CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Virus viêm gan B Virus viêm gan Bthuộc họ Hepadnaviridae có nhân là ADN. Hạt virus VGB hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42nm, gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7nm và lõi chứa bộ gen của virus [9].
Bệnh viêm gan do virus VGB: Bệnh viên gan B là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do virus Hepatitis B gây nên. Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, virus VGB nhân lên lan tràn trong mô gan và lưu hành trong tuần hoàn. Thời kỳ ủ bệnh của VGB là 50- 180 ngày. Đa số người nhiễm virus VGB mãn không có triệu trứng trong nhiều năm, có hoặc không có dấu hiệu bệnh gan về mặt sinh hoá hoặc mô học.
Sau nhiễm virus VGB bệnh nhân có thể bình phục hay diễn tiến đến tình trạng viêm gan mãn tính [7]. Dịch tễ học vi rút VGB 1. Tình hình nhiễm vi rút VGB trên thế giới: Theo ước tính của WHO năm 2013 có khoảng 2 tỉ người trên Thế giới đang mang virus VGB và hàng năm khoảng 600.000 người tử vong do các bệnh có liên quan đến virus VGB như viêm gan cấp, tối cấp, về lâu dài có thể biến chứng thành xơ gan và ung thư gan [20]. Riêng trên toàn Thế giới có khoảng 50 triệu trẻ em bị nhiễm virus VGB, 7 - 15 triệu sẽ bị chết do hậu quả nhiễm trùng này khi đến tuổi trưởng thành [9], [13].
Châu Á và châu Phi có tỷ lệ mang virus VGB cao nhất chiếm khoảng 12 - 20% dân số. Châu Âu tỷ lệ ít hơn chiếm khoảng 1 - 5% dân số. WHO đã chia thành 3 vùng lưu hành dịch bao gồm: - Vùng lưu hành dịch cao( >7%): Gồm những nước có tỷ lệ mang virus VGB trên 7% dân số như Đài Loan 14,5%, Trung Quốc 9,5%, Khu vực Đông Nam Á 11,9%, vùng Amazon 8%, Bắc Phi 10%. Ở những vùng này phương thức lây truyền từ mẹ sang con qua nhau thai đóng vai trò quan trọng.
Tại châu Phi có tới 90% trẻ 5 em dưới 10 tuổi bị nhiễm virus VGB và 20% trong số này trở thành người mang HBsAg mạn tính [9]. - Vùng lưu hành dịch trung bình (2-7%): Gồm những nước có tỷ lệ mang virus VGB từ 2 - 7% dân số như Indonesia 5,2%, Ấn Độ 5%, Bắc Mỹ Latinh 2 - 2,5% [9]. - Vùng lưu hành dịch thấp (<2%): Là những quốc gia có tỷ lệ mang virus VGB dưới 2%: Nhật Bản 1,3%, Australia 0,1%, vùng Caribe 0,1 - 1,6%, khu vực Nam Mỹ - Latinh 0,5 - 1,6%. Tại vùng này sự lây nhiễm chủ yếu xảy ra ở người lớn liên quan đến tuổi hoạt động tình dục [9].
Bản đồ phân vùng dịch tễ viêm gan virus B trên Thế giới (Màu đỏ: vùng lưu hành dịch cao, màu xanh: vùng lưu hành dịch trung bình, màu trắng: vùng lưu hành dịch thấp) 1. Tình hình nhiễm virus VGB ở Việt Nam Việt Nam cũng như các nước khu vực Đông Nam Á là quốc gia nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễmvirus VGB cao trên thế giới, ước tính có khoảng 8,6 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B. Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính được ước tính khoảng 8,8% ở phụ nữ và 12,3% ở nam giới, tỷ lệ mang virus VGB trong cộng đồng dân cư là 15 - 25% dân số tuỳ theo từng đối tượng [1].000 người Việt Nam mắc viêm gan và tỷ lệ tử vong từ 0,7 - 0,8%. Kết quả 6 nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự cho thấy tỷ lệ mang HBsAg ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, Hà Nội là 17% [9].
Tỷ lệ nhiễm virus VGB thay đổi theo đối tượng có nguy cơ. Người nghiện chích ma tuý: 16%; phụ nữ mại dâm 10,4%; thuỷ thủ tàu viễn dương 16,1%; phụ nữ mang thai 10%; học sinh sinh viên 11,6%; công nhân 4,4% [5]. Phương thức truyền virus VGB Có ba cách thức lây truyền chính: qua đường máu, qua quan hệ tình dục và lây truyền từ mẹ sang con [5]. Các nghiên cứu còn chỉ ra các yếu tố nguy cơ lây truyền virus VGB bao gồm: các can thiệp y tế như phẫu thuật, tiêm truyền, chữa răng, châm cứu; các yếu tố sinh hoạt như dùng chung dao cạo râu, bàn chải đáng răng, dụng cụ làm móng tay, móng chân; yếu tố lây truyền qua đường tình dục; mẹ lây truyền sang con; yếu tố lây truyền trong gia đình [3].
Đường máu và các sản phẩm từ máu Lây truyền chủ yếu bằng đường máu hoặc các sản phẩm từ máu, thời gian ủ bệnh sau truyền máu từ 60 - 180 ngày, trung bình 180 ngày. Bên cạnh viêm gan virus B cũng có thể lây truyền qua tiêm chích, xăm mình, tiếp xúc nghề nghiệp, trong đó có các đối tượng nguy cơ là người nghiện ma tuý cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng đối tượng, người sơ cứu tai nạn gây chảy máu và nhân viên y tế trực tiếp tiếp xúc với máu và dịch tiết của người mang HBsAg (+) [9]. Đường tình dục Do tiếp xúc với tinh dịch và chất tiết âm đạo. Virus VGB là loại virus có vỏ nên nhạy cảm, dễ bị tiêu diệt khi tiếp xúc với môi trường bên ngoài cho nên nó dễ bị lây nhiễm hơn thông qua những tiếp xúc thân mật như quan hệ tình dục.
Người bị viêm gan cấp hay mang HBsAg mạn đều có thể truyền virus VGB qua con đường này. Ở Mỹ và nhiều nước phát triển thì đây chính là con đường lây truyền quan trọng. Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh đã báo cáo rằng lây truyền qua đường quan hệ tình dục là nguyên nhân chính chiếm khoảng 50% trường hợp bị VGB cấp tính ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ trong tiền sử [5]. Nguy cơ lây nhiễm tăng 7 cao theo số bạn tình, số lần quan hệ tình dục, trình độ văn hoá thấp, quan hệ với gái mại dâm và tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.
Lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều hơn gấp 3 lần từ nữ sang nam. Nguy cơ bị nhiễm virus VGB qua một lần tiếp xúc không được bảo vệ khoảng 1-3%. Từ mẹ sang con Cho đến nay, người ta xác định virus gây viêm gan ở phụ nữ có thai là virus VGA, virus VGB, virus VGD, virus VGE nhưng chỉ phát hiện thấy virus VGB, virus VGD là có thể truyền từ mẹ sang con. Theo Krugman 40% người mang HBsAg nhiễm trong thời kỳ chu sinh từ mẹ sang con, 20 - 40% nhiễm trùng trong thời kỳ thơ ấu.
Vậy có thể nói rằng lây truyền virus VGB từ mẹ sang con là cơ chế lây truyền quan trọng, đặc biệt là những khu vực có tỷ lệ lưu hành HBsAg cao [9], [6]. Hậu quả lâu dài của viêm gan virus B 1. Người mang kháng nguyên HBsAg (+) Tình trạng người mang kháng nguyên HBsAg (+) là một hiện tượng đặc biệt trong bệnh học về nhiễm khuẩn. Nhiễm virus VGB có thể gây bệnh cấp tính tử vong trong vòng 6 - 10 ngày, có thể gây ung thư gan nguyên phát và cũng có thể là người lành mang kháng nguyên HBsAg (+).
Tỷ lệ HBsAg (+) ở nước ta rất cao (16 - 25%), khi những người mang HBsAg (+) có thêm HBeAg (+) thì có khả năng truyền bệnh rất lớn. Chẳng hạn phụ nữ mang thai mà có cả HBsAg(+) và HBeAg (+) thì hầu hết con của họ bị nhiễm virus VGB (96,5%). Lý do họ đều là những người có bệnh gan mạn tính hoạt động. Biểu hiện tổn thương đa dạng: Người bệnh hoàn toàn bình thường không có biểu hiện lâm sàng, tổn thương gan không đáng kể hoặc viêm gan mạn tính tồn tại, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan [9].
virus VGB mạn tính có thể tiến triển đến viêm gan mạn, xơ gan và đặc biệt là ung thư gan nguyên phát [10]. Hội chứng sau viêm gan virus B Hội chứng này chủ yếu bao gồm những dấu hiệu cơ năng mà chủ quan người bệnh cảm thấy sau khi nhiễm virus VGB. Với các dấu hiệu như: Mệt mỏi, đầy hơi, sợ mỡ, tức nặng vùng gan. Nhìn chung thăm khám lâm sàng cũng như các xét nghiệm 8 thăm dò chức năng gan không có biến đổi gì [9].
Xơ gan sau viêm gan virus B Dấu hiệu tổ chức học là một xơ gan không hoạt động hoặc kết hợp với một viêm gan mạn, nguy cơ ung thư gan nguyên phát rất cao [9]. Trên Thế giới khoảng 20 - 30% trường hợp viêm gan mạn tiến triển sau một thời gian có thể trở thành xơ gan [13]. Ung thư gan nguyên phát Virus VGB là căn nguyên quan trọng nhất gây ung thư gan nguyên phát. Tỷ lệ người mang kháng nguyên bề mặt (HBsAg) của virus VGB có khả năng mắc ung thư cao nhiều hơn 20 - 30 lần người không mang kháng nguyên HBsAg.
Hàng năm ước tính trên Thế giới có trên 250 ngàn người chết vì ung thư gan [10]. Khoảng 20 - 30% trường hợp viêm gan mạn 30% trường hợp có thể đưa đến UTGTP sau 10 - 20 năm [13]. Chính ung thư gan nguyên phát chiếm 71,4% các trường hợp có liên quan đến viêm gan mạn và xơ gan ở Việt Nam [10]. Dự phòng bệnh viêm gan virus B 1.
Vaccin ngừa viêm gan virus B Từ những năm 1980 vaccin phòng virus VGB đầu tiên có mặt trên thị trường thế giới. Cho đến nay đã có 3 thế hệ vắc xin virus VGB tùy theo tính chất kháng nguyên của HBsAg. Hiệu lực bảo vệ của anti HBs trên các đối tượng chủng ngừa virus VGB có liên quan đến tuổi, giới, cân nặng. Ngoài ra, thời gian tồn tại của anti HBs sau khi tiêm chủng là khác nhau, tùy thuộc đối tượng tiêm, lứa tuổi, liều tiêm và mức độ tiếp xúc với virus VGB của người được tiêm chủng.
Ngưỡng đánh giá anti HBs có hiệu quả sau chủng ngừa là 10 UI/L. Tỷ lệ đáp ứng sau chủng ngừa cũng thay đổi theo từng nghiên cứu của các tác giả: theo Nguyễn Hữu Chí là 50- 70% [5], [7]. Tạo miễn dịch thụ động Globulin miễn dịch VGB (HBIG) được bào chế từ huyết tương người có nồng độ kháng thể Anti - HBs cao và có thể tạo miễn dịch tạm thời nên phải dùng phối hợp với vắc xin. HBIG được chỉ định trong những trường hợp bị phơi nhiễm 9 như trẻ sơ sinh từ mẹ có HBsAg dương tính, người bị vật dụng vừa dùng cho người bị nhiễm virus VGB đâm phải như kim tiêm, xâm mình, châm cứu.
HBIG phải dùng sớm sau phơi nhiễm ngay khi có thể và thường trong vòng 48 giờ và không quá 7 ngày. Thường dùng từ 2-3 liều và cách nhau 30 ngày [7].