ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh 18/1000 người mỗi năm. Đây là căn bệnh đứng thứ ba sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa. Nhiễm trùng đường tiết niệu ( UTIs) là một trong các bệnh nhiễm trùng do các vi khuẩn thuộc họ đường ruột gây ra (E.)là chủ yếu chiếm khoảng 80%-90%, còn lại do một số vi khuẩn khác như Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus faecalis,. Tuy tần số mắc căn bệnh nhiễm trùng tiểu ở trẻ em là thấp hơn rất nhiều so với người trưởng thành, nhưng đối với trẻ em thì nhiễm trùng tiểu có thể là nguồn gốc của phần lớn các căn bệnh nghiêm trọng như: sẹo thận, thiếu máu, tăng huyết áp, co giật trước khi sinh, sản giật hậu sản, suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối, ngoài ra bệnh còn gây thiệt hại đáng kể cho nền kinh tế ( chính phủ Mỹ tiêu tốn 1,6 tỷ $ mỗi năm cho UTIs).
Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở trẻ em chiếm một tỷ lệ khá lớn, nhất là đối với trẻ gái, tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của căn bệnh này ở trẻ em là không đặc hiệu, một số xét nghiệm chẩn đoán vẫn còn gây tranh cãi. Các vi sinh vật gây nhiễm trùng tiểu đã phát triển khả năng đề kháng kháng sinh ở mức báo động, do đó kháng sinh dự phòng được sử dụng đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu trào ngược hay nhiễm trùng tiểu tái phát đều có nguy cơ biến chứng và tái phát sau này. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :“KHẢO SÁT TÍNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ CHỦNG VI SINH VẬT HIỆN DIỆN TRONG MẪU NƯỚC TIỂU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1” Từ ngày 1/10/2015- 30/04/2016 nhằm đưa ra số liệu cụ thể về tính nhạy cảm kháng sinh, tình hình đề kháng SVTH: Đào Thị Mai Trang 1 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh kháng sinh từ đó giúp cho việc kiểm soát và làm giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng tiểu.
Hy vọng với kết quả nghiên cứu sẽ hữu ích cho việc định hướng sử dụng kháng sinh và công tác điều trị thực tế lâm sàng bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau này. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2. Mục tiêu tổng quan – Khảo sát tình hình nhiễm trùng tiểu và mức đề kháng kháng sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/10/2015 – 30/04/2016. Mục tiêu cụ thể – Khảo sát tỷ lệ nhiễm khuẩn (độ tuổi, giới tính).
– Khảo sát tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh phân lập được trong NTT. – Khảo sát và đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm nước tiểu sau quá trình phân lập. SVTH: Đào Thị Mai Trang 2 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh PHẦN I: TỔNG QUAN 1.
BỐI CẢNH Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến với một gánh nặng tài chính cho xã hội. Tại Mỹ, NTT chiếm hơn 7 triệu lần khám và hơn 100000 trường hợp nhập viện hằng năm, phần lớn là viêm bể thận. Khoảng 15% trong số tổng tất cả các kháng sinh theo quy định của Hoa Kỳ được phân phối cho NTT. Dịch tễ học Như đã đề cập, NTT là một căn bệnh khá phổ biến ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh chung ở bé gái là 5%, bé trai 1-2%; đối với trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,1- 1,0% và có thể tăng đến 10% đối với trẻ sơ sinh nhẹ cân.
Trước một tuổi, bé trai dễ bị NTT hơn bé gái nhưng sau một tuổi NTT thường gặp ở bé gái. Ở độ tuổi mầm non, nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở bé gái là 0,8%, so với 0,2% ở bé trai. Ở độ tuổi đi học, tỷ lệ mắc bệnh ở các bé gái cao gấp 30 lần so với các bé trai (1,2 % với 0,04%). Theo WHO, tỷ lệ mắc bệnh NTT ở trẻ có độ tuổi 7 là bé gái: 3-8%, bé trai: 1-3,0%.
Phần lớn bệnh sẽ gây những biến chứng bất thường: tắc nghẽn đường tiểu, trào ngược bàng quan,…Trong nghiên cứu tại Goteborg, Thụy Điển, trào ngược bàng quang niệu quản chiếm 36% bé gái và 24% bé trai; giãn đường tiểu gặp ½ số ca[1]. NHIỄM TRÙNG TIỂU 2. Giới thiệu chung 2. Khái niệm: NTT là tình trạng mà trong đó một hoặc nhiều bộ phận của hệ thống tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo) bị nhiễm trùng.
Nhiễm trùng tiểu là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn và có thể xảy ra ở bất kì lứa tuổi nào. SVTH: Đào Thị Mai Trang 3 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh 2. Phân loại: Viêm bàng quang: bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp xảy ra trong đường tiểu dưới (bàng quang và niệu đạo) và phần lớn ở nữ[2].
Viêm bể thận (nhiễm trùng thận): khi sự nhiễm trùng lây lan đến các đường trên (niệu quản và thận)[2]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp: là một dạng nhiễm trùng phức tạpcũng do vi khuẩn nhưng có xu hướng nặng hơn, khó điều trị và hay tái phát[2]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát: nhễm trùng tiểu trở lại do cùng một loài vi khuẩn sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị[2]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng: khi một người không có triệu chứng của nhiễm trùng tuy nhiên có sự hiện diện của vi khuẩn trong đường tiết niệu, được phát hiện tình cờ khi khám thai, điều tra dịch tễ học[2], … 2.
Bệnh học Hệ thống đường tiết niệu bao gồm hai thận, niệu quản (hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang), bàng quang (hay bóng đái) và niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu).1: Hệ thống đường tiết niệu Bình thường, nước tiểu ở dạng vô trùng nhờ vào hệ thống phòng chống vi khuẩn: SVTH: Đào Thị Mai Trang 4 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh – Nước tiểu được xem như một chất khử trùng giúp loại bỏ các vi khuẩn có hại ra khỏi cơ thể thông qua việc vệ sinh hằng ngày. – Cấu tạo đặc biệt ở vị trí niệu quản gắn vào thành bàng quang có tác dụng như van chống trào ngược nhằm ngăn chặn nước tiểu chảy ngược từ bàng quang vào trong thận khi bàng quang ép nước tiểu ra ngoài niệu đạo. – Tuyến tiền liệt ở nam giới tiết ra những chất chống nhiễm trùng.
– Hệ thống miễn dịch và các chất kháng khuẩn có trong màng nhầy của bàng quang có tác dụng loại bỏ các vi sinh vật gây hại. – Vùng âm đạo ở nữ giới có chứa vi sinh vật có lợi duy trì môi trường có tính axit cao chống lại các vi khuẩn khác. – Ngoài ra còn nhờ vào dòng chảy nước tiểu hay yếu tố di truyền,…[3] Nước tiểu bị nhiễm trùng do các vi khuẩn kí sinh ở quanh vùng niệu đạo. Khi sức đề kháng suy giảm, chấn thương nhẹ tại niêm mạc niệu đạo,…làm tăng cao sự tấn công của các vi khuẩn có hại đến hệ thống đường tiết niệu gây ra nhiễm trùng.
Khả năng nhiễm trùng xảy ra ở nữ cao hơn ở nam bởi đặc điểm cấu tạo niệu đạo của nữ giới gần lỗ hậu môn, rộng và ngắn hơn với nam giới. Nguyên nhân hay con đường lây nhiễm: Nhiễm khuẩn ngược dòng: đây là đường xâm nhập hay gặp nhất của vi khuẩn vào đường tiết niệu. Trường hợp này thường xảy ra ở các bé gái hơn các bé trai vì đường tiểu nữ ngắn, vi khuẩn dễ dàng từ ngoài đi ngược vào niệu đạo (đoạn cuối niệu đạo không vô trùng và khả năng cao bị xâm nhập bởi các vi khuẩn có nguồn gốc từ đường ruột), rồi từ bàng quang theo niệu quản lên thận gây viêm đài bể thận. Nhiễm trùng vùng âm hộ nữ cũng dễ dẫn đến nhiễm trùng tiểu vì lỗ tiểu và cửa âm hộ ở kế bên nhau.
Người ta thường thấy bệnh này đi cùng nhau ở những bé gái hay ngồi lê la dưới đất mà không mặc quần áo hay vải quần quá mỏng. Ngoài ra, các bà mẹ khi làm vệ sinh cho con gáo thường hay có thói quen lau chùi từ dưới lên trên (khi trẻ ở tư thế SVTH: Đào Thị Mai Trang 5 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh nằm) tức là từ sau ra trước. Chính động tác này đã vô tình đem vi khuẩn từ hậu môn ra lỗ tiểu và lỗ âm hộ[3].
Ngoài ra, những thủ thuật niệu khoa cũng là những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng tiểu qua đường ngược dòng: đặt ống thông bàng quang ở bệnh nhân ngoại trú gây NTT ở 1-2% trường hợp. Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang tại chỗ có vi khuẩn chiếm 100% trường hợp trong vòng 3-4 ngày. Nhiễm khuẩn theo đường máu: tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng. Loại vi khuẩn hay xâm nhập theo đường máu thường là cầu khuẩn, vi khuẩn xuất phát từ bất kì ổ nhiễm nào trên cơ thể cũng dễ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc thận bệnh lý[3].
Các con đường khác: nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết, từ các cơ quan kế cận, sức đề kháng, tổn thương đường niệu,…[3] Vi sinh và các xét nghiệm lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu Số lượng vi khuẩn được coi là yếu tố để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Năm 1960, Kass phát triển khái niệm số lượng chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu (>105 cfu/ml) trong bối cảnh viêm đài bể thận trong thai kì[4]. Khái niệm này được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng tiểu trong mọi tình huống; số lượng vi khuẩn có liên quan đến NTT ở trẻ em trên lâm sàng: SVTH: Đào Thị Mai Trang 6 Khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh Nước tiểu lấy bằng Nước tiểu lấy bằng Nước tiểu giữa dòng cách chọc trên xương cách đặt thông niệu mu đạo- bàng quang ≥ 10 cfu/ml trở lên ≥ 1000-50000 ≥ 104 cfu/ml nếu có triệu chứng.
cfu/ml ≥ 105 cfu/ml nếu không có triệu chứng Bảng 1.1: Chỉ tiêu số lượng vi khuẩn trong chẩn đoán NTT ở trẻ. Nếu một mẫu bệnh là 0,1 ml nước tiểu và 10 khuẩn lạc giống hệt nhau là đủ kết luận. NTT không triệu chứng được chẩn đoán nếu hai mẫu cấy cách nhau ≥ 24 giờ cho thấy cùng một loại vi khuẩn với số lượng ≥ 105 cfu/ml[5]. Ngoài ra, ta có thể thấy trong nước tiểu có mủ và hồng cầu.
Xét nghiệm nước tiểu rất quan trọng cho chẩn đoán do đó khi lấy nước tiểu để làm xét nghiệm phải làm đúng quy trình kĩ thuật để tránh tạp khuẩn nhiễm vào khi lấy xét nghiệm.