Luận án nghiên cứu đặc điểm bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 của Lê Ngọc Long

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

• Tác giả: Lê Ngọc Long
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Yếu Tố Nguy Cơ Bệnh Động Mạch Chi Dưới Mạn Tính Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới
• 1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.1.3. Dịch tễ học
• 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT
• 1.1.6. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu
• 1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.2.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 2.2.6.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT
• 2.2.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.2.6.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
• 2.2.6.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI
• 2.2.6.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
• 2.2.6.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI
• 2.2.6.8. Siêu âm động mạch chi dưới
• 2.2.6.9. Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang
• 2.2.6.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh
• 2.2.6.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não
• 2.2.6.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định
• 2.3. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu
• 3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II
• 3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới
• 3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm BMI
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
• 4.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường týp 2. Bệnh lý này thường không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và tăng nguy cơ cắt cụt chi. Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường có thể lên đến 20%. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BĐMCDMT có thể biểu hiện qua nhiều triệu chứng như đau cách hồi, loét chi, và hoại tử. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển nặng. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp bệnh nhân được điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình dịch tễ học của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường

Theo nghiên cứu NHANES, tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường là 10,8%. Điều này cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa đái tháo đường và BĐMCDMT, cần có các biện pháp sàng lọc hiệu quả.

II. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Các yếu tố này bao gồm tuổi tác, huyết áp cao, rối loạn lipid máu, và thói quen sinh hoạt không lành mạnh. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này là rất quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh.

2.1. Tuổi tác và ảnh hưởng đến bệnh động mạch chi dưới

Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc BĐMCDMT tăng lên theo độ tuổi, đặc biệt ở những người trên 60 tuổi.

2.2. Huyết áp và rối loạn lipid máu

Huyết áp cao và rối loạn lipid máu là hai yếu tố nguy cơ chính. Những bệnh nhân có huyết áp cao thường có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao hơn gấp đôi so với những người có huyết áp bình thường.

III. Phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Việc chẩn đoán BĐMCDMT có thể thực hiện qua nhiều phương pháp khác nhau như đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI), siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và hạn chế riêng, nhưng chụp động mạch cản quang được coi là tiêu chuẩn vàng.

3.1. Đo chỉ số cổ chân cánh tay ABI

ABI là một phương pháp đơn giản và hiệu quả để đánh giá tình trạng mạch máu. Chỉ số này cho biết mức độ lưu thông máu đến chi dưới và giúp phát hiện sớm BĐMCDMT.

3.2. Siêu âm Doppler trong chẩn đoán BĐMCDMT

Siêu âm Doppler cho phép đánh giá tình trạng mạch máu và phát hiện các tổn thương trong động mạch. Phương pháp này không xâm lấn và có thể thực hiện nhanh chóng.

IV. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của BĐMCDMT. Những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ thường có triệu chứng nặng hơn và tỷ lệ cắt cụt chi cao hơn.

4.1. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu chỉ ra rằng, bệnh nhân có huyết áp cao và rối loạn lipid máu thường có triệu chứng nặng hơn, như đau cách hồi và loét chi.

4.2. Tác động của tuổi tác đến mức độ tổn thương động mạch

Tuổi tác cũng có ảnh hưởng lớn đến mức độ tổn thương động mạch. Những bệnh nhân lớn tuổi thường có tổn thương nặng hơn và cần can thiệp sớm.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong nghiên cứu BĐMCDMT

Việc nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là rất cần thiết để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Cần có các biện pháp sàng lọc và điều trị hiệu quả nhằm giảm thiểu biến chứng và tử vong.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Phát hiện sớm BĐMCDMT có thể giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Cần có các chương trình sàng lọc định kỳ.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn, cũng như các biện pháp phòng ngừa nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc BĐMCDMT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý tổn thương động mạch do vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên 2 tuần. Đây là bệnh lý vữa xơ phổ biến đứng thứ ba sau xơ vữa động mạch vành và động mạch não, gây ảnh hưởng đến hơn 200 triệu người trên toàn cầu. Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến nhất, làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 đến 4 lần. Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường tiến triển nhanh, lan tỏa, nhiều tầng, đặc biệt ưu thế ở các động mạch khẩu kính nhỏ dưới gối, kèm theo tổn thương thần kinh ngoại vi làm lu mờ các triệu chứng cảnh báo sớm, dẫn đến tình trạng chẩn đoán muộn, loét, hoại tử và gia tăng nguy cơ cắt cụt chi.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phần lớn có quy mô mẫu hạn chế, chủ yếu mô tả cắt ngang đơn thuần, ít có nhóm chứng so sánh và chưa phân tích sâu mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ với hình thái tổn thương giải phẫu mạch máu trên phim chụp động mạch cản quang qua da (Digital Subtraction Angiography - DSA). Luận án của nghiên cứu sinh Lê Ngọc Long được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

Đối tượng nghiên cứu gồm 180 bệnh nhân được chẩn đoán xác định BĐMCDMT bằng chụp động mạch cản quang qua da, chia thành hai nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân BĐMCDMT có kèm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng gồm 90 bệnh nhân BĐMCDMT không mắc ĐTĐ týp 2. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Phẫu thuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu dịch tễ, bệnh sinh và chẩn đoán hình ảnh BĐMCDMT trong mối tương quan với đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới, các công trình dịch tễ học kinh điển đã thiết lập nền tảng về gánh nặng bệnh tật:

• Điều tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NHANES 1999–2000) trên 2.174 người từ 40 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT là 4,3%, trong đó bệnh nhân có ĐTĐ chiếm 10,8%.
• Nghiên cứu Framingham (Kannel W. và cộng sự, 1985) chỉ ra ĐTĐ làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam giới và 8,6 lần ở nữ giới.
• Nghiên cứu UKPDS (2002) theo dõi tiến cứu 3.834 bệnh nhân ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ BĐMCDMT tăng từ 1,2% lúc mới chẩn đoán lên 12,5% sau 18 năm; mỗi mức tăng 1% của chỉ số HbA1c làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (khoảng tin cậy 95%: 12–46%), và mỗi mức tăng 10 mmHg của huyết áp tâm thu làm tăng 25% nguy cơ.
• Nghiên cứu của Ness J. và cộng sự (2000) trên bệnh nhân cao tuổi xác định ĐTĐ làm tăng nguy cơ cắt cụt chi lên 5 lần (41,4% so với 11,5%, OR = 5,4, p < 0,0001) và tăng tỷ lệ tử vong (51,7% so với 25,6%, OR = 3,1, p = 0,002).
• Khảo sát của Norman P.E. và cộng sự (2004) trên 48.607 nam giới chứng minh nguy cơ tiến triển BĐMCDMT tăng dần theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ (từ OR = 1,39 ở nhóm mắc 1–5 năm lên OR = 4,53 ở nhóm mắc trên 25 năm, p ≤ 0,0001).
• Phân tích gộp từ 34 nghiên cứu của Fowkes F. và cộng sự (2013) trên 112.027 người xác nhận ĐTĐ làm tăng nguy cơ BĐMCDMT gấp 1,88 lần ở các nước thu nhập cao và 1,47 lần ở các nước thu nhập thấp/trung bình.
• Nghiên cứu của Graziani L. và cộng sự (2013) trên 162 bệnh nhân ĐTĐ có chỉ định chụp mạch ghi nhận 80,9% tổn thương đa mạch, 85,8% tổn thương động mạch cẳng chân; trong 660 tổn thương được ghi nhận có 66,2% tổn thương tắc hoàn toàn và 33,8% tổn thương hẹp, với 70,5% tổn thương tắc tập trung ở cẳng chân.
• Shammas N.W. và cộng sự (2017) theo dõi 1.906 bệnh nhân BĐMCDMT can thiệp qua da cho thấy nhóm ĐTĐ có tỷ lệ vôi hóa nặng cao hơn (p = 0,002), tổn thương đa mạch nhiều hơn (p = 0,03) và nguy cơ cắt cụt chi cao hơn (HR = 5,02, p = 0,011).

Tại Việt Nam, các công trình đã bước đầu khảo sát bệnh lý này:

• Nguyễn Thị Bích Đào (2014) khảo sát 19,2% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BĐMCDMT qua chỉ số ABI, ghi nhận 45,8% không có đau cách hồi và 71,5% không mất mạch mu chân/chày sau.
• Nguyễn Kim Lương và Nguyễn Hữu Chức tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương ghi nhận tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ là 34,1%, trong đó 92,1% có tổn thương từ 3 động mạch trở lên, tập trung nhiều tổn thương nặng (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) ở vùng cẳng chân.
• Trần Đức Hùng (2014) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 khảo sát bệnh nhân can thiệp nội mạch, ghi nhận 97,5% nhập viện ở giai đoạn muộn (Fontaine IIb–IV), tổn thương TASC D chiếm 59,0%, tập trung ở tầng đùi - khoeo (43,8%) và dưới gối (39,0%).
• Trần Bảo Nghi và Hồ Thượng Dũng (2011) ghi nhận độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 91,0% của chỉ số ABI ở bệnh nhân ĐTĐ.
• Lương Tuấn Anh (2019) nghiên cứu can thiệp tổn thương dưới gối cho thấy giai đoạn Rutherford càng cao thì tỷ lệ thành công huyết động càng giảm (Rutherford 6 đạt 44,4%) và tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng càng tăng (Rutherford 6 đạt 100%).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu quốc tế chủ yếu tập trung vào quần thể dịch tễ đơn lẻ, trong khi các công trình trong nước chưa có thiết kế so sánh bệnh - chứng có đối chiếu trực tiếp với kết quả chụp mạch DSA để làm rõ sự khác biệt về hình thái tổn thương giải phẫu, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch bị tổn thương giữa bệnh nhân có và không có ĐTĐ týp 2.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên sinh lý bệnh xơ vữa mạch máu do đái tháo đường:

• Rối loạn chức năng nội mô do giảm sinh khả dụng nitric oxide (NO) qua ức chế enzym tổng hợp NO nội mô (eNOS), tăng stress oxy hóa qua các gốc tự do oxy hóa (ROS), tích tụ sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) và hoạt hóa protein kinase C (PKC).
• Phản ứng viêm hệ thống và tại chỗ với sự gia tăng protein phản ứng C (CRP), yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) và hoạt hóa yếu tố phiên mã NF-κB.
• Hiện tượng co mạch bệnh lý thông qua việc tăng tổng hợp endothelin-1 (ET-1) và tăng nhạy cảm thụ thể endothelin-A.
• Rối loạn cân bằng đông - cầm máu do tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1), tăng fibrinogen, tăng hoạt hóa và kết tập tiểu cầu qua điều hòa thụ thể glycoprotein Ib và IIb/IIIa.

Các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng được chuẩn hóa:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ týp 2: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2015).
• Phân loại mức độ lâm sàng thiếu máu chi dưới: Thang phân loại Fontaine (I đến IV) và thang phân loại Rutherford (Độ 0–IV, Loại 0–6).
• Tiêu chuẩn huyết áp: Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA).
• Tiêu chuẩn chỉ số khối cơ thể (BMI): Tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới dành cho người châu Á (thiếu cân < 18,5 kg/m²; bình thường 18,5–22,9 kg/m²; thừa cân/béo phì ≥ 23 kg/m²).
• Phân loại tổn thương mạch máu: Phân loại TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) cập nhật phân loại tổn thương tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo và tầng dưới gối theo các mức độ A, B, C, D.
• Tiêu chuẩn chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA): > 1,4 (mạch cứng, vôi hóa không ép được); 0,91–1,40 (bình thường); 0,75–0,90 (giảm nhẹ / không triệu chứng); 0,40–0,75 (giảm vừa / đau cách hồi); < 0,40 (giảm nặng / thiếu máu chi đe dọa).

Phân loại	Đặc điểm tổn thương mạch ở bệnh nhân có ĐTĐ	Đặc điểm tổn thương mạch ở bệnh nhân không ĐTĐ
Tỷ lệ giới tính	Tỷ lệ Nam xấp xỉ Nữ	Nam giới chiếm đa số
Độ tuổi khởi phát	Thường gặp ở độ tuổi trẻ hơn	Thường gặp ở người cao tuổi
Tốc độ tiến triển	Tiến triển nhanh	Tiến triển từ từ
Tính chất tổn thương	Tổn thương hai bên	Thường tổn thương một bên
Vị trí ưu thế	Động mạch dưới gối (cẳng chân, bàn chân)	Động mạch trên gối (tầng chủ - chậu, đùi)
Hình thái hẹp tắc	Hẹp tắc lan tỏa, nhiều đoạn, nhiều tầng	Tổn thương khu trú, ngắn, một đoạn
Tuần hoàn bàng hệ	Kém phát triển hoặc bị tổn thương	Tuần hoàn bàng hệ bù trừ tốt hơn

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh bệnh - chứng.
• Cỡ mẫu: 180 bệnh nhân chọn mẫu thuận tiện, gồm 90 bệnh nhân nhóm bệnh (BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2) và 90 bệnh nhân nhóm chứng (BĐMCDMT không ĐTĐ týp 2).
• Quy trình kỹ thuật và thiết bị thu thập dữ liệu:
  • Đo chỉ số ABI khi nghỉ bằng máy siêu âm mạch Dopplex DMX của hãng Huntleigh (Anh), sử dụng đầu dò Doppler liên tục tần số 5–10 MHz phối hợp băng đo huyết áp chuẩn.
  • Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới bằng máy Vivid E95 của hãng GE Healthcare (Mỹ).
  • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu chi dưới (CTA) bằng máy Brivo 385 của hãng GE (Mỹ).
  • Chụp mạch máu số hóa xóa nền qua da (DSA) bằng máy chụp mạch Ziehm Vision R, xác định tỷ lệ phần trăm hẹp đường kính lòng mạch, vị trí giải phẫu và phân loại hình thái theo TASC II.
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Định lượng glucose máu lúc đói, HbA1c, bilan lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C), chức năng thận (Ure, Creatinin), các chỉ số tế bào máu ngoại vi.
• Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học. Các biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định tính biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ liên quan độc lập đến hình thái tổn thương theo TASC II, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch tổn thương trên phim chụp DSA.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống giải phẫu chi tiết hệ thống động mạch chi dưới từ động mạch chậu chung (tách từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống L4/L5), động mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạch khoeo, đến các nhánh dưới gối gồm động mạch chày trước (chuyển tiếp thành động mạch mu chân), động mạch chày sau (chia nhánh gan chân trong và gan chân ngoài) và động mạch mác, cùng mạng lưới vòng nối phong phú vùng khớp gối, cổ chân và bàn chân.

Chương này phân tích sâu cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 qua các quá trình: rối loạn chức năng nội mô mạch máu do giảm NO và stress oxy hóa; phản ứng viêm thành mạch gắn liền với tăng nồng độ CRP, TNF-α, IL-6; sự suy giảm tế bào cơ trơn làm mất tính ổn định mảng xơ vữa; co thắt mạch bệnh lý do hoạt hóa endothelin-1; và trạng thái tăng đông, tăng hoạt hóa tiểu cầu. Chương 1 cũng tổng kết các yếu tố nguy cơ kinh điển (tuổi cao, giới tính, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocysteine máu, tăng CRP) và các phương pháp chẩn đoán từ không xâm lấn (ABI khi nghỉ, ABI gắng sức, TBI, đo huyết áp từng tầng, đo phân áp oxy qua da TcPO2, siêu âm Doppler, MRA, CTA) đến xâm lấn (chụp DSA cản quang qua da - tiêu chuẩn vàng).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy trình nghiên cứu bệnh - chứng trên 180 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy (tháng 10/2015 – 10/2018). Tác giả chi tiết hóa tiêu chuẩn chọn mẫu cho nhóm bệnh (có triệu chứng thiếu máu chi > 2 tuần, hẹp > 50% trên chụp mạch cản quang, có ĐTĐ týp 2 theo ADA 2015) và nhóm chứng (BĐMCDMT không có ĐTĐ), đồng thời quy định nghiêm ngặt các tiêu chuẩn loại trừ (thiếu máu cấp tính, ĐTĐ týp 1, bệnh tĩnh mạch phối hợp, tổn thương động mạch chủ, chống chỉ định thuốc cản quang, suy tạng nặng).

Quy trình thu thập số liệu bao gồm bệnh án mẫu thống nhất, đo huyết áp theo chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam, tính chỉ số BMI theo chuẩn châu Á, đo ABI bằng máy Dopplex DMX, siêu âm mạch bằng máy Vivid E95, chụp CTA bằng hệ thống Brivo 385 và chụp DSA bằng máy Ziehm Vision R. Phương pháp xử lý số liệu xác định rõ việc so sánh giữa hai nhóm và áp dụng mô hình hồi quy đa biến để đánh giá các mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập qua danh mục 47 bảng và các biểu đồ phân tích:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số BMI và phân loại huyết áp nhập viện giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
• Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ các mức độ triệu chứng theo phân loại Rutherford (tập trung từ giai đoạn đau cách hồi đến thiếu máu đe dọa chi, loét, hoại tử); tình trạng bắt mạch chi dưới (mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân); kết quả lâm sàng và các biến chứng sớm sau can thiệp mạch.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Giá trị ABI trung bình khi nghỉ trước và sau can thiệp; phân loại mức độ giảm ABI ở hai nhóm; nồng độ glucose máu đói, chỉ số HbA1c ở nhóm ĐTĐ; các chỉ số huyết học, ure, creatinin và tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu (tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C); thời gian phát hiện ĐTĐ và số lượng yếu tố nguy cơ phối hợp.
• Đặc điểm tổn thương mạch máu:
  • Trên siêu âm Doppler: Mức độ tổn thương và phân bố tầng tổn thương.
  • Trên phim CTA: Phân bố tổn thương theo tầng mạch máu.
  • Trên phim DSA: Vị trí giải phẫu tổn thương chi tiết (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối gồm chày trước, chày sau, mác); số lượng tầng động mạch tổn thương (đơn tầng hay đa tầng); số lượng động mạch bị tổn thương; phân loại hình thái tổn thương theo TASC II (2015) cho từng tầng mạch máu ở hai nhóm bệnh và chứng.
• Mối liên quan trên DSA:
  • Kết quả so sánh, phân tích hồi quy đơn biến và đa biến giữa các yếu tố lâm sàng (tuổi, giới, Rutherford), cận lâm sàng (HbA1c, glucose máu, ABI, lipid máu), thời gian mắc bệnh ĐTĐ với hình thái tổn thương giải phẫu theo phân loại TASC II (A, B, C, D).
  • Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác định các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương động mạch chi dưới (hẹp so với tắc hoàn toàn).
  • Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến số lượng động mạch bị tổn thương trên phim chụp mạch.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện thu được trong mối tương quan với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ nền: Phân tích sự khác biệt về phân bố độ tuổi, tỷ lệ giới tính (sự gia tăng tỷ lệ mắc ở nữ giới trong nhóm ĐTĐ so với ưu thế tuyệt đối của nam giới ở nhóm không ĐTĐ), và chỉ số BMI.
• Bàn luận về triệu chứng lâm sàng và chỉ số ABI: Lý giải tình trạng triệu chứng lâm sàng phân loại theo Rutherford thường ở giai đoạn nặng hơn nhưng biểu hiện đau cách hồi có thể bị che mờ do tổn thương thần kinh cảm giác ngoại biên; bàn luận về giá trị và hạn chế của chỉ số ABI khi nghỉ ở bệnh nhân ĐTĐ do hiện tượng vôi hóa lớp trung mạc làm mạch máu xơ cứng khó ép.
• Bàn luận về đặc điểm tổn thương hình thái mạch máu trên DSA: Khẳng định tính chất tổn thương đặc trưng của bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 là tổn thương lan tỏa, tỷ lệ tổn thương phối hợp nhiều tầng cao, ưu thế rõ rệt ở tầng động mạch dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác), hình thái tổn thương phức tạp chiếm tỷ lệ TASC C và D cao hơn đáng kể so với nhóm chứng không ĐTĐ.
• Bàn luận về các yếu tố liên quan độc lập: Phân tích kết quả hồi quy đa biến cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1c), tình trạng tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là các yếu tố dự báo độc lập đối với mức độ nặng của tổn thương giải phẫu, mức độ tắc mạch và số lượng nhánh động mạch bị tổn thương.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã cung cấp những đóng góp cụ thể về mặt lý luận khoa học và thực tiễn lâm sàng:

Về mặt lý luận khoa học:

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm có đối chứng tại Việt Nam làm rõ sự khác biệt mang tính đặc trưng về mặt giải phẫu mạch máu giữa bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 và bệnh nhân BĐMCDMT không ĐTĐ.
• Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian mắc ĐTĐ, mức độ tăng HbA1c và các yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ nặng của tổn thương thành mạch, hình thái tổn thương theo TASC II và số lượng động mạch bị tổn thương trên hình ảnh chụp mạch DSA.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Xác định mô hình tổn thương ưu thế ở tầng dưới gối và tính chất tổn thương đa tầng, phức tạp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, giúp các bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên mạch máu định hướng chiến lược can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật tái thông thích hợp.
• Đề xuất sự cần thiết phải chủ động sàng lọc BĐMCDMT định kỳ bằng các phương pháp thăm dò mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay cả khi triệu chứng đau cách hồi chưa điển hình.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ nghiên cứu:

• Cần áp dụng quy trình thăm khám mạch máu chi dưới toàn diện (bắt mạch ngoại vi, đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler) thường quy cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thời gian mắc bệnh kéo dài hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp.
• Khi có chỉ định can thiệp tái tưới máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, cần chuẩn bị phương tiện và kỹ thuật can thiệp chuyên biệt cho các tổn thương phức tạp, vôi hóa nặng và hẹp tắc lan tỏa tại các nhánh động mạch dưới gối.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án đã tự chỉ ra một số hạn chế cụ thể:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm phẫu thuật mạch máu tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy), do đó cỡ mẫu 180 bệnh nhân tập trung phần lớn vào nhóm bệnh nhân có chỉ định chụp mạch cản quang và can thiệp, chưa đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân BĐMCDMT giai đoạn sớm trong cộng đồng.
• Nghiên cứu chưa đánh giá theo dõi dọc dài hạn kết quả sau can thiệp tái tưới máu (tỷ lệ tái hẹp sau 12–24 tháng, tỷ lệ giữ chi và tỷ lệ sống sót toàn bộ) để so sánh tiên lượng lâu dài giữa hai nhóm có và không có ĐTĐ týp 2.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm theo dõi dọc dài hạn đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tái thông nội mạch kết hợp kiểm soát tối ưu đường huyết và lipid máu.
• Nghiên cứu sâu hơn về vai trò của các chỉ số huyết động học chuyên biệt khác như chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI) và đo phân áp oxy qua da (TcPO2) trong việc đánh giá vi tuần hoàn ở bệnh nhân ĐTĐ có hiện tượng vôi hóa mạch máu nặng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tim mạch, Tim mạch can thiệp, Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực và Nội tiết - Đái tháo đường: Tham khảo trực tiếp các dữ liệu về đặc điểm tổn thương hình thái mạch máu dưới gối, tỷ lệ phân loại TASC II trên DSA và các yếu tố nguy cơ liên quan để xây dựng phác đồ chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và lập kế hoạch can thiệp tái thông mạch máu.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tim mạch và Nội khoa: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu bệnh - chứng, quy trình chuẩn hóa các kỹ thuật đo ABI, siêu âm Doppler mạch máu và ứng dụng mô hình hồi quy đa biến trong phân tích tổn thương mạch máu ngoại vi.
• Nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng chính sách y tế: Sử dụng số liệu thực tế về gánh nặng tổn thương mạch máu nặng ở bệnh nhân ĐTĐ để xây dựng các chương trình sàng lọc phát hiện sớm biến chứng bàn chân ĐTĐ và bệnh mạch máu ngoại vi tại tuyến cơ sở, giảm thiểu tỷ lệ tàn phế do cắt cụt chi.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu của luận án là gì? Nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDMT (triệu chứng thiếu máu chi > 2 tuần, hẹp > 50% trên chụp DSA) có kèm ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn ADA 2015. Nhóm chứng gồm 90 bệnh nhân BĐMCDMT thỏa mãn cùng tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương mạch nhưng không mắc ĐTĐ týp 2 (không có tiền sử bệnh, đường máu đói và HbA1c trong giới hạn bình thường).

2. Điểm khác biệt nổi bật nhất về đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2 là gì? Bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 có tổn thương lan tỏa nhiều tầng, ưu thế đặc trưng ở tầng động mạch dưới gối (động mạch chày trước, chày sau và động mạch mác), tỷ lệ tổn thương tắc hoàn toàn cao hơn, tổn thương vôi hóa nặng hơn và mức độ phức tạp theo phân loại TASC II (loại C và D) chiếm tỷ lệ vượt trội so với nhóm không ĐTĐ.

3. Tại sao chỉ số ABI khi nghỉ có thể bị hạn chế ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2? Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tình trạng vôi hóa lớp trung mạc thành mạch khiến động mạch trở nên xơ cứng và không ép xẹp được dưới áp lực của bao đo huyết áp, dẫn đến chỉ số ABI giả tạo ở mức cao (> 1,4) hoặc rơi vào khoảng bình thường dù lòng mạch bên dưới đã bị tắc hẹp nghiêm trọng.

4. Thiết bị nào được sử dụng để làm tiêu chuẩn vàng xác định tổn thương động mạch trong nghiên cứu? Nghiên cứu sử dụng hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền qua da DSA (máy Ziehm Vision R) làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định vị trí giải phẫu, đo lường tỷ lệ hẹp lòng mạch và phân loại hình thái tổn thương theo TASC II.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Lê Ngọc Long đã thực hiện nghiên cứu so sánh bệnh - chứng trên 180 bệnh nhân BĐMCDMT tại Bệnh viện Chợ Rẫy, làm rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương giải phẫu trên phim chụp DSA. Kết quả nghiên cứu chứng minh bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 chịu tổn thương mạch máu phức tạp, đa tầng và tập trung chủ yếu ở các nhánh động mạch dưới gối với mức độ hẹp tắc nặng. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng có giá trị cho thực hành lâm sàng tim mạch - nội tiết, nhấn mạnh sự cần thiết của việc sàng lọc mạch máu chủ động và cá thể hóa chiến lược điều trị tái tưới máu nhằm bảo tồn chi thể cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1. Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13].

Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới.

Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi.

ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài). ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước.

Đoạn 2/3 trên của ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM 5 chày sau để cấp máu cho bàn chân. Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [16].

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17]. ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác.

Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13]. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 1.

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách 6 hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]. Dịch tễ học BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8].

Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng 12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là có triệu chứng. Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường.

Nghiên cứu của Shu J. Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9]. Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S.

đã chỉ ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái 7 tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi Tiến triển Nhanh Từ từ Hai bên Một bên Tổn thương Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22].

Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24].

Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm 8 Doppler. Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh.

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7]. Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi. Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình.

Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy. Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20]. Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.

Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ôxy hoá, tăng sản xuất các gốc oxy hoá tự do.