Khóa luận tốt nghiệp khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại bệnh viện e

Khóa luận khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu y học.

• Tác giả: Ngô Ngọc Bách
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Thị Thơm
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đái tháo đường Type 2
• 1.2. Định nghĩa bệnh đái tháo đường
• 1.3. Phân loại bệnh đái tháo đường
• 1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
• 1.5. Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường
• 1.6. Cơ chế bệnh sinh
• 1.7. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường
• 1.8. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
• 1.9. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
• 1.10. Phù hoàng điểm đái tháo đường
• 1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam và trên thế giới
• 1.11.1. Trên Thế Giới
• 1.11.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu. Xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ
• 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ
• 3.6. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo tổn thương VMĐTĐ
• 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh VMĐTĐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1
• PHỤ LỤC 2

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh võng mạc đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E

Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ) là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường type 2. Tại Bệnh viện E, tỷ lệ bệnh nhân mắc VMĐTĐ đang gia tăng, gây ra nhiều lo ngại cho cộng đồng y tế. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh lý này, từ đó đưa ra các giải pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh VMĐTĐ được phân loại thành hai loại chính: chưa tăng sinh và tăng sinh. Mỗi loại có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, ảnh hưởng đến phương pháp điều trị.

1.2. Tình hình bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VMĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng. Theo thống kê, khoảng 24,1% bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc bệnh này, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời.

II. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường type 2

Nghiên cứu đã chỉ ra nhiều yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến bệnh VMĐTĐ. Những yếu tố này bao gồm thời gian mắc bệnh đái tháo đường, tình trạng kiểm soát đường huyết, và các yếu tố lâm sàng khác. Việc nhận diện sớm các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

2.1. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ phát triển VMĐTĐ. Những bệnh nhân mắc bệnh lâu năm có nguy cơ cao hơn.

2.2. Tình trạng kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết kém là một trong những yếu tố chính dẫn đến sự phát triển của VMĐTĐ. Việc duy trì mức đường huyết ổn định có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu khảo sát bệnh võng mạc đái tháo đường

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện E với sự tham gia của nhiều bệnh nhân đái tháo đường type 2. Phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang, cho phép thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân trong một khoảng thời gian nhất định.

3.2. Các chỉ số nghiên cứu

Các chỉ số nghiên cứu bao gồm mức đường huyết, chỉ số khối cơ thể (BMI), và các yếu tố lâm sàng khác liên quan đến bệnh VMĐTĐ.

IV. Kết quả nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo đường tại Bệnh viện E

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc VMĐTĐ tại Bệnh viện E là khá cao. Các yếu tố nguy cơ như thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng lớn đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường

Tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 24,1%, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh lý

Nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường huyết có mối liên hệ chặt chẽ với sự phát triển của VMĐTĐ.

V. Giải pháp phòng ngừa bệnh võng mạc đái tháo đường type 2

Để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh VMĐTĐ, cần có các giải pháp phòng ngừa hiệu quả. Việc giáo dục bệnh nhân về cách kiểm soát đường huyết và duy trì lối sống lành mạnh là rất quan trọng.

5.1. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết và các yếu tố nguy cơ có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.

5.2. Theo dõi và quản lý bệnh nhân

Việc theo dõi thường xuyên và quản lý bệnh nhân đái tháo đường có thể giúp phát hiện sớm các dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ.

VI. Kết luận và triển vọng nghiên cứu về bệnh võng mạc đái tháo đường

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh VMĐTĐ là một vấn đề nghiêm trọng tại Bệnh viện E. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

6.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng về tình hình bệnh VMĐTĐ tại Bệnh viện E, từ đó giúp các bác sĩ có kế hoạch điều trị hiệu quả hơn.

6.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các yếu tố nguy cơ mới và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh VMĐTĐ.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Ngô Ngọc Bách (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, 2022) tập trung vào vấn đề tổn thương vi mạch đáy mắt ở người bệnh đái tháo đường type 2. Tác giả đặt nghiên cứu trong bối cảnh tỷ lệ mắc đái tháo đường đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam:

• Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2021, thế giới ghi nhận 537 triệu người mắc đái tháo đường và dự báo đạt 784 triệu người vào năm 2045 (tăng 46%). Khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận 206 triệu người mắc năm 2021 và dự kiến tăng lên 260 triệu người vào năm 2045 (tăng 27%).
• Tại Việt Nam, tốc độ gia tăng bệnh đái tháo đường ước tính lên tới 200%, với khoảng 7 triệu người mắc bệnh trên toàn quốc, trong đó có khoảng 50% số ca chưa được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
• Biến chứng mắt do đái tháo đường, nổi bật nhất là bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ), xuất hiện ở 20% đến 35% người bệnh và là một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa tại các quốc gia đang phát triển, tạo ra gánh nặng kinh tế – xã hội đáng kể.

Xuất phát từ thực trạng quản lý và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường tại cơ sở y tế tuyến trung ương, tác giả xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm chung theo tổn thương võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan bệnh võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Khóa luận xác định rõ phạm vi và đối tượng nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 105 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường type 2 đang được quản lý, theo dõi và điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại Bệnh viện E.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo tiêu chuẩn ADA 2020 (có hoặc không kèm bệnh lý phối hợp) và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đái tháo đường type 1 hoặc các thể đái tháo đường đặc hiệu khác; bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán và điều trị bệnh lý võng mạc khác từ trước; bệnh nhân không được soi đáy mắt thăm khám võng mạc; bệnh nhân từ chối tham gia.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện E Trung ương (Hà Nội), phối hợp giữa Khoa Mắt, Khoa Hóa sinh và Khoa Nội Tổng hợp.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 4 năm 2020 đến tháng 4 năm 2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận sử dụng khung lý thuyết bệnh học nội tiết và nhãn khoa kết hợp với các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2: Áp dụng hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2020), xác định khi thỏa mãn một trong các tiêu chí: glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) kèm triệu chứng kinh điển; glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau nhịn đói ít nhất 8 giờ; glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (75g glucose khan) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L); hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) đo tại phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế.
• Phân loại tổn thương võng mạc và phù hoàng điểm: Sử dụng Phân loại Quốc tế (International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale). Tổn thương VMĐTĐ chia thành 5 mức độ: Không có VMĐTĐ rõ ràng; VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ (chỉ có vi phình mạch); VMĐTĐ không tăng sinh vừa (có vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn thể nặng); VMĐTĐ không tăng sinh nặng (xuất huyết võng mạc ≥ 20 điểm ở cả 4 góc phần tư, hoặc tĩnh mạch chuỗi hạt, hoặc bất thường vi mạch nội võng mạc IRMA mà không có tân mạch); VMĐTĐ tăng sinh (có tân mạch hoặc xuất huyết dịch kính/trước võng mạc). Phù hoàng điểm đái tháo đường được phân thành: không phù hoàng điểm, phù hoàng điểm ngoài trung tâm và phù hoàng điểm trong trung tâm (đường kính 1 mm).
• Cơ sở bệnh sinh: Tổng quan các con đường chuyển hóa trung gian do tăng đường huyết kéo dài gây tổn thương vi mạch đáy mắt: con đường polyol (aldose reductase), con đường hexosamine, hoạt hóa protein kinase C (PKC), con đường plasma kallikrein-kinin (PKK), sự tích tụ sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs) và hiện tượng stress oxy hóa do quá sản superoxide ty thể.
• Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VIII (giai đoạn 1: 140–159 / 90–99 mmHg; giai đoạn 2: ≥ 160 / ≥ 100 mmHg); phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo Hiệp hội Đái tháo đường các nước Châu Á (< 18,5: thiếu cân; 18,5–22,9: bình thường; 23–29,9: thừa cân; ≥ 30 kg/m²: béo phì); ước tính mức lọc cầu thận (eGFR) từ nồng độ creatinin huyết thanh bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

Phương pháp nghiên cứu và quy trình kỹ thuật:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện với 105 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
• Quy trình thu thập dữ liệu: Tiến hành qua 5 bước liên hoàn: (1) Thu thập thông tin hành chính, tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình bằng bệnh án mẫu và bộ câu hỏi; (2) Khám lâm sàng toàn thân (đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao để tính BMI) và khám cơ quan; (3) Xét nghiệm cận lâm sàng hóa sinh máu tĩnh mạch gồm định lượng glucose, HbA1c, ure, creatinin và tính eGFR; (4) Khám chuyên khoa mắt gồm đo thị lực, đo nhãn áp, soi đáy mắt sau khi giãn đồng tử và chụp ảnh màu đáy mắt; (5) Tổng hợp, làm sạch và xử lý thống kê.
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập dữ liệu trên phần mềm Microsoft Excel, quản lý và phân tích thống kê trên phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định mối liên quan bằng test Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher’s exact test. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), kiểm định so sánh bằng Independent Samples T-test (đối với phân phối chuẩn) hoặc Mann-Whitney U test (đối với phân phối không chuẩn). Phân tích mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương VMĐTĐ được thực hiện thông qua mô hình hồi quy logistic đa biến (tính tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% CI). Ngưỡng có ý nghĩa thống kê quy ước là $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài nằm trong khuôn khổ nhiệm vụ NĐT.69/CHN/19 tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội; quá trình nghiên cứu không can thiệp gây hại, không làm gián đoạn điều trị, dữ liệu người bệnh được mã hóa và bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần này trình bày tính cấp thiết của đề tài trước thực trạng gia tăng bệnh đái tháo đường type 2 tại Việt Nam và trên thế giới. Tác giả nhấn mạnh tính chất thầm lặng của các biến chứng vi mạch, đặc biệt là biến chứng tại võng mạc dẫn đến suy giảm thị lực và mù lòa nếu không được phát hiện sớm. Đặt vấn đề kết thúc bằng việc xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể được triển khai tại Bệnh viện E giai đoạn 2020 – 2021.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn gồm 4 mảng nội dung chính:

• Bệnh học đái tháo đường type 2: Trình bày định nghĩa của WHO, phân loại thể bệnh theo ADA (type 1, type 2, đái tháo đường thai kỳ và các thể do nguyên nhân khác), cùng các biến chứng cấp tính (hôn mê nhiễm toan ceton, hạ đường huyết, tăng áp lực thẩm thấu) và mạn tính (mạch máu lớn gồm bệnh mạch vành, đột quỵ não; mạch máu nhỏ gồm bệnh võng mạc và bệnh thận).
• Bệnh học võng mạc đái tháo đường: Phân tích cơ chế bệnh sinh ở mức độ tế bào và phân tử dẫn đến phá hủy hàng rào máu – võng mạc; mô tả chi tiết các triệu chứng soi đáy mắt kinh điển (vi phình mạch, xuất huyết dạng chấm/vết, xuất tiết cứng, xuất tiết dạng bông, chuỗi phình tĩnh mạch, bất thường vi mạch nội võng mạc IRMA, tân mạch); định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán VMĐTĐ không tăng sinh, VMĐTĐ tăng sinh và biến chứng phù hoàng điểm đái tháo đường.
• Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế: Điểm lại các công trình dịch tễ học tiêu biểu như R. Thomas (2019, tỷ lệ VMĐTĐ toàn cầu 27,0%), Charumathi Sabanayagam (2019 tại Singapore), Yu-Hsuan Li (2020 tại Đài Loan); và các công trình tại Việt Nam của Nguyễn Thị Bích Đào – Trần Đỗ Lan Phương (2016 tại BV Nhân dân Gia Định, tỷ lệ 24,1%), Huỳnh Nên Mơ (2017 tại An Giang, tỷ lệ 59,86% không tăng sinh), Lê Việt Phương – Võ Thị Xuân Hạnh (2019 tại TP.HCM, tỷ lệ 22,4%).
• Các yếu tố nguy cơ của bệnh VMĐTĐ: Tổng thuật các bằng chứng về ảnh hưởng của tiền sử gia đình, tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, tiền sử hút thuốc lá, tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C) và các chỉ số cận lâm sàng (glucose máu, HbA1c, mức lọc cầu thận eGFR).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai:

• Trình bày thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu thuận tiện 105 bệnh nhân tại Bệnh viện E từ tháng 4/2020 đến tháng 4/2021.
• Quy định chi tiết các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt.
• Sơ đồ hóa 5 bước tiến hành nghiên cứu từ khâu tiếp cận người bệnh, khám lâm sàng toàn diện, lấy máu định lượng sinh hóa đến khám chuyên khoa mắt (soi đáy mắt giãn đồng tử, chụp ảnh đáy mắt màu).
• Định nghĩa thao tác các biến số nghiên cứu, trích dẫn chuẩn xác các tiêu chuẩn chẩn đoán: ADA 2020, thang phân loại Quốc tế về VMĐTĐ và phù hoàng điểm, tiêu chuẩn huyết áp JNC VIII, ngưỡng BMI Châu Á và công thức tính eGFR theo MDRD.
• Trình bày công cụ quản lý dữ liệu (Excel, SPSS 20.0), các thuật toán thống kê y học được áp dụng và các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được trên 105 đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Tỷ lệ nam chiếm 47,62% (50 ca), nữ chiếm 52,38% (55 ca). Độ tuổi trung bình là 66,35 ± 10,40 tuổi (nam: 64,74 ± 11,34; nữ: 67,82 ± 9,34; $p = 0,219$). Chỉ số BMI trung bình đạt 23,25 ± 3,23 kg/m². Huyết áp tâm thu trung bình là 131,67 ± 23,36 mmHg; huyết áp tâm trương trung bình là 77,57 ± 11,97 mmHg.
• Đặc điểm tiền sử và thời gian mắc bệnh: Có 89 bệnh nhân (84,76%) có tiền sử đã phát hiện đái tháo đường từ trước (nữ 57,3% cao hơn nam 42,7%, $p = 0,028$). Tiền sử gia đình mắc đái tháo đường chiếm 15,24% (16 ca). Toàn bộ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá (14 ca) và uống rượu (16 ca) đều là nam giới ($p < 0,001$). Về thời gian mắc bệnh: dưới 5 năm chiếm 46,6% (49 ca); 5–10 năm chiếm 16,2% (17 ca); 10–15 năm chiếm 21,0% (22 ca); trên 15 năm chiếm 16,2% (17 ca).
• Đặc điểm cận lâm sàng: Nồng độ glucose máu trung bình là 14,78 ± 8,18 mmol/L; HbA1c trung bình là 10,28 ± 2,71%; creatinin huyết thanh trung bình là 77,35 ± 22,72 µmol/L (nam giới 87,96 ± 24,39 µmol/L cao hơn nữ giới 67,70 ± 15,99 µmol/L có ý nghĩa thống kê với $p < 0,001$); eGFR trung bình là 86,88 ± 26,04 mL/phút/1,73m².
• Tỷ lệ tổn thương võng mạc và so sánh nhóm: Ghi nhận 34 trường hợp mắc bệnh VMĐTĐ (tỷ lệ 32,38%) và 71 trường hợp không tổn thương võng mạc (tỷ lệ 67,62%).

Đặc điểm so sánh	Nhóm không tổn thương VMĐTĐ ($n=71$)	Nhóm có tổn thương VMĐTĐ ($n=34$)	Giá trị $p$ / OR (95% CI)
Tuổi trung bình (năm)	64,85 ± 10,86	69,50 ± 8,70	$p = 0,017$
Nhóm tuổi $\ge 60$ ($n, %$)	52 (73,2%)	29 (85,3%)	$p = 0,16$; OR = 2,12 (0,7–6,3)
Giới tính Nữ ($n, %$)	34 (47,9%)	21 (61,8%)	$p = 0,183$; OR = 1,76 (0,76–4,04)
Có tiền sử phát hiện ĐTĐ ($n, %$)	56 (78,9%)	33 (97,1%)	$p = 0,018$; OR = 8,839 (1,12–70,01)
Thời gian ĐTĐ $\ge 10$ năm ($n, %$)	14 (19,7%)	25 (73,5%)	$p < 0,001$
Glucose máu (mmol/L)	13,71 ± 7,12	17,00 ± 9,79	$p = 0,08$
HbA1c (%)	10,08 ± 2,58	10,71 ± 2,95	$p = 0,271$
Creatinin huyết thanh (µmol/L)	73,52 ± 19,35	85,35 ± 27,11	$p = 0,03$
eGFR (mL/phút/1,73m²)	92,20 ± 24,78	75,76 ± 25,42	$p = 0,02$

• Phân tích hồi quy logistic đa biến: Khi đưa các biến số có liên quan đơn biến vào mô hình hồi quy đa biến để xác định yếu tố nguy cơ độc lập, kết quả cho thấy duy nhất thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 10 năm có mối liên quan độc lập với tổn thương VMĐTĐ:

Yếu tố nguy cơ	Hệ số hồi quy ($B$)	Odds ratio (OR)	Khoảng tin cậy 95% (CI)	Giá trị $p$
Tuổi (năm)	0,004	1,004	0,945 – 1,067	0,898
Thời gian ĐTĐ > 10 năm	2,299	9,967	3,40 – 29,22	$< 0,001$
Tiền sử phát hiện mắc ĐTĐ	0,805	2,238	0,21 – 23,90	0,505
Creatinin (µmol/L)	0,021	1,022	0,98 – 1,06	0,290
eGFR (mL/phút/1,73m²)	-0,006	0,994	0,95 – 1,04	0,800

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu các phát hiện với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm nhân khẩu học: Tỷ lệ giới tính nam/nữ (~1/1) tương đồng với quy luật dịch tễ học đái tháo đường của Shaw J.E (2010) và Shimin Jiang (2019). Độ tuổi trung bình 66,35 phù hợp với nghiên cứu của Kiran Shah (65,2 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tới 77,14% phản ánh đặc điểm phát hiện bệnh muộn ở người cao tuổi tại Việt Nam, thường chỉ đi khám khi có biến chứng hoặc phát hiện tình cờ qua xét nghiệm định kỳ.
• Về các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đơn biến: Giải thích sự khác biệt có ý nghĩa của nồng độ creatinin giữa hai giới là do khối lượng cơ bắp của nam giới lớn hơn nữ giới. Sự liên quan giữa độ tuổi cao, tiền sử phát hiện đái tháo đường, nồng độ creatinin máu cao và mức lọc cầu thận giảm với tổn thương VMĐTĐ cho thấy sự tiến triển đồng thời của tổn thương vi mạch tại cầu thận và vi mạch võng mạc, phù hợp với các nhận định của Jingyang Wu (2015) và Kalpana Dash (2020).
• Về kiểm soát đường huyết: Cả hai nhóm có và không có tổn thương võng mạc đều có nồng độ glucose máu và HbA1c trung bình ở mức rất cao (HbA1c lần lượt là 10,71% và 10,08%), vượt xa mục tiêu điều trị khuyến cáo (6,5–7,0%). Do đó, phân tích thống kê không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm ($p > 0,05$), khác với kết quả của Ramachandran Rajalakshmi hay Ki-Ho Song khi nghiên cứu trên các quần thể có sự phân tầng rõ rệt về mức độ kiểm soát đường huyết.
• Về yếu tố nguy cơ độc lập: Kết quả phân tích đa biến khẳng định thời gian mắc đái tháo đường trên 10 năm làm tăng nguy cơ tổn thương võng mạc lên 9,967 lần ($p < 0,001$). Tác giả đối chiếu kết quả này với các công bố của Junlin Zhang (2018, OR = 2,464), Melkamu Tilahun (2020, OR = 3,91), Yilma Chisha (2016, OR = 8,84 khi mắc trên 6 năm) và Lopez (2017, OR = 5,3 khi mắc trên 15 năm), qua đó khẳng định thời gian sống chung với tình trạng tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ hàng đầu quyết định sự xuất hiện biến chứng vi mạch đáy mắt.

Kết luận và Kiến nghị

Tóm tắt ngắn gọn các chỉ số dịch tễ chính đã đạt được theo 2 mục tiêu nghiên cứu và đề xuất 2 giải pháp can thiệp lâm sàng cụ thể cho công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện E cũng như định hướng nghiên cứu tiếp theo.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận cung cấp các bằng chứng thực nghiệm cụ thể đối với quần thể bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E giai đoạn 2020 – 2021:

• Tỷ lệ hiện mắc tổn thương võng mạc: Xác định tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ là 32,38% (34/105 bệnh nhân). Tỷ lệ này nằm trong khoảng dịch tễ chung được ghi nhận trên thế giới (20% – 35%) và tương đương với các nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố ở Việt Nam.
• Xác định các yếu tố liên quan lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Người bệnh có tổn thương võng mạc có tuổi trung bình cao hơn có ý nghĩa so với người không tổn thương (69,50 ± 8,70 so với 64,85 ± 10,86 tuổi, $p = 0,017$).
  • Nhóm có tiền sử phát hiện đái tháo đường có tỷ lệ tổn thương võng mạc cao gấp 8,839 lần nhóm không có tiền sử ($p = 0,018$).
  • Tổn thương chức năng thận có mối liên quan chặt chẽ với biến chứng võng mạc: nhóm có VMĐTĐ có nồng độ creatinin máu cao hơn (85,35 ± 27,11 so với 73,52 ± 19,35 µmol/L, $p = 0,03$) và mức lọc cầu thận eGFR thấp hơn có ý nghĩa (75,76 ± 25,42 so với 92,20 ± 24,78 mL/phút/1,73m², $p = 0,02$).
  • Tỷ lệ tổn thương võng mạc tăng mạnh theo thời gian mắc bệnh: ở nhóm mắc đái tháo đường trên 10 năm, tỷ lệ tổn thương võng mạc chiếm tới 73,5% (trong đó 10–15 năm là 35,3% và trên 15 năm là 38,2%), trong khi ở nhóm không tổn thương võng mạc, tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 năm chiếm ưu thế với 62,0% ($p < 0,001$).
• Xác định yếu tố liên quan độc lập: Phân tích hồi quy logistic đa biến khẳng định thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 10 năm là yếu tố nguy cơ độc lập duy nhất làm tăng khả năng tổn thương võng mạc lên 9,967 lần (OR = 9,967; 95% CI: 3,40 – 29,22; $p < 0,001$).
• Khuyến nghị lâm sàng của tác giả:
  • Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có các dấu hiệu nguy cơ gồm: thời gian mắc bệnh trên 10 năm, nồng độ creatinin máu tăng cao và mức lọc cầu thận suy giảm cần được chỉ định khám chuyên khoa mắt để soi đáy mắt định kỳ nhằm phát hiện sớm tổn thương võng mạc.
  • Cần nâng cao nhận thức của người bệnh về biến chứng mắt thầm lặng của bệnh đái tháo đường.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận phản ánh một số hạn chế gắn liền với phạm vi và thiết kế nghiên cứu:

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng cỡ mẫu thuận tiện với 105 bệnh nhân tại một cơ sở y tế duy nhất (Bệnh viện E), do đó tính đại diện cho toàn bộ quần thể người bệnh đái tháo đường type 2 tại cộng đồng còn hạn chế.
• Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang tại một thời điểm, chưa theo dõi dọc tiến trình tiến triển tự nhiên của tổn thương võng mạc cũng như đáp ứng điều trị của người bệnh theo thời gian.
• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Nhóm đối tượng nghiên cứu phần lớn có mức đường huyết và HbA1c kiểm soát rất kém ở cả hai phân nhóm (HbA1c trung bình đều trên 10%), dẫn đến việc chưa phân tách rõ được vai trò độc lập của mức kiểm soát glucose máu đối với nguy cơ xuất hiện tổn thương đáy mắt trong mô hình đa biến.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được tác giả kiến nghị:

• Thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn, triển khai đa trung tâm trên diện rộng và kéo dài thời gian theo dõi dọc.
• Hướng tới mục tiêu thu thập bộ dữ liệu dịch tễ lâm sàng đầy đủ để xây dựng thang điểm đánh giá, phân tầng nguy cơ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường chuyên biệt cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Công trình khóa luận có giá trị tham khảo chuyên môn đối với các nhóm đối tượng sau:

• Bác sĩ nội tiết và bác sĩ đa khoa: Cung cấp bằng chứng thực tế tại bệnh viện về mối liên hệ giữa thời gian mắc bệnh kéo dài, chức năng thận suy giảm (creatinin tăng, eGFR giảm) với nguy cơ tổn thương võng mạc, từ đó hỗ trợ thiết lập quy trình phối hợp liên chuyên khoa Nội tiết – Mắt trong sàng lọc biến chứng đáy mắt định kỳ cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú.
• Bác sĩ chuyên khoa mắt: Tài liệu tham khảo về việc áp dụng Thang phân loại Quốc tế trong thăm khám đáy mắt có giãn đồng tử và chụp ảnh màu võng mạc trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa.
• Sinh viên y khoa và học viên sau đại học: Cung cấp cấu trúc nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng chuẩn mực, từ khâu xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu, phối hợp các xét nghiệm cận lâm sàng hóa sinh với thăm dò chức năng chuyên khoa mắt, đến quy trình phân tích số liệu y học sử dụng các thuật toán kiểm định tham số, phi tham số và phân tích hồi quy logistic đa biến trên SPSS.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ hiện mắc tổn thương võng mạc đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện E là bao nhiêu?

Trong 105 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tham gia nghiên cứu, có 34 trường hợp được xác định có tổn thương võng mạc đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 32,38% (trong khi 71 trường hợp không có tổn thương, chiếm 67,62%).

2. Yếu tố nào được xác định là nguy cơ độc lập dẫn đến tổn thương võng mạc đái tháo đường qua phân tích đa biến?

Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định duy nhất thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 10 năm là yếu tố nguy cơ liên quan độc lập đến tổn thương võng mạc mắt, với tỷ số chênh OR = 9,967 (khoảng tin cậy 95% CI: 3,40 – 29,22; $p < 0,001$). Các yếu tố tuổi, tiền sử phát hiện đái tháo đường, creatinin và eGFR không cho thấy mối liên quan độc lập trong mô hình này ($p > 0,05$).

3. Sự khác biệt về chỉ số chức năng thận giữa nhóm có và không có tổn thương võng mạc diễn ra như thế nào?

Người bệnh có tổn thương võng mạc đái tháo đường có nồng độ creatinin huyết thanh trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương (85,35 ± 27,11 µmol/L so với 73,52 ± 19,35 µmol/L, $p = 0,03$). Đồng thời, mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ở nhóm có tổn thương võng mạc thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không tổn thương (75,76 ± 25,42 so với 92,20 ± 24,78 mL/phút/1,73m², $p = 0,02$).

4. Vì sao chỉ số đường huyết (glucose máu và HbA1c) không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân?

Trong mẫu nghiên cứu, nồng độ glucose máu trung bình của nhóm có tổn thương võng mạc là 17,00 ± 9,79 mmol/L và nhóm không tổn thương là 13,71 ± 7,12 mmol/L ($p = 0,08$). Chỉ số HbA1c trung bình ở cả hai nhóm đều ở mức rất cao so với mục tiêu điều trị (nhóm tổn thương là 10,71 ± 2,95% và nhóm không tổn thương là 10,08 ± 2,58%, $p = 0,271$). Do cả hai phân nhóm đều kiểm soát đường huyết kém ở mức độ tương đương nhau nên kiểm định thống kê chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa.

5. Tác giả áp dụng các tiêu chuẩn và thang đo quốc tế nào để chẩn đoán và phân loại bệnh?

Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ADA 2020 để chẩn đoán xác định đái tháo đường type 2; Phân loại Quốc tế (International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale) để đánh giá các mức độ tổn thương võng mạc và phù hoàng điểm qua soi đáy mắt giãn đồng tử; Báo cáo JNC VIII để phân loại tăng huyết áp; tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường các nước Châu Á để phân loại BMI; và công thức MDRD để ước tính mức lọc cầu thận eGFR từ nồng độ creatinin máu.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Ngô Ngọc Bách đã hoàn thành việc khảo sát đặc điểm dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng trên 105 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện E giai đoạn 2020 – 2021, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 32,38%. Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan đơn biến giữa tổn thương võng mạc với độ tuổi cao, tiền sử phát hiện bệnh, thời gian mắc bệnh kéo dài, nồng độ creatinin máu tăng và mức lọc cầu thận suy giảm. Đáng chú ý, phân tích hồi quy logistic đa biến khẳng định thời gian mắc đái tháo đường trên 10 năm là yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu làm tăng nguy cơ tổn thương võng mạc lên gần 10 lần. Kết quả nghiên cứu là cơ sở thực tiễn ủng hộ việc chủ động sàng lọc chuyên khoa mắt định kỳ cho bệnh nhân đái tháo đường lâu năm và có suy giảm chức năng thận nhằm phòng ngừa biến chứng mù lòa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đái tháo đường Type 2 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi lượng glucose trong máu (hoặc lượng đường trong máu) tăng cao theo thời gian, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Phổ biến nhất là bệnh ĐTĐ type 2, thường ở người lớn, xảy ra khi cơ thể kháng insulin hoặc không tạo đủ insulin.

Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 đã tăng đáng kể ở các quốc gia có các mức thu nhập khác nhau [7]. Theo thống kê của WHO năm 2014, 8,5% người lớn từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh ĐTĐ. Năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và 48% tổng số ca tử vong do bệnh ĐTĐ xảy ra trước 70 tuổi. Xác suất tử vong do bất kỳ một trong bốn bệnh không lây nhiễm chính (ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mãn tính hoặc ung thư) ở độ tuổi từ 30 đến 70 giảm 18% toàn cầu từ năm 2000 đến năm 2016, nhưng riêng ĐTĐ thì theo thống kê tỷ lệ tử vong sớm (trước 70 tuổi) đã tăng 5%.

Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong sớm do ĐTĐ giảm từ năm 2000 đến năm 2010 nhưng sau đó tăng lên trong các năm 2010 - 2016. Tuy nghiên, ở các nước có thu nhập trung bình thấp, tỷ lệ này tăng lên trong cả hai thời kỳ trên [8]. Phân loại bệnh đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA), bệnh ĐTĐ có thể được phân thành các loại sau: [9] - Bệnh ĐTĐ type 1: do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối [9]. Trong đó, loại ĐTĐ qua trung gian miễn dịch chỉ chiếm 5 - 10% những người mắc ĐTĐ, có tốc độ phá hủy tế bào β nhanh chóng ở trẻ sơ sinh, trẻ em và chậm hơn ở người lớn.

Một số trẻ em và thanh thiếu niên, có thể 2 bị nhiễm toan ceton là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Những người khác có mức tăng đường huyết lúc đói, có thể nhanh chóng chuyển thành tăng đường huyết nghiêm trọng và / hoặc nhiễm toan ceton khi có nhiễm trùng hoặc căng thẳng khác. Chức năng còn sót lại của tế bào β ở người lớn có thể đủ để ngăn ngừa nhiễm toan ceton trong nhiều năm và cuối cùng các bệnh nhân này trở nên phụ thuộc vào insulin để tồn tại và có nguy cơ cao nhiễm toan ceton. Ở giai đoạn sau của bệnh, có rất ít hoặc không tiết insulin, được biểu hiện bằng nồng độ C- peptide trong huyết tương thấp hoặc không thể phát hiện được [10].

- Bệnh ĐTĐ type 2: do mất dần sự bài tiết insulin của tế bào β trên nền kháng insulin [9]. Dạng bệnh ĐTĐ này chiếm xấp xỉ 90 - 95% những người mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm những người bị kháng insulin và thường thiếu hụt insulin tương đối (chứ không phải là tuyệt đối). Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ dạng này đều bị béo phì, và bản thân béo phì gây ra tình trạng kháng insulin ở một mức độ nào đó. Những bệnh nhân không béo phì theo tiêu chí cân nặng truyền thống có thể có tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể phân bổ chủ yếu ở vùng bụng tăng lên.

Nhiễm toan ceton hiếm khi xảy ra một cách tự phát ở loại bệnh ĐTĐ này, khi được nhìn thấy, nó thường phát sinh cùng với sự căng thẳng của một căn bệnh khác như nhiễm trùng.