Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Thấp Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Bảo Tồn Cơ Thắt

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp, cung cấp thông tin giá trị cho nghiên cứu.

• Tác giả: Hoàng Mạnh Thắng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Đình Roanh
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Thấp Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Bảo Tồn Cơ Thắt
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Ung Thư Trực Tràng Thấp Tổng Quan Các Yếu Tố Nguy Cơ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 30%, là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo GLOBOCAN năm 2018, đây là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới và thứ hai ở nữ giới, với khoảng 1.8 triệu ca mắc mới và gần 861.000 ca tử vong. Tỷ lệ mắc UTĐTT có sự khác biệt đáng kể giữa các khu vực trên thế giới, có thể lên đến 10 lần. Các yếu tố như chế độ ăn uống, môi trường và di truyền đóng vai trò quan trọng. Tình trạng kinh tế xã hội thấp cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tại Việt Nam, UTĐTT phổ biến ở cả hai giới và có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt trong giai đoạn 2000-2010. Các phương pháp điều trị đa mô thức đã cải thiện đáng kể thời gian sống và giảm tái phát tại chỗ. Việc nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân trở nên ngày càng quan trọng.

1.1. Dịch Tễ Học Ung Thư Trực Tràng Thấp Toàn Cầu

Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng thấp thay đổi đáng kể. Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, trong khi Châu Phi và Nam Trung Á có tỷ lệ thấp nhất. Các yếu tố môi trường, lối sống và di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự khác biệt này. Theo GLOBOCAN, sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh có thể lên đến 10 lần giữa các khu vực. Cần có các nghiên cứu chuyên sâu hơn để hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ cụ thể trong từng khu vực địa lý.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Di Truyền Ung Thư Trực Tràng

Một số hội chứng di truyền, như hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP) và hội chứng Lynch, làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển ung thư trực tràng thấp. FAP do đột biến gen APC, trong khi hội chứng Lynch liên quan đến các gen sửa chữa không tương thích DNA (MMR). Tiền sử gia đình mắc UTĐTT hoặc polyp tuyến cũng làm tăng nguy cơ. Việc sàng lọc di truyền và tư vấn là rất quan trọng đối với những người có tiền sử gia đình mạnh về UTĐTT.

1.3. Mối Liên Hệ Giữa Viêm Đại Trực Tràng và Ung Thư

Có một mối liên hệ rõ ràng giữa viêm loét đại tràng mãn tính và ung thư trực tràng thấp. Mức độ nghiêm trọng, thời gian và tiến triển của bệnh viêm đóng vai trò quan trọng. Bệnh nhân viêm loét đại tràng mãn tính cần được theo dõi chặt chẽ và sàng lọc thường xuyên để phát hiện sớm ung thư. Các biện pháp điều trị tích cực để kiểm soát viêm cũng có thể giúp giảm nguy cơ phát triển ung thư.

II. Phẫu Thuật Nội Soi Phương Pháp Bảo Tồn Cơ Thắt Hiệu Quả

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho ung thư trực tràng thấp. Trong suốt thế kỷ 20, nhiều bác sĩ phẫu thuật đã cố gắng bảo tồn cơ thắt bằng nhiều kỹ thuật khác nhau. Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR), được báo cáo lần đầu tiên bởi Schiessel và cộng sự vào năm 1994, dựa trên việc phẫu tích vào khoảng gian cơ thắt. Kỹ thuật này có thể bao gồm cắt bán phần, gần toàn bộ hoặc toàn bộ cơ thắt trong, đồng thời bảo tồn cơ thắt ngoài. ISR đã chứng minh khả năng tăng cường bảo tồn chức năng hậu môn mà không ảnh hưởng đến kết quả ung thư học. Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm, giúp phẫu tích mạc treo trực tràng toàn bộ và bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục dễ dàng hơn, đồng thời giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn.

2.1. Lịch Sử Phát Triển Kỹ Thuật Bảo Tồn Cơ Thắt

Trong thế kỷ 20, các bác sĩ phẫu thuật như Babcock, Bacon và Parks đã tiên phong trong các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt. Các phương pháp ban đầu tập trung vào việc loại bỏ khối u trong khi vẫn duy trì chức năng hậu môn. Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR) do Schiessel giới thiệu đánh dấu một bước tiến quan trọng, cho phép loại bỏ triệt để hơn các khối u thấp trong khi vẫn bảo tồn cơ thắt ngoài.

2.2. Ưu Điểm Phẫu Thuật Nội Soi So Với Mổ Mở Truyền Thống

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở truyền thống trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Ưu điểm bao gồm giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn. Kỹ thuật nội soi cũng cho phép phẫu tích chính xác hơn, đặc biệt là trong không gian chật hẹp của khung chậu, giúp bảo tồn thần kinh và giảm nguy cơ biến chứng.

2.3. Vai Trò Của Cắt Gian Cơ Thắt ISR Trong Phẫu Thuật Nội Soi

Cắt gian cơ thắt (ISR) là một kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt cho ung thư trực tràng thấp. ISR cho phép loại bỏ các khối u nằm gần cơ thắt hậu môn trong khi vẫn duy trì chức năng đại tiện. Kỹ thuật này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

III. Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Nội Soi Bảo Tồn Cơ Thắt Hướng Dẫn

Việc đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp đòi hỏi sự xem xét kỹ lưỡng nhiều yếu tố. Các yếu tố này bao gồm kết quả phẫu thuật (ví dụ: cắt bỏ hoàn toàn khối u, số lượng hạch bạch huyết được loại bỏ), các biến chứng phẫu thuật, chức năng đại tiện sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát và thời gian sống sót. Đánh giá chức năng cơ thắt sau phẫu thuật, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là những khía cạnh quan trọng. Cần có các nghiên cứu dài hạn để xác định hiệu quả lâu dài của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt.

3.1. Các Tiêu Chí Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi

Các tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt bao gồm: (1) cắt bỏ hoàn toàn khối u (R0 resection), (2) số lượng hạch bạch huyết được loại bỏ, (3) tỷ lệ biến chứng phẫu thuật (ví dụ: rò miệng nối, nhiễm trùng), (4) chức năng đại tiện sau phẫu thuật (sử dụng thang điểm đánh giá chức năng đại tiện), (5) tỷ lệ tái phát tại chỗ và (6) thời gian sống thêm.

3.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Chức Năng Cơ Thắt Hậu Phẫu

Đánh giá chức năng cơ thắt sau phẫu thuật là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các phương pháp đánh giá chức năng cơ thắt bao gồm: nội soi hậu môn, đo áp lực hậu môn và đánh giá chủ quan bằng cách sử dụng các bảng câu hỏi tiêu chuẩn. Cần theo dõi chức năng cơ thắt trong thời gian dài để phát hiện và điều trị sớm các vấn đề liên quan đến đại tiện.

3.3. Theo Dõi Tái Phát Ung Thư Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Theo dõi tái phát ung thư là một phần thiết yếu trong việc đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi. Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ bằng cách khám lâm sàng, xét nghiệm máu (CEA) và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: CT scan, MRI). Phát hiện sớm tái phát giúp tăng cơ hội điều trị thành công và cải thiện thời gian sống.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Sống Sót Sau Ung Thư

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn. Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn khối u cao, tỷ lệ biến chứng chấp nhận được và chức năng đại tiện tương đối tốt sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả có thể khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật và các yếu tố khác. Cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn để xác nhận những kết quả này và xác định các yếu tố tiên lượng cho kết quả tốt hơn.

4.1. Tỷ Lệ Sống Thêm Sau Phẫu Thuật Nội Soi Bảo Tồn Cơ Thắt

Các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm dao động từ 70% đến 90% cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được điều trị bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt. Tỷ lệ sống thêm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch bạch huyết và các yếu tố khác. So sánh với phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (APR), phẫu thuật nội soi có thể mang lại kết quả tương đương về mặt sống thêm.

4.2. Ảnh Hưởng Của Phẫu Thuật Nội Soi Đến Chức Năng Đại Tiện

Một trong những ưu điểm chính của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt là khả năng duy trì chức năng đại tiện. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp các vấn đề về đại tiện sau phẫu thuật, chẳng hạn như đi tiêu không tự chủ, đi tiêu nhiều lần trong ngày hoặc khó kiểm soát phân. Mức độ ảnh hưởng đến chức năng đại tiện phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ cơ thắt và các yếu tố cá nhân của bệnh nhân.

4.3. Biến Chứng Phẫu Thuật Nội Soi Và Cách Xử Lý

Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt bao gồm: rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu và hẹp miệng nối. Tỷ lệ biến chứng thường thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống. Việc xử lý biến chứng phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, có thể bao gồm điều trị bằng thuốc, can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật lại.

V. Cải Thiện Chất Lượng Sống Phẫu Thuật Nội Soi Cơ Thắt

Phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt không chỉ tập trung vào việc loại bỏ ung thư mà còn hướng đến việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bằng cách bảo tồn chức năng đại tiện, phẫu thuật giúp bệnh nhân duy trì sự tự tin và độc lập. Ngoài ra, phẫu thuật ít xâm lấn hơn có thể giúp giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn, cho phép bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường sớm hơn.

5.1. Đánh Giá Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Việc đánh giá chất lượng cuộc sống là một phần quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật nội soi. Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống, chẳng hạn như EORTC QLQ-C30 và QLQ-CR29, được sử dụng để đánh giá các khía cạnh khác nhau của cuộc sống bệnh nhân, bao gồm chức năng thể chất, cảm xúc, xã hội và kinh tế.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi, bao gồm: chức năng đại tiện, mức độ đau, tình trạng mệt mỏi, lo lắng và trầm cảm. Việc quản lý các triệu chứng này một cách hiệu quả có thể giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

5.3. Các Biện Pháp Hỗ Trợ Cải Thiện Chất Lượng Cuộc Sống

Có nhiều biện pháp hỗ trợ có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi, bao gồm: vật lý trị liệu, tư vấn dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý và các nhóm hỗ trợ bệnh nhân. Việc cung cấp các dịch vụ hỗ trợ toàn diện có thể giúp bệnh nhân đối phó với những thách thức sau phẫu thuật và cải thiện chất lượng cuộc sống tổng thể.

VI. Tương Lai Phẫu Thuật Nội Soi Nghiên Cứu Phát Triển Mới

Lĩnh vực phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp liên tục phát triển. Các nghiên cứu đang được tiến hành để cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa kết quả. Các công nghệ mới, chẳng hạn như phẫu thuật robot, đang được khám phá để tăng cường độ chính xác và hiệu quả của phẫu thuật. Hy vọng rằng những tiến bộ này sẽ tiếp tục cải thiện kết quả và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp.

6.1. Ứng Dụng Phẫu Thuật Robot Trong Điều Trị Ung Thư

Phẫu thuật robot mang lại nhiều ưu điểm tiềm năng so với phẫu thuật nội soi truyền thống, bao gồm: độ chính xác cao hơn, tầm nhìn ba chiều và khả năng thực hiện các thao tác phức tạp trong không gian chật hẹp. Các nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá vai trò của phẫu thuật robot trong điều trị ung thư trực tràng thấp.

6.2. Nghiên Cứu Về Các Liệu Pháp Bổ Trợ Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Các liệu pháp bổ trợ, chẳng hạn như hóa trị và xạ trị, có thể được sử dụng sau phẫu thuật nội soi để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại và giảm nguy cơ tái phát. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định các phác đồ điều trị bổ trợ hiệu quả nhất cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp.

6.3. Tối Ưu Hóa Quy Trình Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật

Các chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc giúp bệnh nhân phục hồi chức năng đại tiện và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các chương trình này có thể bao gồm: vật lý trị liệu, tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý. Nghiên cứu đang tập trung vào việc tối ưu hóa các quy trình phục hồi chức năng để giúp bệnh nhân đạt được kết quả tốt nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học và sinh bệnh học 1. Dịch tễ học 1. Trên thế giới Trên toàn cầu, ung thư đại trực tràng (khoảng 30% là ung thư trực tràng) là bệnh ung thư phổ biến thứ ba ở nam và thứ hai ở nữ, với 1,8 triệu trường hợp mắc mới và gần 861.000 ca tử vong trong năm 2018 theo GLOBOCAN.

Tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở nam so với nữ 1. Tỷ lệ mắc UTĐTT rất khác nhau giữa các khu vực, chênh lệch có thể lên tới 10 lần. Tỷ lệ mới mắc cao nhất là ở Châu Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ, và tỷ lệ thấp nhất ở Châu Phi và Nam Trung Á 1. Những khác biệt theo địa lý dường như là do sự khác biệt trong chế độ ăn uống và môi trường được đặt trên nền tảng khác biệt về di truyền.

Tình trạng kinh tế xã hội thấp cũng làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT; ước tính nguy cơ UTĐTT cao hơn 30% ở nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp nhất so với nhóm có điều kiện kinh tế xã hội cao nhất 5. Các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT như ít vận động, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì12. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đã giảm khoảng 2% mỗi năm 13. Tỷ lệ mắc bệnh ở hầu hết các nước phương Tây khác đã ổn định hoặc tăng nhẹ.

Ngược lại, tỷ lệ mắc tăng nhanh ở một số khu vực trước đây có tỷ lệ mắc thấp, bao gồm Tây Ban Nha, và một số nước ở Đông Á và Đông Âu 13. Tuổi là yếu tố nguy cơ chính đối với UTĐTT không di truyền. UTĐTT ít gặp ở tuổi dưới 40; tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng đáng kể trong độ tuổi từ 40 đến 50 và tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi cụ thể tăng trong mỗi thập kỷ tiếp theo sau đó. Dữ liệu gần đây của SEER (Mỹ) và các nước phương Tây 6, 14 cho thấy (Luan.that TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 4 tỷ lệ mắc UTĐTT đang gia tăng ở nhóm dưới 50 tuổi trong khi đang giảm ở các nhóm lớn tuổi.

Tại Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ dưới 50 tuổi tăng đều đặn với tốc độ 2% mỗi năm từ năm 1995 đến năm 2016 15. Một số trung tâm ghi nhận ung thư báo cáo tỷ lệ mắc UTĐTT tăng cả ở những người trẻ tuổi từ 20 đến 39 tuổi. Hiện tại, hầu hết các hướng dẫn không khuyến nghị sàng lọc cho những người không có triệu chứng dưới 50 tuổi trừ khi họ có tiền sử gia đình hoặc hội chứng di truyền. Tuy nhiên, vào năm 2018, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến nghị "đủ điều kiện" để bắt đầu sàng lọc những người có nguy cơ trung bình đối với UTĐTT ở tuổi 4516.

Tỷ lệ tử vong do UTĐTT đã giảm dần từ những năm 1980 ở Mỹ và nhiều nước phương Tây khác 2. Sự cải thiện này có được nhờ hiệu quả sàng lọc, xử lý các tổn thương sớm và sự tiến bộ của điều trị. Mỹ là một trong số những quốc gia có tỷ lệ tử vong do UTĐTT thấp nhất với tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 61% chung cho mọi giai đoạn 17. Trái ngược với những dữ liệu này, tỷ lệ tử vong tiếp tục tăng ở nhiều quốc gia với nguồn lực và cơ sở hạ tầng y tế hạn chế hơn, đặc biệt là ở Trung Nam Mỹ và Đông Âu.

Việt Nam Tại Việt Nam, UTĐTT phổ biến ở cả hai giới, đứng thứ 4 ở nam và thứ 2 ở nữ 18. UTĐTT có xu hướng tăng nhanh trong giai đoạn 2000-2010, và tăng chậm hơn trong giai đoạn 2010-2018 với số mới mắc ghi nhận được trong năm 2000; 2010; 2018 ở nam tương ứng là 2878; 7568; 7607 và ở nữ tương ứng là 2566; 6110; 7126. Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng và các yếu tố nguy cơ Hội chứng đại trực tràng di truyền - Một số rối loạn di truyền cụ thể có liên quan đến nguy cơ phát triển UTĐTT rất cao. Hội chứng đa polyp mang tính chất gia đình (FAP) và hội chứng Lynch là những hội chứng ung thư đại (Luan.that TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 5 tràng gia đình phổ biến nhất, nhưng hai trường hợp này chỉ chiếm khoảng 5% trường hợp UTĐTT 19.

Hội chứng đa polyp tuyến mang tính chất gia đình (FAP) và các biến thể chiếm 1% ung thư đại trực tràng. Trong FAP điển hình, nhiều polyp tuyến xuất hiện trong thời thơ ấu và 90% những người không được điều trị sẽ ung thư hóa trước tuổi 45. FAP do đột biến gen APC nằm trên nhiễm sắc thể số 520. MAP: là hội chứng gen lặn do đột biến gen sửa chữa (MUTYH).

Các báo cáo ngày càng tăng cho thấy đột biến các gen MUTYH có thể chiếm một phần đáng kể các UTĐTT gia đình xảy ra trong trường hợp không có hội chứng UTĐTT gia đình truyền thống 21. Hội chứng Lynch: chiếm khoảng 3% UTĐTT. Hiện nay, thuật ngữ hội chứng Lynch thường được dành cho các gia đình đã được xác định về mặt di truyền có bất thường ở một trong các gen sửa chữa không tương thích DNA (MMR - như là hMLH1, hMSH2, hMSH6 hoặc hPMS2). Tiền sử cá nhân, gia đình UTĐTT không di truyền hoặc polyp tuyến: 1,5-3% bệnh nhân UTĐTT xuất hiện ung thư nguyên phát mới trong 5 năm đầu tiên sau phẫu thuật.

Tiền sử có polyp tuyến >1cm, polyp tuyến nhung mao hoặc loạn sản độ cao tăng nguy cơ mắc UTĐTT. Tiền sử gia đình cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Có một người thân bậc một bị UTĐTT làm tăng nguy cơ mắc gấp đôi. Nguy cơ sẽ tăng thêm nếu có thêm người thân bị UTĐTT, hoặc nếu người thân bậc một được chẩn đoán UTĐTT dưới 50 tuổi 3.

Bệnh lý viêm đại trực tràng: có mối liên quan rõ giữa viêm loét đại tràng mãn tính và UTĐTT, với mức độ, thời gian và tiến triển của bệnh là yếu tố quyết định chính22. Giải phẫu hậu môn trực tràng 1. Phôi thai học Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì của túi noãn hoàng ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa, ruột trước, (Luan.that TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 6 ruột sau. Nửa trái đại tràng, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được hình thành từ ruột sau, được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng.

Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từ đốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng. Đường lược là ranh giới giữa ống nội bì và ngoại bì nơi kết thúc của ruột sau. Lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từ đường lược trở ra ống hậu môn. Giải phẫu Hình 1.

Thiết đồ cắt dọc trực tràng- ống hậu môn 24 Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng sigma ở mức đốt sống cùng S3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần khác nhau: bóng trực tràng và ống hậu môn. Trực tràng Bóng trực tràng nằm ở trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước có mạc treo trực tràng, có liên quan với thành chậu bên. Phần thấp của trực tràng (Luan.that TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 7 liên quan với túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam và thành sau âm đạo ở nữ.

Niêm mạc trực tràng có các van Houston. Trong phẫu thuật trực tràng có thể chia ra 2 phần: trong phúc mạc và dưới phúc mạc. Trực tràng dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu gồm hai lá: lá tạng và lá thành. Hai lá này hợp lại tạo nên cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ.

Ở phía trước ngang mức S3 là dây chằng cùng trực tràng. Lá thành cân đáy chậu hình thành nên: phía sau là cân trước xương cùng (cân Waldeyer) 25. Trực tràng dài khoảng 15 cm, chia làm 3 phần: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11 - 15 cm), 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 6 - 10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) 25. Mạc treo trực tràng Thuật ngữ mạc treo trực tràng xuất hiện trong y văn vào năm 1982 bởi Heald - phẫu thuật viên người Anh - người đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại.

Mạc treo trực tràng là tổ chức xơ mỡ giới hạn giữa cơ thành trực tràng và cân trực tràng. Nó bao phủ ¾ chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Hệ thống bạch huyết ở trung tâm mạc treo trực tràng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối u phát triển, bạch huyết có thể đi ngược xuống dưới khối u vài cm và lan ra ngoài cân trực tràng.

Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy có thể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối u 4 cm và trên 98% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc là không còn tế bào ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật ung thư trực tràng phải cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu là 5 cm. Đối với ung thư trực tràng thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là bắt buộc 26. Dây chằng bên: Những công trình nghiên cứu giải phẫu gần đây cho thấy rằng trực tràng 1/3 dưới ở thành bên và thành trước bên là tổ chức sợi xơ của cân lá thành cùng với các nhánh thần kinh đi vào thành trực tràng.

Tổ chức này được (Luan.that TIEU LUAN MOI download : [e-mail] 8 các tác giả Anh - Mỹ gọi là dây chằng bên trực tràng. Trong phẫu thuật nội soi dưới hình ảnh camera cho phép quan sát rõ nét cấu trúc thành bên của trực tràng là tổ chức sợi xơ cùng các nhánh thần kinh đám rối hạ vị dưới đi vào thành trực tràng chi phối co bóp của trực tràng và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng sẽ không gặp phải khó khăn gì nếu đi đúng diện phẫu tích của cân trực tràng26. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Được chia làm 3 phần: Vùng cột: là vùng dưới các van trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trên ống hậu môn, có các nếp dọc của niêm mạc hình thành nên các cột Morgagni. Dãy các nếp này hình thành nên đường lược.

Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có các điểm nhạy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng. Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm bao phủ bởi biểu mô Malpighi, đây là vùng nhạy cảm của ống hậu môn.