Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tay chân miệng 1. Khái niệm chung về bệnh tay chân miệng Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người và dễ gây thành dịch. Bệnh do hai chủng vi rút thường gặp là Coxsackie virus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV71), trong đó hầu hết các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.
Biểu hiện chính của bệnh là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gối, mông. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nên cần được phát hiện sớm, điều trị kịp thời [2], [8]. Bệnh TCM gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi [10].
Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ gây bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát dịch [48]. Lịch sử bệnh tay chân miệng Bệnh TCM được phát hiện từ lâu và gặp ở nhiều nước trên thế giới, năm 1969 lần đầu tiên người ta phát hiện ra bệnh TCM, tác nhân gây bệnh là EV71 trên trẻ em bị viêm màng não ở bang California, Hoa Kỳ. Sau đó, bệnh liên tục được ghi nhận ở các quốc gia như Australia (1972), Thụy Điển (1973), Nhật Bản (1975), Bun-ga-ry (1978), Hung-ga-ry (1979), Pháp (1985). Đến năm 1997 bệnh được phát hiện ở Hồng Kông, Singapore, Malaysia [49], [50].
Đến nay bệnh TCM được ghi nhận ở hầu hết các nước trên thế giới, tập trung chủ yếu tại các nước khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Theo khuyến cáo của WHO năm 2011, bệnh TCM là một trong những bệnh truyền nhiễm khẩn cấp phải được thông báo [48]. Tác nhân gây bệnh Bệnh TCM do các vi rút thuộc nhóm vi rút đường ruột gây ra. Các vi rút có khả năng gây bệnh TCM trong nhóm này gồm vi rút Coxsackies và các vi rút đường ruột khác, trong đó hay gặp là vi rút đường ruột týp 71 (EV71) và Coxsackie A16.
Vi rút EV71 có thể gây các biến chứng nặng và dẫn đến tử vong. Các vi rút đường 5 ruột khác thường gây bệnh nhẹ. Vi rút có thể tồn tại nhiều ngày ở điều kiện bình thường và nhiều tuần ở nhiệt độ 40C. Tia cực tím, nhiệt độ cao, các chất diệt trùng như formaldehyt, các dung dịch khử trùng có chứa Clo hoạt tính có thể diệt vi rút [6].
Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng 1. Nguồn truyền và phương thức lây truyền Bệnh TCM lây truyền qua đường tiêu hoá: nước uống, bàn tay của trẻ hoặc của người chăm sóc trẻ, các đồ dùng, đặc biệt là đồ chơi và vật dụng sinh hoạt hàng ngày như chén, bát, đĩa, thìa, cốc bị nhiễm vi rút từ phân hoặc dịch nốt phỏng, vết loét hoặc dịch tiết đường hô hấp, nước bọt. Ngoài ra, bệnh cũng có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp người - người qua các dịch tiết đường hô hấp, hạt nước bọt. Một số yếu tố có thể làm gia tăng sự lây truyền và bùng phát dịch bao gồm: mật độ dân số cao, nhà ở chật chội; điều kiện vệ sinh kém; thiếu nhà vệ sinh; thiếu hoặc không có nước sạch phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày [6].
Vi rút gây bệnh TCM có khả năng đào thải qua phân trong vòng từ 2 đến 4 tuần, cá biệt có thể tới 12 tuần sau khi nhiễm. Vi rút cũng tồn tại, nhân lên ở đường hô hấp trên và đào thải qua dịch tiết từ hầu họng trong vòng 2 tuần. Vi rút cũng có nhiều trong dịch tiết từ các nốt phỏng nước, vết loét của bệnh nhân [5]. Người bệnh hay người lành không triệu chứng là những ổ chứa tác nhân gây bệnh.
Vi rút có mặt sớm nhất ở dịch tiết trong họng khoảng từ 5 - 7 ngày. Vi rút có trong dịch tiết mụn nước từ 1 - 2 tuần và có thể tồn tại trong phân tới 1 tháng. Enterovirus có thể lây truyền ngay từ khi phơi nhiễm với vi rút trong thời kỳ ủ bệnh, khả năng lây truyền cao nhất là từ 5 - 7 ngày sau khi phát bệnh [4], [6], [10], [12], [34]. Các dấu hiệu, triệu chứng Bệnh thường đặc trưng bởi sốt, đau họng và nổi ban phỏng nước [6].
Giai đoạn ủ bệnh của bệnh từ 3 - 7 ngày. Giai đoạn khởi phát từ 1 - 2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biến ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày. Giai đoạn toàn phát có thể kéo dài 3 - 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh: loét miệng với vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2 - 3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt; phát ban dạng phỏng nước 6 ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông và tồn tại trong một thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm; sốt nhẹ; nôn; nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng; biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuyên xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 - 5 của bệnh. Giai đoạn lùi bệnh thường từ 3 - 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng [6] [10].
Chẩn đoán và biến chứng Chẩn đoán ca lâm sàng dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. Dấu hiệu lâm sàng là sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày; phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. Yếu tố dịch tễ căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng; biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuyên xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 - 5 của bệnh [6].
Biến chứng thần kinh gồm viêm não, viêm thân não, màng não, rung giật cơ, ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược, yếu, liệt chi, co giật hôn mê kèm với suy hô hấp. Biến chứng tim mạch, hô hấp gồm viêm cơ tim, tăng huyết áp, suy tim, khó thở, thở không đều, phù phổi cấp, tím tái [6]. Tính cảm nhiễm Mọi người đều có thể cảm nhiễm với vi rút gây bệnh nhưng không phải tất cả những người nhiễm vi rút đều có biểu hiện bệnh. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt ở nhóm dưới 3 tuổi.
Người lớn ít bị mắc bệnh có thể do đã có kháng thể từ những lần bị nhiễm hoặc mắc bệnh trước đây [5]. EV71 là loại vi rút nguy hiểm chưa có vắc xin phòng ngừa và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Ngoài tấn công vùng da và họng gây phỏng nước, EV71 còn có xu hướng tấn công lên hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là vùng thân não và hành tủy. Khi vi rút tấn công vào não của trẻ sẽ ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch gây phù phổi, suy tim.
Đa số các trường hợp TCM sẽ tự khỏi, nhưng nếu do tác nhân EV71, một số trẻ có biến chứng rất nguy hiểm là viêm não, viêm cơ tim, viêm màng não. 7 Điều nguy hiểm hơn là các biến chứng này rất khó phát hiện sớm nếu thầy thuốc không có kinh nghiệm và người nhà không chú ý [6]. Đặc điểm mắc bệnh theo tuổi và tính miễn dịch của bệnh Bệnh TCM có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Người lớn ít bị mắc bệnh, có thể đã có kháng thể từ những lần bị nhiễm hoặc mắc bệnh trước đây [6], [5].Trẻ nhũ nhi, trẻ em là đối tượng dễ bị nhiễm bệnh và biểu hiện bệnh nhất do chúng chưa có đủ kháng thể để chống lại bệnh.
Nhiễm bệnh có thể tạo nên kháng thể đặc hiệu chống vi rút gây bệnh, tuy nhiên bệnh vẫn có thể tái diễn tái phát bệnh do một chủng vi rút khác gây nên [4], [14]. Đặc điểm mắc bệnh theo giới tính Có sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh TCM giữa nam và nữ. Theo báo cáo ở Sigapore từ năm 2000 - 2007 tỷ số mắc bệnh TCM nam : nữ dao động từ 1,3 - 1,7 : 1; báo cáo tại Bengal - Ấn độ (2003) với 38 ca mắc thì nam nhiều hơn nữ không đáng kể (21/17) [40]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Tiến (2011) tại khu vực phía Nam cho thấy bệnh TCM xảy ra ở nam nhiều hơn nữ (61,4%) [28].
Tại Khánh Hòa, theo tác giả Trần Thị Tuyết Mai nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học bệnh TCM tỉnh Khánh Hòa giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2013 cũng cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc bệnh TCM cao hơn nữ giới (59,9%) [17]. Phân bố bệnh theo mùa Ở nước ta, bệnh TCM gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương trong cả nước, số mắc thường tăng từ tháng 3 - 5 và từ tháng 9 - 12. Nghiên cứu của Phan Văn Tú năm 2005 tại các tỉnh phía Nam cho thấy: thời điểm từ tháng 3 - 5 bệnh TCM do CA16 là chủ yếu, nhưng trong tháng 9 - 12 bệnh do EV71 gây ra chiếm tỷ lệ cao [4], [5], [8], [34]. Phòng bệnh và biện pháp xử lý dịch Phòng bệnh: Hiện nay bệnh TCM chưa có vắc xin phòng, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, bệnh lây chủ yếu qua tiếp xúc với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, phân nhiễm vi rút.
Do vậy, nguyên tắc phòng bệnh quan trọng là: phát hiện sớm các trường hợp mắc bệnh và điều trị kịp thời; cách ly các 8 trường hợp mới mắc, không để bệnh lây lan ra cộng đồng; thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường, nâng cao thể trạng; làm sạch bề mặt và khử trùng dụng cụ sinh hoạt, nhà vệ sinh; phòng, chống dịch theo Quyết định số 581/QĐ-BYT ngày 24/02/2012 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn Giám sát và phòng, chống bệnh TCM [5]. Biện pháp xử lý dịch: Khi xảy ra vụ dịch bệnh TCM, cần áp dụng nhiều biện pháp tổng hợp bao gồm: tạm thời đóng cửa các lớp học tại nhà trẻ, mẫu giáo nhằm hạn chế và cắt đứt đường lây truyền của vi rút, thực hiện vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường thông qua khử trùng đồ dùng, dụng cụ.bằng các chất sử dụng Cloramin B và một số hóa chất tiệt trùng khác [5], [14].