Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Sốt là hiện tượng tăng nhiệt độ của cơ thể được xác nhận khi nhiệt độ đo ở hậu môn trên 38℃ hoặc ở nách trên 37,5℃ trong điều kiện cơ thể nghỉ ngơi do hậu quả của sự rối loạn trung tâm điều nhiệt [17]. Phân loại sốt: - Sốt nhẹ: từ 37,5 ℃ – < 38,5℃ - Sốt vừa: từ 38,5 ℃ – < 39℃ - Sốt cao: từ 39 ℃ – < 41℃ - Sốt rất cao hay sốt nguy hiểm: > 41℃. Co giật là những cơn co cơ kịch phát hoặc nhịp điệu từng hồi, biểu hiện bằng những cơn co cứng hoặc những cơn co giật gây co cứng – co giật do động kinh hoặc do các nguyên nhân khác [10].
Năm 1980, Viện quốc gia về sức khoẻ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về CGDS: “Co giật do sốt là một hiện tượng xảy ra ở trẻ bú mẹ hoặc trẻ nhỏ, thường gặp độ tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi, liên quan tới sốt nhưng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn nội sọ hoặc một nguyên nhân xác định khác đối với cơn co giật. Những cơn co giật có sốt ở trẻ mà trước đó đã bị một co giật không sốt thì được loại trừ” [7]. Tiêu chuẩn chẩn đoán CGDS dựa vào định nghĩa của Hiệp hội chống động kinh Quốc tế: “Tuổi của trẻ từ 1 – 5 tuổi, có sốt nhưng không do nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh, co giật xảy ra khi có sốt, loại trừ các trường hợp co giật do sốt do tiêm vaccin hoặc độc tố, không có tiền sử co giật sơ sinh, hoặc có một cơn giật xảy ra trước đó không do sốt” [10]. Đợt co giật do sốt: được tính từ lúc khởi phát của bệnh có sốt đến lúc kết thúc của bệnh ấy mà trong thời gian đó có cơn CGDS.
Trong một đợt CGDS có thể có một hoặc nhiều cơn co giật. Phân loại co giật do sốt: - Co giật do sốt đơn thuần (SCCG). 5 - Co giật do sốt phức hợp. - Trạng thái động kinh do sốt.
Dịch tễ học co giật do sốt (CGDS) ở trẻ em: - Hầu hết các cơn CGDS đều xảy ra trong khoảng từ 3 tháng đến 5 tuổi, tỷ lệ gặp cao nhất ở 18 tháng tuổi, khoảng 6 – 15% trường hợp xảy ra sau 4 tuổi và ít gặp sau 6 tuổi [19]. - Bệnh thường gặp ở trẻ, 2 – 5% trẻ khỏe mạnh có thể bị co giật do sốt. - Khoảng 30% trẻ em co giật do sốt sẽ có nguy cơ co giật lần 2, tuy nhiên chỉ 1– 2% co giật do sốt đơn thuần và khoảng 10% co giật do sốt phức hợp có nguy cơ bị động kinh sau này [5]. - Tỷ lệ co giật do sốt ở trẻ trai phổ biến hơn so với trẻ gái.
Các yếu tố nguy cơ phát sinh co giật do sốt. Tuổi: - CGDS có liên quan rõ rệt theo tuổi. - Tuổi khởi phát cơn giật liên quan đến sự tái phát của cơn giật. Tuổi khởi phát càng nhỏ thì tỷ lệ tái phát càng cao.
- Trẻ nữ thường có cơn CGDS đầu tiên ở tuổi nhỏ hơn so với trẻ nam. Giới: Tỷ lệ nam bị CGDS cao hơn nữ. Tình trạng co giật hay gặp nhất ở trẻ sốt trên 39°C (có khoảng 25% trẻ co giật khi sốt 38 – 39°C). Trẻ tiêm chủng một số loại vaccine có thể làm tăng nguy cơ co giật do sốt.
Tiêm mũi phối hợp (bạch hầu, ho gà, uốn ván với thủy đậu) có nguy cơ cao hơn so với tiêm riêng mũi thủy đậu. Các yếu tố trước sinh ở người mẹ: Mẹ nghiện thuốc lá ≥ 10 điếu/ngày trong thời kì mang thai thì sinh con có nguy cơ cao bị co giật do sốt, mẹ tiếp xúc với hóa chất, mẹ bị bệnh mạn tính, nhiễm độc thai nghén, chảy máu trong 3 tháng đầu, hoặc 3 tháng cuối thai kì đều làm tăng nguy cơ 6 CGDS ở con do các yếu tố này ảnh hưởng xấu đến sự hình thành và phát triển hệ thần kinh [11]. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn: Co giật do sốt có thể liên quan đến một số loại virus, các loại virus này khác nhau giữa các quốc gia, châu lục: HHV-6, HHV-7, RSV, HSV, Adenovirus, A cúm, Rotavirus,. Theo nghiên cứu của Tsuboi (1984) với trẻ em tại Nhật Bản: hai thời điểm đỉnh mắc CGDS trong năm: từ tháng 11 đến tháng 1 (tương ứng với đỉnh cao nhiễm virus đường hô hấp trên) và từ tháng 6 đến tháng 8 (tương ứng với đỉnh cao nhiễm virus đường tiêu hoá) [23].
Yếu tố gia đình [11]: + Những gia đình có bố hoặc mẹ hoặc cả bố và mẹ bị co giật do sốt thì 11% sinh con nguy cơ mắc bệnh. + Trẻ có anh chị em bị co giật do sốt thì nguy cơ mắc bệnh là 22%. Các yếu tố chu sinh: Các bất thường chu sinh như đẻ ngạt, mổ đẻ, đẻ ngôi ngược, đẻ thiếu tháng, cân nặng sơ sinh thấp có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của CGDS [11]. Các yếu tố nguy cơ tới đợt tái phát co giật do sốt.
Tỷ lệ tái phát 25% - 50%, khác nhau tuỳ tác giả nghiên cứu, trung bình 30%; 9% trường hợp có 3 đợt tái phát hoặc hơn. Gần 1/6 – 1/3 trẻ có hai đợt CGDS sẽ có đợt thứ ba hoặc hơn nữa [4]. Tỷ lệ tái phát tăng khi có nhiều yếu tố nguy cơ, các yếu tố này chủ yếu phụ thuộc vào đợt CGDS đầu tiên. - CGDS ở họ hàng thế hệ một (bố mẹ và anh chị em ruột).
- Động kinh ở họ hàng thế hệ một. - Cơn đầu tiên là cơn phức hợp. - Sự chăm sóc không hợp lý ở con đầu tiên. Triệu chứng lâm sàng.
Co giật do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần). Cơn sốt là yếu tố quyết định của co giật do sốt, 75% trẻ có thân nhiệt trên 39,2 °C và 25% trên 40,2°C [10]. Thời gian từ khi sốt tới tới khi co giật: cơn co giật thường xuất hiện sớm trong ngày đầu của sốt. Đặc điểm lâm sàng co giật do sốt cao là [3]: + Hay gặp ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi.
+ Cơn co giật xảy ra ở trẻ sốt cao trên 39 °C. + Co giật toàn thân (lan toả toàn thân). + Thời gian mỗi cơn co giật ngắn dưới 10 phút. + Số cơn co giật tái phát ít trong 1 ngày, dưới 4 lần.
+ Tiền sử: Trước đây hễ bị sốt cao là trẻ co giật. + Thăm khám hệ thần kinh: Bình thường. + Dịch não tuỷ bình thường. + Điện não đồ ngoài cơn: Bình thường.
Đặc điểm cơn co giật. Cơn giật thường xuất hiện đột ngột, không có tiền triệu, lúc thân nhiệt đang tăng, đặc biệt lúc tăng đột ngột. Đôi khi co giật là dấu hiệu đầu tiên của đợt sốt. Ngoài ra, co giật có thể xuất hiện lúc thân nhiệt đang giảm, một số trường hợp xuất hiện ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ ban đầu.
Co giật thường xảy ra sớm trong đợt sốt, thường là co giật toàn thể, dưới dạng cơn co cứng, trương lực hoặc cơn rung giật hoặc co cứng – co giật [13]. Cơn co giật thường ngắn, 1 – 2 phút, có trường hợp chỉ 10 giây hoặc co giật kéo dài trên 30 phút. Cơn kéo dài thường là dạng cơn cục bộ hơn. Trong cơn co giật, trẻ có thể tăng tiết đờm dãi, tím môi và ít gặp đại tiểu tiện, không tự chủ, mất ý thức hoặc ngừng thở.
Sau cơn trẻ tỉnh táo, một số ít lũ lẫn, sừng sờ hoặc ngủ, nhưng khi được đánh thức trẻ tỉnh táo hoàn toàn [13]. CGDS đầu tiên có vai trò quan trọng trong tiên lượng, nếu cơn co giật lần đầu xuất hiện sớm hoặc có hình ảnh phức hợp thì nguy cơ tái phát, chuyển thành cơn động kinh sẽ tăng lên, đặc biệt khi bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc tiền sử bất thường lúc sinh [2]. 8 Trong một đợt CGDS, trẻ có thể bị một hoặc nhiều cơn co giật. Cơn kéo dài thường có biểu hiện cục bộ hơn.
Trong cơn co giật, trẻ có thể tăng tiết đờm rãi, tím môi và ít gặp hơn là đại tiểu tiện không tự chủ, mất ý thức hoặc ngừng thở. Sau cơn, trẻ thường ngủ, hoặc lú lẫn, sững sờ, đau đầu hoặc có thể tỉnh táo bình thường [5]. Cận lâm sàng. Cho đến nay chưa có một xét nghiệm đặc biệt nào cho chẩn đoán CGDS, các xét nghiệm chủ yếu là để định hướng và loại trừ giúp tìm nguyên nhân gây sốt.
Các xét nghiệm liên quan đến sốt cũng như xác định nguyên nhân gây co giật do sốt phải được đặt lên hàng đầu [7]. Đánh giá dấu hiệu nhiễm khuẩn qua số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Đường máu: cao do phân hủy glycogen dưới ảnh hưởng của sự giải phóng adrenergic. CRP: đánh giá nhiễm vi khuẩn hay virus.
Điện giải đồ, Calci, GOT, GPT, Ure, creatinin. Trước kia, điện não đồ thường được dùng để đánh giá khả năng tái phát hay tiến triển thành động kinh của CGDS.Các nghiên cứu gần đây cho rằng điện não đồ trong đợt CGDS không giúp ích nhiều cho tiên lượng, thậm chí có thể gây nhầm lẫn. Vì thế các tác giả khuyên không nên dùng điện não đồ để điều trị dự phòng [7]. * Chẩn đoán hình ảnh trong co giật do sốt.
CT – Scanner và MRI sọ não được chỉ định trong trường hợp có triệu chứng thần kinh như liệt khu trú, tăng áp lực nội sọ nghi ngờ có khối choán chỗ trong sọ thì đây là cách tốt nhất để loại trừ [7]. Hậu quả của cơn giật. Nếu cơn co giật toàn thể, kéo dài dưới 15 phút thì thường không gây thương tổn não rõ ràng [3]. Nếu cơn kéo dài trên 30 phút sẽ gây phù não, hoại tử neuron khu trú và sau đó là xơ hoá, thường là ở thuỳ thái dương giữa.
Các thương tổn não này do 9 nhiều yếu tố phối hợp gây nên: do chính cơn co giật, do tăng thân nhiệt, hạ huyết áp, thiếu oxy não, nhiễm toan, hạ đường huyết. Xử trí cơn co giật. * Nguyên tắc chung [2]. Xử trí bao gồm: + Để trẻ nằm yên, đầu trẻ nghiêng bên phải, tránh kích thích, nới rộng quần áo.
+ Thở oxy nếu cơn giật kéo dài trên 5 phút hoặc có tình trạng thiếu oxy. + Nhanh chóng lấy nhiệt độ và các chỉ số sinh tồn. + Trong một số trường hợp có thể đặt gạc (hoặc vật mềm) giữa 2 hàm răng để trẻ không cắn vào lưỡi. + Trong trường hợp cơn co giật kéo dài có thể thụt Diazepam 0,5mg/kg theo đường hậu môn hoặc 0,2 – 0,3mg/kg đường tiêm tĩnh mạch chậm.
Hoặc sử dụng Midazolam 0,1mg/kg theo đường tiêm tĩnh mạch chậm.