3. Phẫu Thuật Kết Hợp Giải quyết các trường hợp phức tạp

Trong một số trường hợp phức tạp, phẫu thuật kết hợp cả lối trước và lối sau có thể được yêu cầu. Phẫu thuật kết hợp cho phép giải ép tủy sống tối đa và cố định cột sống vững chắc. Tuy nhiên, phẫu thuật kết hợp có thời gian phẫu thuật dài hơn và nguy cơ biến chứng cao hơn so với phẫu thuật đơn thuần.

V. Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật Gãy Cột Sống Cổ Hướng dẫn

Phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ. Chương trình phục hồi chức năng thường bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và huấn luyện chức năng. Mục tiêu của phục hồi chức năng là giảm đau, cải thiện tầm vận động, tăng cường sức mạnh cơ bắp và phục hồi khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày.

5.1. Vật Lý Trị Liệu Giảm đau và cải thiện tầm vận động

Vật lý trị liệu bao gồm các bài tập và kỹ thuật giúp giảm đau, cải thiện tầm vận động và tăng cường sức mạnh cơ bắp. Các bài tập có thể bao gồm kéo giãn, xoa bóp và kích thích điện. Vật lý trị liệu nên được bắt đầu sớm sau phẫu thuật để ngăn ngừa cứng khớp và teo cơ.

5.2. Hoạt Động Trị Liệu Phục hồi khả năng thực hiện hoạt động

Hoạt động trị liệu tập trung vào việc phục hồi khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày, như ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo và đi lại. Hoạt động trị liệu có thể bao gồm huấn luyện sử dụng các thiết bị hỗ trợ và điều chỉnh môi trường sống để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các hoạt động.

5.3. Huấn Luyện Chức Năng Tái hòa nhập cộng đồng

Huấn luyện chức năng giúp bệnh nhân tái hòa nhập cộng đồng và trở lại cuộc sống bình thường. Huấn luyện chức năng có thể bao gồm tư vấn nghề nghiệp, huấn luyện kỹ năng giao tiếp và tham gia các hoạt động xã hội. Mục tiêu của huấn luyện chức năng là giúp bệnh nhân tự tin và độc lập trong cuộc sống.

VI. Tiên Lượng và Biến Chứng Gãy Cột Sống Cổ Cập nhật mới nhất

Tiên lượng của gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương thần kinh, sự mất vững của cột sống, cơ chế chấn thương và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương thần kinh và không liền xương.

6.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Gãy Cột Sống

Mức độ tổn thương thần kinh là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng. Bệnh nhân có tổn thương tủy sống hoàn toàn thường có tiên lượng kém hơn so với bệnh nhân có tổn thương tủy sống không hoàn toàn. Sự mất vững của cột sống cũng ảnh hưởng đến tiên lượng, vì nó có thể dẫn đến tổn thương thần kinh tiến triển. Cơ chế chấn thương cũng đóng vai trò quan trọng, với gãy do quá gập thường có tiên lượng xấu hơn so với gãy do quá ưỡn.

6.2. Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật Cột Sống Cổ

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật gãy cột sống cổ bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu, tổn thương thần kinh, không liền xương và trượt đốt sống. Nguy cơ biến chứng có thể được giảm thiểu bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật.

6.3. Nghiên Cứu Mới Về Điều Trị Gãy Cột Sống Cổ

Các nghiên cứu mới đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn và cải thiện kết quả phục hồi chức năng. Các phương pháp điều trị mới bao gồm sử dụng robot hỗ trợ phẫu thuật, vật liệu ghép xương sinh học và các chương trình phục hồi chức năng chuyên biệt. Các nghiên cứu này hứa hẹn sẽ cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị gãy cột sống cổ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture - CTF) là một hình thái tổn thương nặng trong chấn thương cột sống cổ, được Schneider và Kahn mô tả lần đầu vào năm 1956. Bản chất bệnh học của thương tổn này là sự mất tương xứng giữa mức độ tổn thương xương thể hiện trên chẩn đoán hình ảnh ban đầu và mức độ tổn thương cấu trúc dây chằng cũng như hệ thần kinh. Mảnh vỡ xương tách rời ở góc trước dưới của thân đốt sống có hình dạng giọt nước, tuy tổn thương xương không lan trực tiếp vào lòng ống tủy nhưng lại là biểu hiện gián tiếp của sự phá hủy nghiêm trọng hệ thống dây chằng và đĩa đệm, dẫn đến tình trạng mất vững cột sống cấp tính và tổn thương tủy sống nặng nề. Theo các dữ liệu y văn được tổng thuật trong luận án, thương tổn kiểu giọt lệ chiếm khoảng 23% các trường hợp chấn thương cột sống cổ nói chung (Argenson). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hà Kim Trung (2005) ghi nhận thương tổn này chiếm 8,1% trong nhóm chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh, và nghiên cứu của Đặng Việt Sơn (2009) ghi nhận tỷ lệ 9,1%. Tỷ lệ tổn thương tủy sống hoàn toàn ở nhóm bệnh nhân này dao động từ 38% đến 91%, trong khi phần lớn tổn thương không hoàn toàn biểu hiện dưới dạng hội chứng tủy trung tâm (chiếm khoảng 80%).

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế là dù đã có nhiều mô tả về hình thái tổn thương, chỉ định điều trị và lựa chọn phương pháp can thiệp đối với gãy giọt lệ vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn trong y văn. Với cơ chế quá ưỡn, chỉ định chủ yếu là điều trị bảo tồn, trong khi cơ chế quá gập thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật để nắn chỉnh và cố định làm vững đoạn cột sống mất vững. Tuy nhiên, việc lựa chọn đường mổ lối trước, lối sau hay kết hợp hai lối, cũng như việc xác định các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu vẫn chưa được khảo sát đầy đủ và có hệ thống trên dữ liệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đa phương thức.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
• Địa bàn nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Khoa Phẫu thuật Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2023, theo dõi đánh giá kết quả phẫu thuật của bệnh nhân tại các thời điểm trong mổ, khi ra viện, sau 6 tháng và sau 18 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ:

• Các công trình quốc tế:

  • Schneider và Kahn (1956): Lần đầu mô tả tổn thương vỡ mặt trước dưới thân đốt sống cổ dạng "giọt nước mắt" và cảnh báo nguy cơ liệt tủy nghiêm trọng do tổn thương dây chằng nặng dù thương tổn xương trông có vẻ không trầm trọng.
  • Argenson (1992): Ghi nhận tỷ lệ gặp CTF chiếm 23% chấn thương cột sống cổ, xác định tổn thương là hệ quả kết hợp của lực nén ở thân đốt sống và lực gập làm đứt hệ thống đĩa đệm, dây chằng. Tác giả mô tả 4 dạng dựa trên độ di lệch ra sau của thân đốt sống (dạng ẩn, không di lệch, di lệch vừa phải, trượt thân đốt sống ra sau kèm gù trên 20 độ) và khẳng định tính chất mất vững cần phẫu thuật cố định.
  • Torg (1991): Khảo sát 156 ca gãy cột sống cổ do thể thao, trong đó có 55 ca gãy kiểu giọt lệ, phân biệt giữa gãy đơn thuần thân đốt sống và gãy ba mảnh trên hai mặt phẳng kèm gãy cung sau gây liệt tứ chi.
  • Korres (1994, 2007): Báo cáo 38 trường hợp CTF theo dõi trên 20 năm (chiếm 8,3% chấn thương cột sống cổ), xây dựng bảng phân loại 4 nhóm dựa trên kích thước mảnh vỡ và độ di lệch vào ống sống để định hướng chỉ định bảo tồn hoặc phẫu thuật (lối trước, lối sau hoặc kết hợp). Năm 2007, Korres tái khẳng định giá trị tiên lượng của bảng phân loại này. Trong nghiên cứu giai đoạn 1970–2002 trên 674 ca chấn thương cột sống cổ, Korres ghi nhận tổn thương C2 chiếm 26% nhưng gãy giọt lệ C2 chỉ chiếm 1,7% (3/172 ca).
  • Lee (1997): Khảo sát gãy giọt lệ theo cơ chế quá ưỡn, nhận thấy vị trí hay gặp nhất là đốt C2 (chiếm 64%).
  • Fisher (2002): So sánh 45 bệnh nhân CTF cơ chế quá gập được điều trị bằng khung Halo (24 ca) và phẫu thuật lối trước cắt thân đốt, ghép xương, nẹp vít (21 ca), kết luận phẫu thuật lối trước có ưu thế vượt trội về an toàn và nắn chỉnh trục gù cột sống.
  • Hyeon Jun Kim (2009): Đánh giá 25 ca CTF, gồm 21 ca cơ chế quá gập (tỷ lệ tổn thương thần kinh 47,6%) và 4 ca cơ chế quá ưỡn (không có tổn thương thần kinh).
  • Yong Hu (2016): Nghiên cứu gãy giọt lệ C2 cơ chế quá ưỡn, chỉ ra đa số điều trị bảo tồn hiệu quả, chỉ mổ khi có mảnh vỡ lớn di lệch, rách đĩa đệm, mất vững hoặc chèn ép thần kinh.
  • Các tác giả khác: White và Panjabi (1980) về cơ sinh học và định nghĩa mất vững cột sống; Benzel, Kopjar và Fehlings (2014) về giá trị của thang điểm mJOA; Smith (1993), Beutler (2001), Staartjes (2016), Jae Keun Oh (2019) về các biến chứng phẫu thuật lối trước và lối sau (tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh thanh quản quặt ngược, liệt rễ C5).

• Các công trình tại Việt Nam:

  • Hà Kim Trung (2002, 2005): Báo cáo 4 ca phẫu thuật đường trước bên và xác định CTF chiếm 8,1% chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh.
  • Đặng Việt Sơn (2009): Ghi nhận tỷ lệ CTF chiếm 9,1% chấn thương cột sống cổ.
  • Phạm Thanh Hào (2012): Báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật với tỷ lệ tử vong 15,38%, mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn.

Vị trí của luận án: Luận án của nghiên cứu sinh Ngô Quang Hùng đặt trọng tâm vào việc giải quyết khoảng trống về chẩn đoán toàn diện thông qua đối chiếu lâm sàng với ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CLVT, CHT), chuẩn hóa việc ứng dụng phân loại Korres và SLIC để xây dựng chỉ định đường mổ (lối trước ACDF/ACCF, lối sau bắt vít khối bên, hoặc kết hợp hai lối), đồng thời đánh giá kết quả điều trị trung và dài hạn (đến 18 tháng) thông qua các thang điểm khách quan (ASIA, mJOA, NDI, VAS, góc Cobb, tỷ lệ liền xương).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học, cơ sinh học và các hệ thống phân loại chuyên ngành Ngoại thần kinh - Cột sống:

1. Giải phẫu ứng dụng: Cột sống cổ được phân chia thành vùng cổ cao (C0-C2) và vùng cổ thấp (C3-C7). Trục quay tức thời (Instantaneous Axis of Rotation - IAR), cấu trúc phức hợp dây chằng - đĩa đệm (ALL, PLL, CL, LF, PLC), động mạch đốt sống, mỏm móc và khớp Luschka là các mốc giải phẫu cốt lõi trong can thiệp ngoại khoa.
2. Cơ chế chấn thương cơ sinh học:
   • Cơ chế quá gập (hyperflexion): Vector lực nén kết hợp kéo giãn cột sau làm đứt phức hợp dây chằng phía sau (PLC), vỡ chéo đứng ngang thân đốt sống tạo mảnh giọt lệ phía trước và đẩy thân đốt sống trượt ra sau gây hẹp ống sống, đụng dập tủy.
   • Cơ chế quá ưỡn (hyperextension): Lực nhổ bứt của dây chằng dọc trước (ALL) làm bứt mảnh xương nhỏ góc trước dưới, thường gặp ở C2, hệ thống cột sau còn nguyên vẹn nên thường là tổn thương vững.
3. Khung phân loại và đánh giá lâm sàng - cận lâm sàng:
   • Phân loại giải phẫu X-quang/CLVT theo Korres (1994): Type I, Type II, Type IIIa, Type IIIb, Type IV.
   • Phân loại tổn thương cột sống cổ thấp theo thang điểm SLIC.
   • Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA (A, B, C, D, E) của Hội Chấn thương tủy sống Mỹ.
   • Đánh giá hội chứng tủy cổ và tỷ lệ hồi phục thần kinh theo thang điểm mJOA (modified Japanese Orthopaedic Association) và công thức Recovery Rate (RR).
   • Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) và mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống theo chỉ số NDI (Neck Disability Index).
   • Đo trục cột sống cổ dựa trên góc Cobb C2-C7 trên phim chụp đứng dọc.

Tiêu chí phân biệt trên CLVT	Cơ chế quá gập	Cơ chế quá ưỡn
Kích thước mảnh vỡ	Mảnh vỡ lớn	Mảnh vỡ tam giác nhỏ
Đường vỡ	Lan rộng cả bờ trên và bờ dưới	Thường chỉ ở phía trước dưới, ít lan lên trên
Hình thái thân đốt sống	Xẹp lún hoặc biến dạng hình chêm	Chiều cao thân đốt sống thường không đổi
Di lệch thân đốt sống	Thân đốt sống vỡ di lệch ra sau	Không di lệch, bờ sau thân đốt sống bảo tồn
Đường cong cột sống	Biến dạng gù cột sống	Đường cong sinh lý bình thường
Cột trụ phía sau	Giãn rộng khoảng gian gai sau, trật diện khớp	Bình thường hoặc thu hẹp

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương dựa trên hình ảnh X-quang quy ước, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ; có chỉ định phẫu thuật và được thực hiện phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức hoặc Bệnh viện Xanh Pôn; có hồ sơ theo dõi đầy đủ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân vỡ đốt sống do bệnh lý (u xương, lao xương, loãng xương nặng tự phát); bệnh nhân đa chấn thương sọ não hoặc chấn thương ngực bụng nặng tử vong trước khi can thiệp cột sống; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc mất liên lạc trong quá trình theo dõi sau mổ.
• Quy trình thu thập và xử lý số liệu:
  • Thu thập các chỉ số nhân khẩu học (tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, thời gian sơ cứu và nhập viện).
  • Ghi nhận triệu chứng lâm sàng thần kinh (vận động 10 nhóm cơ, cảm giác 28 khoanh da, cơ tròn, các hội chứng tủy không hoàn toàn).
  • Phân tích hình thái tổn thương trên X-quang, CLVT đa dãy và CHT (đặc điểm mảnh vỡ, di lệch, tổn thương PLC, tổn thương đĩa đệm, đụng dập tủy - HIZ, góc Cobb C2-C7).
  • Ghi nhận kỹ thuật phẫu thuật: đường mổ lối trước (ACDF, ACCF dùng lồng titan, nẹp vít, ghép xương tự thân hoặc nhân tạo), lối sau (bắt vít khối bên theo Magerl hoặc Roy-Camille, cố định nẹp vít), hoặc phối hợp.
  • Đánh giá kết quả sau mổ: ngay sau mổ (khi ra viện), sau 6 tháng và sau 18 tháng về thần kinh (ASIA, mJOA, RR), mức độ đau (VAS), chức năng (NDI), góc Cobb, tỷ lệ liền xương và các tai biến, biến chứng.
  • Số liệu được phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết toàn diện về giải phẫu học, cơ sinh học, cơ chế chấn thương, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp điều trị chấn thương cột sống cổ kiểu giọt lệ:

• Giải phẫu và cơ sinh học: Trình bày chi tiết cấu trúc đốt sống từ C1 đến C7, hệ thống phức hợp dây chằng đĩa đệm và động mạch đốt sống. Giải thích cơ chế truyền lực, mô men uốn và trục quay tức thời (IAR). Nhấn mạnh giải phẫu ứng dụng đường mổ cổ trước bên (khoảng cách mỏm móc - động mạch đốt sống từ 0,8 mm ở C2C3 đến 1,6 mm ở C4C5; chiều cao đĩa đệm từ 3,5 đến 4,9 mm) và đường mổ cổ sau (mốc diện khớp cách đường giữa 25 mm, cấu trúc mỏng của dây chằng vàng dễ rách màng tủy, kỹ thuật bắt vít khối bên).
• Cơ chế tổn thương và phân loại: Phân tích chi tiết cơ chế quá gập (lực nén trước, căng giãn sau gây đứt PLC, di lệch thân đốt sống ra sau, trật diện khớp) và cơ chế quá ưỡn (lực nhổ bật dây chằng dọc trước ở C2). Trình bày chi tiết bảng phân loại Korres (1994) gồm 4 Type (Type I đến Type IV) và sự tương quan với phân loại Allen và thang điểm SLIC.
• Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Mô tả các hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn (hội chứng tủy trước, tủy trung tâm, tủy cắt ngang, hội chứng Brown-Sequard); các hệ thống phân loại tổn thương thần kinh gồm Frankel, ASIA và thang điểm mJOA. Phân tích giá trị của X-quang quy ước (đánh giá 5 đường thẳng trên phim thẳng và 4 đường trên phim nghiêng), CLVT đa dãy (phát hiện đường vỡ xương, mảnh giọt lệ, trật diện khớp, các dấu hiệu "naked facet", "reverse hamburger bun", "headphone sign") và cộng hưởng từ CHT (đánh giá tổn thương đĩa đệm, dây chằng dọc trước/sau, phức hợp dây chằng phía sau PLC, tụ máu ngoài màng cứng và đụng dập tủy T2-HIZ).
• Tổng quan phương pháp điều trị và biến chứng: So sánh điều trị bảo tồn (khung Halo, nẹp cổ cứng) và điều trị phẫu thuật. Trình bày các kỹ thuật mổ lối trước (ACDF, ACCF), lối sau (bắt vít khối bên) và kết hợp hai đường mổ; tổng kết tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật theo y văn như nuốt khó (gặp tới 50% trong tháng đầu), tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (2,1% - 3,5% mổ lần đầu, tăng lên 8% - 9,5% khi mổ lại), tổn thương động mạch đốt sống, rách thực quản và liệt rễ C5 (tỷ lệ từ 0,58% đến 5%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai đề tài:

• Thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân chặt chẽ tại hai trung tâm phẫu thuật cột sống lớn (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn).
• Xây dựng quy trình nghiên cứu chuẩn hóa từ tiếp nhận, khám lâm sàng thần kinh, chỉ định chẩn đoán hình ảnh ba phương thức (X-quang, CLVT, CHT) đến hội chẩn lựa chọn đường mổ và kỹ thuật kết hợp xương.
• Chuẩn hóa các bộ công cụ thu thập và đánh giá số liệu: thang điểm ASIA, mJOA, chỉ số tàn tật NDI, thang điểm đau VAS, phương pháp đo góc gù Cobb C2-C7, tiêu chuẩn đánh giá liền xương và kiểm soát tai biến phẫu thuật.
• Quy định các nguyên tắc y đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện, bảo mật thông tin và an toàn tuyệt đối cho người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu nghiên cứu thu được từ nhóm bệnh nhân phẫu thuật:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Phân bố độ tuổi, giới tính, tỷ lệ nghề nghiệp, nguyên nhân chấn thương (chủ yếu là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt như ngã cao, lặn nước nông), tỷ lệ bệnh nhân được sơ cứu ban đầu đúng cách và thời gian từ khi bị tai nạn đến khi nhập viện.
• Đặc điểm tổn thương thần kinh và chẩn đoán hình ảnh trước mổ: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng, rối loạn cảm giác theo khoanh da, phân loại mức độ liệt tủy theo thang điểm ASIA và mJOA trước mổ; phân bố vị trí đốt sống tổn thương (tập trung chủ yếu ở đoạn cổ thấp C4, C5, C6 và nhóm gãy giọt lệ C2); tỷ lệ phân loại theo Korres 1994 (Type I, II, IIIa, IIIb, IV); so sánh góc Cobb C2-C7 trước mổ giữa nhóm có và không có tổn thương tủy; đặc điểm rách dây chằng dọc sau, tổn thương PLC, thoát vị đĩa đệm và tăng tín hiệu tủy trên phim CHT.
• Kết quả điều trị phẫu thuật:
  • Phân bố các phương pháp can thiệp: đường mổ lối trước (ACDF, ACCF sử dụng nẹp vít và lồng titan), đường mổ lối sau (bắt vít khối bên), phương pháp ghép xương (xương tự thân mào chậu hoặc xương nhân tạo).
  • Hiệu quả nắn chỉnh hình thái cột sống và cải thiện góc Cobb C2-C7 sau mổ; mối liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh với phân loại Korres trước mổ.
  • Kết quả phục hồi thần kinh theo ASIA và mJOA tại thời điểm ra viện, sau 6 tháng và sau 18 tháng; tính toán tỷ lệ hồi phục (Recovery Rate - RR) theo mJOA tương ứng với từng đường mổ.
  • Mức độ cải thiện chỉ số chức năng NDI và thang điểm đau VAS qua các mốc thời gian theo dõi.
  • Tỷ lệ liền xương vững chắc tại thời điểm 6 tháng và 18 tháng, các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương và chất lượng ghép xương.
  • Phân tích chi tiết đặc điểm nhóm bệnh nhân gãy C2 kiểu giọt lệ, các tai biến - biến chứng trong và sau mổ, cùng phân tích các trường hợp tử vong.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải các kết quả thu được và đối chiếu với y văn:

• Bàn luận về dịch tễ và lâm sàng: Phân tích nhóm tuổi lao động chiếm ưu thế, vai trò của công tác sơ cứu bất động cột sống cổ ban đầu tại hiện trường giúp hạn chế tổn thương tủy thứ phát; phân tích sự tương quan giữa cơ chế chấn thương (quá gập/quá ưỡn) với mức độ trầm trọng của tổn thương thần kinh.
• Bàn luận về chẩn đoán hình ảnh: Phân tích giá trị bắt buộc của việc phối hợp CLVT đa dãy (đánh giá cấu trúc xương, phân loại Korres) và CHT (đánh giá thoát vị đĩa đệm kèm theo, tình trạng đứt phức hợp PLC, tụ máu ngoài màng cứng và đụng dập tủy HIZ).
• Bàn luận về chiến lược điều trị và kỹ thuật phẫu thuật: Khẳng định tính ưu việt của đường mổ lối trước trong việc trực tiếp giải phóng chèn ép tủy do mảnh xương vỡ và đĩa đệm trào ngược vào ống sống, kết hợp nắn chỉnh gù và hàn xương liên thân đốt; làm rõ chỉ định mổ lối sau trong các trường hợp có hẹp ống sống phối hợp hoặc tổn thương mất vững cột sau nặng; đánh giá sự cải thiện góc Cobb, tỷ lệ liền xương và khả năng phục hồi chức năng vận động - cảm giác của người bệnh sau 18 tháng theo dõi; phân tích nguyên nhân các biến chứng và đề xuất giải pháp phòng ngừa tai biến ngoại khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm cơ sinh học, cơ chế bệnh sinh và hình thái giải phẫu của chấn thương gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, làm rõ sự phân ly giải phẫu - lâm sàng giữa tổn thương xương mặt trước và tổn thương phức hợp dây chằng - tủy sống.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của việc ứng dụng kết hợp phân loại Korres (1994) và thang điểm SLIC trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để lượng hóa mức độ mất vững và tiên lượng thương tổn thần kinh.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập quy trình chẩn đoán hình ảnh đa phương thức chuẩn hóa (X-quang quy ước, CLVT đa dãy, CHT) giúp tránh bỏ sót tổn thương mất vững kín đáo và tổn thương đĩa đệm - tủy sống.
• Cung cấp bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ: chứng minh phẫu thuật lối trước (ACDF, ACCF kết hợp nẹp vít và lồng titan) giúp giải ép triệt để, nắn chỉnh biến dạng gù (phục hồi góc Cobb C2-C7), tạo điều kiện hồi phục thần kinh tối đa theo thang điểm ASIA, mJOA và đạt tỷ lệ liền xương cao sau 6 và 18 tháng.
• Làm rõ chỉ định lựa chọn đường vào phẫu thuật (lối trước, lối sau hoặc kết hợp) dựa trên phân loại hình thái tổn thương và tình trạng ống tủy, đồng thời phân định rõ chiến lược xử trí giữa nhóm gãy giọt lệ C2 do cơ chế quá ưỡn (ưu tiên bảo tồn) và gãy giọt lệ cổ thấp do cơ chế quá gập (chỉ định mổ vững chắc).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường công tác tập huấn sơ cấp cứu chấn thương cột sống cổ tại tuyến cơ sở bằng nẹp cổ cứng đúng quy cách nhằm ngăn ngừa tổn thương tủy thứ phát trong quá trình vận chuyển.
• Đưa chụp cộng hưởng từ cột sống cổ thành chỉ định thường quy cho mọi trường hợp nghi ngờ gãy giọt lệ hoặc có thiếu hụt thần kinh để đánh giá chính xác đĩa đệm và hệ thống dây chằng.
• Phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật bộc lộ giải phẫu vùng cổ trước và cổ sau để hạn chế tối đa các biến chứng tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh thanh quản quặt ngược, rách thực quản và liệt rễ C5.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân được chỉ định và tiến hành điều trị phẫu thuật tại hai bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Xanh Pôn), chưa bao quát toàn bộ nhóm điều trị bảo tồn trong cộng đồng.
  • Thời gian theo dõi dọc đánh giá kết quả dừng lại ở mốc 18 tháng, chưa đánh giá được các biến đổi thoái hóa sinh cơ học lâu dài tại các tầng đĩa đệm liền kề sau phẫu thuật hàn xương.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để so sánh đối chứng giữa các kỹ thuật ghép xương (ghép xương tự thân, xương đồng loại, xương nhân tạo) và các loại lồng nẹp cố định thế hệ mới.
  • Kéo dài thời gian theo dõi trên 5–10 năm nhằm đánh giá biến chứng thoái hóa tầng liền kề và chất lượng cuộc sống lâu dài của bệnh nhân sau phẫu thuật cố định cột sống cổ.
  • Ứng dụng công nghệ định vị phẫu thuật (navigation) và theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (intraoperative neuromonitoring) đối với các trường hợp vỡ giọt lệ mất vững phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh, Phẫu thuật Cột sống và Chấn thương Chỉnh hình: Tham khảo căn cứ khoa học để đưa ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào thích hợp (lối trước ACDF/ACCF, lối sau bắt vít khối bên theo Magerl/Roy-Camille), kiểm soát biến chứng ngoại khoa và đánh giá tiên lượng phục hồi chức năng của người bệnh.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Bác sĩ Cấp cứu - Hồi sức: Nắm vững các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng trên X-quang, CLVT ("naked facet", "reverse hamburger bun", "headphone sign") và CHT (đứt PLC, phù tủy T2-HIZ), giúp nhận diện sớm tổn thương mất vững và tránh bỏ sót chấn thương tủy cấp.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng luận án làm tài liệu học tập về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, kỹ thuật thu thập số liệu đa phương thức và hệ thống các thang điểm đánh giá chuẩn quốc tế (ASIA, mJOA, NDI, VAS, Cobb).

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tổn thương vỡ cột sống cổ này lại được gọi là gãy kiểu "giọt lệ" (teardrop fracture)?

Tên gọi này do Schneider và Kahn đặt ra từ năm 1956 xuất phát từ hình ảnh X-quang: một mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới của thân đốt sống bị tách rời, có hình dạng giống như một "giọt nước mắt". Thuật ngữ này còn hàm ý về tiên lượng lâm sàng rất nặng nề của người bệnh, bởi dù tổn thương xương trông có vẻ nhẹ và không liên quan trực tiếp đến ống tủy, nhưng thực chất nó là dấu hiệu gián tiếp của sự phá hủy nghiêm trọng phức hợp dây chằng và đĩa đệm, gây mất vững cột sống và tổn thương tủy nặng.

2. Phân loại Korres (1994) chia gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ do cơ chế quá gập thành những nhóm nào?

Phân loại Korres (1994) chia thương tổn thành 4 nhóm chính:

• Type I: Mảnh vỡ nhỏ hơn 3 mm, không có đường vỡ dọc thân đốt, không trượt đốt sống, có tổn thương dây chằng phía sau.
• Type II: Đường vỡ đứng ngang qua góc trước dưới thân đốt, vỡ dọc phần thân sau nhưng không di lệch ra sau.
• Type III: Có di lệch ra sau của thân đốt sống hoặc mảnh vỡ nhìn thấy trên X-quang nghiêng; chia thành Type IIIa (di lệch $\le$ 4 mm) và Type IIIb (di lệch > 4 mm).
• Type IV: Mảnh vỡ kèm theo trật cài diện khớp, làm đốt sống phía trên di lệch ra trước so với đốt sống tổn thương.

3. Sự khác nhau cơ bản giữa gãy giọt lệ do cơ chế quá gập và quá ưỡn là gì?

Gãy do cơ chế quá gập thường xảy ra ở đoạn cột sống cổ thấp (C3–C7), gây vỡ mảnh xương lớn, đường vỡ lan rộng cả bờ trên và dưới, thân đốt sống xẹp hoặc biến dạng hình chêm, thân sống di lệch ra sau, biến dạng gù cột sống, đứt phức hợp dây chằng phía sau (PLC) và trật diện khớp; đây là tổn thương mất vững cao kèm liệt tủy nặng, hầu hết cần phẫu thuật. Ngược lại, gãy do cơ chế quá ưỡn thường gặp ở đốt C2, do lực nhổ bứt của dây chằng dọc trước tạo mảnh vỡ tam giác nhỏ ở bờ trước dưới, thân đốt sống không xẹp, không di lệch ra sau, cột trụ phía sau còn nguyên vẹn nên cột sống vẫn vững và đa số chỉ cần điều trị bảo tồn.

4. Các phương pháp phẫu thuật chính nào được áp dụng trong điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ?

Tùy thuộc vào hình thái tổn thương và mức độ chèn ép, các phương pháp phẫu thuật bao gồm:

• Đường mổ lối trước (ACDF hoặc ACCF): Cắt đĩa đệm hoặc cắt thân đốt sống giải ép tủy trực tiếp, đặt lồng titan (mesh/cage), ghép xương và cố định bằng nẹp vít cổ trước; là phương pháp được ưu tiên hàng đầu do xử lý triệt để chèn ép phía trước và nắn chỉnh biến dạng gù.
• Đường mổ lối sau: Bộc lộ cột sau, giải ép bản sống và bắt vít khối bên cố định nẹp vít (theo kỹ thuật Magerl hoặc Roy-Camille); chỉ định khi có hẹp ống sống nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài hoặc mất vững cột sau nặng.
• Phẫu thuật kết hợp hai đường mổ (lối trước và lối sau): Áp dụng cho các trường hợp cột sống bị mất vững đa cột rất nặng, tổn thương giải phẫu phức tạp.

5. Những thang điểm chuẩn nào được luận án sử dụng để đánh giá chức năng thần kinh và cột sống sau mổ?

Luận án sử dụng các bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế gồm: thang điểm ASIA (chia mức độ liệt từ A đến E theo Hội Chấn thương tủy sống Mỹ), thang điểm mJOA kết hợp công thức tính tỷ lệ hồi phục thần kinh (Recovery Rate - RR), thang điểm VAS (đánh giá mức độ đau từ 0 đến 10), chỉ số NDI (đánh giá mức độ giảm chức năng và tàn tật cột sống cổ), và phương pháp đo góc Cobb C2-C7 trên phim X-quang/CLVT đứng dọc (đánh giá mức độ phục hồi đường cong sinh lý và nắn chỉnh biến dạng gù).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Quang Hùng là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, có hệ thống về chấn thương gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ tại Việt Nam. Luận án đã làm rõ các đặc trưng bệnh học, phân biệt cơ chế quá gập và quá ưỡn, đồng thời chuẩn hóa việc ứng dụng phối hợp ba phương tiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CLVT đa dãy và CHT) để đánh giá toàn diện thương tổn xương, đĩa đệm và dây chằng. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các phương pháp can thiệp phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật lối trước trong việc giải ép tủy, nắn chỉnh trục gù cột sống, đạt tỷ lệ liền xương cao và phục hồi tối đa chức năng thần kinh cho người bệnh sau 18 tháng theo dõi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về quá trình nghiên cứu Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn thương gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía trước dưới thân đốt sống. Trong phần lớn các trường hợp, mảnh vỡ có hình gần giống như “giọt nước mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thương xương có vẻ không trầm trọng vì không liên qua ống tủy, nhưng là hình ảnh gián tiếp của tổn thương dây chằng nặng và nó thường có mối liên quan với những trường hợp liệt nghiêm trọng” [1].

Thuật ngữ này đã bị sử dụng một cách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy xương cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác so với mô tả ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF khoảng 23% trong số các chấn thương cột sống cổ, tác giả cũng nhận định tổn thương này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thương ở thân đốt sống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2]. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của thân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF không di lệch, CTF có di lệch vừa phải, CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ. Tổn thương tủy sống tương ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di lệch ra sau của mảnh vỡ phía sau.

Trong trường hợp thân đốt sống trật ra phía sau và cổ có góc gù trên 20 độ, thường có biểu hiện liệt tứ chi hoàn toàn hoặc tổn thương tủy sống phía trước. Đối với những tường hợp thân sống di lệch không cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng Brown Sequard. Tác giả nhận định CTF là tổn thương mất vững cột sống, quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17]. đã báo cáo kết quả điều trị 38 trường hợp CTF trong hai mươi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thương cột sống cổ.

Tác giả đưa ra phân loại CTF dựa vào kích thước của mảnh vỡ hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại này giúp tiên lượng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác như Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thương tương tự để làm rõ hơn loại tổn thương này [2], [16], [17]. Năm 2002, Fisher so sánh kết quả điều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phương pháp bất động bằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít.

Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn xương liên thân đốt cột sống cổ lối trước bằng hệ thống nẹp vít là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có nhiều ưu điểm hơn so với bất động bằng khung Halo trên phương diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. đã đưa ra phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian theo dõi trung bình lên đến trên hai mươi năm, tác giả khẳng định tính chính xác của phân loại trong việc tiên lượng và điều trị tổn thương này [9]. Năm 2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21 trường hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trường hợp có cơ chế quá ưỡn.

Tác giả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 47,6%, không có trường hợp nào tổn thương theo cơ chế quá ưỡn có tổn thương thần kinh [8]. Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trường hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ưỡn, nhận xét hầu hết các trường hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thương đĩa đệm, tổn thương thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19]. Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật phía trước bên, sau đó cũng được mô tả trong các nghiên cứu 5 về chấn thương cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thương có tổn thương thần kinh [3], [20].

Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF chiếm 9,1% trong tổng số chấn thương cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm Thanh Hào báo cáo 39 trường hợp CTF được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 15,38% [21]. Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhưng chưa nêu được rõ các vấn đề như chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đường vào cũng như các yếu tố tiên lượng và theo dõi. Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 1.

Đặc điểm chung các đốt sống Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, được chia làm hai phần chính là CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7. Cột sống cổ nhìn nghiêng * Nguồn: Netter F., (2013) [22] 6 Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lượng của vùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức năng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thước và hình dáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, không giống nhau ở tất cả mọi người [23]. Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống, cung sau, đĩa đệm và các dây chằng.

Kích thước và hình dáng CSC thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa các đốt sống cổ với nhau. Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm. Các thành phần trong ống sống gồm dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài màng tủy. Các đường kính bình thường của cột sống cổ * Nguồn: Williams K., (2017) [24] Xác định các thành phần giải phẫu cột sống cũng như kích thước của các cấu trúc cột sống đóng vai trò quan trọng trong thực hành phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật mổ, trong đó quan trọng nhất là lựa chọn các thông số trong quá trình bắt vít (chiều dài vít, đường kính vít, vị trí bắt vít, góc bắt vít, hướng bắt vít .) để cố định cột sống tốt nhất.

Khớp, các dây chằng và đĩa đệm Phức hợp dây chằng đĩa đệm có cấu tạo giải phẫu đảm bảo độ vững và linh hoạt của cột sống cổ [25]. Các cấu trúc này như một thành phần quan trọng đối với độ vững của cột sống trong hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ và ngực thắt lưng [26]. Dây chằng dọc trước Dây chằng dọc trước chạy từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân các thân đốt sống từ nền sọ đến xương cùng. Dây chằng như một dải dây căng dọc ở mặt trước của cột sống, được gắn chặt vào các thân đốt sống và lỏng lẻo ở các đĩa đệm.

Mặc dù hầu hết các tài liệu mô tả dây chằng với các bờ ở trước bên, tuy nhiên cấu trúc này bao xung quanh cột sống bên dưới cơ dài cổ và kết nối với dây chằng dọc sau tạo thành một lớp liên tục bao quanh thân đốt sống. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốt sống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng. Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới. Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm hai lớp sợi: - Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của dây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng rào bảo vệ.

- Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa hai đốt sống liền kề, có các sợi liên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp. Dây chằng dọc sau * Nguồn: Netter F. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới. Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa, lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng là đĩa sụn dính vào bề mặt thân đốt sống.

Nhân đĩa đệm đàn hồi có chức năng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, lớp vỏ xơ ở ngoài cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống. Vòng xơ sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi hai lớp, lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn. Dây chằng vàng Ở CSC dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt lưng. Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi.

Lỗ liên hợp Lỗ liên hợp được giới hạn bởi phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía trên và phía dưới là các cuống cung sau. 9 Ở CSC, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm. Bình thường đường kính của lỗ liên hợp to gấp năm sáu lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp. Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.

Năm 1858, Luschka tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân đốt sống trên, được gọi là khớp Luschka. Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, ở C4-C5 là 1,5mm. Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang C2- C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm.

Rễ thần kinh và động mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka. Động mạch Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ.